質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)策劃方案

1、前 言醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全是醫(yī)院治理的核心內(nèi)容和永恒主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。為嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、診療常規(guī)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量治理，建立和完善可追溯制度、多部門(mén)協(xié)調(diào)、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化治理的服務(wù)水平，確保各項(xiàng)質(zhì)量治理制度貫徹落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障患者醫(yī)療安全，為患者提供安全、合理、方便、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。依據(jù)二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實(shí)施細(xì)則、山東省衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則和公立醫(yī)院改革要求，結(jié)合我院實(shí)際，編印本手冊(cè)。各臨床、醫(yī)技、藥劑等科室要組織科室人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，

2、深刻理解和掌握其中重要內(nèi)容，明確我院質(zhì)量與安全治理組織體系和考核評(píng)價(jià)體系，尤其是質(zhì)量治理中的醫(yī)務(wù)人員自我治理，是全新概念與理念，職工不再僅是被治理的對(duì)象，更是醫(yī)療質(zhì)量保障的主體，高素養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院高質(zhì)量的保障，因此，每位醫(yī)務(wù)人員素養(yǎng)的提高特不重要，認(rèn)真踏實(shí)的做好各種培訓(xùn)、考核是提高醫(yī)務(wù)人員素養(yǎng)的有效途徑。只有掌握持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)和措施、掌握考核標(biāo)準(zhǔn)，才能更好地持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。貫徹落實(shí)各項(xiàng)質(zhì)量治理制度，尤其是核心制度，抓好重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)與薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量治理，切實(shí)持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全，為患者提供安全、合理、方便、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。為寬敞民眾的身心健康保駕護(hù)航是每位醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，讓我們

3、攜起手來(lái)，為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)而努力奮斗。目 錄TOC o 1-4 h u HYPERLINK l _Toc27902 第一節(jié) 質(zhì)量治理組織體系 PAGEREF _Toc27902 1 HYPERLINK l _Toc23097 第二節(jié) 各部門(mén)職責(zé)及醫(yī)務(wù)人員自我治理 PAGEREF _Toc23097 2 HYPERLINK l _Toc8997 第三節(jié) 醫(yī)院多部門(mén)質(zhì)量治理協(xié)調(diào)制度 PAGEREF _Toc8997 7 HYPERLINK l _Toc12501 第二章醫(yī)療質(zhì)量治理內(nèi)容 PAGEREF _Toc12501 8 HYPERLINK l _Toc13789 第一節(jié) 強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)治理，提高

4、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，操縱醫(yī)藥費(fèi)用 PAGEREF _Toc13789 8 HYPERLINK l _Toc9775 第二節(jié) 加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全治理 PAGEREF _Toc9775 9 HYPERLINK l _Toc31205 第三節(jié) 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)不的準(zhǔn)確性 PAGEREF _Toc31205 9 HYPERLINK l _Toc26609 第四節(jié) 著力落實(shí)醫(yī)院感染治理各項(xiàng)措施 PAGEREF _Toc26609 10 HYPERLINK l _Toc7353 第五節(jié) 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù) PAGEREF _Toc7353 10 HYPERLINK l

5、_Toc4683 第六節(jié) 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理 PAGEREF _Toc4683 10 HYPERLINK l _Toc964 第七節(jié) 加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量操縱 PAGEREF _Toc964 11 HYPERLINK l _Toc20218 第八節(jié) 臨床用血治理 PAGEREF _Toc20218 12 HYPERLINK l _Toc3046 第九節(jié) 病歷書(shū)寫(xiě)治理 PAGEREF _Toc3046 12 HYPERLINK l _Toc16680 第十節(jié) 優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。 PAGEREF _Toc16680 12 HYPERLINK l _Toc17986 第十一節(jié) 患者安

6、全目標(biāo)治理 PAGEREF _Toc17986 12 HYPERLINK l _Toc19844 第十二節(jié) 宣教治理 PAGEREF _Toc19844 12 HYPERLINK l _Toc9338 第三章 醫(yī)療質(zhì)量治理的措施和方法 PAGEREF _Toc9338 13 HYPERLINK l _Toc2070 第一節(jié) 醫(yī)療技術(shù)的治理 PAGEREF _Toc2070 13 HYPERLINK l _Toc22459 第二節(jié) 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量治理 PAGEREF _Toc22459 13 HYPERLINK l _Toc7564 第三節(jié) 環(huán)節(jié)質(zhì)量治理 PAGEREF _Toc7564 13 H

7、YPERLINK l _Toc335 第四節(jié) 終未醫(yī)療質(zhì)量治理 PAGEREF _Toc335 15 HYPERLINK l _Toc31763 第四章 醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與措施 PAGEREF _Toc31763 15 HYPERLINK l _Toc2188 第一節(jié) 醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與措施 PAGEREF _Toc2188 15 HYPERLINK l _Toc24584 第二節(jié) 醫(yī)療薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與措施 PAGEREF _Toc24584 19 HYPERLINK l _Toc18767 第五章 要緊專業(yè)部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc18767

8、 21 HYPERLINK l _Toc19191 第一節(jié) 非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc19191 21 HYPERLINK l _Toc10103 第二節(jié) 手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc10103 22 HYPERLINK l _Toc24513 第三節(jié) 門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc24513 23 HYPERLINK l _Toc14063 第四節(jié) 臨床檢驗(yàn)質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc14063 26 HYPERLINK l _Toc13550 第五節(jié) 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全治理與持續(xù)

