創(chuàng)傷病人的護(hù)理內(nèi)容學(xué)習(xí)ppt

1、創(chuàng)(Chuang)傷性疾病病人的護(hù)理第一頁(yè)，共一百零五頁(yè)。目的(De)要求掌握 損傷的護(hù)理。敷料更換及拆(Chai)線。燒傷的護(hù)理。第二頁(yè)，共一百零五頁(yè)。熟悉 損傷的臨床表現(xiàn)、愈合類型。清創(chuàng)術(shù)。燒傷面積、深度的估(Gu)算。燒傷的處理原則。咬傷病人的護(hù)理。了解 損傷分類。燒傷的病理生理。第三頁(yè)，共一百零五頁(yè)。創(chuàng)傷 概(Gai)念廣義的是指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素造成的 機(jī)體損傷；狹義的是指機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能(Neng)障 礙。損傷指人體受到外界各種創(chuàng)傷因素作用所引起的皮膚、肌組織、骨、臟腑等 組織結(jié)構(gòu)的破壞，及其所帶來的局部和全身的反應(yīng)。 第四頁(yè)，共一

2、百零五頁(yè)。病(Bing) 因（一）機(jī)械性損傷：由于銳器切割、鈍器撞擊、重物擠壓、摔跤等因素造成，是損傷最常見的病因，又稱創(chuàng)傷。（二）物理性損傷：由于高溫、寒冷、電流、放射等因素造成。（三）化學(xué)性損傷：由于酸、堿、毒(Du)氣等因素所造成。（四）生物性損傷：由于遭受動(dòng)物如蛇、蟲、獸等咬螫引起的損傷。第五頁(yè)，共一百零五頁(yè)。分(Fen) 類（一）按致傷因(Yin)素分類 可分為燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷等（二）按受傷部位分類 可分為顱腦傷、頜面部傷、頸部傷、胸（背）部傷、脊柱脊髓和肢體損傷等（三）按受傷組織分類 可分為軟組織、骨骼或內(nèi)臟器官損傷等 第六頁(yè)，共一百零五頁(yè)。（四）按傷后皮膚完整性

3、分類1閉合性損傷：傷后皮膚保持完整，無開放性傷口者，多(Duo)由鈍性外力或牽拉造成。又可分為： 挫傷 扭傷 擠壓傷 爆震傷2. 開放性損傷：損傷部位皮膚或粘膜的完整性破壞，深部組織傷口與外界相通，常有以下幾種： 擦傷 刺傷 切割傷 裂傷 撕脫傷 火器傷（五）傷情輕重分類分為輕、中、重傷第七頁(yè)，共一百零五頁(yè)。病 理(Li) 生 理(Li)（一）局部反(Fan)應(yīng)1組織破壞和功能障礙。2. 創(chuàng)傷性炎癥。第八頁(yè)，共一百零五頁(yè)。病 理(Li) 生 理(Li)（二）全身性反應(yīng)1體溫： 傷(Shang)后常有發(fā)熱，為一部分炎癥介質(zhì)作用于體溫中樞所致。并發(fā)感染時(shí)體溫增高；并發(fā)休克時(shí)體溫過低。2. 神經(jīng)內(nèi)分

4、泌系統(tǒng)的變化：由于疼痛、精神緊張、失血、失液等作用，下丘腦-垂體和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸可出現(xiàn)應(yīng)激效應(yīng)。3代謝變化：傷后機(jī)體消耗增加，分解代謝加速。 4.免疫反應(yīng)：嚴(yán)重?fù)p傷可致機(jī)體免疫防御能力下降，造成機(jī)體對(duì)感染的易感性增 加。 第九頁(yè)，共一百零五頁(yè)。 病 理 生 理（三）組織修復(fù)（3個(gè)階段） 炎性反應(yīng)階段： 肉芽形成階段 組織塑形階段 創(chuàng)傷愈合的類型一期愈合（原發(fā)愈合） 邊緣整齊、對(duì)合良好，縫合后(Hou)能順利愈合的傷口。組織修復(fù)以原來的細(xì)胞為主，連接處僅有少量纖維組織。愈合后(Hou)功能良好。 二期愈合（瘢痕愈合） 組織缺損較大或曾發(fā)生化膿性感染的傷口。組織的修復(fù)以纖維組織為主，愈合后

