外科學胃十二指腸疾病課件

1、胃、十二指腸疾病1第一節(jié) 解剖生理概要胃的分區(qū)34胃壁的結(jié)構(gòu)5胃腺由各種不同功能的細胞組成： 主細胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原 壁細胞分泌鹽酸和抗貧血因子 粘液細胞分泌堿性粘液，保護粘膜對抗胃酸的腐蝕作用胃的腺體胃幽門腺的內(nèi)分泌功能： G細胞：分泌胃泌素 D細胞：分泌生長抑素 嗜銀細胞等：胃-腸胰腺內(nèi)分泌系統(tǒng)的一部分。分泌多種多肽類物質(zhì)(如VIP)、組胺及五羥色胺(5-HT)。6胃的韌帶肝胃韌帶 胃膈韌帶 脾胃韌帶 胃結(jié)腸韌帶 胃胰韌帶78幽門前靜脈是區(qū)分幽門與十二指腸的標志910胃的運動神經(jīng) 交感神經(jīng)：來自腹腔神經(jīng)叢，作用是抑制胃的分泌和運動功能副交感神經(jīng)：來自左、右迷走神經(jīng)，促進胃的分泌和運

2、動功能11 十二指腸呈C字形，上連幽門，下連空腸屈，在空腸屈處有一韌帶叫屈氏（treitz）韌帶。 十二指腸血供來自胃十二指腸動脈及腸系膜上動脈分別分出的胰十二指腸上、下動脈并在胰上下緣形成弓。 十二指腸粘膜Brunner腺分泌多種消化酶，內(nèi)分泌細胞分泌胃泌素、抑胃肽、膽囊收縮素、促胰液素等。十二指腸的解剖及生理概要1213第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍（ Gastrodudenal ulcer ）的外科治療一、概述（一）概念胃、十二指腸粘膜的局限性圓形或橢圓型的全層粘膜缺損。也稱為消化性潰瘍。胃潰瘍多發(fā)生在胃小彎；十二指腸潰瘍主要發(fā)生在球部。16球后潰瘍：偶可發(fā)生。位于球部遠側(cè)的潰瘍。復(fù)合性潰瘍：指

3、胃與十二指腸同時存在潰瘍，多數(shù)是十二指腸的發(fā)生在先，胃潰瘍在后。對吻潰瘍：當十二指腸球部前、后壁或胃大、小彎側(cè)同時見到潰瘍者稱對吻潰瘍。巨型潰瘍：潰瘍的直徑超過2.5cm者，并非都屬于惡性。胃十二指腸潰瘍的特殊類型17（二）病因和發(fā)病機制 1病理性高胃酸分泌： “無酸則無潰瘍”是胃十二指腸潰瘍的病理生理基礎(chǔ)?；A(chǔ)酸分泌和食物等刺激后的胃酸分泌均高于健康人。 迷走神經(jīng)的張力及興奮性過度增高壁細胞數(shù)增多、壁細胞對胃泌素刺激敏感性增高2幽門螺桿菌的致病作用幽門螺桿菌與胃十二指腸潰瘍的形成關(guān)系密切業(yè)已被公認.95%以上的十二指腸潰瘍與近80%的胃潰瘍病人中檢出HP感染。18 3胃粘膜屏障損害胃粘膜屏障

4、包括三部分：粘液碳酸氫鹽屏障胃粘膜上皮細胞的緊密連接豐富的胃粘膜血流4.非甾體類抗炎藥及其他藥物相關(guān)性潰瘍阿司匹林、消炎痛以及膽鹽、酒精、皮質(zhì)類固醇等19 十二指腸潰瘍的發(fā)生主要與胃酸分泌有關(guān)，而胃潰瘍的發(fā)生主要是各種原因引起胃粘膜屏障破壞。兩者的發(fā)病都與幽門螺桿菌有關(guān)，也與胃粘膜屏障破壞有關(guān)。兩者在病因和發(fā)病機制方面有共同點，也有不同的地方。20（三）胃十二指腸潰瘍的臨床特點2122 1.胃潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證：（1）嚴格內(nèi)科治療8-12周，潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)者（尤其是6-12個月內(nèi)即復(fù)發(fā)者）。 （2）發(fā)生潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍穿孔及潰瘍穿透至胃壁外者。（3）直徑2.5cm的巨大潰瘍