9、改進(jìn) PAGEREF _Toc13550 28 HYPERLINK l _Toc25929 第六節(jié)藥事質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc25929 30 HYPERLINK l _Toc30309 第八節(jié) 輸血質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc30309 35 HYPERLINK l _Toc14586 第九節(jié) 醫(yī)院感染質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc14586 37 HYPERLINK l _Toc14891 第十三節(jié) 質(zhì)控科質(zhì)量與安全治理持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc14891 40 HYPERLINK l _Toc7097 第十節(jié) 護(hù)理質(zhì)量

10、與安全治理和持續(xù)改進(jìn) PAGEREF _Toc7097 41 HYPERLINK l _Toc18392 第六章 醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo) PAGEREF _Toc18392 43 HYPERLINK l _Toc4240 第一節(jié) 所有科室 PAGEREF _Toc4240 43 HYPERLINK l _Toc20699 第二節(jié) 臨床科室 PAGEREF _Toc20699 44 HYPERLINK l _Toc31636 第三節(jié) 院感質(zhì)量與安全目標(biāo) PAGEREF _Toc31636 45 HYPERLINK l _Toc18380 第四節(jié) 護(hù)理質(zhì)量與安全目標(biāo) PAGEREF _Toc18380

11、 45 HYPERLINK l _Toc4206 第五節(jié) 麻醉質(zhì)量與安全目標(biāo) PAGEREF _Toc4206 46 HYPERLINK l _Toc14168 第六節(jié) 藥劑科質(zhì)量與安全目標(biāo) PAGEREF _Toc14168 46 HYPERLINK l _Toc26135 第七節(jié) 檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全目標(biāo) PAGEREF _Toc26135 46 HYPERLINK l _Toc15761 第八節(jié) 輸血科質(zhì)量與安全目標(biāo) PAGEREF _Toc15761 46 HYPERLINK l _Toc24944 第九節(jié) 影像科質(zhì)量與安全目標(biāo) PAGEREF _Toc24944 47 HYPERLINK

12、 l _Toc13984 第十節(jié) 中醫(yī)質(zhì)量與安全目標(biāo) PAGEREF _Toc13984 47 HYPERLINK l _Toc30108 第十一節(jié) 康復(fù)科質(zhì)量與安全目標(biāo) PAGEREF _Toc30108 47 HYPERLINK l _Toc14894 第七章 醫(yī)療質(zhì)量治理工作打算 PAGEREF _Toc14894 47 HYPERLINK l _Toc28755 第八章 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)考核方法 PAGEREF _Toc28755 48 HYPERLINK l _Toc26885 第一節(jié) 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全考核評(píng)價(jià)目標(biāo)與評(píng)價(jià)組織體系 PAGEREF _Toc26885

13、 48 HYPERLINK l _Toc31098 第二節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量操縱考核領(lǐng)導(dǎo)小組、各考核小組及職責(zé)： PAGEREF _Toc31098 49 HYPERLINK l _Toc13488 第三節(jié) 考核結(jié)果的反饋與獎(jiǎng)罰 PAGEREF _Toc13488 50 HYPERLINK l _Toc26816 第四節(jié) 考核標(biāo)準(zhǔn)： PAGEREF _Toc26816 50 HYPERLINK l _Toc22822 醫(yī)院對(duì)科室工作質(zhì)量考核細(xì)則（試行） PAGEREF _Toc22822 52 HYPERLINK l _Toc26918 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn) （900分） PAGEREF

14、_Toc26918 55 HYPERLINK l _Toc16578 病案統(tǒng)計(jì)科質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)(160分) PAGEREF _Toc16578 64 HYPERLINK l _Toc24966 超聲科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)（550分） PAGEREF _Toc24966 66 HYPERLINK l _Toc3357 放射科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)（900分） PAGEREF _Toc3357 71 HYPERLINK l _Toc4766 檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)（800分） PAGEREF _Toc4766 77 HYPERLINK l _Toc4990 輸血科治理考

15、核標(biāo)準(zhǔn)（共計(jì)100分） PAGEREF _Toc4990 83 HYPERLINK l _Toc7720 內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)（500分） PAGEREF _Toc7720 90 HYPERLINK l _Toc20986 外科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)（600分） PAGEREF _Toc20986 97 HYPERLINK l _Toc2055 藥劑科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn) PAGEREF _Toc2055 108 HYPERLINK l _Toc19075 山東省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行） PAGEREF _Toc19075 117 HYPERLINK l _Toc2

16、455 第一部分：一級(jí)指標(biāo)護(hù)理組織治理（100分） PAGEREF _Toc2455 118 HYPERLINK l _Toc23409 第二部分：一級(jí)指標(biāo)護(hù)理人力資源治理（100分） PAGEREF _Toc23409 119 HYPERLINK l _Toc10568 第三部分：一級(jí)指標(biāo)病區(qū)治理（100分） PAGEREF _Toc10568 122 HYPERLINK l _Toc20032 第四部分：一級(jí)指標(biāo)臨床護(hù)理質(zhì)量治理（100分） PAGEREF _Toc20032 125 HYPERLINK l _Toc3023 第五部分：一級(jí)指標(biāo)護(hù)理安全治理（100分） PAGEREF _T

17、oc3023 128 HYPERLINK l _Toc8363 醫(yī)院感染治理考核評(píng)優(yōu)評(píng)價(jià)細(xì)則（醫(yī)療部分）（總分100分） PAGEREF _Toc8363 132 HYPERLINK l _Toc16560 醫(yī)院感染治理考核評(píng)優(yōu)評(píng)價(jià)細(xì)則（護(hù)理部分）（總分100分） PAGEREF _Toc16560 133 HYPERLINK l _Toc12105 醫(yī)院感染治理考核評(píng)優(yōu)評(píng)價(jià)細(xì)則（護(hù)理部分）（總分100分） PAGEREF _Toc12105 135 HYPERLINK l _Toc30770 醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核評(píng)優(yōu)評(píng)價(jià)細(xì)則（手術(shù)室） PAGEREF _Toc30770 137 HYPERL