5、功能不良。嚴(yán)重者可有瘢痕攣縮或增生，影響外觀和功能。 第十頁(yè)，共一百零五頁(yè)。影響損傷愈(Yu)合的因素 局部因素 細(xì)菌感染；創(chuàng)口內(nèi)異物；血運(yùn)障礙；傷口特點(diǎn)：如創(chuàng)口引流不 暢或創(chuàng)口位于關(guān)節(jié)處。 全(Quan)身性因素 年齡：如老年人血液循環(huán)差、合成能力減弱等；慢性疾病：如糖 尿病、結(jié)核、腫瘤等；營(yíng)養(yǎng)狀況：營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足、營(yíng)養(yǎng)不良或肥胖；藥物：大量使用 抑制細(xì)胞增生類(如皮質(zhì)類固醇)藥物等；免疫功能低下。 第十一頁(yè)，共一百零五頁(yè)。臨 床(Chuang) 表 現(xiàn)（一）局部表現(xiàn)1疼痛：在診斷未明時(shí)應(yīng)慎用麻醉止痛藥，以免漏診或誤診。2. 局部腫脹：為局部出血和（或）炎性滲出所致。3. 功能障礙：組織局部

6、結(jié)構(gòu)破壞可直接造成(Cheng)功能障礙；局部炎癥、疼痛也常使患者運(yùn)動(dòng)受限。4. 傷口或創(chuàng)面：開放性創(chuàng)傷特有的征像。5.傷口并發(fā)癥：出血、感染、裂開。第十二頁(yè)，共一百零五頁(yè)。（二）全身表現(xiàn)1. 體溫增高：創(chuàng)作出血或組織壞死分解產(chǎn)物吸收以及外科術(shù)后均可(Ke)發(fā)生。一般在38左右。2生命體征變化：心率脈搏呼吸 。3. 其他：可有口渴、尿少、疲憊、失眠、食欲不振等，婦女可有月經(jīng)失調(diào)。第十三頁(yè)，共一百零五頁(yè)。（三）并發(fā)癥1. 化膿性感染：意外發(fā)生的任何開放傷均有污染，若處理不當(dāng)，極易發(fā)生感染。2. 創(chuàng)傷性休克：主要由于傷后失血失液，而引起低血容量性體克，是重度創(chuàng)傷患者死亡的常見原(Yuan)因。3多

7、系統(tǒng)器官衰竭：可繼發(fā)于重度創(chuàng)傷并發(fā)感染或（和）休克后。如成人呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、應(yīng)激性潰瘍。第十四頁(yè)，共一百零五頁(yè)。輔助(Zhu)檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)和紅細(xì)胞比容(Rong)尿常規(guī)、尿淀粉酶檢查血生化檢查影像學(xué)檢查 X線透視或攝片CT和MRI：B型超聲檢查診斷性穿刺常用于閉合性損傷的診斷第十五頁(yè)，共一百零五頁(yè)。處理(Li)原則全身療法 主要包括積極抗休克、保護(hù)器官功能、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)開放性創(chuàng)傷應(yīng)使用有效的抗生素，預(yù)防繼發(fā)性感染，并常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防破傷風(fēng)等。局部療法 閉合性創(chuàng)傷若無內(nèi)臟合并傷、出血、血管或神經(jīng)受壓,多不需特殊處理；有骨折脫位，宜及時(shí)復(fù)位，并妥善固定，逐步

8、進(jìn)行功能鍛(Duan)煉；遇顱內(nèi)血腫、內(nèi)臟破裂等，應(yīng)緊急手術(shù)。開放性創(chuàng)傷如果是形成的污染傷口，須盡早清創(chuàng)縫合，以使污染傷口變?yōu)榍鍧崅冢瑺?zhēng)取實(shí)現(xiàn)一期愈合。 第十六頁(yè)，共一百零五頁(yè)。清(Qing)創(chuàng)術(shù) 指在一定時(shí)間內(nèi)利用局部浸潤(rùn)或全身麻醉方法，通過對(duì)一 般性污染傷口的處(Chu)理使之轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崅诓?zhēng)取一期愈合的手術(shù)。目的：清除創(chuàng)口內(nèi)的污染組織，切除失活組織，除去傷口異物，修復(fù)其有功能的組織，變污染傷口為清潔傷口，使開放性損傷變?yōu)殚]合性損傷，促使愈合。清創(chuàng)時(shí)機(jī)：爭(zhēng)取在傷后8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)。第十七頁(yè)，共一百零五頁(yè)。清創(chuàng)(Chuang)術(shù)步驟清洗去污：沖洗傷口，同時(shí)取出淺層可見的異物。 麻醉和清創(chuàng)：檢

9、查傷口各層組織(Zhi)，清除血塊和異物，切除壞死和已游離的組織(Zhi)，徹底止血。 縫合和引流：傷口涉及皮膚全層時(shí)應(yīng)予以縫合。包扎：清創(chuàng)后創(chuàng)面用敷料覆蓋或加以包扎。第十八頁(yè)，共一百零五頁(yè)。探查術(shù)：對(duì)嚴(yán)重?fù)p傷、復(fù)合性損傷、伴有內(nèi)臟器官損傷或因出血不能(Neng)控制而出現(xiàn)休克的病人，須在積極抗休克的同時(shí)做手術(shù)探查。 第十九頁(yè)，共一百零五頁(yè)。更換敷料(Liao)法定義：又稱換藥，是對(duì)經(jīng)過初期治(Zhi)療的傷口（包括手術(shù)切口）做進(jìn)一步處理的總稱。目的：動(dòng)態(tài)觀察傷口變化，保持引流通暢，控制局部感染，使肉芽組織健康生長(zhǎng)，以利于傷口愈合或?yàn)橹财ぷ骱脺?zhǔn)備第二十頁(yè)，共一百零五頁(yè)。換藥原則：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操

