病歷書寫基本規(guī)范、病案首頁填寫說明試題及答案

1、病歷書寫基本規(guī)范、病案首頁填寫說明試題 科室： 姓名： 分?jǐn)?shù)： 一填空題（每空2分）1.中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須 、 ，并按照規(guī)定 ，不得 、 或者 醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。 2.醫(yī)師不得出具 的醫(yī)學(xué)證明文件。3. 中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者 和 。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明 、 等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢

2、；具備尸體凍存條件的，可以延長至 。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后 內(nèi)歸入住院病歷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的 及 ，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。不得泄露患者隱私。病歷書寫原則： 、 、 、 、 。手術(shù)記錄指 書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。一臺手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成的，由 書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由 全部書寫。醫(yī)療告知的形式： ， ， 。藥品用法用量按照藥品說明書規(guī)定的 使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明 。簡

3、答題1.簡述日常病程記錄內(nèi)容及書寫間隔時(shí)間？（20分）2.簡述手術(shù)級別分級？（20分） 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。 醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例患者死亡，醫(yī)患

4、雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢;具備尸體凍存條件的，可以延長至7日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷。 6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。不得泄露患者隱私。病歷書寫原則： 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。8.手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。一臺手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者完成的，由手術(shù)者

5、分別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。9.醫(yī)療告知的形式：口頭告知、書面告知、公示告知。10.藥品用法用量按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。一簡述日常病程記錄內(nèi)容及書寫間隔時(shí)間？ 內(nèi)容 ：患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見，所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由，向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 病危：據(jù)病情隨時(shí)書寫，至少每天1次； 病重：至少2天記錄一次。 對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。 會診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。二簡述手術(shù)級別分級？1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程