5、或高位潰瘍。（4）胃十二指腸復(fù)合性潰瘍。（5）潰瘍不能除外惡變或已經(jīng)惡變者。（四）手術(shù)適應(yīng)證23（1）有嚴重的并發(fā)癥：絕對適應(yīng)證急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻（2）內(nèi)科治療無效： 經(jīng)應(yīng)用抑酸藥，抗幽門螺桿菌藥物在內(nèi)的正規(guī)內(nèi)科治療，停藥4周后經(jīng)纖維胃鏡復(fù)查潰瘍未愈者，應(yīng)按上述方法重復(fù)治療，共經(jīng)三療程治療潰瘍?nèi)圆挥险?2.十二指腸潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證24（3）以下情況，可以適當放寬：多年病史，發(fā)作頻繁，病情重，至少經(jīng)一次正規(guī)內(nèi)科治療、癥狀未緩解、影響身體營養(yǎng)狀況，不能維持工作和學習者；潰瘍有較大龕影，球部變形嚴重，穿透到十二指腸壁外或潰瘍位于球后部者；既往有穿孔史或反復(fù)多次大出血，而潰瘍?nèi)杂谢顒有?/p>

6、。25二、手術(shù)原則與手術(shù)方式26有以下的二大類手術(shù)：胃大部切除術(shù) 迷走神經(jīng)切斷術(shù)27胃大部切除術(shù)我國的最常用方式包括胃切除和胃腸重建兩大部分胃切除分為： 全胃切除: 近端胃切除: 遠端胃切除：即傳統(tǒng)的胃大部切除術(shù)28（一）胃大部切除治療潰瘍的機理切除胃竇部，消除了由于胃泌素引起的(胃相)胃酸分泌；切除了大部分胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細胞、主細胞數(shù)，既阻斷了胃相胃酸分泌，又消除了大部分頭相胃酸分泌的靶器官；切除了潰瘍的好發(fā)部位；切除了潰瘍本身。 29（二）方式畢(Billroth)I式胃大部切除術(shù)畢(Billroth)II式胃大部切除術(shù)胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)30（1）方式：將殘

7、胃與十二指腸吻合（2）優(yōu)點：胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥較少手術(shù)操作也相對簡單（3）缺點：吻合口張力較高胃切除范圍受限，術(shù)后易復(fù)發(fā)十二指腸潰瘍較大，炎癥、水腫時，行畢I難（4）適應(yīng)證：多適用于胃潰瘍胃潰瘍首選畢I式1、畢(Billroth)I式胃大部切除術(shù)31（1）方式：縫閉十二指腸殘端，殘胃和上端空腸吻合（2）優(yōu)點：即使胃切除較多，吻合口也不致張力過大術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低十二指腸潰瘍切除困難時允許行潰瘍曠置（3）缺點：手術(shù)操作較復(fù)雜改變了正常解剖生理關(guān)系術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥較畢I式多 2、畢(Billroth)II式胃大部切除術(shù)32（4）適應(yīng)證：適用于各種情況的胃、

8、十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍首選畢II式（5）重建方法：按吻合口與橫結(jié)腸位置：結(jié)腸前、結(jié)腸后按吻合口大?。喊肟谖呛?、全口吻合按空腸袢的位置：輸入袢對小彎、輸入袢對大彎333、胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù) 遠端胃大部切除后，縫閉十二指腸殘端，在距Treitz韌帶1015cm處切斷空腸。遠端空腸與殘胃行胃空腸吻合。近端空腸與距此胃空腸吻合口4560cm遠的空腸與行端側(cè)吻合優(yōu)點：具有減少術(shù)后膽胰液通過殘胃的優(yōu)點缺點：術(shù)式較復(fù)雜，較少使用34（三）胃腸重建的基本要求： 1.胃切除范圍 根據(jù)具體情況可適當擴大或縮小胃切除不應(yīng)少于60。352.潰瘍病灶的處理胃潰瘍病灶應(yīng)盡量予以切除但對于十二指腸潰瘍，如估計

9、潰瘍切除很困難時則不應(yīng)勉強切除，可改用潰瘍曠置術(shù)3.近端空腸的長度 腸粘膜越靠近十二指腸，抗酸能力越強。 為避免發(fā)生吻合口潰瘍：結(jié)腸后術(shù)式：要求近端空腸的長度，從Treitz韌帶至吻合口的長度在68cm結(jié)腸前術(shù)式：近端空腸以810cm為宜36374.吻合口的大小 一般胃空腸吻合口以2橫指（34cm）大小為宜。過大易引起傾倒綜合征過小易致狹窄梗阻5.吻合口與橫結(jié)腸的關(guān)系 胃空腸吻合口位于橫結(jié)腸前或橫結(jié)腸后，可按各醫(yī)院及術(shù)者的習慣，只要操作正確，都不會引起并發(fā)癥。6.近端空腸與胃大小彎的關(guān)系 近端空腸段和胃小彎還是與胃大彎吻合，可按各術(shù)者習慣而定近端空腸（輸入袢）位置要高于遠端空腸（輸出袢），以利

