手術(shù)操作編碼規(guī)則及分組要點(diǎn)

1、手術(shù)操作編碼規(guī)則及 DRG 分組要點(diǎn)手術(shù)操作名稱構(gòu)成定義手術(shù)操作名稱成分構(gòu)成公式指構(gòu)成手術(shù)操作名稱且影響手術(shù)操作編碼的所有成分，即（范圍）部位 +術(shù)式+入路+ 疾病性質(zhì)規(guī)則手術(shù)操作的核心成分是部位與術(shù)式，絕大多數(shù)手術(shù)操作 名稱都包括這兩部分，必須明確指出，越詳細(xì)越好。手術(shù)術(shù)式盡量使用能夠表達(dá)具體的操作名稱，盡量不適 用定義不清的名稱，如修補(bǔ)術(shù)、矯正術(shù)主要手術(shù)操作選擇定義一次住院可以有多個(gè)手術(shù)操作，只能有一個(gè)是主要手術(shù) 操作編碼。規(guī)則主要手術(shù)操作填寫順序應(yīng)當(dāng)在所有手術(shù)操作的首行。一 般情況下，主要疾病診斷與主要手術(shù)操作是對(duì)應(yīng)的。很少情 況下，也有主要疾病與主要手術(shù)操作不對(duì)應(yīng)，應(yīng)確認(rèn)主要疾 病與主

2、要手術(shù)或操作無(wú)關(guān)時(shí)，施行的手術(shù)或操作才可以作為 主要操作。選擇本次醫(yī)療事件中（無(wú)關(guān)住院科室和費(fèi)用）最大、最 復(fù)雜的手術(shù)操作。有手術(shù)和治療性介入操作時(shí)，選擇更大、更復(fù)雜的手術(shù) 或治療性介入治療。有手術(shù)和操作時(shí)，選擇手術(shù)。有治療性操作和診斷性操作時(shí)，選擇治療性操作。 若只有診斷性操作時(shí)，選擇有創(chuàng)性診斷性操作。其他手術(shù)操作定義:除主要手術(shù)操作外，其他手術(shù)操作也應(yīng)該報(bào)告。 包括手術(shù)、治療性操作和診斷性操作。規(guī)則其他手術(shù)操作按施行的日期順序填寫。不需要編碼的手術(shù)操作定義:不需要編碼的手術(shù)操作指無(wú)須對(duì)手術(shù)過(guò)程中的一 些必要步驟或必須施行的常規(guī)探查進(jìn)行編碼。規(guī)則:手術(shù)類目表中規(guī)定“省略編碼”的手術(shù)，無(wú)須編碼

3、。手術(shù)操作過(guò)程中一些必須進(jìn)行的常規(guī)操作無(wú)須編碼。 手術(shù)操作未完成定義:手術(shù)操作已啟動(dòng)，但由于身體狀況或醫(yī)療原因而導(dǎo)致無(wú)法按計(jì)劃完成。規(guī)則:無(wú)論何種原因，手術(shù)被終止或未完成，按手術(shù)進(jìn) 行到最后的步驟編碼。雙側(cè)手術(shù)操作定義:同一次手術(shù)中實(shí)施了雙側(cè)器官、組織、肢體的手 術(shù)操作。規(guī)則:ICD-9-CM-3 索引中有雙側(cè)手術(shù)操作編碼者，按雙側(cè)編碼分類。ICD-9-CM-3 索引中沒(méi)有雙側(cè)手術(shù)操作編碼時(shí)，需將手術(shù)操作重復(fù)編碼。雙側(cè)實(shí)施的不同手術(shù)術(shù)式，按實(shí)際情況分別編碼。 另編碼定義:另編碼指任何同時(shí)進(jìn)行的其他手術(shù)操作，使用特 殊的設(shè)備或材料也要編碼。規(guī)則:類目表中有另編碼提示時(shí)，若進(jìn)行了該手術(shù)操作， 則對(duì)

4、其進(jìn)行編碼；若未進(jìn)行該手術(shù)操作，另編碼提示無(wú)效。當(dāng)類目表提示另編碼的是特殊設(shè)備或材料時(shí)，手術(shù)中也 使用了，則需要對(duì)其做附加編碼。當(dāng)有兩個(gè)編碼時(shí)，以治療疾病的手術(shù)操作作為主要編碼， 除非另有規(guī)則說(shuō)明。綜合編碼定義:綜合編碼是指用一個(gè)編碼表示兩個(gè)或兩個(gè)以上的 復(fù)雜手術(shù)操作。規(guī)則:ICD-9-CM-3 索引中有綜合編碼時(shí)，按照索引指示編碼，不能分別編碼其手術(shù)步驟。雖然ICD-9-CM-3 索引中對(duì)多個(gè)手術(shù)操作沒(méi)有綜合編碼， 但類目表中的包括、不包括有明確說(shuō)明，則需按綜合編碼處理。手術(shù)操作名稱與 DRG 分組關(guān)系舉例一、解剖部位編碼對(duì) DRG 分組的影響作為手術(shù)操作術(shù)語(yǔ)的核心成份，它是必須明確指出的，

