消化內(nèi)科晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告（PPI類藥物誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作病例分析）

1、 消化內(nèi)科晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報告單位：*姓名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日PPI類藥物誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作病例分析質(zhì)子泵抑制劑(PPI)在治療與酸相關(guān)的胃炎胃潰瘍消化道出血上消化道出血等疾病時具有較高的臨床使用率和治療價值,對大部分患者而言,該藥的不良反應(yīng)少,應(yīng)用較安全,而對于上消化道出血合并痛風(fēng)的患者,PPI類藥物誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作的病例常有報導(dǎo)筆者將我科收治的1例PPI類藥物誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作的患者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析,探討其發(fā)生機(jī)制和防治措施,現(xiàn)報道如下:一.病例介紹患者,男,63歲因“解黑便7d”非急診入院患者自訴7d前無明顯誘因下出現(xiàn)解黑便,量

2、少,伴乏力惡心頭暈眼花四肢關(guān)節(jié)疼痛,無嘔吐嘔血腹痛腹脹腹瀉,無畏寒發(fā)熱咳嗽咳痰胸痛頭痛心悸暈厥等其它不適癥狀,病后曾到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診,診斷:上消化道出血;失血性貧血;痛風(fēng)經(jīng)抑酸護(hù)胃止血輸血等對癥治療后,已無解黑便,但四肢關(guān)節(jié)腫痛無明顯緩解今為求進(jìn)一步診治而來我院,門診擬診斷:上消化道出血;痛風(fēng),收入我科住院治療自起病以來,精神尚可,睡眠食欲差,小便正常,大便如上述,體重未見明顯改變既往有痛風(fēng)病史10余年,長期口服激素止痛藥治療;40余年飲酒史,飲白酒(20)約1斤/天,已戒2周;曾有“上消化道出血”2次;余史無特殊查體:T37.1,P96次/分,R20次/分,BP20.08/10.51kPa,

3、神清,被動平臥位,貧血貌,全身皮膚黏膜輕度蒼白,鞏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,心肺腹檢查未見陽性體征,雙膝關(guān)節(jié)紅腫皮溫高壓痛,四肢關(guān)節(jié)可見數(shù)顆大小不一的痛風(fēng)石,神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果為陰性輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞12.4109/L;中性粒細(xì)胞數(shù)11.22109/L;中性粒細(xì)胞百分比90.50%;紅細(xì)胞2.601012/L;血紅蛋白65g/L;血沉56mm/h;尿酸455mol/L胃鏡檢查及分期:胃竇多發(fā)性潰瘍(A2,H2)診斷:上消化道出血(胃竇多發(fā)性潰瘍);痛風(fēng);中度貧血入院后給予低嘌呤飲食,經(jīng)過PPI類(蘭索拉唑)藥抑酸護(hù)胃輸血口服碳酸氫鈉補(bǔ)液改善循環(huán)及對癥支持治療后,上消化道出血基本控制,

4、但四肢關(guān)節(jié)腫痛仍有反復(fù),偶有痛風(fēng)急性發(fā)作,隨改用H2受體拮抗劑(西咪替丁)代替PPI類藥(蘭索拉唑),小劑量激素控制發(fā)作,關(guān)節(jié)腫痛較前緩解,痛風(fēng)未再急性發(fā)作,病情好轉(zhuǎn)出院二.討論本文分析的是一例典型上消化道出血合并痛風(fēng)病例,患者長期飲酒可加重痛風(fēng),口服激素止痛藥雖可緩解痛風(fēng)急性發(fā)作,但長期應(yīng)用可引起胃黏膜受損,嚴(yán)重時可致上消化道出血上消化道出血后,血紅蛋白吸收(尿酸代謝增加)血容量低尿量減少等多種原因可致尿酸生成增加排泄減少,極易誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作,為緩解癥狀,患者繼續(xù)口服激素止痛藥秋水仙堿等藥物控制癥狀,加重胃黏膜受損,可再次引起上消化道出血,導(dǎo)致尿酸升高,痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作,形成惡性循環(huán)

5、,引起貧血加重痛風(fēng)石變大關(guān)節(jié)畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥,痛風(fēng)急性發(fā)作的次數(shù)和關(guān)節(jié)腫痛的敏感性增加,使病情加重在臨床工作中,PPI類藥物治療上消化道出血合并痛風(fēng)的患者引起痛風(fēng)急性發(fā)作的病例常有報道,本病例在治療上通過用組胺H2受體拮抗劑代替PPI后,關(guān)節(jié)腫痛緩解,痛風(fēng)未再急性發(fā)作,病情好轉(zhuǎn),可知PPI類藥物可能存在誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作的因素或干擾尿酸代謝排泄的機(jī)制,H2受體拮抗劑藥物可能存在緩解痛風(fēng)急性發(fā)作因素關(guān)于PPI類藥物引起痛風(fēng)急性發(fā)作有多項(xiàng)臨床究,Meier等1進(jìn)行了一項(xiàng)超過53000人樣本量的病例對照研究證明,痛風(fēng)發(fā)病率的增加與奧美拉唑的使用沒有明確關(guān)系,但可引起痛風(fēng)患者痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作,可知