10、排空38胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 迷走神經(jīng)切斷治療潰瘍的機理： 消除了神經(jīng)性胃酸分泌 消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌， 從而阻斷了體液性胃酸分泌胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)分三種類型： 迷走神經(jīng)干切斷術(shù) 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)主要適用于對十二指腸潰瘍的治療39 （一）迷走神經(jīng)干切斷術(shù)（truncal vagotomy）約在食管裂孔水平將左、右腹支迷走神經(jīng)干切除一小段。肝、膽、胰、胃和小腸完全失去迷走神經(jīng)支配，因此又稱作全腹腔迷走神經(jīng)切斷術(shù)。40（二）選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)將胃左迷走神經(jīng)分出肝支以后，胃右迷走神經(jīng)分出腹腔支以后加以切斷，又稱為全胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。保留肝、膽、胰、小腸的迷走神經(jīng)支配

11、。附加引流手術(shù)：以上兩種類型的迷走神經(jīng)切斷可引起術(shù)后胃蠕動的張力減退，均需同時加用幽門成形或胃空腸吻合術(shù)，或胃竇切除胃空腸吻合術(shù)。41（三）高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)又稱胃近端迷走神經(jīng)切斷術(shù)或壁細胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)分別切斷前、后迷走神經(jīng)分布至胃底、體的分支，保留迷走神經(jīng)前后干、肝支、腹腔支及分布到胃竇的“鴉爪”神經(jīng)支42手術(shù)方法的選擇 1. 胃潰瘍：首選畢I式胃大部切除術(shù)2. 十二指腸潰瘍：高選迷切或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：列為首選畢式胃大部切除術(shù)：在我國應(yīng)用更普遍3. 參照因素：病人情況：年齡、潰瘍的病理變化和部位、并發(fā)癥等。手術(shù)醫(yī)師對該項手術(shù)的熟悉掌握程度。43三、急性胃十二指腸潰瘍穿孔（一）概述

12、急性穿孔：潰瘍病灶向深部發(fā)展，穿透漿膜潰破入腹腔則并發(fā)急性穿孔。慢性穿透性潰瘍：胃十二指腸后壁潰瘍，穿透全層并與周圍組織包裹。45急性穿孔后 胃十二指腸液及食物進入腹腔化學性腹膜炎腹腔大量滲液約6-8小時后細菌繁殖 化膿性腹膜炎中毒性休克：細菌毒素被吸收（二）病理46（三）臨床表現(xiàn)1病史：較長時間的潰瘍史，穿孔前有潰瘍病癥狀加重。10無潰瘍病史。2誘因：暴飲暴食、情緒激動，過度疲勞或服用皮質(zhì)激素藥物等誘因。3主要癥狀：（1）疼痛：多在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生劇烈上腹痛，呈刀割樣劇痛迅速波及全腹（2）消化道癥狀：惡心、嘔吐。（3）休克征象：面色蒼白、泠汗、肢泠、脈細等癥狀。474體征：（1）視診

13、：病人呈痛苦貌，平臥或卷曲側(cè)臥，不敢翻動，不敢深呼吸，腹式呼吸消失或減弱（2）觸診：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。腹肌多呈“板樣強直”。尤以右上腹為明顯。（3）叩診：肝濁音界縮小或消失。 腹部移動性濁音可陽性。（4）聽診：腸鳴音減弱或消失。485輔助檢查：（1）X線腹部立位平片：80%的病人可見膈下新月狀游離氣體。（2）腹穿：有消化液或食物殘渣。（3）WBC N。（4）體溫。49（四）診斷 潰瘍病史突然發(fā)生的持續(xù)性上腹劇烈疼痛，并很快轉(zhuǎn)為全腹痛體檢有腹膜刺激征，肝濁音界縮小，腸鳴音減弱或消失X線檢查見有膈下游離氣體腹腔穿刺50（五）鑒別診斷1、急性胰腺炎：（1）腹痛發(fā)作不如潰瘍穿孔急驟（2）腹痛部

