乳腺外科晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告（原發(fā)性乳腺纖維肉瘤病例討論）

1、乳腺外科晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告單 位：*姓 名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日原發(fā)性乳腺纖維肉瘤病例討論乳腺纖維肉瘤非常罕見(jiàn)，占乳腺惡性腫瘤的1%。最常見(jiàn)為脂肪肉瘤。事實(shí)上，發(fā)生于身體其他部位的任何腫瘤都可以原發(fā)于乳腺，包括纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、惡性外周神經(jīng)鞘瘤和骨肉瘤。值得注意的是有些肉瘤原發(fā)于胸壁，繼發(fā)性累及乳腺，可能會(huì)被誤認(rèn)為乳腺原發(fā)。乳腺纖維肉瘤在乳腺纖維肉瘤中較為常見(jiàn)，僅次于葉狀囊肉瘤。乳腺纖維肉瘤的組織類型復(fù)雜多樣，一般多來(lái)自皮下或筋膜中的纖維組織，其特征為腫瘤內(nèi)無(wú)上皮成分，純由間葉性成分構(gòu)成。成人型纖維肉瘤經(jīng)常發(fā)生于3060

2、歲，平均發(fā)病年齡約為45歲，表現(xiàn)為深部瘤性腫塊，預(yù)后取決于組織學(xué)分級(jí)和手術(shù)的徹底程度。我院收治1例，現(xiàn)主要從病理學(xué)角度總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。【一般資料】患者，女性，15歲。自述入院前半年發(fā)現(xiàn)右乳約3cm大小腫塊，經(jīng)用中草藥和中成藥治療無(wú)效，近1個(gè)多月來(lái)腫塊明顯增大?！倔w格檢查】患者右乳巨大腫塊，長(zhǎng)徑約30cm；皮膚水腫、微紅，皮下血管怒張；腫塊外下方因腫瘤潰破出血已用碘方紗填壓止血（圖1）。胸CT提示右第3、4前肋骨皮質(zhì)不連續(xù)，考慮腫瘤侵犯，右胸少量積液（圖2）。穿刺活檢考慮惡性葉狀腫瘤。【乳腺纖維肉瘤治療過(guò)程】完整切除腫瘤（圖3），基底肉眼干凈（圖4）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)右第3、4肋骨斷裂、內(nèi)陷，并非腫瘤侵犯

3、而是腫瘤過(guò)大、過(guò)重所致骨折?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后第三天順利出院?！救橄倮w維肉瘤術(shù)后病理】腫瘤重5.5kg，解剖標(biāo)本見(jiàn)腫塊主要為實(shí)質(zhì)性，灰白色，其中可見(jiàn)多個(gè)小囊腔，腔內(nèi)有咖啡色和淡黃色液，臨床酷似葉狀腫瘤（圖5）。但結(jié)合多項(xiàng)免疫組化結(jié)果及免疫熒光原位雜交（FISH）檢測(cè)SS18基因易位為陰性結(jié)果，最終診斷為乳腺纖維肉瘤?！静±懻摗俊救橄倮w維肉瘤的來(lái)源】來(lái)源于乳腺間葉組織的惡性腫瘤包括惡性葉狀腫瘤、血管肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、基質(zhì)肉瘤、纖維肉瘤、脂肪肉瘤等，如何定義乳腺纖維肉瘤目前尚無(wú)共識(shí)，部分學(xué)者認(rèn)為惡性葉狀腫瘤有上皮成分，故將其排除在原發(fā)性乳腺纖維肉瘤之外。原發(fā)性乳腺纖維肉瘤較罕見(jiàn)。國(guó)外

4、研究統(tǒng)計(jì)，原發(fā)性乳腺纖維肉瘤占所有乳腺惡性腫瘤的比例小于1%，占全身軟組織肉瘤的比例小于5%，根據(jù)美國(guó)監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)與最終結(jié)果（SEER）數(shù)據(jù)庫(kù)資料顯示，原發(fā)性乳腺纖維肉瘤年發(fā)病率約4.5例/100萬(wàn)，19731986年間發(fā)病率無(wú)明顯升高或下降，血管肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、基質(zhì)肉瘤等相對(duì)較常見(jiàn)。乳腺纖維肉瘤也是原發(fā)性乳腺纖維肉瘤的一種，約占所有乳腺纖維肉瘤的16%。筆者所在中心初步統(tǒng)計(jì)了19732009年美國(guó)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)（涵蓋全美約28%人口）共登記的66例有發(fā)病年齡記錄的乳腺纖維肉瘤患者，其中男性3例，女性63例，發(fā)病年齡為17100歲，大部分患者發(fā)病于30歲以上，20歲以下患者僅1例，

