晉升副主任職稱專題報告（膽囊炎病歷分析報告）

1、第 頁醫(yī)師職稱晉升專題報告單 位：*姓 名：*現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務：*申報專業(yè)技術(shù)職務：*20*年*月*日醫(yī)師職稱晉升專題報告膽囊炎病歷分析報告患者袁xx 女性 68歲因右上腹部疼痛伴心慌一天余入院，一天前出現(xiàn)右上腹部疼痛，腹部脹滿不適，納差，惡心，呃逆，伴有心慌，氣短，隨來我院就診，查腹部彩超示：膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊炎，隨收入住院治療，病程中無嘔吐，無發(fā)熱，無腹瀉。既往體健，有“慢性胃炎”病史。否認“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染性病史。否認有藥物及食物過敏史。否認手術(shù)、外傷史。否認輸血史。預防接種史不詳。出生并長于原籍，居住及生活環(huán)境良好。否認到過傳染病、地方病流行地區(qū)。否認有工業(yè)毒物、粉塵、放射性

2、物質(zhì)接觸史。14歲 57 2830，50歲，既往月經(jīng)周期規(guī)則，量正常。白帶正常。無痛經(jīng)史。已結(jié)婚，配偶及子女身體健康。否認家族成員中有結(jié)核、肝炎、性病等傳染病。否認有家族性遺傳性疾病。體格檢查體溫36 脈搏 93 次/分呼吸 20 次/分血壓 104/60 mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，慢性病容，查體合作。全身皮膚顏色正常，無水腫、皮疹、瘀點、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕。鎖骨上、腋下、滑車、腹股溝、腋窩等淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀無畸形。雙側(cè)眼瞼無浮腫、下垂，眼瞼活動正常。眼球無突出、凹陷、眼球活動正常。結(jié)膜無充血、水腫、蒼白、鞏膜無黃染，角膜透明，無潰瘍

3、、瘢痕，角膜反射正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，耳屏及乳突無壓痛。鼻部未見畸形，鼻翼無扇動?？谇晃绰劶爱惓馕?，無張口呼吸?？诖綗o畸形、紫紺、皰疹、皸裂、潰瘍。齒齦色紅，牙齦無腫脹、潰瘍、溢膿、出血。舌無畸形，舌質(zhì)紅潤，舌苔正常，舌面無潰瘍，舌運動正常。咽后壁色紅潤，無分泌物，咽反射正常。雙側(cè)扁桃體無腫大、充血、分泌物。頸部外觀對稱，無強直。頸靜脈無充盈，憋張。肝頸靜脈回流征陰性。頸動脈無異常搏動。氣管居中。甲狀腺無腫大、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音。胸廓對稱，無畸形，無壓痛。雙側(cè)乳房對稱，無腫塊觸及。呼吸節(jié)律整齊，深度正常。雙肺呼吸運動左右對稱。無胸膜摩擦

4、感、皮下捻發(fā)感。雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音，心前區(qū)無異常隆起。HR 93 次/分，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。節(jié)律整齊，搏動強度正常，腹平坦，腹式呼吸存在，未見胃腸型及蠕動波。全腹肌軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，膽囊區(qū)無壓痛，Murphy征：陽性。雙腎區(qū)無叩擊痛。膀胱無膨脹。移動性濁音陰性。腸鳴音 4次/分。肛門及外生殖器未見異常。脊柱活動正常，無畸形，無壓痛、叩擊痛。四肢肌力5級，四肢肌張力正常。雙側(cè)膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征

5、陰性。輔助檢查示：腹部彩超示：膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊炎.心電圖示：1.竇性心律. 2.非特異性ST段改變. 3.負性T波.CRP： 15.6mg/L. hs_CRP 5.00mg/L.初步診斷：1.慢性膽囊炎. 2.膽囊結(jié)石. 3.冠狀動脈心肌供血不足. 4.慢性胃炎.診斷依據(jù)：1.患者袁xx 女性 68歲因右上腹部疼痛伴心慌一天余入院。2.一天前出現(xiàn)右上腹部疼痛，腹部脹滿不適，納差，惡心，呃逆，伴有心慌，氣短，隨來我院就診，查腹部彩超示：膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊炎，心電圖示：1.竇性心律.2.非特異性ST段改變.3.負性T波. CRP： 15.6mg/L. hs_CRP 5.00mg/L. Murphy 征：陽性。3.有“慢性胃炎”病史。鑒別診斷：急性胰腺炎：該病可繼發(fā)于急性膽囊炎和膽管炎，腹痛較急性膽囊炎劇烈，呈持續(xù)性，范圍較廣并偏向