治療的循證醫(yī)證據(jù)課件

1、AAA治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院血管外科陳忠 李慶半凝郭使住尤鯨省均法灼孟奎玲但峙斗殼憲厲霉兆碩憋盈競錠鶴饑群命大AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)第1頁，共22頁。AAA自然轉(zhuǎn)歸平均增長率: 5 cm: 3-4 mm/ year12月內(nèi)破裂發(fā)生率: * 除外直徑，其他增加破裂率的危險(xiǎn)因素包括：女性、吸煙、高血壓等斃弓朔稿藕卿敏攜在淆吾躬阻抽碑裂鄲瘧昨遞折汪亂成桿緊董疵劃掉妒棠AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)第2頁，共22頁。小腹主動(dòng)脈瘤隨訪頻率此時(shí)期的處理以降低危險(xiǎn)因素為主。Guessous I, Periard D, Lorensetti, Cor

2、nus J, Ghali WA. The efficacy of pharmacotherapy for decreasing the expansion rate of abdominal aortic aneurysms: a systematic review and meta analysis. PLOS ONE 2008;3:e1895.雪僑拒盯廬碑綻商踢浦嫌健氈語胃孟悅才謅倉煥潰滁龍尼廢迎墻橢貌屠溝AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)第3頁，共22頁。手術(shù)指征緊急手術(shù)指征動(dòng)脈瘤破裂出現(xiàn)動(dòng)脈瘤并發(fā)癥如下肢動(dòng)脈栓塞出現(xiàn)明顯動(dòng)脈瘤相關(guān)腹痛擇期手術(shù)指征*男性動(dòng)脈瘤直徑大于5.5cm

3、；女性大于5.2cm（歐洲）動(dòng)脈瘤直徑增加明顯： 6周增加0.7cm或1年增加1.0cm者*Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, Verzini F, Haulon S, Waltham M, van Herwaarden JA, Holt PJ, van Keulen JW, Rantner B, Schlsser FJ, Setacci F, Ricco JB; European Society for Vascular Surgery. Management of abdominal aortic aneurysms clinical practice gui

4、delines of the European society for vascular surgery.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Jan;41 Suppl 1:S1-S58.試鋼環(huán)膜渠惶淳喳往績病汝鄉(xiāng)膳膚邀吵駒務(wù)駛樊澤熏肥裳嶺鞍掇允弦乾毅AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)第4頁，共22頁。循證醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)1、Small AAA：開放手術(shù) Vs 密切觀察；2、Small AAA：EVAR Vs 密切觀察；3、 AAA：EVAR Vs 開放手術(shù)；4、EVAR：新一代支架的近中期療效評(píng)定。犢虧彰隔氦憎蟲轍瞥襪瀝征變刪伯甩懷桃凸沒輝檸悍票鉚制勘涵克傭王循AA

5、A治療的循證醫(yī)證據(jù)AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)第5頁，共22頁。開放手術(shù) Vs 密切觀察UKSAT (Powell - Lancet 1998) (Powell - Br J Surg 2007)病例數(shù)：1090年齡：60 76瘤體直徑： 4.0 5.5 cms開放手術(shù) Vs 密切觀察死亡率并無顯著性差異手術(shù)死亡率為: 5.6% 5.8%撅甚鼻越燙眶凝熟端緒坊雙兆導(dǎo)亢牌膛壬絨旦高索忻繞楔不出吱堆質(zhì)痕隕AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)第6頁，共22頁。開放手術(shù) Vs 密切觀察ADAM (Lederle NEJM 2002)病例數(shù)：1136年齡：50-79 瘤體直徑： 4.0 5.4 cm開

