兒童鼻竇炎規(guī)范化治療

1、關(guān)于兒童鼻竇炎規(guī)范化治療第一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月一、兒童鼻竇炎分類 目前比較公認(rèn)的分類方法是將兒童鼻竇炎分為三種，包括： 急性鼻竇炎： 癥狀持續(xù)存在不超過8周；急性復(fù)發(fā)性鼻竇炎： 癥狀持續(xù)存在不超過8周， 每年發(fā)作3次以上；慢性鼻竇炎： 癥狀持續(xù)存在12周以上。第二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月二、病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制：1 感染：感染是鼻竇炎最重要的原因之一。 急性鼻竇炎與慢性鼻竇炎的致病菌是有差別的。 因此，對抗生素的選擇也應(yīng)不同。 第三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月中華兒科學(xué)會20002004年北京、上海、廣州三地區(qū)兒童鼻竇炎致病菌的調(diào)查表明： 急

2、性鼻竇炎： （1）致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌是主要致病菌（占76，圖1）第四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月急性鼻竇炎（2）抗生素敏感性：敏感：阿莫西林+克拉維酸、第二三代頭孢類 抗生素抑菌效果最好（7595） 耐藥：磺胺、青霉素和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 在具有相當(dāng)高的耐藥性 （5090以上）第五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性鼻竇炎（1）致病菌：厭氧菌是慢性鼻竇炎的主要致病菌（占67，圖2） 第六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性鼻竇炎（2）抗生素敏感性： 敏感： 阿莫西林+克拉維酸、 甲硝唑 第二、三代頭孢類抗生素 抑菌效果較好第七張，PPT共四十四頁，

3、創(chuàng)作于2022年6月病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制2 變態(tài)反應(yīng) ：變態(tài)反應(yīng)在兒童鼻竇炎發(fā)病中的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過成人， 22-80由其引起.變態(tài)反應(yīng)造成的黏膜水腫是鼻竇炎發(fā)生的的主要原因 why? 粘膜水腫狹窄的竇口和引流通道迅速受阻 局部組織缺氧，纖毛活動減弱 病原菌定植提供了基礎(chǔ)環(huán)境 黏膜炎癥的惡性循環(huán)。 第八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月變態(tài)反應(yīng)治療：抗炎、抗水腫成為治療兒童鼻竇炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)局部糖皮質(zhì)激素發(fā)揮著極其重要的作用 同時，有效控制上呼吸道變態(tài)反應(yīng)還可降低下呼吸道疾?。ㄈ缦┑陌l(fā)病， 或減輕下呼吸道癥狀。第九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制3伴隨性疾病：包括全

4、身伴隨性疾病和 局部伴隨性疾病二種 全身伴隨性疾病：機(jī)體免疫功能缺陷、纖毛不動綜合征、 可導(dǎo)致鼻竇反復(fù)感染 囊性纖維化、HIV感染等，第十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月伴隨性疾病局部伴隨性疾病 :（1）腺樣體肥大:腺樣體被認(rèn)為是細(xì)菌隱藏的聚集場 所，也是引起鼻阻塞、鼻分泌物滯 留、纖毛活動減低的主要原因；（2）下呼吸道感染:（3）胃食管反流:反流的胃內(nèi)容物嗆入鼻腔可造成鼻竇的感染。Bothwell對28例兒童慢性鼻竇炎的藥物治療計劃中加入抗反流治療，其中25例避免了手術(shù)。第十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月病因?qū)W與發(fā)病機(jī)制4 發(fā)病機(jī)制: 鼻竇炎病因?qū)W常常是交互性的，即幾

5、種原因交織在一起，因此其病理機(jī)制也十分復(fù)雜。隨著近年來對鼻竇粘膜炎癥研究的進(jìn)展，人們對慢性鼻竇炎的病因?qū)W有了更深層的認(rèn)識。Steinke(2003)認(rèn)為有四種主要的病理生理學(xué)機(jī)制：第十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（1）感染性鼻竇炎： 這類患者通常患有: 自身免疫缺陷, HIV感染、纖毛不動綜合征、囊性纖維化等，主要特征: 免疫細(xì)胞顯著增殖。第十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）炎癥性鼻竇炎： 多由于病毒感染、變應(yīng)性鼻炎、解剖學(xué)異常等原因造成竇口阻塞，導(dǎo)致竇腔氣壓改變并造成上皮損傷、黏膜腺體和杯狀細(xì)胞增生，在此基礎(chǔ)上發(fā)生細(xì)菌感染和反復(fù)發(fā)作的鼻竇炎第十四張，PPT共