5、 否則就難以分類或會(huì)被籠統(tǒng)地分類，而這種情況在病案首頁(yè)中屢見(jiàn)不鮮。例 1：骨折切開復(fù)位依據(jù)編碼規(guī)則，不同的部位骨折切開復(fù)位術(shù)有不同的細(xì) 目編碼，雖然有未特指部位的編碼，但這卻很牽強(qiáng)。例 2：肝癌切除術(shù)這是一個(gè)典型的不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)名稱。它既沒(méi)有明確切除 的范圍，也沒(méi)有明確術(shù)式?？梢苑譃槌筛蔚娜壳谐⒏稳~ 切除或肝病損切除。明確手術(shù)部位及術(shù)式，方可正確確定 ICD-9 的正確編碼。特別說(shuō)明:在手術(shù)操作分類中，對(duì)相同器官的左右部位分類相同。另外，當(dāng)指出的部位過(guò)于詳細(xì)，ICD-9 索引中沒(méi)有列出這個(gè)具體部位時(shí)，可采用類似疾病分類的放大法進(jìn)行 處理。二、手術(shù)操作術(shù)式對(duì) DRG 分組的影響手術(shù)操作術(shù)式也是

6、手術(shù)名稱的核心成份，它比部位還要重要，沒(méi)有術(shù)式就根本無(wú)法分類。術(shù)式也是醫(yī)師們忘不了書寫的成份，但又是一個(gè)常常產(chǎn)生問(wèn)題、不能正確表達(dá)的成份。不同的術(shù)式，其難易程度亦不同，直接影響 DRGs 分組情況。例 1：牙齒矯正術(shù)牙齒矯正實(shí)際上有不同的方式，一種是通過(guò)鋼絲固定， 一種是通過(guò)調(diào)整牙齒的咬合，后者要通過(guò)切開、重新擺正牙齒，是一種矯形手術(shù)。醫(yī)生很容易導(dǎo)致 ICD-9 的編碼錯(cuò)誤。例 2：眼瞼修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)術(shù)往往也是一個(gè)不明確的術(shù)式，它不僅有縫合，還 有修補(bǔ)。所以發(fā)生在眼瞼的修補(bǔ)術(shù)必須區(qū)分單純縫合術(shù)、修 補(bǔ)術(shù)和重建術(shù)。特別指出重建術(shù)，要區(qū)分瞼緣、板層或是全層。三、手術(shù)操作入路對(duì) DRG 分組的影響通常手

7、術(shù)操作的入路并不需要指出，但少數(shù)情況有要求。 例 1：腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，入路分開腹和腔鏡下。頸椎融合術(shù)，有前入路、后入路、后外側(cè)入路主要診斷與手術(shù)操作不相符造成 QY 病案的原因解析1、主要診斷選擇錯(cuò)誤例 1：患者，男，75 歲，膀胱癌術(shù)后，為行膀胱鏡入院。入院后行膀胱鏡，術(shù)中于膀胱頂壁彌漫性菜花樣腫物，行經(jīng)尿道膀胱病損電切術(shù)，病理回報(bào)膀胱乳頭移行細(xì)胞癌-級(jí)。主要診斷：惡性腫瘤手術(shù)后的隨診檢查（Z08.0） 主要手術(shù)：經(jīng)尿道膀胱病損電切術(shù)（57.49）錯(cuò)誤原因分析：根據(jù)惡性腫瘤的主要診斷原則中，當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除時(shí)，應(yīng)以惡性腫瘤作為主要診斷， 且惡性腫瘤手術(shù)后的隨診檢查是指治療后的醫(yī)療

8、監(jiān)督，該患者此次入院行手術(shù)，且病理診斷明確，主要診斷應(yīng)該是膀胱頂惡性腫瘤（ C67.1 ）， 病理診斷為乳頭狀移行細(xì)胞癌（M813000/3）。本例中，編碼員對(duì)于主要診斷選擇原則掌握不夠，未能對(duì)病案首頁(yè)中的主要診斷進(jìn)行分析和判別，造 成主要診斷選擇錯(cuò)誤。例 2：患者，女，45 歲，左乳侵潤(rùn)性導(dǎo)管癌保乳術(shù)后 6 月余， 為行假體植入術(shù)入院治療，入院后行 “單側(cè)乳房假體植入術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，出院。主要診斷：惡性腫瘤的支持治療（Z51.5） 主要手術(shù)：?jiǎn)蝹?cè)乳房假體置入術(shù)（85.53）錯(cuò)誤原因分析：患者此次入院主要目的是為行假體置入 術(shù)，屬于涉及整形手術(shù)的隨診醫(yī)療（ Z42），即損傷或手術(shù)愈合后的整