10、作原則，防止發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。換藥環(huán)境和時(shí)間：晨間護(hù)理、進(jìn)餐、睡眠、探視、手術(shù)人員上手術(shù)臺(tái)前不換藥換藥順序：先清潔再污染后感染。換藥次數(shù)：根據(jù)傷口情況(Kuang)和分泌物多少第二十一頁(yè)，共一百零五頁(yè)。換藥步驟、換藥前(Qian)準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備換藥者準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備、操作去除傷口敷料處理傷面包扎固定傷口、換藥后整理第二十二頁(yè)，共一百零五頁(yè)。第二十三頁(yè)，共一百零五頁(yè)。不同傷口的處理縫合傷口的處理：可23天更換敷料，如污染隨時(shí)更換。拆線時(shí)間：頭、面、頸部手(Shou)術(shù)日；四肢手術(shù)日；其他部位手術(shù)日；減張縫合需日。第二十四頁(yè)，共一百零五頁(yè)。第二十五頁(yè)，共一百零五頁(yè)。第二十六頁(yè)，共一百零五頁(yè)。第二十七頁(yè)，共

11、一百零五頁(yè)。護(hù)理(Li)評(píng)估 術(shù)前評(píng)估 健康史及相關(guān)因素：包括病人的一般情況、受傷史、既往史等 身體狀況 1) 局部：受傷處有無青紫、淤斑、腫脹、疼痛及功能障礙；有無傷口，大(Da)小、出血情況等。 2）全身：意識(shí)及生命體征 3）輔助檢查：心理和社會(huì)支持情況術(shù)后評(píng)估：有無傷口出血、感染、擠壓綜合癥等。第二十八頁(yè)，共一百零五頁(yè)。常見護(hù)(Hu)理診斷體液不足：與損傷或失血過多有關(guān)疼痛：與損傷導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)或傷口感染有關(guān)組織完整性受損：與致傷因子導(dǎo)致皮膚組織結(jié)構(gòu)破壞有關(guān)軀體移動(dòng)障礙：與軀體或肢體受傷、組織結(jié)構(gòu)破壞或疼痛有關(guān)潛在并發(fā)(Fa)癥：傷口出血、感染、擠壓綜合征等第二十九頁(yè)，共一百零五頁(yè)。護(hù)

12、理措施急救原則：保存生命第一，恢復(fù)功能第二，顧全解剖完整性第三。一、搶救生命最優(yōu)先(Xian)處理的損傷：頸椎損傷、呼吸機(jī)能減弱、心血管機(jī)能不全、嚴(yán)重外出血等。二、判斷傷情第三十頁(yè)，共一百零五頁(yè)。檢查傷情的注意事項(xiàng)（一）發(fā)現(xiàn)危(Wei)重情況，如窒息、大出血等，必須先立即搶救，不應(yīng)為了檢查而貽誤搶救時(shí)機(jī)。（二）檢查步驟應(yīng)盡量簡(jiǎn)捷，檢查動(dòng)作要謹(jǐn)慎輕巧，以免加重?fù)p傷。（三）重視癥狀明顯部位的同時(shí)，應(yīng)仔細(xì)尋找比較隱蔽的損傷。例如有肋骨骨折的患者，可能有肝、脾破裂存在。（四）有多個(gè)病人時(shí)，不要忽視不出聲的病人。患者可能有窒息、休克或昏迷。（五）一時(shí)難以診斷的患者，應(yīng)在對(duì)癥處理的過程中密切觀察，及早診斷

13、。第三十一頁(yè)，共一百零五頁(yè)。三、呼吸支持維持呼吸道通暢四、迅速有效止血采用止血帶止血時(shí)，要做明確標(biāo)記、記錄開始使用時(shí)間、每小時(shí)松開一(Yi)次。五、循環(huán)支持積極抗休克六、嚴(yán)密包扎、封閉體腔傷口七、妥善固定骨折、脫位四肢骨折應(yīng)盡快固定，以減少出血和疼痛；八、安全轉(zhuǎn)運(yùn)病人頸椎骨折者切勿轉(zhuǎn)動(dòng)頭頸或抬頭；脊椎骨折者，應(yīng)用硬板搬運(yùn)。對(duì)可疑骨折者應(yīng)按骨折處理。第三十二頁(yè)，共一百零五頁(yè)。護(hù)(Hu)理措施維持有效循環(huán)血量：止血體位建立靜脈輸液通道和(He)輸液監(jiān)測(cè)生命體征緩解疼痛：制動(dòng)體位鎮(zhèn)靜、止痛第三十三頁(yè)，共一百零五頁(yè)。護(hù)理(Li)措施妥善護(hù)理傷口和促進(jìn)組織修復(fù) (1) 開放性傷口的護(hù)理 術(shù)前準(zhǔn)備：告知清