14、位:多位于上腹部偏左&向背部放射（3）淀粉酶增高（4）膈下無游離氣體（5）診斷性腹腔穿刺：血性腹水，淀粉酶高（6）CT、B超：胰腺腫脹512、急性膽囊炎： （1）腹痛起病較緩和 （2）右上腹痛為主，并向右肩放射， 腹部其它部位無壓痛 （3）膈下無游離氣體 （4）B超：膽囊腫大、結(jié)石3、急性闌尾炎： （1）腹痛起病較緩和，全身癥狀輕。 （2）轉(zhuǎn)移性右下腹痛為主，上腹無壓痛。 （3）膈下無游離氣體。52（六）治療 （1）適應(yīng)征：癥狀輕，空腹，一般情況好的單純性穿孔。穿孔超過24小時，腹膜炎已局限。經(jīng)造影檢查證實穿孔業(yè)已封閉，無感染現(xiàn)象或休克。1.非手術(shù)治療53（2）治療措施：持續(xù)胃腸減壓維持水、電

15、解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持抗感染 抗酸密切觀察：6-8小時后加重-手術(shù)治療 痊愈病人：胃鏡檢查以排除胃癌542.手術(shù)治療凡不合適非手術(shù)治療者，應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)分成單純穿孔縫合術(shù)和徹底的潰瘍手術(shù)。55（1）單純穿孔縫合術(shù)：適應(yīng)證： （1）穿孔時間超出8小時，腹腔內(nèi)感染嚴重。 （2）無出血、梗阻并發(fā)癥，特別是十二指腸潰瘍病人。 （3）患者全身情況差，不能耐受急診徹底性潰瘍手術(shù)。優(yōu)點：操作簡便易行，手術(shù)時間短，危險小缺點：有2/3病人以后因潰瘍未愈而需施行第二次手術(shù)胃潰瘍穿孔：需作活檢或術(shù)中冰凍檢查除外胃癌。56（2）徹底性潰瘍手術(shù)：適應(yīng)證： （1）穿孔時間短，腹腔污染不嚴重。 （2）有出血、梗阻并發(fā)癥。

16、 （3）患者全身情況好，能耐受急診徹底性潰瘍手術(shù)。優(yōu)點：一次手術(shù)同時解決了潰瘍和穿孔問題缺點：操作較復(fù)雜，危險性大手術(shù)方式： （1）胃大部切除術(shù)：最理想的治療方法。 （2）迷走神經(jīng)切斷術(shù)（加胃竇切除或穿孔修補） 57四、胃十二指腸潰瘍大出血（一）定義大嘔血或柏油樣黑便，引起紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容明顯下降，脈率加快，血壓下降，發(fā)生休克前期癥狀或休克約510的胃十二指腸潰瘍大出血需外科手術(shù)治療。為上消化道大出血最常見的原因。59（二）病因病理 胃潰瘍大出血： 多數(shù)發(fā)生在胃小彎。侵蝕基底的胃左、右動脈分支。十二指腸潰瘍大出血： 通常位于球部后壁。侵蝕胃十二指腸動脈或胰十二指腸上動脈及分支。60

17、（三）臨床表現(xiàn) 取決于出血速度、出血量1便血：一般都有便血，以黑便為多。黑便：又稱柏油樣便。系血液在腸道停留時間長，血紅蛋白中的鐵與腸道硫化物生成硫化鐵之故，如柏油色血便：出血急、量大，血在胃腸道內(nèi)停留時間短，可便出暗紅甚至鮮紅色血612嘔血：多數(shù)患者僅有黑便而無嘔血。嘔暗紅或鮮血：血在胃內(nèi)停留時間短嘔咖啡色血：血在胃內(nèi)停留較久，血紅蛋白受胃酸作用形成正鐵血紅蛋白所致常混合有食物殘渣3非特異性表現(xiàn)：嘔血前可有惡心便血前病人突感有便意病人感到軟弱無力、雙眼發(fā)黑、心慌、出冷汗或暈厥624循環(huán)代償或失代償表現(xiàn)：短期失血量400ml，循環(huán)代償現(xiàn)象：口渴、脈快有力、血壓正?；蚵陨叨唐谑а?00ml(

18、占血容量的20%以上)，休克表現(xiàn)：神志淡漠、四肢濕冷、脈搏細速、血壓下降、尿少等5腹部體征：腹部可無明顯體征或有輕度腹脹,潰瘍部位有輕壓痛，腸鳴音活躍等6化驗檢查： RBC，Hb，Ht，呈進行性下降 OB（+）63 根據(jù)潰瘍病史，嘔血，解血便等癥狀可作出初步診斷，但要與以下幾種出血疾病相鑒別：1食道胃底靜脈曲張破裂出血 肝炎肝硬化史2膽道出血 膽道結(jié)石、感染史3胃癌出血 胃癌病史、GI、胃鏡4應(yīng)激性潰瘍出血 有外傷或感染史（四）診斷與鑒別診斷急診纖維胃鏡檢查不僅可作鑒別診斷，還可采用電凝、激光、注射藥物等局部止血措施。出血24小時內(nèi)胃鏡檢查陽性率70-80%，48h陽性率。64 （五）治療 1