18、INK l _Toc7491 醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核評(píng)優(yōu)評(píng)價(jià)細(xì)則（供應(yīng)室） PAGEREF _Toc7491 141 HYPERLINK l _Toc13534 醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核評(píng)優(yōu)評(píng)價(jià)細(xì)則（檢驗(yàn)科） PAGEREF _Toc13534 145 HYPERLINK l _Toc1816 醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核評(píng)優(yōu)評(píng)價(jià)細(xì)則（門(mén)診、換藥室） PAGEREF _Toc1816 148 HYPERLINK l _Toc31994 醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核評(píng)優(yōu)評(píng)價(jià)細(xì)則（洗衣房） PAGEREF _Toc31994 151 HYPERLINK l _Toc28305 醫(yī)院感染治理質(zhì)量考核評(píng)優(yōu)評(píng)價(jià)細(xì)則（醫(yī)技科室

19、） PAGEREF _Toc28305 153第一章健全質(zhì)量治理組織體系，滿足質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)需要第一節(jié) 質(zhì)量治理組織體系建立由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)及各專業(yè)委員會(huì)；質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染治理科、門(mén)診部等職能部門(mén)；科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組三級(jí)質(zhì)量治理體系。建立多部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制，明確各自職責(zé)，各司其責(zé)，通力協(xié)作，共同做好醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全治理工作。醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全治理組織架構(gòu)圖 醫(yī)院質(zhì)量與安全治理委員會(huì) 質(zhì)控科 反饋機(jī)制 儀器設(shè)備治理 委 員 會(huì)病案質(zhì)量治理 委 員 會(huì)輸血治理 委 員 會(huì)醫(yī)療質(zhì)量治理 委 員 會(huì)醫(yī)學(xué)倫理 委 員 會(huì)醫(yī)院感染治理 委 員 會(huì)護(hù)理質(zhì)量與安全治理

20、委 員 會(huì)藥事治理 委 員 會(huì)院感科醫(yī)務(wù)科護(hù)理部 監(jiān)管 后勤病案室藥劑科檢驗(yàn)科 科室質(zhì)控小組第二節(jié) 各部門(mén)職責(zé)及醫(yī)務(wù)人員自我治理 醫(yī)院質(zhì)量與安全治理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全治理實(shí)施方案，對(duì)醫(yī)院質(zhì)量做出評(píng)估，制定改進(jìn)措施，院長(zhǎng)為第一責(zé)任人。各專業(yè)委員會(huì)負(fù)責(zé)制定本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量與安全治理方案，制定本領(lǐng)域的目標(biāo)、指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染治理科、門(mén)診部等職能部門(mén)行使醫(yī)療質(zhì)量治理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)提出評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施。 科室質(zhì)量與安全治理小組負(fù)責(zé)科室質(zhì)量治理，制定科室質(zhì)量治理目標(biāo)、指標(biāo)、措施和考核方法，督促科室人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范

21、，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核，各科室主任為科室質(zhì)量治理第一責(zé)任人。醫(yī)務(wù)人員不僅是醫(yī)療質(zhì)量中被治理的對(duì)象，更是醫(yī)療質(zhì)量保障的主體，要加強(qiáng)自我治理，自覺(jué)執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、診療指南、操作常規(guī)、服務(wù)規(guī)范；要有慎獨(dú)意識(shí)，樹(shù)立終生學(xué)習(xí)的理念，不斷完善自我，提高個(gè)人素養(yǎng)與競(jìng)爭(zhēng)能力。各部門(mén)具體職責(zé)為：（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)職責(zé) 1、在院長(zhǎng)和醫(yī)療分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下監(jiān)控全院醫(yī)療質(zhì)量運(yùn)行情況，完善院、科二級(jí)質(zhì)量治理體系，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員自我治理意識(shí)，配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量治理工作。2、制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查方法及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，探究更為嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，對(duì)各科室每季度進(jìn)行一次系統(tǒng)檢查、分析、反饋。3、

22、對(duì)全院醫(yī)療人員實(shí)施質(zhì)量與安全治理教育和培訓(xùn)，提高全院醫(yī)療人員質(zhì)量與安全治理和改進(jìn)的意識(shí)及參與能力。4、審議、制定全院性的醫(yī)療質(zhì)量治理規(guī)劃、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量治理規(guī)章制度和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。5、協(xié)調(diào)各部門(mén)、科室及各個(gè)醫(yī)療質(zhì)量治理環(huán)節(jié)，組織指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)科室質(zhì)量與安全治理小組活動(dòng)。6、負(fù)責(zé)處理和解決全院可能存在醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的醫(yī)療糾紛，調(diào)查分析發(fā)生醫(yī)療糾紛的緣故，制定改進(jìn)或操縱措施。7、負(fù)責(zé)鑒定和推舉上級(jí)重點(diǎn)學(xué)科、科研成果、項(xiàng)目，鑒定科研成果、學(xué)術(shù)水平及年度優(yōu)秀論文評(píng)選工作；審定全院學(xué)術(shù)活動(dòng)打算和院級(jí)科研課題。8、負(fù)責(zé)對(duì)全院高風(fēng)險(xiǎn)診療操作者技術(shù)水平評(píng)價(jià)與授權(quán)、再評(píng)價(jià)與授權(quán)工作。9、每年許