14、創(chuàng)術(shù)的相關(guān)知識(shí)；采取適當(dāng)?shù)捏w位；準(zhǔn)備所需物品；協(xié)助醫(yī)師清理傷口。 體位和制動(dòng)：抬高(Gao)患肢創(chuàng)面觀察與處理第三十四頁(yè)，共一百零五頁(yè)。肉芽創(chuàng)面的處理：健康的肉芽：用等滲鹽水或凡士林油紗布覆蓋。生長(zhǎng)(Chang)過度的肉芽：用剪刀修平，或用硝酸銀燒灼后生理鹽水濕敷。肉芽水腫：用高滲鹽水濕敷。創(chuàng)面膿多、?。嚎咕芤旱募啿紳穹蟆?chuàng)面膿稠厚，組織壞死，有臭味者：含氯石灰硼酸溶液（優(yōu)瑣）濕敷。第三十五頁(yè)，共一百零五頁(yè)。膿腫傷口(Kou)的處理保持引流通暢，必要時(shí)、碘酊溶液沖洗膿腔。第三十六頁(yè)，共一百零五頁(yè)。護(hù)理措(Cuo)施(2) 閉合性損傷病人的護(hù)理 局部冷或熱敷：早期冷敷，小時(shí)后(Hou)熱敷觀察

15、全身和局部情況的變化協(xié)助病人功能鍛煉 第三十七頁(yè)，共一百零五頁(yè)。并發(fā)癥(Zheng)的觀察和護(hù)理 傷處出血：敷料是否被血液滲透和引流液的性質(zhì)和量。病人有無面色蒼白、肢端溫度發(fā)(Fa)涼、脈搏細(xì)速等。傷口感染： 早期處理：予以局部理療和應(yīng)用抗菌藥物等。若已形成膿腫：則應(yīng)切開引流。第三十八頁(yè)，共一百零五頁(yè)。并發(fā)癥的觀察和護(hù)(Hu)理擠(Ji)壓綜合征：凡肢體受到重物長(zhǎng)時(shí)間擠壓致局部肌缺血、缺氧改變，繼而引起肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀和急性腎衰竭為特點(diǎn)的全身性改變。 表現(xiàn)：肢體腫脹、壓痛、皮溫下降、感覺異常、彈性減退，在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)茶褐色尿或血尿等。 處理： 1）早期禁止抬高患肢和對(duì)患肢進(jìn)行

16、按摩和熱敷。 2）協(xié)助醫(yī)師切開減壓，清除壞死組織。 3）用碳酸氫鈉及利尿劑，防止肌紅蛋白阻塞腎小管；對(duì)腎衰者行腹膜透析或血液透析治療。第三十九頁(yè)，共一百零五頁(yè)。健康(Kang)教育宣傳安全知識(shí)，加強(qiáng)安全防護(hù)意識(shí)。 一旦受傷，及時(shí)到醫(yī)院就診，開放性損傷時(shí)盡早接受清創(chuàng)術(shù)并注射破傷風(fēng)抗毒素。 強(qiáng)調(diào)功能鍛煉的重要性，督促病人積極進(jìn)行身體各部位的功能鍛煉。防止肌萎縮和 關(guān)節(jié)僵硬等(Deng)并發(fā)癥的發(fā)生。 第四十頁(yè)，共一百零五頁(yè)。第二節(jié)(Jie) 燒傷燒傷：是指由熱力所引(Yin)起的組織損傷的統(tǒng)稱。 燒傷的致傷原因熱力（熱水、蒸汽、火焰）化學(xué)物質(zhì)（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿） 電流 放射線第四十一頁(yè)，共一百零五頁(yè)。三

17、(San)度四分法 I燒傷 淺II燒傷 深I(lǐng)I燒傷 III燒傷 燒(Shao)傷的深度第四十二頁(yè)，共一百零五頁(yè)。 燒傷的嚴(yán)重程度（小兒）輕度燒傷：II面積9%中度燒傷：II面積10%-29% （ 10%，無 III燒傷 ） III面積不足10% （50% III 20%或已有嚴(yán)重并發(fā)癥（%）第四十三頁(yè)，共一百零五頁(yè)。燒(Shao)傷面積. 中國(guó)(Guo)新九分法: 將人體體表面積劃分為11個(gè)9%, 另加會(huì)陰區(qū)1%, 構(gòu)成100%。 適用于大面積燒傷的評(píng)估。第四十四頁(yè)，共一百零五頁(yè)。第四十五頁(yè)，共一百零五頁(yè)。. 手掌法 傷員本人五指并攏的手掌面積為體(Ti)表總面積的1%。適用于小面積燒傷的評(píng)估