9、形手術(shù)和重建手術(shù)，正確主要診斷應(yīng)該是乳房術(shù) 后整形（ Z42.1）。查閱原始病歷，臨床醫(yī)師給出的主要診斷為“乳癌術(shù)后”，編碼員對(duì)于主要診斷選擇原則掌握不夠 以及對(duì)于疾病編碼類目含義掌握不準(zhǔn)確，導(dǎo)致主要診斷編碼 錯(cuò)誤。2、主要診斷編碼錯(cuò)誤例 3：患者，女，36 歲，主訴“停經(jīng) 35 天，B 超提示子宮瘢痕部位妊娠”入院，入院后完善檢查子宮瘢痕部位妊娠可能 性大，行“開腹探查術(shù)+子宮下段病灶切除術(shù)+妊娠物清除術(shù)+子宮瘢痕清除術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好出院。 主要診斷：妊娠合并子宮瘢痕（O34.2）主要手術(shù)：子宮瘢痕妊娠去除術(shù)（74.3）錯(cuò)誤原因分析：該患者臨床主要診斷為“子宮剖宮產(chǎn)瘢 痕部位妊娠

10、”。根據(jù)編碼原則，正確的編碼應(yīng)該是歸屬于異 位妊娠（O00）中的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（O00.8）。妊娠合并子 宮瘢痕屬于為已知或可疑盆腔器官異常給予的孕產(chǎn)婦醫(yī)療（O34），這種情況是作為母體觀察、住院或其他產(chǎn)科醫(yī)療的原因或作為產(chǎn)程開始前剖宮產(chǎn)的原因。本例中，編碼員對(duì)于妊娠合并子宮瘢痕（ O34.2）與剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（ O00.8） 的含義掌握不清晰，導(dǎo)致主要診斷編碼選擇錯(cuò)誤。3、手術(shù)編碼錯(cuò)誤例 4：患者，男，52 歲，患者主訴：“進(jìn)食哽咽感 2 年余”入院，入院后完善檢查，食道賁門失遲緩癥診斷明確，行經(jīng)口 內(nèi)鏡肌切開術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好出院。主要診斷：賁門失弛緩（K22.0） 主要手術(shù)：肌切

11、開術(shù)（83.02）錯(cuò)誤原因分析：本例中患者因“賁門失遲緩癥”行“經(jīng) 口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)”，在醫(yī)院編碼系統(tǒng)中，編碼員根據(jù)臨床 醫(yī)師診斷輸入關(guān)鍵詞 “切開”檢索結(jié)果中對(duì)應(yīng)的即 “肌切開術(shù)（83.02）”，編碼員即選擇其作為主要手術(shù)編碼，編碼員因不了解手術(shù)方式，導(dǎo)致主要手術(shù)編碼選擇錯(cuò)誤。根據(jù) 主要診斷選擇原則，一般情況下，有手術(shù)治療患者的主要診 斷要與主要手術(shù)治療的疾病一致，該患者因賁門失遲緩行經(jīng) 口內(nèi)鏡肌切開術(shù)，應(yīng)選擇食管賁門肌層切開術(shù)（42.7）作為 主要手術(shù)編碼，而不是歸宿于肌肉骨骼系統(tǒng)的肌切開術(shù)（83.02）。4、操作編碼錯(cuò)誤例 5：患者，女，52 歲，7 天前因右側(cè)盆腔囊實(shí)性腫物于外院行腹腔

12、鏡輔助陰式子宮及雙附件切術(shù)，術(shù)后逐漸出現(xiàn)腹脹， 3 天前行腹部 B 超提示腹腔積液。術(shù)后 7 天于我院門診行 B 超提示右側(cè)輸尿管中下段管壁連續(xù)性模糊，擬中斷。入院后 完善檢查，右輸尿管斷裂診斷明確，腰麻下行 DSA 下尿道擴(kuò)張術(shù)+輸尿管檢查+經(jīng)皮腎穿刺+雙 J 管置入術(shù)，術(shù)中見(jiàn)輸尿管連續(xù)性中斷，放置雙 J 管支撐輸尿管，術(shù)后對(duì)癥治療，術(shù)后恢復(fù)良好，出院。主要診斷：操作中輸尿管損傷（T81.2）其他診斷：腎盂積水（N13.3），腹腔積液（R18），全子宮切除術(shù)后（Z98.8），女性盆腔積液（N94.8），腹膜炎（K65.9），泌尿道感染（N39.0）損傷、中毒：在手術(shù)中的意外損傷（Y60.0） 主要手術(shù)：尿道擴(kuò)張術(shù)（58.6）操作：（1）輸尿管鏡檢查（56