23、多于兩次召開(kāi)全體委員會(huì)會(huì)議,對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查研究和分析，發(fā)覺(jué)問(wèn)題及時(shí)歸納、總結(jié)分析，制定整改措施，并向全院進(jìn)行公布和講評(píng)。（二）質(zhì)控科職責(zé)1、負(fù)責(zé)醫(yī)院的質(zhì)量與安全治理總體監(jiān)控，特不是對(duì)醫(yī)療質(zhì)量治理工作的組織和實(shí)施。2、負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量治理方案（包括HYPERLINK /zuowen/mubiao/1/目標(biāo)、指標(biāo)、措施、效果評(píng)價(jià)、信息反饋）。3、制定本科室工作制度和工作打算，定期進(jìn)行工作總結(jié)、分析和反潰4、研究提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、加強(qiáng)日常監(jiān)控的工作HYPERLINK /zuowen/24/list24-1.html方法。協(xié)助建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系和評(píng)價(jià)方法。5、每季度對(duì)全院所有科室質(zhì)控情況

24、進(jìn)行抽查，推斷質(zhì)量與安全指標(biāo)的完成情況，追蹤反饋問(wèn)題的落實(shí)情況，提出改進(jìn)措施。6、匯總各職能科室上交的對(duì)各科室的檢查情況、分析總結(jié)及提出改進(jìn)措施，匯總各科室質(zhì)控小組上交的科室質(zhì)量與安全治理月自查改進(jìn)記錄，以及從His系統(tǒng)調(diào)取各科室質(zhì)量治理指標(biāo)具體數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施，以醫(yī)院質(zhì)量與安全治理月報(bào)形式下發(fā)（每月1次）。7、依據(jù)醫(yī)院績(jī)效分配方案，每月1次將所有科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全治理檢查結(jié)果，納入科室績(jī)效考核，提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，送院長(zhǎng)審核。8、加強(qiáng)對(duì)全院職工質(zhì)量與安全培訓(xùn)及教育，提高全員質(zhì)量與安全意識(shí)。（三）醫(yī)務(wù)科職責(zé)1、負(fù)責(zé)處理醫(yī)院日常醫(yī)政治理工作，執(zhí)行上級(jí)行政部門(mén)的有關(guān)文件、規(guī)定和醫(yī)院的

25、決定、決議，并負(fù)責(zé)部署、督促、檢查執(zhí)行落實(shí)。2、負(fù)責(zé)起草擬定相關(guān)醫(yī)療治理的制度和方法并及時(shí)更新，解釋相關(guān)醫(yī)療政策，督促臨床科室各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行和落實(shí)。3、負(fù)責(zé)全院及科室平均住院日、藥占比等醫(yī)療指標(biāo)的系統(tǒng)治理工作。4、負(fù)責(zé)醫(yī)院科室診療科目設(shè)置、床位變更等相關(guān)行政治理工作。5、負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的準(zhǔn)入治理及醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類的日常治理工作。6、負(fù)責(zé)全院醫(yī)療人員的專業(yè)技術(shù)準(zhǔn)入、變更等工作行政治理手續(xù)。7、負(fù)責(zé)組織重大搶險(xiǎn)救災(zāi)、突發(fā)事件的醫(yī)療救治工作，對(duì)重大搶救，院內(nèi)外會(huì)診及時(shí)組織并治理。8、負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療人員各種處方權(quán)審批登記的治理工作。9、負(fù)責(zé)與醫(yī)院藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)治理工作。10、領(lǐng)導(dǎo)檢驗(yàn)科做好

26、醫(yī)院臨床用血治理工作。11、負(fù)責(zé)醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入、考核等治理工作。12、負(fù)責(zé)組織醫(yī)療人員三基三嚴(yán)培訓(xùn)，每年組織兩次全院醫(yī)師考核。14、負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急治理工作，做好投訴及醫(yī)療糾紛的處理工作。15、負(fù)責(zé)每月召開(kāi)科主任例會(huì)，通報(bào)督查結(jié)果，提出改進(jìn)方案。16、負(fù)責(zé)上級(jí)部門(mén)指派的各項(xiàng)指令性醫(yī)療任務(wù)的組織落實(shí)。17、負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)日常工作。（四）醫(yī)院護(hù)理部工作職責(zé)1、制訂全院護(hù)理進(jìn)展規(guī)劃、年度打算、治理目標(biāo)及質(zhì)量操縱標(biāo)準(zhǔn)，并做好總結(jié)。 2、制定對(duì)護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理人員的培訓(xùn)打算，組織實(shí)施并每季度考核一次。 3、負(fù)責(zé)調(diào)配全院護(hù)理人員。4、做好各級(jí)護(hù)理人員的任免、考核、獎(jiǎng)懲、晉升等工作。 5、監(jiān)

27、管護(hù)理人員技術(shù)檔案的建立。6、負(fù)責(zé)安排護(hù)理學(xué)術(shù)活動(dòng)。 7、負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)及進(jìn)修護(hù)士的治理工作。8、每月召開(kāi)全院護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，每季度召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每半年召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量與安全治理委員會(huì)會(huì)議。（五）醫(yī)院感染治理科職責(zé)：1、負(fù)責(zé)有關(guān)預(yù)防和操縱醫(yī)院感染治理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。2負(fù)責(zé)醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)、分析和反饋，針對(duì)問(wèn)題提出操縱措施并指導(dǎo)實(shí)施。3負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)生狀況的調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染治理委員會(huì)或醫(yī)院負(fù)責(zé)人報(bào)告。4、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物治理等工作提供指導(dǎo)。5、負(fù)責(zé)對(duì)傳染病的醫(yī)院感染操縱工作提供指導(dǎo)。6、負(fù)責(zé)有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全