6、四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）嗜酸性粒細(xì)胞增生性鼻竇炎： 這個概念是Ferguson(2003)首次提出的，患者不僅可以發(fā)生鼻息肉，而且常有哮喘、阿司匹林不耐受伴發(fā)，特征為:白介素生成過度。炎癥過程可以由IgE介導(dǎo)，也可以是非IgE介導(dǎo)。第十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月（4）變應(yīng)性真菌性鼻竇炎： 這是一種在慢性嗜酸性粒細(xì)胞增生性鼻竇炎的情況下伴有竇腔真菌感染、由IgE和Th2淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的變應(yīng)性炎癥反應(yīng)，這種鼻竇炎在兒童中少見。第十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月三、兒童鼻竇炎的臨床特征1 兒童鼻竇炎的診斷依據(jù)： 主要癥狀:膿涕、鼻阻塞、后鼻滴涕、咳嗽、呼吸有

7、臭味、頭痛、習(xí)性改變. 可同時伴有:中耳炎、腺樣體炎、哮喘或支氣管炎。 急性與急性復(fù)發(fā)性鼻竇炎癥狀較明顯， 慢性鼻竇炎癥狀較輕及無癥狀者接近50第十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2 結(jié)構(gòu)特征： 兒童鼻腔、竇口鼻道復(fù)合體、鼻竇開口相對狹窄，炎癥發(fā)生時容易造成通氣與引流受阻。3 黏膜反應(yīng)性： 兒童鼻-鼻竇黏膜對炎癥的反應(yīng)程度比成人明顯，對適當(dāng)?shù)乃幬镏委煼磻?yīng)迅速，藥物治療常常收到良好的治療效果。 第十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月4 CT特征 : 由于上述二種原因，兒童鼻竇炎一旦發(fā)生，盡管病程不長，CT常卻顯示為全鼻竇不透光現(xiàn)象，這可能是兒童CT多呈“全鼻竇炎”的原因。第

8、十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月有資料顯示:以往（2周前）鼻竇CT不透光并不能說明現(xiàn)在鼻竇炎的存在。一項前瞻性調(diào)查表明:鼻竇CT不透光的兒童中:無任何癥狀者占18（Pransky,1996）,基本無癥狀者占59（Diament,1987）無呼吸道感染史者可達(dá)69（Lusk.1996）在有呼吸道感染的兒童中則有87表現(xiàn)為鼻竇CT不透光（Phillips,1996）.因此對兒童慢性鼻竇炎的診斷顯然不宜僅憑CT掃描來判定，而要根據(jù)癥狀、體征作綜合分析。 同時鼻竇CT不透光也不能成為手術(shù)適應(yīng)癥的惟一依據(jù)第二十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四、兒童鼻竇炎藥物與保守治療規(guī)范感染與

9、變態(tài)反應(yīng)造成的黏膜水腫時鼻竇炎的主要原因。黏膜水腫可以導(dǎo)致狹窄的竇口和引流通道迅速受阻，使局部組織缺氧，纖毛活動減弱，為病原菌定植提供了基礎(chǔ)環(huán)境，導(dǎo)致黏膜炎癥的惡性循環(huán)。因此抗炎、抗水腫成為治療兒童鼻竇炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 第二十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月四、兒童鼻竇炎藥物與保守治療規(guī)范1 規(guī)范治療措施 （1） 抗生素的應(yīng)用： 主要致病菌: 20022004年我國兒童鼻竇炎致病菌流行病學(xué)調(diào)查與抗生素耐藥性的研究表明：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、厭氧菌及卡他莫拉菌是兒童急慢性鼻竇炎的主要致病菌，。 第二十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月