5、5559歲為高發(fā)年齡?！救橄倮w維肉瘤的臨床表現(xiàn)】臨床上，乳腺纖維肉瘤常表現(xiàn)為單側(cè)、界清、活動(dòng)好的無(wú)痛性腫塊，研究報(bào)告平均直徑約為3cm，但增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)快于乳腺上皮性癌，本例乳腺纖維肉瘤半年內(nèi)直徑由3cm增大至30cm。與其他乳腺纖維肉瘤相似，乳腺纖維肉瘤以血行轉(zhuǎn)移為主，肺、骨、肝為常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，大部分伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者組織學(xué)亞型多為癌肉瘤。原發(fā)性乳腺纖維肉瘤鉬靶檢查無(wú)特異性表現(xiàn)，絕大部分未顯示鈣化灶；B超表現(xiàn)多為均質(zhì)的高回聲腫塊，而葉狀囊肉瘤B超?？砂l(fā)現(xiàn)腫塊中有囊性結(jié)構(gòu)存在；磁共振成像（MRI）增強(qiáng)掃描可能有助于判斷腫塊的性質(zhì)，惡性腫塊常出現(xiàn)快速增強(qiáng)伴洗脫特征以及小葉結(jié)構(gòu)的存在。對(duì)

6、于乳腺纖維肉瘤的病理組織學(xué)分型，除了觀察細(xì)胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)外，常需要借助免疫組化等手段確定具體類型，對(duì)于較罕見(jiàn)的亞型應(yīng)排除其他常見(jiàn)亞型后才得以確診。原發(fā)性乳腺纖維肉瘤生長(zhǎng)甚速，短時(shí)期內(nèi)已巨大。多為單發(fā)，無(wú)痛性腫塊，偶可見(jiàn)多發(fā)。腫塊呈圓形或橢圓形，結(jié)節(jié)狀，位于乳腺中央或占據(jù)整個(gè)乳腺，邊界清楚，推之可動(dòng)，乳頭多不內(nèi)陷。少數(shù)腫塊巨大者，乳腺皮膚往往甚薄，常有明顯的靜脈擴(kuò)張，偶見(jiàn)與皮膚粘連外觀呈橘皮樣。瘤塊很快侵入胸肌而固定，并大多經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、肝、腦等器官，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少，因而腋淋巴結(jié)往往不腫大。無(wú)痛性乳房腫塊，病程較長(zhǎng)、生長(zhǎng)緩慢為其特點(diǎn)。個(gè)別病人病程可達(dá)30年以上，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往腫瘤體積已較大。但病

7、程長(zhǎng)短和良惡性不成比例。查體可見(jiàn)瘤體表皮緊張發(fā)亮，但無(wú)乳頭回縮，皮膚無(wú)橘皮樣變，少見(jiàn)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。觸診可見(jiàn)腫塊質(zhì)地較硬，邊界清楚，早期推之可動(dòng)，當(dāng)侵入胸肌后則固定。手術(shù)切除可見(jiàn)腫塊表面有不完全的包膜，切面呈實(shí)性淺紅色魚(yú)肉樣?！救橄倮w維肉瘤的鑒別診斷】乳腺纖維肉瘤需與乳腺葉狀囊肉瘤，乳腺癌及脂肪肉瘤相鑒別。1.乳腺葉狀囊肉瘤乳腺葉狀囊肉瘤的臨床表現(xiàn)及大體所見(jiàn)均較相似。但組織學(xué)中，葉狀囊肉瘤有巨大裂隙使瘤體呈分葉狀，可見(jiàn)有上皮細(xì)胞襯于裂隙內(nèi)壁上。這是與乳腺纖維肉瘤最為主要的鑒別點(diǎn)。2.乳腺癌乳腺癌可出現(xiàn)乳頭溢液，乳頭回縮。大體形態(tài)見(jiàn)腫塊無(wú)包膜，與周圍組織界限不清、切面為灰白色，質(zhì)硬，呈蟹足狀浸潤(rùn)生