28、防護(hù)工作提供指導(dǎo)。7、負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出操縱措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)科室進(jìn)行處理。8、負(fù)責(zé)預(yù)防和操縱醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。9、參與抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的治理工作。10、負(fù)責(zé)開(kāi)展醫(yī)院感染預(yù)防與操縱方面的科研工作。11、負(fù)責(zé)醫(yī)院感染治理委員會(huì)的日常工作。（六）門(mén)診部工作職責(zé)1、組織制定門(mén)診的工作打算，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后組織實(shí)施；督促檢查門(mén)診各科工作情況，總結(jié)匯報(bào)。2、定期召開(kāi)門(mén)診例會(huì)，貫徹執(zhí)行門(mén)診各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。3、負(fù)責(zé)巡查門(mén)診各診室、輔助檢查科室、服務(wù)窗口，檢查門(mén)診各類人員勞動(dòng)紀(jì)律和有關(guān)規(guī)章制度的落實(shí)情況并及時(shí)處理和解決門(mén)診發(fā)生的突發(fā)情況。4、負(fù)責(zé)監(jiān)督治理門(mén)診醫(yī)務(wù)人

29、員的排班，確定專家出診、休診時(shí)刻，提早公示。5、掌握門(mén)診各科大夫出診情況和患者就診動(dòng)態(tài)，遇有專門(mén)情況，及時(shí)與有關(guān)職能部門(mén)、各臨床科室主任溝通協(xié)商，合理調(diào)配人力資源，保障門(mén)診患者就醫(yī)。6、提供多項(xiàng)便民服務(wù)，有序安排就診。7、配合醫(yī)院做好門(mén)診科室布局和門(mén)診環(huán)境的設(shè)置。8、接待和處理門(mén)診來(lái)信、來(lái)訪、投訴，解答患者的疑問(wèn)，關(guān)心患者解決在就醫(yī)過(guò)程中遇到的困難。9、負(fù)責(zé)全院醫(yī)學(xué)證明的審核蓋章，掌握門(mén)診各室的工作量，做好各項(xiàng)工作總結(jié)分析。（七）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全治理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：確定科室年度質(zhì)量治理目標(biāo)及質(zhì)

30、量操縱指標(biāo)；制訂年度工作打算及每月質(zhì)量操縱重點(diǎn)；完善科室治理制度與流程；制訂臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范；組織科室人員參加質(zhì)量與安全培訓(xùn)。對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析。依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室進(jìn)行檢查。每月至少活動(dòng)一次，召開(kāi)科室質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)會(huì)議（有記錄），研討科室自查及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)覺(jué)的突出問(wèn)題，結(jié)合科室質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析表及每月質(zhì)量操縱重點(diǎn)，找出問(wèn)題緣故，制訂相應(yīng)整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，由科主任批閱后簽字。能夠運(yùn)用質(zhì)量治理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。醫(yī)務(wù)人員自我治理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素養(yǎng)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量阻礙較

31、大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的要緊因素，是質(zhì)量操縱的差不多點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特不強(qiáng)調(diào)十四項(xiàng)核心制度的落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全操縱的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1門(mén)診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詳細(xì)詢問(wèn)病史、認(rèn)真物理檢查，要有初步診斷。（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，規(guī)范書(shū)寫(xiě)申請(qǐng)單。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。（8）要有明確的注意事項(xiàng)：如休息、飲食、隨診時(shí)刻等。（9）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；建議?？凭驮\或會(huì)診；收住院。（10）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：收住院；患者拒

32、絕住院需履行簽字手續(xù)。（11）按專科收治病人。（12）按病情需要，注明專門(mén)入院方式：車送或陪護(hù)。2病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)刻完成病歷書(shū)寫(xiě)。（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并依照病情盡快完成肝、腎功能、血生化、胸片和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時(shí)刻及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、專門(mén)治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳

33、細(xì)的記錄）。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)，并記入病程記錄中。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告并送細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)，需隨診的做好預(yù)約。3病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的一般病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒不診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修

34、改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)、病種的病例時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專科用藥。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前預(yù)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)治理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀看患者病情變化、及時(shí)處理。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量治理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下

35、級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的一般病人要求24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房1-2次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，一般病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒不診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒不診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的要緊問(wèn)題；解決要緊問(wèn)題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯＃?）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)

36、醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的接著治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷，并在住院病歷首頁(yè)簽字。 第三節(jié) 醫(yī)院多部門(mén)質(zhì)量治理協(xié)調(diào)制度為確保醫(yī)院各項(xiàng)工作順利進(jìn)行，并圓滿完成工作任務(wù)，要求各職能部門(mén)、科室之間必須要做好協(xié)調(diào)工作，緊密配合，運(yùn)用恰當(dāng)?shù)姆绞椒椒?，及時(shí)排除各種障礙，理順各方面關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)和全面進(jìn)展。1、協(xié)調(diào)工作的重要性在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，由于治理體制不順，權(quán)責(zé)劃分不清，政出多門(mén)等等多種緣故，造成職能部門(mén)相互之間發(fā)生矛盾和沖突。同時(shí)，一項(xiàng)工作按職責(zé)涉及兩個(gè)或兩個(gè)以上部門(mén)來(lái)共同完成的，還有在工作運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中出現(xiàn)的新任

37、務(wù)、新項(xiàng)目，而現(xiàn)有職能涵蓋不了的現(xiàn)象等等經(jīng)常發(fā)生。這就需要建立職能部門(mén)長(zhǎng)效的協(xié)調(diào)機(jī)制，構(gòu)建醫(yī)院和諧的工作環(huán)境。2、協(xié)調(diào)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)為了加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院協(xié)調(diào)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院質(zhì)量協(xié)調(diào)機(jī)制領(lǐng)導(dǎo)小組。由院長(zhǎng)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)；副院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)；各職能部門(mén)、科室的要緊負(fù)責(zé)人任成員。領(lǐng)導(dǎo)小組的職責(zé)是：負(fù)責(zé)對(duì)職能處室之間內(nèi)部工作的協(xié)調(diào)，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)督檢查，嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，盡最大努力地去實(shí)現(xiàn)和全面完成各項(xiàng)醫(yī)院打算與目標(biāo)。協(xié)調(diào)工作列為醫(yī)院治理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。3、協(xié)調(diào)工作的要緊內(nèi)容要緊包括以下幾個(gè)方面：協(xié)調(diào)思想認(rèn)識(shí)，協(xié)調(diào)質(zhì)量目標(biāo)，協(xié)調(diào)工作打算，協(xié)調(diào)職權(quán)關(guān)系，協(xié)調(diào)政策措施，協(xié)調(diào)責(zé)任獎(jiǎng)懲等等。4、協(xié)調(diào)工作的途徑