18、或作為九分法的補(bǔ)充。第四十六頁(yè)，共一百零五頁(yè)。燒傷的病理生(Sheng)理滲出期：傷后48-72h內(nèi)分期感染期：72h后修復(fù)期：傷后5-8天始第四十七頁(yè)，共一百零五頁(yè)。滲出(Chu)期第四十八頁(yè)，共一百零五頁(yè)。臨(Lin)床表現(xiàn)部位：以頭、臉、頸、手、四肢等暴露和功能部位居多。表現(xiàn)：取決于燒傷的面積和程度，嚴(yán)重?zé)齻？晌＜吧０Y狀 (1)疼痛：燒傷后病人出現(xiàn)劇烈疼痛。 (2)休克：嚴(yán)重?zé)齻蟛痪眯妮敵隽考从忻黠@下降，表現(xiàn)為面色蒼白、呼吸急促、脈搏細(xì)數(shù)、皮膚(Fu)濕冷、尿量減少等低血容量性休克的癥狀。 (3)發(fā)熱：大面積燒傷病人可出現(xiàn)體溫升高等反應(yīng)。 第四十九頁(yè)，共一百零五頁(yè)。I燒傷（紅斑性

19、燒傷）僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在，再(Zai)生能力強(qiáng)。表面紅斑狀、皮膚干燥無水泡、燒灼感。 2-3天脫屑愈合，短期內(nèi)色素沉著，不留瘢痕。第五十頁(yè)，共一百零五頁(yè)。淺 II燒傷（水皰性燒傷）傷及表皮生發(fā)層及真皮乳頭層局部紅腫明顯，大小不一水皰、皰壁薄、基底潮濕 、水腫明顯、劇 痛 。2周愈合，不留瘢痕，可有(You)色素沉著。第五十一頁(yè)，共一百零五頁(yè)。深I(lǐng)I燒傷（水皰性燒傷）傷及真皮深層創(chuàng)面水皰較小、泡壁厚、去皮后基底紅白相間，可見網(wǎng)狀血管栓塞。 感覺遲鈍、有拔毛(Mao)痛。3-4周痊愈，留有瘢痕第五十二頁(yè)，共一百零五頁(yè)。III燒傷（焦痂性燒傷）傷及皮膚全層、甚至達(dá)肌肉/骨骼層皮膚干燥、堅(jiān)硬如

20、皮革，無水皰。臘白、焦黃、炭化成焦痂。感覺消失 必須植皮而愈合(He)，愈合(He)后疤痕增生。第五十三頁(yè)，共一百零五頁(yè)。（四）吸入性損傷* 吸入火焰、蒸汽、濃煙等致* 燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)封閉* 口鼻周圍、面、頸部有(You)深度燒傷表現(xiàn)* 呼吸道刺激癥狀：聲啞 呼吸困難、哮鳴音、咳炭末樣痰，易發(fā)生窒息。第五十四頁(yè)，共一百零五頁(yè)。（一(Yi)）現(xiàn)場(chǎng)急救、 迅速脫離致熱源火燒(Shao)傷水燙傷化學(xué)燒傷奔跑、喊叫和用雙手撲打火焰？第五十五頁(yè)，共一百零五頁(yè)。、搶救生命首先處理窒息、心跳驟停、大出血、開(Kai)放性氣胸等危急情況。保持呼吸道通暢：必要時(shí)氣管插管/切開。、預(yù)防休克現(xiàn)場(chǎng)輸液、口服含鹽飲料、鎮(zhèn)

21、靜止痛。第五十六頁(yè)，共一百零五頁(yè)。、保護(hù)創(chuàng)面 手、足部燒傷可用冷水或冰水浸泡05l 小時(shí)，有助減輕疼(Teng)痛和損傷程度； 無菌敷料或干凈床單覆蓋。、盡快轉(zhuǎn)送第五十七頁(yè)，共一百零五頁(yè)。（二）液體(Ti)療法、早(Zao)期補(bǔ)液方案?jìng)蟮谝粋€(gè)24小時(shí)體重（kg） （、）面積（） 1. 5ml （小兒1.8ml，嬰兒為2ml） + 2000ml第五十八頁(yè)，共一百零五頁(yè)。小兒每天需水量按年齡或體重計(jì)(Ji)算：0-1歲 120-160ml/kg1-3歲100-140ml/kg4-9歲70-110ml/kg 10-14歲50-90ml/kg第五十九頁(yè)，共一百零五頁(yè)。傷后8小時(shí)：輸總量的一半傷后第二