8、長(zhǎng)，多經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移。組織學(xué)所見(jiàn)，乳腺癌的瘤細(xì)胞呈巢狀。嗜銀染色可見(jiàn)嗜銀纖維圍繞在細(xì)胞團(tuán)周圍。3.脂肪肉瘤瘤體內(nèi)可查見(jiàn)脂肪母細(xì)胞，用蘇丹染色可見(jiàn)到細(xì)胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)微小的脂肪滴?！救橄倮w維肉瘤的治療】乳腺纖維肉瘤的治療以外科手術(shù)為主，對(duì)于較小的腫瘤應(yīng)確保切緣陰性（1cm以上正常組織），對(duì)于較大的腫瘤，必要時(shí)應(yīng)行全乳腺或更大范圍的切除。因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕見(jiàn)，臨床上腫大的淋巴結(jié)多為反應(yīng)性增生，如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般是廣泛轉(zhuǎn)移的極晚期患者或癌肉瘤患者，故對(duì)于確診乳腺纖維肉瘤者，一般不推薦進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃或前哨淋巴結(jié)活檢。對(duì)乳腺纖維肉瘤的治療主要為手術(shù)切除，對(duì)成年病例，腫瘤切除應(yīng)徹底，而對(duì)兒童病例要求則不如成人者高

9、，切除邊緣應(yīng)廣泛。乳腺纖維肉瘤的預(yù)后取決于其組織學(xué)的分級(jí)和年齡。經(jīng)討論認(rèn)為本例屬于低密惡性成人型乳腺纖維肉瘤，主要依據(jù)是5個(gè)核分裂像/10hpf，病人一般狀態(tài)尚好，病灶內(nèi)無(wú)明顯出血和壞死，未見(jiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)后是否放療爭(zhēng)議較大，但有研究顯示術(shù)后放療劑量高于48Gy可提高患者生存率，故推薦術(shù)后對(duì)瘤床進(jìn)行至少60Gy的放療，另有研究也顯示放療可提高無(wú)病生存（DFS）率，特別是較大（超過(guò)5cm）或組織學(xué)分級(jí)較高的腫瘤。對(duì)于血管肉瘤，由于其侵襲性較高，預(yù)后較差，有研究認(rèn)為放療設(shè)野范圍應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大。化療對(duì)于乳腺纖維肉瘤的作用不明確，大多數(shù)針對(duì)乳腺纖維肉瘤的研究未得出明確結(jié)論。一項(xiàng)有關(guān)軟組織肉瘤化療的薈

10、萃分析顯示，基于蒽環(huán)類的輔助化療可提高DFS率，但未能提高總生存（OS）率；另有一項(xiàng)小樣本的隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示表柔比星+異環(huán)磷酰胺可提高肢體及肢帶骨軟組織肉瘤的DFS及OS率。近期一項(xiàng)針對(duì)高危軟組織肉瘤的期隨機(jī)新輔助化療臨床研究顯示，局部熱療+化療可提高局控率及OS率。鑒于乳腺纖維肉瘤的生物學(xué)行為與其他軟組織肉瘤類似，研究認(rèn)為，對(duì)于瘤體直徑超過(guò)5cm的高級(jí)別乳腺纖維肉瘤，應(yīng)給予輔助化療?！救橄倮w維肉瘤的預(yù)后】除了血管肉瘤，原發(fā)性乳腺纖維肉瘤預(yù)后特征與其他部位的軟組織肉瘤類似，腫瘤大小及組織學(xué)分級(jí)為影響預(yù)后的主要因素，5cm以上及高分級(jí)者預(yù)后不良；常以局部復(fù)發(fā)或肺部轉(zhuǎn)移為首次復(fù)發(fā)事件；生存曲線特征也類似，第5年起可觀察到復(fù)發(fā)或死亡率趨于穩(wěn)定。原發(fā)性乳腺纖維肉瘤總的5年DFS率約44%46%，5年OS率約49%67%。血管肉瘤由于發(fā)現(xiàn)時(shí)多已在乳腺內(nèi)甚至乳腺周圍組織彌漫性擴(kuò)展，難以完整切除，術(shù)后常早期出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差，有研究顯示3年DF