遵義醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)講義第27章 抗心絞痛藥

1、PAGE PAGE 6第27章 抗心絞痛藥心絞痛：是冠脈供血不足心肌急性缺血、缺氧綜合征，常見(jiàn)于冠心?。ㄕ既毖呐K病的95%）。缺血、缺氧，無(wú)氧代謝生成乳酸激肽類(lèi)物質(zhì)等，刺激心肌神經(jīng)有關(guān)?！拘慕g痛分類(lèi)】穩(wěn)定（勞力）型心絞痛：常見(jiàn)，有冠脈粥樣硬化，常因勞累、情緒、寒冷、過(guò)飽等因素誘發(fā)。變異型心絞痛：少見(jiàn)，可不伴有冠脈硬化，系冠脈痙攣，多在一般活動(dòng)、休息或夜間發(fā)作，伴S-T段和T波抬高。不穩(wěn)定心絞痛：有初發(fā)、惡化型。發(fā)作頻繁，日益嚴(yán)重疼痛15min ，硝酸甘油不能立即緩解，癥狀介于心絞痛與心肌梗死之間?？蓯夯滦募」Ｋ阑蜮?；也可轉(zhuǎn)為穩(wěn)定型心絞痛。（一）影響心肌供氧的主要因素 影響心肌供血的主要因

2、素：冠脈血流量、冠脈舒縮狀況、冠脈灌注壓、側(cè)枝循環(huán)、左室舒張末壓、神經(jīng)因素等。 心肌的血液供應(yīng)：冠脈主支經(jīng)心外膜分支 垂直貫穿心肌心內(nèi)膜網(wǎng)狀分布。心室收縮、室內(nèi)壓，容易致心內(nèi)膜下缺血。冠脈血流量冠脈血流量=血管半徑4灌注壓/（8血管長(zhǎng)度血液粘滯度）灌注壓 = 主動(dòng)脈壓與右房壓之差（右房壓為零）灌注壓60mmHg,則心肌缺血。冠脈狹窄主動(dòng)脈壓不能代表有效灌注壓。影響冠脈阻力因素2.左心室供血: 流向右心室肌的血流量收縮期和舒張期基本相同；但流向左心室肌的血流量收縮期僅為舒張期的7-45%，心肌血流灌注主要在舒張期。3.腎上腺素受體：冠脈-受體激動(dòng)時(shí),輸送及阻力血管收縮；冠脈-受體阻斷時(shí), 收縮血

3、管作用增強(qiáng)。4.血管活性物質(zhì):前列環(huán)素(PGI2)舒張血管；血栓素(TXA2)收縮血管。內(nèi)皮素收縮血管；內(nèi)皮舒張因子(EDRF)舒張 血管。5.心肌代謝產(chǎn)物：代謝產(chǎn)物如CO2、腺苷、乳酸、pHPG等可使冠脈擴(kuò)張?！居绊懶募〉暮难跻蛩亍啃氖诣祻埩? 心室內(nèi)壓心室半徑（心室容積）心室內(nèi)壓耗氧。每分鐘射血時(shí)間: 每搏射血時(shí)間心率。心肌收縮力: 收縮力耗氧量。心肌基本代謝: 基本不變臨床采用 三項(xiàng)乘積 = 收縮期血壓心率左射血時(shí)間（反映心肌耗氧）。 二項(xiàng)乘積 = 收縮期血壓心率。冠脈粥樣斑塊、血小板集聚、血栓形成誘發(fā)心絞痛重要因素，故也用抗血小板、血栓藥物治療。 硝酸酯類(lèi)及亞硝酸酯類(lèi)硝酸甘油 （nit

4、roglycerin） 口服生物利用度8%,舌下36-80%,0.3-0.6mg/次,2-3分鐘作用,持續(xù)30鐘,可靜滴（5ug/min）;局部用藥。硝酸異山梨酯(isosorbide dinitrate) 舌下生物利用度40-60%,2.5-10mg,5min作用,持續(xù)2- 4h;口服生物利用度30%,10-30分鐘作用,維持4-6h。5-單硝異山梨酯 口服生物利用度100%，20mg,2-3次/日，1h作用，維持6-10h，舌下基本相同?！舅幚碜饔谩?1. 舒張各種平滑肌，舒張血管強(qiáng).擴(kuò)張小靜脈顯著：回心血量心室壁張力耗氧量，坐或立位療效優(yōu)于臥位，回心血量少。擴(kuò)張小動(dòng)脈：外周阻力心臟后負(fù)荷