6、放手術(shù) Vs 密切觀察生存率及動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡率無顯著差異手術(shù)死亡率達(dá): 2.7%隨訪病例的破裂風(fēng)險(xiǎn): 0.6%/year渣冬鏡沸煎萄氰賈晝媒腹柬劣憨蒜匈禿鉆廢白誘致甘門概醚帝皋事?lián)p齋洶AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)第7頁，共22頁。結(jié)論：*保守治療對(duì)于直徑在4.0-5.5cm的 腹主動(dòng)脈瘤患者更為安全和有益！開放手術(shù) Vs 密切觀察*Ballard DJ, Filardo G, Fowkes G, Powell JT. Surgery for small asymptomatic abdominal aortic aneurysms. Cochrane DatabaseSyst

7、Rev; 2008. CD001835.元暇撾就王擂畸叁斌蛹婦蘆怖娥斜砷兔蓮時(shí)射啊戲鋼酷外惜掛摳蛇荷家試AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)第8頁，共22頁。EVAR Vs 密切隨訪CAESAR (Cao - European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2011)病例數(shù)：360年齡：50 79 動(dòng)脈瘤直徑：4.1 5.4 cmEVAR Vs 密切隨訪14.5% vs 10.1% of all-cause mortality動(dòng)脈瘤相關(guān)死亡率,瘤體破裂及主要并發(fā)癥發(fā)生率基本相同腔內(nèi)治療具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，是否能有益于小動(dòng)脈瘤的早期

8、治療呢？P. Cao, P. De Rango, F. Verzini, G. Parlani, L. Romano, E. Cieri and forthe CAESAR Trial Group Comparison of Surveillance Versus Aortic Endografting for Small Aneurysm Repair (CAESAR): Results from a Randomised TrialEuropean Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Volume 41, Issue 1, Janua

9、ry 2011, Pages 13-25狠憎男津函壞哦暈滯倡恐諾嘴摸猿肯蕉子侍斗絕楔拱財(cái)伍嗎獵垛粹鍺襖枝AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)第9頁，共22頁。EVAR Vs 密切隨訪PIVOTAL (Ouriel - J Vasc Surg; 2010)病例數(shù)：728年齡：62 79瘤體直徑：4.0 5.0 cmEVAR Vs 密切隨訪總體死亡率并無顯著性差異Ouriel K, Clair DG, Kent KC, Zarins CK. Endovascular repair compared with surveillance for patients with small abdo

10、minal aortic aneurysms. J Vasc Surg; 2010 51:1081-7.). 侮醫(yī)豪研撿退翁豬惜弓馱搽不滿南袱晝繼婚度怔胖袖蟄態(tài)愈達(dá)嫉臺(tái)裹芋組AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)第10頁，共22頁。結(jié)論： 目前的循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)CAESAR, PIVOTAL及.Chichester screening trial 和 MASS 并不支持EVAR 可以替代保守治療作為較小動(dòng)脈瘤 （4.0-5.5cm） 的優(yōu)先治療方案！EVAR Vs 密切隨訪攝謾敵摹造逢跋卓巾骨槍窄聯(lián)偷謀紐皺摘鍋玫若苯捎付出騷首改下匹渭面AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)第11頁

11、，共22頁。DREAM 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志EVAR 1 柳葉刀EVAR Vs 開放手術(shù)涵謝企辭饑秀管憫友躥仆榔腦津舅陸闌斃跳實(shí)系誣窩誕疫斗厄馮頹微歐豺AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)第12頁，共22頁。OAR vs EVAR DREAM (Prinsen NEJM 2004)病例數(shù)：345瘤體直徑 5 cm手術(shù)死亡率: 4.6% (OAR) vs 1.2% (EVAR)總體死亡率和主要并發(fā)癥發(fā)生率: 9.8% vs 4.7%EVAR1 (Greenhalgh Lancet 2004)病例數(shù)：1082瘤體直徑 5.5 cm手術(shù)死亡率: 4.6% (OAR) vs 1.7% (EVAR)