19、.非手術(shù)治療 抗休克、迅速補充血容量應(yīng)放在一切醫(yī)療措施的首位。（1）補充血容量 （2）給氧、鎮(zhèn)靜、H2受體拮抗劑及生長抑素的應(yīng)用（3）去甲腎上腺素8mg+NS200ml，經(jīng)胃管灌入，q4-6h。（4）急診纖維胃鏡可明確診斷和局部止血652.手術(shù)指征：（1）出血量大，短期內(nèi)出現(xiàn)休克者（2）68h內(nèi)輸血600800ml無好轉(zhuǎn)， 或24h輸血1000ml以上才維持血壓和比積（3）不久以前曾有類似的大出血（4）內(nèi)科治療期間并發(fā)出血者（5）病人年齡在60歲以上或有動脈硬化的大出血（6）合并有瘢痕性幽門梗阻或穿孔者（7）急診胃鏡發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血， 或潰瘍底部血管顯露，再出血危險很大 663.手術(shù)方式胃大

20、部切除術(shù)“8”字貫穿縫扎止血術(shù)十二指腸潰瘍縫扎止血+選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除或幽門成型術(shù)。67五、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻（ pyloric obstruction ）（一）概述幽門管、幽門部、十二指腸球部潰瘍瘢痕狹窄合并幽門痙攣性水腫。 幽門梗阻分成三種： 痙攣性 水腫性 瘢痕性：永久性病生理改變： 胃潴留 低氯、低鉀性堿中毒 低蛋白、貧血等慢性營養(yǎng)不良表現(xiàn)69（二）臨床表現(xiàn) 1.腹痛、腹脹:廣泛性上腹膨脹不適陣發(fā)性胃收縮痛2.嘔吐:含隔餐甚至隔日所進食物嘔吐量大，常一次可達l000-2000ml不含膽汁嘔吐后自覺胃部舒適,常自行誘發(fā)嘔吐703.體檢：上腹隆起有時有自左向右的胃蠕動波

21、手拍上腹部可聞?wù)袼艄Ｗ鑷乐卣撸袪I養(yǎng)不良、消瘦、貧血及失水表現(xiàn)71（三）診斷 1長期潰瘍病史 2特征性嘔吐和體征 3結(jié)合X線鋇餐檢查：24h后仍有鋇劑 4胃鏡檢查：可確定梗阻，并明確原因。72（四）鑒別診斷1.活動性潰瘍所致幽門痙攣和水腫：潰瘍疼痛仍存在，梗阻為間歇性嘔吐劇烈但無胃擴張，無隔夜食潴留胃腸減壓和解痙制酸藥應(yīng)用，疼痛和梗阻癥狀可改善732.胃竇部與幽門癌所致幽門梗阻：病程短，胃擴張小，無蠕動波胃酸低或缺乏X線幽門竇部充盈缺損，十二指腸球部正常纖維胃鏡可以鑒別743.十二指腸球部以下梗阻：主要見于十二指腸腫瘤；腸系膜上動脈壓迫綜合征；淋巴結(jié)核；胰腺腫瘤侵及十二指腸壁。亦有嘔吐，胃擴

22、張，胃潴留，胃蠕動波球部以下梗阻含有膽汁X線梗阻部位不在幽門口纖維胃鏡可以鑒別75 （五）治療 是手術(shù)的絕對適應(yīng)證。術(shù)前準備：123日胃腸減壓，溫鹽水洗胃2輸血、輸液而改善營養(yǎng)3糾正脫水，低K，低Ca，堿中毒胃大部切除：為主要手術(shù)方式迷切加胃竇切除胃空腸吻合：適用于年老體弱、潰瘍已靜止的病人76六、胃手術(shù)后并發(fā)癥77分為術(shù)后早期并發(fā)癥、遠期并發(fā)癥早期并發(fā)癥多和手術(shù)操作有關(guān)遠期并發(fā)癥常與術(shù)式本身帶來的解剖、生理和消化功能改變、代謝障礙有關(guān)（一）概述 78（二）術(shù)后早期并發(fā)癥術(shù)后胃出血十二指腸殘端破裂胃腸吻合口破裂或瘺術(shù)后梗阻胃排空障礙79 1.術(shù)后胃出血吻合口出血:術(shù)后24小時以內(nèi)：多屬術(shù)中止血