22、個(gè)24小時(shí)輸液總量： 傷后第一個(gè)24小時(shí)的一半+生理(Li)要量第六十頁(yè)，共一百零五頁(yè)。、液體種類 晶：膠 為 1:0.5（特(Te)重?zé)齻?：1） 晶體：平衡鹽溶液、生理鹽水 膠體：血漿、白蛋白、全血 血漿代用品等 生理需要量：5%GS或10%GS 第六十一頁(yè)，共一百零五頁(yè)。（三）創(chuàng)面的(De)處理、創(chuàng)面的早期處理無菌條件下盡早進(jìn)行清創(chuàng)，修剪毛發(fā)指甲。滅菌水沖洗。、 包扎療法的護(hù)理（適用于四肢I(xiàn)、 II燒傷）（1）抬高肢體（2）觀察肢端血(Xue)循環(huán)（3）保持敷料干燥第六十二頁(yè)，共一百零五頁(yè)。、 暴露療法（適用于III燒傷、特殊部位(Wei)及特殊感染的創(chuàng)面、大面積創(chuàng)面）保持室內(nèi)合適的溫（

23、28-32）、濕度(70%)保持創(chuàng)面的干燥約束肢體定時(shí)翻身，1次/4-6小時(shí)第六十三頁(yè)，共一百零五頁(yè)。第六十四頁(yè)，共一百零五頁(yè)。第六十五頁(yè)，共一百零五頁(yè)。、去痂、植皮去痂主要用于III度燒傷病人切痂：切除燒傷組織(Zhi)達(dá)深筋膜削痂：削除壞死組織至健康組織平面 植皮 來源：自體皮/異體皮 第六十六頁(yè)，共一百零五頁(yè)。、防止創(chuàng)面感染充分暴露創(chuàng)面并(Bing)加強(qiáng)無菌管理，及時(shí)清除膿液及壞死組織。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇外用藥物。第六十七頁(yè)，共一百零五頁(yè)。治療原(Yuan)則早期及時(shí)輸液，維持呼吸道通暢，積極糾正低血容量休克。深度燒傷組織是全身性感染的來源，應(yīng)早期切除，自、異體皮移植覆蓋。及時(shí)糾

24、正休克，控制(Zhi)感染同時(shí)，維護(hù)重要器官功能，防治多系統(tǒng)器官功能衰竭。重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。第六十八頁(yè)，共一百零五頁(yè)。護(hù)(Hu)理第六十九頁(yè)，共一百零五頁(yè)。護(hù)理評(píng)(Ping)估（一）健康史1. 受傷史 原因（熱源）、時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)、有(You)無合并傷等2. 傷情呼吸功能評(píng)估血容量評(píng)估燒傷面積和深度傷情分類第七十頁(yè)，共一百零五頁(yè)。（二）身體狀況（三）心(Xin)理社會(huì)狀況認(rèn)知程度心理承受程度家屬心理狀態(tài)第七十一頁(yè)，共一百零五頁(yè)。常見護(hù)理診(Zhen)斷問題1有窒息的危險(xiǎn)與頭面部、呼吸道或胸部等部位燒傷有關(guān)。 2體液不足與燒傷后大量體液自創(chuàng)面丟失、血容量減少有關(guān)。 3皮膚完整性受損 與燒傷導(dǎo)致組

25、織破壞有關(guān)。 4自我形象紊亂與燒傷后毀容、肢體殘障及功能障礙有關(guān)。 5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低(Di)于機(jī)體需要量與燒傷后機(jī)體處于高分解狀態(tài)和攝人不足有關(guān)。 6潛在并發(fā)癥：感染、應(yīng)激性潰瘍。 第七十二頁(yè)，共一百零五頁(yè)。護(hù)理措(Cuo)施維持有效呼吸 保持呼吸道通暢 及時(shí)(Shi)清除口鼻和呼吸道分泌物促進(jìn)分泌物排出加強(qiáng)觀察：做好氣管切開或氣管插管的準(zhǔn)備。 吸氧 第七十三頁(yè)，共一百零五頁(yè)。氣管插管或氣管切開術(shù)后護(hù)理嚴(yán)格無菌操作，正確進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。 給予蒸氣吸入(Ru)、霧化吸入(Ru)含有抗菌藥物、糜蛋白酶的液體，保持呼吸道濕潤(rùn)，以控 制呼吸道炎癥及稀釋痰液。 第七十四頁(yè)，共一百零五頁(yè)。呼吸機(jī)(Ji)輔助