38、院長(zhǎng)辦公會(huì)、行政治理例會(huì)、行政查房、季度質(zhì)量聯(lián)合檢查、醫(yī)護(hù)技聯(lián)席會(huì)、專題會(huì)等。5、協(xié)調(diào)工作的指導(dǎo)原則每個(gè)職能部門(mén)都具有協(xié)調(diào)職能。當(dāng)職能出現(xiàn)交叉與重疊時(shí)，或某項(xiàng)情況需要多個(gè)職能部門(mén)負(fù)責(zé)時(shí)，或出現(xiàn)的新任務(wù)新項(xiàng)目現(xiàn)有職能涵蓋不了時(shí)，負(fù)要緊責(zé)任的職能部門(mén)應(yīng)牽頭與其它部門(mén)共同協(xié)辦。必要時(shí)由具備綜合協(xié)調(diào)職能部門(mén)的院長(zhǎng)辦公室、政工科等科室，負(fù)責(zé)職能部門(mén)之間的協(xié)調(diào)。在協(xié)調(diào)出現(xiàn)困難時(shí)，由主管院領(lǐng)導(dǎo)出面協(xié)調(diào)，必要時(shí)通過(guò)協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組研究解決。6、嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲依據(jù)阻礙醫(yī)院工作的嚴(yán)峻程度，制定獎(jiǎng)懲制度。對(duì)互相扯皮，不履行崗位職責(zé)，拒不同意任務(wù)的部門(mén)，通過(guò)協(xié)調(diào)和批判教育仍不改的，提交協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰。

39、對(duì)因扯皮推諉、拒不辦理而造成嚴(yán)峻阻礙醫(yī)院工作的，撤消該部門(mén)負(fù)責(zé)人的職務(wù)。如有違法行為的，按司法程序處理。第二章醫(yī)療質(zhì)量治理內(nèi)容第一節(jié) 強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)治理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，操縱醫(yī)藥費(fèi)用1、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度（首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)差不多規(guī)范與治理制度、交接班制度、臨床用血治理制度），有效防范、操縱醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)覺(jué)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2、抓好重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量治理。(1)抓好交接班、三級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審

40、批、手術(shù)安全核查、危險(xiǎn)值報(bào)告、不良事件報(bào)告、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。 (2)做好危重病人、手術(shù)期病人和專門(mén)病人的治理。 (3)抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。 (4)抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查(特不是節(jié)假日及夜班抽查)在崗位情況。(5)做好病歷書(shū)寫(xiě)和治理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病歷不得修改。(6)做好溝通工作:一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 （7）實(shí)施零缺陷治

41、理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。(8)持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。 (9)在醫(yī)療過(guò)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁病人來(lái)回往返。3、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用差不多藥物和適宜技術(shù)。4、優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病人中意度。5、進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德考評(píng)和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素養(yǎng)和醫(yī)療服務(wù)水平。6、規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)操縱體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量治理，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。7、加強(qiáng)應(yīng)急治理

42、，定期開(kāi)展應(yīng)急演練。8.加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“三基”必須人人達(dá)標(biāo)。9.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和診療常規(guī)。第二節(jié) 加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全治理1、實(shí)行住院患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療打算，并定期進(jìn)行評(píng)估，依照患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案。2、實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)治理制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度、手術(shù)安全核查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量治理，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、操作規(guī)范、術(shù)后觀看及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。3、建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉預(yù)備充分，加

43、強(qiáng)對(duì)麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀看，麻醉意外處理及時(shí)。第三節(jié) 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)不的準(zhǔn)確性1、建立健全患者識(shí)不制度、醫(yī)囑查對(duì)制度、輸血查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、操作查對(duì)制度、三查七對(duì)制度，并在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行，準(zhǔn)確識(shí)不患者。2、抽血、給藥、輸血等操作前使用床號(hào)和姓名進(jìn)行患者識(shí)不;3、建立健全手術(shù)(介入手術(shù))術(shù)前醫(yī)患溝通制度。4、手術(shù)責(zé)任者應(yīng)按照上述制度的要求，與患者(家屬)進(jìn)行主動(dòng)溝通，準(zhǔn)確識(shí)不患者;5、建立健全急診與病區(qū)，急診與手術(shù)室，急診與ICU之間，手術(shù)(麻醉)與病區(qū)，手術(shù)(麻醉)與ICU之間的治理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)不和交接

44、措施，并建立識(shí)不和交接記錄。6、建立健全產(chǎn)房與病區(qū)之間的治理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識(shí)不和交接措施，并建立識(shí)不和交接記錄。7、建立健全腕帶標(biāo)識(shí)制度。8、腕帶標(biāo)識(shí)清晰，包括患者的病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、性不、年齡、診斷等信息;9、關(guān)于手術(shù)，昏迷，神志不清，無(wú)自主能力的重癥患者使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法。10、在重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等專門(mén)患者群使用腕帶標(biāo)識(shí)，作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的一種方法。11、患者佩戴腕帶標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，佩戴部位皮膚完整，無(wú)擦傷、手部血運(yùn)良好。12、嚴(yán)格執(zhí)行各種診療常規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生