5、耗氧 舒張輸送血管：改善痙攣缺血，冠脈流舒張側(cè)枝血管：血液重新分布，改善缺血區(qū)供血。舒張其他平滑?。耗懙?、支氣管、胃腸道等，作用弱，臨床意義不大。【舒張血管機(jī)理】硝酸酯類(lèi)與受體作用生成NO,激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，使cGMP激活相應(yīng)蛋白激酶，使肌凝蛋白輕鏈去磷酸化，平滑肌松弛?！緫?yīng)用 】1.防治心絞痛（各型心絞痛有效）終止發(fā)作： 0.3-0.6 mg/次,舌下,90%有效。預(yù)防發(fā)作：舌下，藥膜。2.急性心肌梗死：減少心肌耗氧，改善缺血區(qū)供血,縮小梗死范圍(有報(bào)道，對(duì)后壁梗死有效，對(duì)前壁梗死無(wú)效)。3.難治性心衰【不良反應(yīng)】 頭疼,潮紅,心悸等。第二節(jié) 受體阻斷藥心肌缺血:交感興奮,兒茶酚胺釋放興奮心

6、臟,耗氧，誘發(fā)心絞痛。【-阻斷藥抗心絞痛作用】 1.心率耗氧，恢復(fù)心率藥物無(wú)效。 2.收縮力耗氧 3.舒張期心肌灌流缺血區(qū)供血。常用藥物：普奈洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。【應(yīng)用】防治心絞痛：對(duì)穩(wěn)定型心絞痛療效可靠，能 減少發(fā)作，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。對(duì)不穩(wěn)定型有效，預(yù)后的影響未定論。對(duì)變異型心絞痛無(wú)效，甚至加重，不宜使用。還兼有抗心律失常,降壓作用。2.心肌梗死 ：縮小梗死范圍，降低心律失常的發(fā)生率和死亡率。但需早用藥（4h內(nèi)），在損傷邊緣區(qū)呈可逆性狀態(tài)時(shí)有效，長(zhǎng)期用藥延長(zhǎng)病人壽命。第三節(jié) 鈣拮抗藥 常用藥物：硝苯地平,維拉帕米,地爾硫卓等?！究剐慕g痛作用】降低心肌耗氧量（1）降低心室負(fù)荷

7、：舒張小動(dòng)脈降低左心室后負(fù)荷；舒張靜脈降低降低左心室前負(fù)荷心肌耗氧量。（2）維拉帕米等通過(guò)抑制心肌收縮力，減慢心率，減少心肌耗氧量。增加冠脈的灌注擴(kuò)張輸送血管，解除冠脈痙攣；擴(kuò)張側(cè)枝血管，改善缺血區(qū)供血；降低心臟負(fù)荷，延長(zhǎng)舒張期灌注，可改善心內(nèi)膜下供血。阻滯外鈣內(nèi)流,防止鈣超載，保護(hù)缺血心肌。抑制血小板集聚,減少血栓素形成?！緫?yīng)用】1.穩(wěn)定型心絞痛 ：三種藥物均有效，可減少發(fā)作次數(shù)，減少硝酸甘油的用量，改善病人運(yùn)動(dòng)耐力。2變異型心絞痛 ： 對(duì)變異型最有效，三藥都可用。3.不穩(wěn)定性心絞痛 ： 硝苯地平擴(kuò)外周血管強(qiáng)，反射性加快心率，有增加心肌缺血的危性，慎用（可與受體阻斷藥合用）。4急性心肌梗死

8、促進(jìn)側(cè)枝循環(huán),縮小梗死范圍。用藥原則：緩解心絞痛:舌下含服硝酸甘油為首選，首次0.3-0.6mg,視情況而增減,預(yù)防發(fā)作: 硝酸甘油于飯后活動(dòng)前舌下,也可緩釋片,或單硝基異山梨酯.。效差選用-阻斷藥(美托洛爾、阿替洛爾)；鈣拮抗藥常選用地爾硫卓。 單藥療效不佳,硝酸甘油 +阻斷藥,可取長(zhǎng)補(bǔ)短.要監(jiān)測(cè)血壓,防止血壓低,影響冠脈的灌注.也可選用硝酸甘油 +鈣拮抗藥.注意事項(xiàng):鈣拮抗藥、-受體阻斷藥停藥時(shí)宜逐漸減量，以防反跳。維拉帕米合用-阻斷藥，加重心臟抑制，易引起傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、停跳；合用地爾硫卓時(shí)也需注意。時(shí)間安排：1.5學(xué)時(shí)重點(diǎn)內(nèi)容： 影響心機(jī)耗氧的因素 硝酸甘油對(duì)血管（外周血管與冠脈）、心負(fù)荷及血氧供應(yīng)和代謝的影響，應(yīng)用及注意事項(xiàng)。 -受體阻斷藥，對(duì)心臟及氧代謝的影響，抗心絞痛