26、呼吸的護(hù)理 定時(shí)吸痰：吸痰前，給高濃度氧或純氧吸人，每次吸痰不超過15秒；吸 痰過程中，若SPO2一時(shí)不能上升，可予間斷吸氧、吸痰。 充分濕化氣道：及時(shí)補(bǔ)充濕化器內(nèi)的水。觀察生命體征：若病人呼吸頻率增快，節(jié)律不整、呼吸困難、氧飽和度和動(dòng)脈血氧 分壓下降時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助查找原因和處理。 加強(qiáng)呼吸機(jī)管道的管理：嚴(yán)格呼吸機(jī)管道的清洗和消毒；及時(shí)檢查管道內(nèi)有無積液 影(Ying)響通氣。熟練掌握呼吸機(jī)的各功能部件、報(bào)警指示和病人的呼吸模式。 加強(qiáng)脫機(jī)后病情的觀察：脫機(jī)后，繼續(xù)給予病人吸氧，并加強(qiáng)對(duì)生命體征的觀察。 第七十五頁(yè)，共一百零五頁(yè)。補(bǔ)充液體、維持有效循環(huán) 迅速建立23條能快速輸液的靜脈(

27、Mai)通道合理安排輸液種類和速度觀察液體復(fù)蘇效果第七十六頁(yè)，共一百零五頁(yè)。、觀察指標(biāo)：尿量/小時(shí)(Shi) 成人：30ml /小時(shí) 兒童：20ml /小時(shí) 嬰幼兒：10ml /小時(shí)第七十七頁(yè)，共一百零五頁(yè)。液體療法有效的指標(biāo): 神志清醒 收縮壓90-100mmHg 脈率100次/分（小兒 10次/分） CVP 6-12cmH2O成人尿量30-50ml/h （兒童20-50ml/h，1ml/kg/h） 血清電解質(zhì)水平正常 傷員無(Wu)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等 第七十八頁(yè)，共一百零五頁(yè)。加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，促進(jìn)愈合 抬高肢體：保持關(guān)節(jié)各部位功能位保持敷料清潔和干燥：適當(dāng)約束肢體：定時(shí)翻身：用藥護(hù)理:

28、病室溫度：控制在28320C，相(Xiang)對(duì)濕度50% 60。第七十九頁(yè)，共一百零五頁(yè)。特殊部位燒傷護(hù)理）吸入性損傷床旁備急救保持呼吸道通暢及時(shí)吸氧密切觀察，積極預(yù)防肺部感染(Ran)）頭頸部燒傷暴露療法）會(huì)陰部燒傷避免大小便污染第八十頁(yè)，共一百零五頁(yè)。心理護(hù)(Hu)理營(yíng)養(yǎng)支持第八十一頁(yè)，共一百零五頁(yè)。防治感染的護(hù)(Hu)理一般護(hù)理：做好降溫、保持呼吸道通暢及其他基礎(chǔ)護(hù)理工作密切觀察病情變化：早期發(fā)現(xiàn)燒傷膿毒癥合理應(yīng)用抗生素：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、糾正水、電解質(zhì)紊亂、維護(hù)器官功能做好消毒隔(Ge)離工作嚴(yán)格無菌原則，加強(qiáng)各種治療性導(dǎo)管的護(hù)理第八十二頁(yè)，共一百零五頁(yè)?？祻?fù)的(De)

29、護(hù)理（1）維(Wei)持功能體位；第八十三頁(yè)，共一百零五頁(yè)。（2）鼓勵(lì)患者進(jìn)行肢體及關(guān)節(jié)活動(dòng)(Dong)；（3）早期下床活動(dòng)；（4）防止紫外線照射；（5）保證營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入；第八十四頁(yè)，共一百零五頁(yè)。咬傷病人的護(hù)(Hu)理咬傷因(Yin)素：最常見是毒蛇和犬咬傷。第八十五頁(yè)，共一百零五頁(yè)。 目前，已知我國(guó)有蛇類173種,其(Qi)中毒蛇50余種,而危害較大且能致人死亡的毒蛇主要有10種。(金環(huán)蛇,銀環(huán)蛇,海蛇,蝰蛇,尖吻蝮蛇,烙鐵頭,竹葉青,蝮蛇,眼鏡蛇,眼鏡王蛇)。第八十六頁(yè)，共一百零五頁(yè)。毒(Du)蛇的分類神經(jīng)毒(風(fēng)毒)金環(huán)蛇,銀環(huán)蛇,海蛇。血循毒(火毒)蝰蛇,五步蛇,烙(Lao)鐵頭, 竹葉

30、青?；旌隙?風(fēng)火毒)眼鏡蛇,眼鏡王蛇, 蝮蛇。第八十七頁(yè)，共一百零五頁(yè)。 神經(jīng)毒蛇 金(Jin)環(huán)蛇 銀環(huán)蛇 海蛇第八十八頁(yè)，共一百零五頁(yè)。血循毒(Du)蛇 蝰蛇 尖吻蝮蛇 烙鐵頭 竹葉青第八十九頁(yè)，共一百零五頁(yè)。混合毒(Du)蛇 蝮蛇（白眉蝮 原矛頭蝮） 眼鏡蛇 眼鏡王蛇第九十頁(yè)，共一百零五頁(yè)。蛇毒的一般理化性質(zhì)及(Ji)有毒成分（一）蛇毒的一般理化性質(zhì) 蛇毒是一種復(fù)雜的蛋白質(zhì)混合物，含多種毒蛋白。新鮮蛇毒呈弱(Ruo)酸性,腥苦味,與空氣接觸易生泡沫。在常溫下24小時(shí)變性,冰箱內(nèi)保存15-30日毒性不變,加熱65。C以上容易破壞。干燥蛇毒保持原毒力25年以上。凡能使蛋白質(zhì)沉淀、變性的酸、堿

