良性氣道狹窄的概念和腔內(nèi)治療原則

1、良性氣道狹窄的概念和腔內(nèi)治療原則一、大氣道狹窄的病因醫(yī)源性：插管后、肺移植特發(fā)性：感染性：喉氣管乳頭瘤、結(jié)核腫瘤：原發(fā)性氣管腫瘤、局部侵犯（食道、甲狀腺、肺癌）、轉(zhuǎn)移性全身性疾病：淀粉樣變性、炎癥性腸病、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、結(jié)節(jié)病、韋格納肉芽腫氣管支氣管病骨軟骨增生創(chuàng)傷2022/8/172二、臨床、影像和氣管鏡表現(xiàn)癥狀取決于：本身心肺儲備功能；引起氣道阻塞的基礎(chǔ)?。粴獾雷枞牟课缓蛧?yán)重程度；進(jìn)展的速度；阻塞后遺癥。近期有氣管插管或機(jī)械通氣病史的病人，出現(xiàn)氣道阻塞的臨床癥狀，要考慮到氣道組織病變。異常的聲音可能提示聲門或聲門下狹窄。2022/8/173隱匿性和危險(xiǎn)性氣道截面積必須減少到正常的30%時

2、病人才在休息時表現(xiàn)出癥狀長期取坐位的氣管插管后病人伴有哮喘或喘鳴說明其氣道只有5mm或更小此時少許分泌物就可以引起急性阻塞的危險(xiǎn)2022/8/174Intraluminar tumour or granulation;distortion or buckling; extrinsic compression; scar stricture; e) scabbard trachea; f) floppy membrane; g) abrupt transition (webstenosis);h) tapered transition (hour glass stenosis).2022/8/1

3、75三、處理中央氣道狹窄有許多病因和處理方法，介入內(nèi)鏡技術(shù)與外科方法形成競爭和互補(bǔ)關(guān)系。處理的方法和策略包括： -手術(shù) -介入：腔內(nèi)消融（激光、高頻、APC） 冷凍治療 機(jī)械擴(kuò)張（硬鏡、球囊） 支架（硅膠、金屬） 其它方法 -綜合治療對有致命性氣道阻塞的病人迅速獲得氣道的安全是管理的基礎(chǔ)；急診情況下支氣管鏡及擴(kuò)張比急診手術(shù)切除和重建要更好。 2022/8/176（一）球囊擴(kuò)張、硬鏡擴(kuò)張氣道擴(kuò)張可以提供快速的緩解是良性病變處理的重要技術(shù)之一Airway Dilation in Specific Disease Processes，Semin Thorac Cardiovasc Surg 21:2

4、55-262，20092022/8/177（二）高頻電刀、激光等消融激光及其它消融技術(shù)是有效和安全的能解除阻塞的組織和止血。對于急需清除氣道內(nèi)阻塞組織的病例，結(jié)合硬鏡能最快地重建滿意的氣道內(nèi)徑。對有足夠的腔內(nèi)直徑且屬內(nèi)生性腫瘤的病人，激光等是減輕阻塞的合適選擇。2022/8/178（三）支架對不能完全解決的氣道阻塞或高度復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的病人，支架尤其自膨金屬支架是維持氣道開放的有效手段支架基本分金屬或硅膠和覆膜或非覆膜新一代覆膜網(wǎng)狀支架較先前的非覆膜支架具有一定的優(yōu)點(diǎn)，包括快速的支架內(nèi)狹窄少見2022/8/179良性：是否有效？Colt and Dumon 對不能外科治療的40例良性氣道狹窄病例用氣

5、管內(nèi)支架植入作為最后的治療手段獲得良好的結(jié)果。移植后狹窄13例、氣管插管10例、炎癥6例、軟化4例、感染3例、外壓4例。隨訪6- 2473 天。只有兩例需要30天內(nèi)再次介入處理。結(jié)果：氣管支氣管的支架的開放氣道效果在1年內(nèi)消退較快，但再次介入治療后仍可獲得較高的長期開放率。認(rèn)為金屬氣道支架治療良性氣管支氣管狹窄是可以忍受和有用的輔助措施。Outcomes of Tracheobronchial Stent Placement for Benign Disease; Radiology 2006; 240:273282; University of California2022/8/1710覆膜

6、支架的療效？有人報(bào)道5例自膨金屬氣管帶膜支架長期植入（21-105月，平均50月）后，在內(nèi)鏡下成功取出。癌癥2例、氣管撕裂后1例主動脈弓術(shù)后氣管縮窄1例氣管切開后1例粘膜愈合很好。Removal of Long-Term Tracheal Stents With Excellent Tracheal Healing (Ann Thorac Surg 2010;89:598 9)；2022/8/1711有人總結(jié)17例病人，放置了20個覆膜支架，其中10例 PITS、其它有甲狀腺腫、吻合口狹窄、結(jié)核疤痕、軟骨損傷和復(fù)發(fā)性多軟骨炎。短期（3月內(nèi)）并發(fā)癥達(dá)75%，60%需要支架取出，65%存在支架移位