23、不確切術(shù)后4-6天：多系吻合口粘膜壞死脫落后引起術(shù)后10-20天：多系吻合口縫線處感染， 粘膜下膿腫腐蝕血管所致遺漏病變術(shù)后出血曠置的潰瘍出血 術(shù)后胃管不斷吸出新鮮血液，尤其在24小時后仍繼續(xù)出血者，不論血壓、脈搏如何，皆可定為術(shù)后出血。80多可采用非手術(shù)治療止血非手術(shù)療法若不能止血或出血量大時：應(yīng)手術(shù)止血選擇性血管造影，注入血管收縮劑或栓塞相關(guān)的動脈止血。812.十二指腸殘斷破裂右上腹突然疼痛、腹膜炎癥狀、體征腹腔引流管有膽汁樣液體一般需手術(shù)治療早期（12日）：試行重新縫合殘端引流中期（36日）：殘端造瘺引流術(shù)后予支持、對癥、營養(yǎng)823.胃腸吻合口破裂或瘺（1）原因：縫合技術(shù)不當：如縫合不嚴

24、、外翻等吻合口張力過大組織愈合能力差：如低蛋白血癥、嚴重貧血、組織水腫等（2）表現(xiàn)和治療：吻合口破裂腹膜炎手術(shù)瘺：內(nèi)/外瘺：引流胃腸減壓支持，多可自愈;若經(jīng)久不閉合，行再次胃切除834.術(shù)后梗阻根據(jù)梗阻部位可分成三類： 輸入襻梗阻 吻合口梗阻 輸出襻梗阻共同癥狀：大量嘔吐（含膽汁或不含膽汁）、不能進食84（1）輸入段梗阻： 急性完全性輸入段梗阻： 原因：臨床表現(xiàn)：突然發(fā)生上腹劇痛頻繁嘔吐少量不含膽汁液體且吐后癥狀無緩解體檢：上腹有壓痛，甚至可觸到包塊處理：手術(shù)手術(shù)解除梗阻、內(nèi)疝復(fù)位，縫閉系膜間孔隙或作輸入輸出空腸段之間吻合 85慢性不完全性輸入段梗阻： 原因： 以上原因使輸入段內(nèi)的膽汁、胰液和

25、十二指腸液不易排空，潴留到一定量時，發(fā)生強烈的輸入段腸蠕動，一時性地克服了梗阻，潴留液突然涌入殘胃，而嘔吐大量膽汁86臨床癥狀：輸入襻綜合征上腹突然脹或絞痛：進食后30分鐘左右出現(xiàn)嘔吐：噴射狀，大量，膽汁，幾乎不含食物嘔吐后癥狀緩解消失治療：首先采取非手術(shù)治療。嚴重或保守治療無效則手術(shù)： 行輸入輸出段之間的空腸吻合 改行RouxY型吻合87（2）吻合口機械性梗阻：原因：吻合口小縫合內(nèi)翻過多炎性水腫畢式胃空腸吻合術(shù)后、輸出段逆行套疊堵塞吻合口表現(xiàn):食后嘔吐，以胃內(nèi)容物為主，不含膽汁X線、鋇劑在胃內(nèi)潴留治療:排除功能性原因手術(shù)解除梗阻，重作較大的吻合口88（3）輸出段梗阻： 原因：粘連、大網(wǎng)膜水腫

26、或壞死，或炎性腫塊壓迫橫結(jié)腸系膜裂孔沒有固定于胃壁上，導致裂孔因疤痕收縮壓迫輸出段表現(xiàn)：表現(xiàn)為上腹飽脹、嘔吐食物和大量膽汁 治療：一般先行非手術(shù)治療手術(shù)加以解除輸出段梗阻895.胃排空障礙（1）發(fā)生機制：含膽汁的十二指腸液進入胃，干擾殘胃功能支配胃的迷走神經(jīng)切斷，胃的蠕動功能紊亂變態(tài)反應(yīng) （2） 臨床表現(xiàn)：拔胃管后開始進食或進食數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)上腹部飽脹、鈍痛，繼而嘔吐帶有食物和膽汁的胃液不完全性高位小腸梗阻表現(xiàn)X線：殘胃膨脹，無張力，胃腸吻合口通過欠佳纖維胃鏡：胃腸吻合口無機械性梗阻90（3）治療：耐心經(jīng)非手術(shù)治療，排除機械性原因禁食、胃腸減壓洗胃維持水鹽平衡營養(yǎng)支持胃腸動力的藥物91（三）術(shù)后遠