10、規(guī)范治療措施抗生素選擇：參照美國兒科學(xué)會的臨床指引，青霉素類以阿莫西林+克拉維酸效果最好頭孢類以第二、三代頭孢較好， 以上二類抗生素在臨床使用最廣泛！大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率很高，且其主要作用不是抗菌而是抗炎，臨床采用較少 喹諾酮類則不推薦在兒童中使用注意！不推薦多種抗生素聯(lián)合使用。 第二十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月規(guī)范治療措施抗生素使用時間為：急性鼻竇炎、復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎： 用藥24周，或者在膿性引流消退后繼續(xù)用藥1周；慢性鼻竇炎：用藥4周以上；內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后用藥34周。第二十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月規(guī)范治療措施(2） 糖皮質(zhì)激素 : 鑒于局部糖皮質(zhì)激素強(qiáng)大的抗

11、炎、抗水腫作用，可在炎癥的各個階段都發(fā)揮效應(yīng)，已經(jīng)成為鼻竇粘膜炎癥的第一線藥物 使用時間: 急性鼻竇炎48周； 慢性鼻竇炎和內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后36個月。 第二十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月規(guī)范治療措施 注意：局部糖皮質(zhì)激素+抗生素同時聯(lián)合使用 縮短病程 延長二次發(fā)作的周期。 目前尚不推薦常規(guī)使用全身糖皮質(zhì)激素 對明確變態(tài)反應(yīng)者可使用全身抗組胺藥。第二十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月規(guī)范治療措施（3）黏膜促排劑： 有利于促進(jìn)纖毛活動和稀化粘稠分泌物排出使用時間：4周以上第二十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月規(guī)范治療措施（4） 血管收縮劑： 有利于通氣和引流

12、使用方法： 急性期可以短時間（7d以內(nèi)）、低濃度使用， 使用藥物：以低濃度麻黃素（0.5） 或鹽酸羥甲唑啉為主，注意：應(yīng)杜絕使用鹽酸奈唑啉（滴鼻凈）第二十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月規(guī)范治療措施（5） 輔助治療： 負(fù)壓置換術(shù)、鼻腔沖洗、上頜竇穿刺術(shù) 可作為輔助治療手段。 但由于療效并不確定，因此美國疾病控制中心（1999）并未將輔助治療手段列為必須的推薦方法。第二十九張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月規(guī)范治療措施（6） 腺樣體的處理： 腺樣體切除可以作為兒童急性復(fù)發(fā)性鼻竇炎和慢性鼻竇炎的前期治療手段，或在功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)（FESS）的同時施行。選擇手術(shù)的指征：關(guān)鍵要看是

13、否有2/3的后鼻孔被阻塞，閉塞的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間，以及鼻咽部是否有膿性分泌物。第三十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月規(guī)范治療措施選擇手術(shù)的理由： 腺樣體可能與兒童鼻竇炎相關(guān)。腺樣體被認(rèn)為是細(xì)菌隱藏的聚集場所，也是引起鼻阻塞、鼻分泌物滯留、纖毛活動減低的主要原。（7） 針對全身伴隨性疾病的處理： 如胃食管反流、免疫功能低下的治療第三十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2 兒童鼻竇炎臨床轉(zhuǎn)歸特征大多數(shù)兒童對恰當(dāng)?shù)乃幬锏暮捅Ｊ刂委煴容^敏感，有資料顯示：40的兒童急性鼻竇炎可以不治而愈，而且兒童慢性鼻竇炎在成年后可能有自然痊愈傾向，這在某些未經(jīng)治療的兒童慢性鼻竇炎、成人后CT圖像

14、顯示正常得到依據(jù)。第三十二張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月五、兒童慢性鼻竇炎手術(shù)治療規(guī)范 對兒童慢性鼻竇炎提倡階梯性治療方案，即分成三個步驟進(jìn)行。第三十三張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月1 第一階段（系統(tǒng)藥物治療）包括抗生素、局部類固醇激素、黏液促排劑，劑量和時間要足夠。（1）抗生素：要首選第二、三代頭孢和阿莫西林+克拉維酸，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用4周以上，（2）局部使用類固醇激素至少2個月以上。第三十四張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月對嚴(yán)重的鼻阻塞者，可適當(dāng)間斷使用低濃度鼻粘膜血管收縮劑。對明確變態(tài)反應(yīng)因素者可考慮并給予抗變態(tài)反應(yīng)治療（全身抗組胺藥和激素類）。也可附加鼻腔鼻