45、錯(cuò)誤。第四節(jié) 著力落實(shí)醫(yī)院感染治理各項(xiàng)措施貫徹落實(shí)醫(yī)院感染治理方法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范、消毒隔離制度、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度、醫(yī)院感染報(bào)告制度、消毒滅菌質(zhì)量操縱制度、一次性無(wú)菌物品使用治理制度等，加強(qiáng)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染操縱工作，有效預(yù)防和操縱醫(yī)院感染，開(kāi)展各科醫(yī)院感染預(yù)防、治療相關(guān)活動(dòng)。第五節(jié) 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，推行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)1、完善治理組織體系，執(zhí)行護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)垂直治理，及時(shí)修訂與完善各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度與崗位職責(zé)；合理調(diào)配護(hù)理人員，滿足臨床需求。2、加強(qiáng)護(hù)理人員理論知識(shí)與技能操作培訓(xùn)，進(jìn)行層級(jí)治理，分層次培訓(xùn)，每年許多于2次理論知識(shí)與技能操作

46、考核，有反饋、評(píng)價(jià)與整改。3、實(shí)行護(hù)理崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理模式。第六節(jié) 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理以貫徹實(shí)施醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理方法為重點(diǎn)，認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理、促進(jìn)臨床合理用藥等項(xiàng)工作。1、認(rèn)真貫徹醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理方法、實(shí)施醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，對(duì)手術(shù)、介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡診療和其他高風(fēng)險(xiǎn)操作技術(shù)人員實(shí)行資格準(zhǔn)入，并實(shí)施動(dòng)態(tài)治理，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。(1)醫(yī)療質(zhì)量與安全治理委員會(huì)負(fù)責(zé)建立健全本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用治理的相關(guān)規(guī)章制度，醫(yī)務(wù)科建立醫(yī)療技術(shù)治理檔案。對(duì)開(kāi)展的第一、二類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格治理；同時(shí)做好第三類和第四類醫(yī)療技術(shù)臨

47、床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的預(yù)備和申請(qǐng)工作。(2)對(duì)差不多開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行全面清理：一是尚不成熟或存在較多倫理問(wèn)題的；二是須由衛(wèi)生行政部門(mén)準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。(3)落實(shí)手術(shù)分級(jí)治理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和治理方法，對(duì)手術(shù)、介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核、確認(rèn)，授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)治理。（4）對(duì)內(nèi)鏡診療和其他高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作（如：氣管插管、中心靜脈置管、電除顫等）實(shí)行資格準(zhǔn)入治理，對(duì)具備相應(yīng)資質(zhì)人員授予操作權(quán)限，并實(shí)行動(dòng)態(tài)治理。2、認(rèn)真貫徹實(shí)施處方治理方法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、關(guān)于加強(qiáng)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)工作的通知及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用

48、治理有關(guān)問(wèn)題的通知，積極推進(jìn)臨床合理用藥。(1)藥劑科要認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。(2)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和抗菌藥物分級(jí)治理制度，嚴(yán)格各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作。(3)以嚴(yán)格操縱I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的治理。加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。(4)認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測(cè)工作，要按照監(jiān)測(cè)工作方案的要求，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作。(5)建立健全毒、麻、精、放等專門(mén)藥品和高危藥品的安全治理制度

49、，并認(rèn)真落實(shí)；加強(qiáng)對(duì)搶救藥品、科室備用藥品、自帶藥品治理。第七節(jié) 加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量操縱1、貫徹落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全治理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室治理方法等有關(guān)規(guī)定，開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門(mén)公布的目錄。專門(mén)實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。2、嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程，并能有效保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性。3、提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目及時(shí)刻滿足臨床需要。4、對(duì)開(kāi)展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量操縱和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。第八節(jié) 臨床用血治理為貫徹執(zhí)行臨床用血治理方法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范，制定了新泰洪強(qiáng)醫(yī)院臨床用血治理方法，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血治理，保證臨床用血安

50、全。第九節(jié) 病歷書(shū)寫(xiě)治理 貫徹落實(shí)山東省病歷書(shū)寫(xiě)差不多規(guī)范(2010年)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定，強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和病歷治理，及時(shí)進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)，消除丙級(jí)病歷。第十節(jié) 優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。1、門(mén)診有就診導(dǎo)醫(yī)、咨詢及輪椅、擔(dān)架車、開(kāi)水、雨傘等其他便民服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，大力宣傳電話、網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù)，縮短患者等候時(shí)刻。2、門(mén)急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。3、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)刻。4

51、、以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。第十一節(jié) 患者安全目標(biāo)治理接著深入開(kāi)展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項(xiàng)活動(dòng)，落實(shí)患者安全目標(biāo)。嚴(yán)格按照醫(yī)療安全治理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責(zé)任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項(xiàng)措施落到實(shí)處，實(shí)現(xiàn)患者十大安全目標(biāo)(患者十大安全目標(biāo)醫(yī)務(wù)科已下發(fā))。第十二節(jié) 宣教治理廣泛開(kāi)展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識(shí)。1、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識(shí)；加大各科室要緊負(fù)責(zé)人、質(zhì)量安全治理人員和全體工作人員