31、、氧化劑、還原劑、消化酶及重金屬鹽均能破壞蛇毒。第九十一頁(yè)，共一百零五頁(yè)。（二）蛇毒的有毒成分 1.神經(jīng)毒（風(fēng)毒） 主要是阻斷神經(jīng)肌肉之間的接頭,從而引起弛緩性麻痹，終致周圍呼吸衰竭,引起缺(Que)氧性腦病、肺部感染及循環(huán)衰竭，若搶救不及時(shí)可致死亡。神經(jīng)毒:一種是抑制運(yùn)動(dòng)終板上的乙酰膽堿受體，使 肌肉內(nèi)的神經(jīng)介質(zhì)(乙酰膽堿)不能發(fā)揮其原有的除極作用，從而導(dǎo)致橫紋機(jī)松弛。(銀環(huán)蛇) 一種是抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放介質(zhì)的作用,這種呼吸麻痹的病人用新斯的明有一定作用。(眼鏡蛇) 第九十二頁(yè)，共一百零五頁(yè)。2.血循毒(火毒) （1） 心臟(Zang)毒：損害心肌的結(jié)構(gòu)和功能。如ST段改變，室顫甚至心衰。

32、 （2）出血毒素：使血管的通透性增加，從而引起廣泛性血液外滲，導(dǎo)致全身出血，甚至肺、心、腦、肝出血而致死亡。 （3）溶血毒素：使紅細(xì)胞溶解，血K+升高，導(dǎo)致心臟驟停死亡。 第九十三頁(yè)，共一百零五頁(yè)。3.酶 已查明蛇毒中的酶有25種左右,主要有以下幾種:(1) 蛋白質(zhì)水解酶:溶解肌肉組織,破壞血管壁,引起局 部組織腫脹,潰爛,壞死甚至出血不止。(2) 磷脂酶A:能使卵磷脂轉(zhuǎn)變?yōu)槿苎蚜字氯苎４嗣高€可(Ke)使毛細(xì)血管通透性增加引起出血。(3) 透明質(zhì)酸酶:破壞結(jié)締組織的完整性,促使蛇毒從咬傷局部向其周圍組織迅速擴(kuò)散,吸收。(4)三磷酸腺苷酶:破壞ATP合成,減少體內(nèi)能量供給,影響體內(nèi)神經(jīng)介

33、質(zhì),蛋白質(zhì)的合成。第九十四頁(yè)，共一百零五頁(yè)。（三）蛇毒的體內(nèi)過程 毒蛇咬傷 毒液通過毒牙 皮下組織 淋巴吸收 血液循環(huán) 全身分子較小的神經(jīng)毒可直接進(jìn)入血循環(huán)。完好的皮膚，黏膜蛇毒不能吸收。蛇毒早期的游離的毒素可經(jīng)腎臟通過腎小球過濾排泄，還可以通過肝臟和網(wǎng)狀(Zhuang)內(nèi)皮系統(tǒng)進(jìn)行解毒。第九十五頁(yè)，共一百零五頁(yè)。診斷(Duan)及鑒別診斷(Duan)診斷 毒蛇咬傷多屬于急診,必須迅速作出診斷,以便制定正確治療方案,否則就會(huì)貽誤救治時(shí)機(jī),造成嚴(yán)重后果。 （一）病史:蛇傷病史的詢問應(yīng)以病人親口訴說為主要依據(jù),包(Bao)括何時(shí)、何地、何部位被咬傷及環(huán)境與天氣情況，是否看清蛇 的形態(tài)，大小，色彩等，以便判斷是否為毒蛇咬傷。 （二）臨床表現(xiàn)： 1.局部癥狀:被毒蛇咬傷后,患部一般有兩個(gè)粗大而深的毒牙痕,而無毒蛇咬傷一般牙痕排列細(xì)小而整齊,呈弧形.。 第九十六頁(yè)，共一百零五頁(yè)。 神經(jīng)毒蛇局部不紅不腫，無滲液，不痛或微痛，或輕度麻木感，常被忽視而不及時(shí)處理。血循毒蛇傷口劇痛、腫脹、起水皰，甚至局部潰爛壞死。全身癥狀：神經(jīng)毒蛇主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)受損害，多在咬傷后-小時(shí)出現(xiàn)，輕