15、竇盥洗、藥物霧化吸入等治療。David認(rèn)為使用緩沖高滲鹽水（2.8）盥洗鼻腔可有效緩解鼻粘膜水腫。 抗胃食管反流也應(yīng)考慮在治療計劃之內(nèi)。第三十五張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月2 第二階段（解除鼻阻塞和病原菌隱蔽場所）： 系統(tǒng)藥物治療無效時，方可考慮輔助性手術(shù)（這種方法又稱為鼻內(nèi)鏡手術(shù)前外科干預(yù)）許多報道認(rèn)為：腺樣體切除：配合藥物治療對治療兒童（特別是10歲以下）慢性鼻竇炎是有效的，可避免FESS手術(shù)。第三十六張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月切除鼻息肉：影響通氣與引流的鼻息肉應(yīng)予切除，但只限于鼻息肉切除，不必開放鼻注意：切除時最好使用切割器來源于上頜竇的后鼻孔息肉多同時有上

16、頜竇自然開口增大，可經(jīng)自然開口切除竇內(nèi)息肉，不宜采用創(chuàng)下鼻道開窗的方式。 注意！ 不建議對不影響鼻通氣的中鼻道單發(fā)息肉進(jìn)行切除，可采用局部類固醇激素治療。第三十七張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月3 第三階段（經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)）： 手術(shù)適應(yīng)癥：（1）已經(jīng)作了充分的藥物和前期治療但效果不佳；（2）明確的鼻息肉阻塞了鼻腔通氣；（3）多發(fā)性息肉；（4）嚴(yán)重的鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常；（5）同時伴有哮喘；高抗藥性細(xì)菌群存在。第三十八張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月注意： 實施的手術(shù)范圍和手術(shù)方式與成人是有所區(qū)別的，最好使用兒童專用的精細(xì)微小手術(shù)器械。第三十九張，PPT共四十四頁

17、，創(chuàng)作于2022年6月在大多數(shù)情況下只要求切除鉤突和開放前篩（稱為mini-FESS），盡量不要開放其他鼻竇.Erics、Lus、Munis等都認(rèn)為沒有必要開放額竇和蝶竇，但是要注意額隱窩、蝶篩隱窩阻塞性病變的處理。除非嚴(yán)重的鼻中隔彎曲和骨脊，對彎曲的鼻中隔矯正要慎重。盡量完整保留中鼻甲，對明顯影響引流的泡狀中鼻甲或中鼻甲本身的息肉樣變可適當(dāng)處理，這一點對保護(hù)術(shù)后鼻腔鼻竇功能以及以后必要的二次修復(fù)性手術(shù)非常有利。第四十張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月Dale呈建議對泡狀中鼻甲酌情擠壓成片狀，以保留內(nèi)側(cè)黏膜。中鼻甲的丟失往往會造成嗅覺損傷。在中鼻道內(nèi)使用撐開架對防止術(shù)后粘連有一定的幫助。對肥大的下鼻甲后端可以適當(dāng)處理(黏膜下切除)，對影響呼吸的腺樣體肥大應(yīng)果斷切除。第四十一張，PPT共四十四頁，創(chuàng)作于2022年6月鼻竇手術(shù)是否會影響兒童面骨的發(fā)育？解剖學(xué)研究表明，812歲兒童：篩泡基本形成；上頜竇底達(dá)到鼻底水平、向外擴(kuò)展至顳骨隱窩；蝶竇發(fā)育已經(jīng)完成；額竇則仍在氣化。雖然通常是網(wǎng)狀骨與板狀骨合并存在，說明骨質(zhì)發(fā)育并未完全成熟 ，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為10歲以上兒童經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)不會影響面部的發(fā)育。