7、，支架斷裂15%，支架皺縮10%，肉芽10%。認(rèn)為覆膜金屬自膨支架治療良性氣道狹窄有較高的短期并發(fā)癥并需要支架取出，不宜使用。Performance of Fully Covered Self-Expanding Metallic Stents in Benign Airway Strictures Respiration 2009;77:420426；2022/8/1712問題：是否需要長期放置？ -過去因?yàn)椴荒苋〕鲋缓瞄L期放置；或裸支架肉芽再生不能達(dá)到擴(kuò)張的效果而需要有長期的支撐物。可否短時間內(nèi)取出？ -關(guān)鍵是評價(jià)病變是否穩(wěn)定而不再需要支撐物。需要總結(jié)、觀察、研究2022/8/1713冷凍

8、對肉芽和疤痕的生長刺激最小是良性病變處理的主要技術(shù)（四）冷凍等2022/8/1714（五）綜合治療藥物治療：絲裂霉素、激素、紫杉醇等2022/8/1715氣道良性病變處理策略變化大氣道良性病變手術(shù)高效？介入治療有效但效果短暫介入與手術(shù)等效有長期療效介入優(yōu)于手術(shù)MMC等輔助綜合治療首先手術(shù)治療先介入最后手術(shù)不手術(shù)者僅介入治療任選其一相互補(bǔ)充只用介入或首先介入手術(shù)候補(bǔ)？2022/8/1716氣管插管后狹窄是最常見的類型理想治療是一次性原位切除和重建，PITS的外科切除和重建取得極好的結(jié)果503例的大樣本研究結(jié)果87.5%有好的結(jié)果6.3%滿意的結(jié)果總死亡率2.4%3.9%病人治療失敗需要?dú)馇?、T型

9、管。氣道良性狹窄Ann Thorac Surg 60:250-259, 1995; J Thorac Cardiovasc Surg 109:486-493, 1995一、手術(shù)有效，首選2022/8/1717如果外科治療可行的話，要根據(jù)病人的基礎(chǔ)條件決定手術(shù)時間。如果推遲手術(shù)時間較長或技術(shù)上不可行，需要考慮重復(fù)擴(kuò)張、T-硅膠支架或氣管切開。二、不能手術(shù)時介入有效，效果短暫Gaissert HA, Grillo HC, Mathisen DJ, et al: J Thorac Cardiovasc Surg 107:600-606, 19942022/8/1718內(nèi)鏡下治療的優(yōu)點(diǎn)：可以在門診進(jìn)行

10、，沒有皮膚的切口，相對不痛，即時可以改善病人的癥狀。維持的時間較短，數(shù)月到數(shù)年時間內(nèi)狹窄復(fù)發(fā)率40%-70%。引起氣道阻塞的隱匿性疤痕收縮和結(jié)構(gòu)破壞持續(xù)存在，導(dǎo)致再狹窄。需要其他輔助治療：-綜合二、不能手術(shù)時介入有效，效果短暫2022/8/1719氣管插管后氣管狹窄Case 12022/8/1720Brichet等報(bào)道內(nèi)鏡治療簡單和復(fù)雜的狹窄，簡單型狹窄在選擇外科手術(shù)或支架前必須經(jīng)歷3次激光輔助的機(jī)械擴(kuò)張，取得66%的成功率；復(fù)雜型直接用內(nèi)鏡下支架治療僅獲得17.6%的成功，所有病例支架在位只有6個月。所以認(rèn)為復(fù)雜性狹窄的治療必須是外科手術(shù)，介入性支氣管鏡治療僅在嚴(yán)重病人急需解決急性呼吸衰竭或

11、外科前的臨時管理時使用。Brichet A, Multidisciplinary approach to management of postintubation tracheal stenoses. Eur Respir J 1999;13:88893.二、不能手術(shù)時介入有效，效果短暫2022/8/1721氣管切開后狹窄的綜合介入治療Case 22022/8/17222022/8/1723有人比較良性氣道狹窄的介入支氣管鏡和外科治療的結(jié)果，探索管理策略（80例）。62病人氣管插管或切開術(shù)后氣管狹窄，18位其它原因。38位外科切除，其中2例狹窄復(fù)發(fā)再次手術(shù)，6例吻合口狹窄支氣管鏡介入治療治愈。

12、42例支氣管鏡下激光電凝支架等介入治療，35例治愈.結(jié)論：推薦首先對氣管狹窄進(jìn)行診斷和支氣管鏡下擴(kuò)張治療，然后再評估病人手術(shù)的可能，如果病人不適合手術(shù)切除，支氣管鏡介入,治療大氣道良性狹窄的合適選擇。三、介入與手術(shù)等效有長期療效任選其一相互補(bǔ)充2022/8/1724翁某某，女性，51歲，氣管插管后2月進(jìn)行性呼吸困難20余天 Case 32022/8/17252022/8/172610年209例良性氣管狹窄，167例PITS，34例氣管切開，8例其它疾病，病變分為簡單組和復(fù)雜組；除9例外科手術(shù)外其它病例均接受介入治療，隨訪2年2022/8/1727簡單型167例行346次介入治療（平均次），16