6、PPI類藥物與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作有一定的相關(guān)性韋琪等在使用質(zhì)子泵抑制劑治療80例有痛風(fēng)病史的上消化道出血患者中,72例發(fā)生急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,發(fā)生率為90.00%,說明質(zhì)子泵抑制劑可誘發(fā)有痛風(fēng)病史的上消化道出血患者發(fā)生急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎李媛等通過觀察2例上消化道出血合并痛風(fēng)的患者發(fā)現(xiàn),質(zhì)子泵抑制劑可致痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作,停用蘭索拉唑,改為西咪替丁,其余治療不變,2d后疼痛逐漸緩解,8d后病情緩解予以出院,痛風(fēng)未再發(fā)作袁鋼通過20例痛風(fēng)合并胃黏膜損害的病人作對照研究發(fā)現(xiàn),使用質(zhì)子泵抑制劑(泮托拉唑凍干粉針劑)后,患者血尿酸尿液pH升高,血液pH下降,且CL-升高K-降低,這些指標(biāo)的變化提示PPI

7、類藥物可能對腎小管酶產(chǎn)生抑制作用,致機(jī)體腎小管酸堿平衡紊亂和(或)尿酸代謝障礙,引起痛風(fēng)的加重;*等通過收集8例PPI致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)患者的資料分析發(fā)現(xiàn),痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的機(jī)制可能與PPI類藥物在特定條件下通過抑制腎臟H+-K+-ATP酶引起腎臟微環(huán)境酸堿失衡尿酸排泄減少有關(guān),也可能與消化道出血時血容量不足有關(guān),還可能與腎臟調(diào)節(jié)能力協(xié)同作用受損有關(guān)根據(jù)上述研究并結(jié)合本病例患者分析可知,痛風(fēng)患者長時間用藥后,多伴有胃黏膜損傷,嚴(yán)重者可伴有上消化道出血,因此,痛風(fēng)伴有上消化道出血的患者,使用PPI類藥物有增加痛風(fēng)急性發(fā)作的風(fēng)險,其發(fā)生機(jī)制可能是:PPI類藥物可抑制H+-K+-ATP酶,使患者胃酸

8、pH水平升高改變血液pH值,影響尿酸的代謝抑制腎臟H+-K+-ATP酶,腎臟調(diào)節(jié)酸堿能力受損,影響尿酸的代謝上消化道出血后,機(jī)體血容量不足,尿酸排泄障礙應(yīng)激或藥物影響機(jī)體的免疫反應(yīng),使痛風(fēng)關(guān)節(jié)及其周圍組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng),導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作PPI類藥與H2受體拮抗劑(H2-RA)同是抑酸藥,被臨床廣泛用于酸相關(guān)性消化道疾病的治療,但其藥理機(jī)制和作用強(qiáng)度各不相同,PPI類藥物較H2-RA具有起效快抑酸作用強(qiáng)持續(xù)時間長等優(yōu)點(diǎn),其控酸干擾酸堿代謝失衡的能力明顯大于H2-RA,應(yīng)用H2-RA緩解痛風(fēng)發(fā)作的機(jī)制可能與此藥物作用比較緩和有關(guān),除此之外,H2-RA還具有抑制細(xì)胞色素P450酶與雌激素受體結(jié)合等其他作用6,是否與尿酸的代謝排泄及痛風(fēng)發(fā)作的炎癥反應(yīng)有關(guān),尚需進(jìn)一步研究綜上所述,上消化道出血合并痛風(fēng)的患者,為使病情快速緩解和改善,防止痛風(fēng)急性發(fā)作,在治療上,首先,囑患者低嘌呤飲食,應(yīng)用黃嘌呤氧化酶抑制劑(XOI),大量飲水,提前應(yīng)用碳酸氫鈉片防止尿酸過多生成促進(jìn)尿酸排泄,避免痛風(fēng)的急性發(fā)作其次,在PPI類藥物使用期間,應(yīng)注意定期復(fù)查尿酸,觀察痛風(fēng)發(fā)作情況,若發(fā)現(xiàn)患者不明原因的尿酸升高或誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作時,應(yīng)考慮PPI類藥物所致的可能性,