52、的治理、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量治理理論水平和實(shí)際操作能力。2、開(kāi)展公眾就醫(yī)知識(shí)宣傳教育。要組織編寫(xiě)相關(guān)科普讀物和宣教材料，采取現(xiàn)場(chǎng)講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報(bào)道等多種宣傳、培訓(xùn)形式，充分利用醫(yī)院及各科室編寫(xiě)的相關(guān)材料，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識(shí)和甄不假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。3、圍繞“醫(yī)院等級(jí)評(píng)審”、“醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)”主題，組織開(kāi)展形式多樣的宣傳報(bào)道活動(dòng)。(1)利用醫(yī)院網(wǎng)站、電子屏開(kāi)發(fā)專欄，醫(yī)院文化長(zhǎng)廊等形式宣傳活動(dòng)的先進(jìn)做法和經(jīng)驗(yàn)。(2)加強(qiáng)輿論引導(dǎo)。利用報(bào)刊、電視臺(tái)等大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全治理的新思路、

53、新舉措、新成績(jī)；宣傳治理規(guī)范、質(zhì)量可靠、群眾中意的先進(jìn)典型，營(yíng)造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。第三章 醫(yī)療質(zhì)量治理的措施和方法第一節(jié) 醫(yī)療技術(shù)的治理醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入治理制度。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，同時(shí)具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。每年年初各科室將擬開(kāi)展的技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。醫(yī)務(wù)科為每一項(xiàng)目應(yīng)建立醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。任何科室和個(gè)人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。第二節(jié) 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量治理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量治理是指醫(yī)院人力資源、

54、財(cái)務(wù)治理、醫(yī)療治理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息系統(tǒng)等方面的治理。是質(zhì)量治理中最差不多的一環(huán)?；A(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量是質(zhì)量品質(zhì)之魂，差不多規(guī)章制度是質(zhì)量品質(zhì)之神。只有嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)差不多規(guī)章制度，確保差不多規(guī)章制度的權(quán)威性與嚴(yán)肅性，才能有過(guò)硬的差不多醫(yī)療質(zhì)量的高素養(yǎng)、高水平。1、質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門(mén)診部等職能部門(mén)實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，將檢查結(jié)果與績(jī)效分配方案掛鉤。 醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量治理委員會(huì)、醫(yī)院感染治理委員會(huì)、病案質(zhì)量治理委員會(huì)、藥事治理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、輸血治理委員

55、會(huì)，每季度組織一次全面醫(yī)療質(zhì)量檢查，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，提出質(zhì)量改進(jìn)措施，由相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)實(shí)施。2、科室質(zhì)量治理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，分析與評(píng)價(jià)檢查結(jié)果，并作好記錄和科室內(nèi)考核，填寫(xiě)科室質(zhì)量操縱記錄表，自留一份備查，上交質(zhì)控科一份（每月5號(hào)前）。3、醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量考核中存在的問(wèn)題進(jìn)行全院通報(bào)。針對(duì)個(gè)不現(xiàn)象實(shí)行反饋制度，而對(duì)普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)峻的問(wèn)題實(shí)行整體督辦制度，限期整改。第三節(jié) 環(huán)節(jié)質(zhì)量治理醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現(xiàn)出來(lái)的，醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)進(jìn)行，專門(mén)難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對(duì)，同時(shí)環(huán)節(jié)醫(yī)

56、療質(zhì)量治理中有眾多的質(zhì)量操縱鏈，每個(gè)操縱鏈中又有若干環(huán)節(jié)質(zhì)量操縱點(diǎn)，每個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量操縱點(diǎn)各有其不同的質(zhì)量特性、質(zhì)量結(jié)構(gòu)與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求，如診療質(zhì)量、手術(shù)質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、各種檢驗(yàn)、檢查質(zhì)量、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量等。因此，環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量治理全過(guò)程中，最為復(fù)雜、難度最大也是最為重要的關(guān)鍵所在，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接阻礙到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對(duì)象是人，服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)峻后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全治理十分重要。環(huán)節(jié)質(zhì)量治理必須建立在“三基三嚴(yán)”基礎(chǔ)之上，只有具備淵博的差不多知識(shí)、扎實(shí)的基礎(chǔ)理論、過(guò)硬的差不多技能與嚴(yán)肅的作風(fēng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度、嚴(yán)密組織的高素養(yǎng)群體，才能確保環(huán)節(jié)醫(yī)療

57、質(zhì)量的高水平。強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開(kāi)展崗位練兵。職能部門(mén)制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)打算，分類開(kāi)展臨床醫(yī)療、護(hù)理、病理、影像、檢驗(yàn)、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動(dòng)。抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書(shū)寫(xiě)等差不多功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。2、職工自覺(jué)履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全治理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)同意院、科兩級(jí)檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。 3、抓好科室質(zhì)量與安全治理：科室質(zhì)量與安全治理

58、是環(huán)節(jié)治理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)覺(jué)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量與安全治理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人治理、圍手術(shù)期治理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開(kāi)展的業(yè)務(wù)技術(shù)治理等）、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）質(zhì)量與安全治理。 4、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。（2）抓好查對(duì)工作。（3）做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和專門(mén)病人的治理。（4）抓好臨床輸血治理，

59、確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特不是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（7）做好病歷書(shū)寫(xiě)和治理，及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。 （8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全治理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（9）實(shí)施零缺陷治理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。 （11）抓好特

60、色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量與安全治理，提高診斷、治療質(zhì)量。 （12）在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。（13）病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。 第四節(jié) 終未醫(yī)療質(zhì)量治理終未醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的最終評(píng)價(jià)，是診療過(guò)程中眾多環(huán)節(jié)質(zhì)量的效果綜合，它是反映醫(yī)院整體水平與醫(yī)護(hù)人員整體素養(yǎng)的重要指標(biāo)。 1、加強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí)教育，教育所有醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變思想觀念，實(shí)現(xiàn)從醫(yī)療質(zhì)量治理對(duì)象向醫(yī)療質(zhì)量保障主體的轉(zhuǎn)變，把是否自覺(jué)實(shí)踐“以病人為中心、以質(zhì)量為核心”，作為最客觀的檢驗(yàn)準(zhǔn)則