12、再次干預(yù)率: 5.8% vs 9.8%菩賤驅(qū)符姻欣涕繩啦扳淮狄撤轄掇收遏補(bǔ)覆朋貿(mào)抗柴產(chǎn)祥鍬孤橇鵑衣閣洗AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)第13頁，共22頁。EVAR vs Open 近幾年來近早中期研究結(jié)果研究一研究二構(gòu)訛嗣系澀俯序酶額吶簿柬煎郵講壽勘彪朔喝茁態(tài)滴判毀放酒恩彰獰呂鈾AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)第14頁，共22頁。*研究一目的: 基于美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的大樣本數(shù)據(jù)，比較接受開放手術(shù)和腔內(nèi)治療患者的臨床轉(zhuǎn)歸方法:從美國聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中選取了在2001-2004年期間接受過腹主動(dòng)脈瘤治療的患者，比較開放手術(shù)和腔內(nèi)治療的圍術(shù)期死亡率、并發(fā)癥率、長期存活率、

13、破裂、再次介入率，并且隨訪到2005年總共有45，660名患者入選，其中名22，830名患者進(jìn)行了腔內(nèi)治療，22，830名患者進(jìn)行了外科開放手術(shù)（平均年齡為76歲，其中20%是女性）*N Engl J Med 2008;358:464-74.綸溯厭器篇類淺暑放跺墜湖矮丫袒轍霉室象授焙懈姿界蒜惟樊鹵鋸懾迅富AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)第15頁，共22頁。關(guān)鍵結(jié)果剁防女笨淘隋隆仔溪齲鳥鋁銜定胡侮蒼掣件贛仕據(jù)洛搪泰真剎謂伙鈕做查AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)第16頁，共22頁。重要信息本研究和DREAM、EVAR 1等隨機(jī)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果一致，腔內(nèi)治療降低了圍手術(shù)期的死亡率、

14、合并癥，及縮短了住院時(shí)間本研究證實(shí)腔內(nèi)治療和開放手術(shù)有相似的長期生存率，并顯示出在高齡組有更大優(yōu)勢如果解剖條件適合，值得在任何年齡組考慮進(jìn)行腔內(nèi)治療析述早龜瑩睛廟纓霧堪挨扼侮滯爐柒口矣岔龍野言袖形脹話酋捂塢淡翔藉AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)第17頁，共22頁。* N Engl J Med.2010 May 20;362(20):1881-9.*研究二結(jié)論隨機(jī)分組進(jìn)行腔內(nèi)治療和手術(shù)治療的腹主動(dòng)脈瘤患者隨訪6年后發(fā)現(xiàn)兩組間長期生存率無顯著性差異，腔內(nèi)治療組具有較高的再干預(yù)率。泥鼠章柞咳鹼汾撥滯琵移次循匣私訂勛碑冰拋鋁習(xí)區(qū)女臺(tái)犢噶耀撇膘其酣AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)

15、第18頁，共22頁。新一代支架的近中期療效評(píng)定憾哀趨阿怔囊鰓喻禽瀑殿蟻瑚球棗扮層悅醞旗伯亢牙泌猾給哆丈狙羞江闖AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)AAA治療的循證醫(yī)證據(jù)第19頁，共22頁。一 年數(shù)據(jù)比較EndurantGoreCookEndologix患者數(shù)150565200192無動(dòng)脈瘤相關(guān)性死亡100%99%99.5%98%術(shù)后破裂0%0%0%0%中轉(zhuǎn)手術(shù)0%0.2%FF 99%2.1%支架移位0%0.4%2.4%NR二次手術(shù)5.1%4.7%NR10%瘤腔擴(kuò)大0%5%1.2%1.3%Endurant US IDE Data per Endurant Clinical Study ReportGore 2010 Clinical Update - Combined IDE CohortCook 2009 Clinical Update Standard Risk CohortEndologix 2009 Clinical Update Infrarenal Cohort 砧脈庇撰茶寧臨樹利慶末瞧翁捌述蠻背澗幼