27、期并發(fā)癥傾倒綜合征堿性反流性胃炎吻合口潰瘍營養(yǎng)性并發(fā)癥殘胃癌921.傾倒綜合征定義： 胃手術(shù)后，引起食物迅速從胃排入腸道內(nèi)，導致胃排空過速而產(chǎn)生的一類綜合征原因： 幽門竇、幽門括約肌及十二指腸球部解剖結(jié)構(gòu)不復(fù)存在；胃腸吻合口過大分類：根據(jù)進食后出現(xiàn)癥狀的時間分二類 早期傾倒綜合征 晚期傾倒綜合征93（1）早期傾倒綜合征：在進食后30分鐘以內(nèi)發(fā)生者原因：高滲性食物快速進入十二指腸或空腸，引起腸道內(nèi)分泌大量腸源性血管活性物質(zhì)高滲腸內(nèi)容物的滲透作用使細胞外液大量移入腸腔 從而出現(xiàn)一過性血容量不足的表現(xiàn)及胃腸道癥狀 94臨床表現(xiàn)：一過性血容量不足表現(xiàn)：全身無力、頭昏、暈厥、大汗淋漓、面色蒼白、心動過速

28、、呼吸深大 病人急切希望能依靠在一處或立即躺下胃腸道癥狀：上腹飽脹不適，惡心、嘔吐、腹瀉95治療：飲食治療：占重要地位 低糖飲食，吃脂肪、蛋白質(zhì)含量較高的膳食 少量多餐 選用較干的飲食 進食后立即平臥對減輕癥狀有利藥物治療：生長抑素手術(shù)治療： 很少需手術(shù)治療，可將畢式改為畢I式或Roux-en-Y術(shù)96（2）晚期傾倒綜合征：在餐后2-4小時出現(xiàn)者，也稱為低血糖綜合征原因：胃排空過快，糖過快進入空腸并被迅速大量吸收，血糖急速增高，刺激胰島素大量分泌，反應(yīng)性低血糖臨床表現(xiàn)：癥狀出現(xiàn)在餐后2-4小時低血糖反應(yīng)：如頭昏、心慌、蒼白、眩暈、乏力等胃腸道癥狀不明顯治療：預(yù)防和治療該綜合征發(fā)作的方法是靠飲食

29、控制癥狀明顯者：可用生長抑素972.堿性返流性胃炎（1）原因： 失去幽門括約肌堿性膽汁等持續(xù)返流入胃膽鹽、溶血卵磷脂破壞了胃粘膜屏障作用胃液中氫離子大量逆向彌散進入肥大細胞釋放組織胺胃粘膜充血、水腫、炎癥、出血、糜爛等病變（2）表現(xiàn)：多在術(shù)后1-2年發(fā)生多見于畢II式三聯(lián)征：上腹燒灼痛 膽汁性嘔吐 體重減輕98（3）治療：藥物治療：癥狀輕者 胃粘膜保護劑 胃動力藥 膽汁酸結(jié)合藥：考來烯胺(消膽胺)手術(shù)治療：嚴重者需采用改畢式吻合為Roux-en-Y吻合993.吻合口潰瘍（潰瘍復(fù)發(fā)）（1）病因：胃切除不夠或迷走神經(jīng)切斷不完全 輸入襻過長 行潰瘍曠置術(shù)、未徹底切除胃竇粘膜所致（2）多見于吻合口空腸

30、側(cè)，90以上發(fā)生在十二指腸潰瘍行胃大部切除以后。癥狀似原潰瘍，但癥狀不典型。（3）治療：重新行胃大部切除術(shù)，或同時行迷走神經(jīng)切斷術(shù)100 4.營養(yǎng)性并發(fā)癥（1）營養(yǎng)不足、體重減輕： （2）貧血：缺鐵性貧血巨幼紅細胞性貧血 （3）腹瀉與脂肪瀉 （4）骨病101 5.殘胃癌（1）指胃因良性病變施行胃大部切除術(shù)至少5年以后所發(fā)生的殘胃原發(fā)性癌。（2）原因：可能和胃大部切除術(shù)后、胃內(nèi)無酸、膽汁和腸道內(nèi)細菌逆流入胃、引起慢性萎縮性胃炎所致。（3）癥狀：和原潰瘍相似，胃痛、消瘦及嘔血等。（4）診斷：X線和胃鏡。（5）治療：再次胃切除。102第三節(jié) 胃癌（Gastric Carcinoma）發(fā)生于胃粘膜上皮