13、例支架，1例手術(shù)；總成功率96%。38例肉芽，介入治療59次（次），97例環(huán)形狹窄，介入治療228次（次），32網(wǎng)狀病變介入治療59次（），42例復(fù)雜型狹窄，成功率69%。9例立即外科切除，33例介入治療123次（次），放支架34個，1例支架取出后再狹窄而手術(shù)，2022/8/1728經(jīng)正確的分類和分級后，介入內(nèi)鏡治療對氣管狹窄有重要的作用。尤其是簡單型狹窄應(yīng)首先考慮內(nèi)鏡下治療，而復(fù)雜型需要多種手段治療，經(jīng)常需要手術(shù)。三、介入與手術(shù)等效有長期療效任選其一相互補(bǔ)充2022/8/1729四、現(xiàn)狀及未來介入優(yōu)于手術(shù)？只用介入首先介入手術(shù)候補(bǔ)？2022/8/173020110208 支氣管鏡，氣管中下段

14、近膜部狹窄及疤痕形成支氣管鏡下APC及局部藥物MMC 處理Case 42022/8/17312011-02-14201102232022/8/173220110418 患者再次因“呼吸費(fèi)力，咳嗽1周”入院2011419 查支氣管鏡：見氣管中下段近膜部見肉芽及疤痕形成，致氣管腔狹窄,再次給予APC球囊擴(kuò)張治療2011423 復(fù)查支氣管鏡見氣管中段粘膜表面少許壞死物及肉芽增生，氣管輕度狹窄，較前明顯改善 ，MMC藥物局部處理2022/8/173320110419 支氣管鏡下 APC 球囊擴(kuò)張20110423 復(fù)查支氣管鏡及局部MMC處理2022/8/173420110510 局部冷凍治療20110

15、5242022/8/17352022/8/1736201106-07201109272022/8/17375月23日胸部CT三維重建顯示：氣管狹窄5月31日支氣管鏡檢查顯示（檢查號2454）：聲門下方厘米處氣管呈疤痕狹窄，直徑約6-7mm，BF-260支氣管鏡進(jìn)入后呼吸困難明顯，建議行球囊擴(kuò)張等介入治療。2011-07-06溫州醫(yī)學(xué)院附二醫(yī) 肺功能示：中度阻塞性通氣功能障礙，輕度限制性通氣功能障礙，小氣道功能下降。 2011-08-18我院支氣管鏡檢查顯示：聲門下第一軟骨環(huán)處見管腔狹窄，外徑6mm的支氣管不能進(jìn)入，外徑的細(xì)鏡能進(jìn)入遠(yuǎn)端。 Case 5氣管切開后狹窄2022/8/17382022

16、/8/1739入院后分別于0926，0930兩次氣管鏡下APC 球囊擴(kuò)張冷凍MMC局部處理治療2022/8/17402011-9-29肺功能：小氣道功能異常，最大分鐘通氣量中度下降1019復(fù)查支氣管鏡2022/8/174120110224 CTCase 62022/8/1742治療經(jīng)過20110225 支氣管鏡2022/8/17432011-03-04 喉罩通氣 全麻下 支氣管鏡檢查APC 球囊擴(kuò)張（8mm，10mm）+MMC 局部處理2022/8/17442011-03-04 喉罩通氣 全麻下 支氣管鏡檢查APC 球囊擴(kuò)張（8mm，10mm）+MMC 局部處理(第一次)2022/8/1745

17、0330 復(fù)查2022/8/174620110411 CT2022/8/17472022/8在全麻下支氣管鏡下介入治療（APC球囊擴(kuò)張MMC局部處理（第二次）2022/8/174905-1106-15 2022/8/175020110629 全麻，支氣管鏡下植入暫時性支架2022/8/175120110706 支架內(nèi)肉芽增生，球囊擴(kuò)張及冷凍治療20110720 復(fù)查20110725 取出支架，APC冷凍MMC局部藥物處理2022/8/175220110706 冷凍治療20110720 復(fù)查2022/8/17530725 mmc處理072808172022/8/1754

18、78月每兩周復(fù)查支氣管鏡910月每月復(fù)查支氣管，目前患者活動后無呼吸費(fèi)力等癥狀，仍在隨訪中2022/8/175520111012 支氣管鏡復(fù)查2022/8/1756患者，女，38歲，溫州人，06年發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病史，曾規(guī)則抗結(jié)核治療1年。主因“發(fā)熱干咳10余天，胸悶氣促4天”于2011-04-08入院。查體： T37,P88次/分，BP140/80mmHg，R20次/分，皮膚、粘膜無黃染，鞏膜無黃染。頸軟，氣管左偏，兩肺呼吸運(yùn)動不對稱，左下肺叩呈實(shí)音,聽診左肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，余均陰性。 Case 72022/8/17572011.4.6氣管鏡示：左總支氣管狹窄2022/8/17580414 胸及氣道三維CT2022/8/17592