31、的惡性腫瘤占我國消化道惡性腫瘤第一位全身癌腫第三位 男性中排在肺癌和肝癌之后 女性排在乳腺癌和肺癌之后年齡4060歲男多于女，約為3:1一.概述 104二.病因 (一)胃的良性慢性疾病：癌前疾病 1.胃潰瘍：癌變率5%左右2.胃息肉：腺瘤性息肉演變?yōu)槲赴┞蕿?0左右，特別是直徑超過2cm者3.慢性萎縮性胃炎：常伴有腸上皮化生，并可出現(xiàn)非典型增生，可發(fā)生癌變。4.胃切除術(shù)后殘胃：常見于胃大部切除胃空腸吻合術(shù)后、殘胃粘膜慢性炎性病變，術(shù)后5-20年有殘胃癌發(fā)生的可能，但以術(shù)后20-25年發(fā)生者最多。105(二)胃粘膜上皮異型性增生：癌前病變異型性增生分輕度、中度和重度三級重度異型性增生與分化較高的

32、早期胃癌有時難區(qū)分重度異型性增生者7580的病人有可能發(fā)展成胃癌106(三)胃幽門螺桿菌感染 HP感染也是引發(fā)胃癌的主要因素之一HP感染與胃癌流行呈正相關(guān)關(guān)系控制HP感染在胃癌防治中的作用已受到高度重視促硝酸鹽降解為亞硝酸鹽及亞硝胺致癌毒性產(chǎn)物直接致癌或促作用刺激胃上皮細胞增殖與畸變，導致胃癌發(fā)生107(四)環(huán)境、飲食因素煙熏、鹽腌食品：在胃內(nèi)轉(zhuǎn)化為亞硝酸鹽與胃癌發(fā)生有關(guān)。真菌污染食品108(五)遺傳和基因胃癌的癌變是一個多因素、多步驟、多階段發(fā)展過程涉及癌基因、抑癌基因等的改變基因改變的形式也是多種多樣的109三.病理(一)癌腫部位好發(fā)于胃竇部，占一半其次是胃底賁門部胃體較少110 （二）大

33、體分型 胃癌的大體形態(tài)，分成早期胃癌、進展期胃癌1.早期胃癌：定義：局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移小胃癌：早期胃癌中，癌灶直徑在5-10mm微小胃癌：早期胃癌中，癌灶直徑小于5mm一點癌：胃粘膜活檢時診斷為癌，但在切除之胃標本上卻找不到癌組織的病例111按內(nèi)鏡分成三型： 型：隆起型，癌塊突出約5mm以上 型：淺表型，癌塊微隆與低陷在5mm內(nèi) a：淺表隆起型； b：淺表平坦型； c：淺表凹陷型。 型：凹陷型，深度超過5mm 混合型：ac，cc1122.進展期胃癌： 又稱中、晚期胃癌。病變超過粘膜下層。Borrmann型：結(jié)節(jié)型。 菜花狀腫塊。Borrmann型：潰瘍限局

34、型。Borrmann型：潰瘍浸潤型。 界不清。Borrmann型：彌漫浸潤型。彌漫浸潤生長。累及全胃時，整個胃僵硬而呈革囊狀，稱皮革胃。113I 型 II型III型型114(三)組織學分型 世界衛(wèi)生組織的胃癌分類法 乳頭狀腺癌：高分化腺癌管狀腺癌：高、中分化腺癌低分化腺癌粘液腺癌印戒細胞癌：粘液細胞癌末分化癌特殊型癌：包括類癌、腺鱗癌、鱗狀細胞癌、小細胞癌等。115(四)胃癌的擴散和轉(zhuǎn)移 1.胃癌的直接浸潤 直接蔓延：上至食道，下至十二指腸向縱深浸潤發(fā)展，穿破漿膜后，直接侵犯橫結(jié)腸系膜、大網(wǎng)膜、胰、肝、脾等侵入粘膜下層后，可沿淋巴網(wǎng)和組織間隙蔓延，擴散距離可達癌灶外6cm，向十二指腸浸潤常在幽

35、門下3cm內(nèi)1162.胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑早期胃癌亦可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃的區(qū)域淋巴結(jié)可分為20組，其中最重要的有16組胃的區(qū)域淋巴結(jié)又可分為3站根據(jù)原發(fā)腫瘤的不同部位，各站所屬淋巴結(jié)組也不同117 賁門右淋巴結(jié) 賁門左淋巴結(jié) 小彎淋巴結(jié) 大彎淋巴結(jié):(4sa 4sb 4d) 幽門上淋巴結(jié) 幽門下淋巴結(jié) 胃左動脈干淋巴結(jié) 肝總動脈淋巴結(jié)(8a 8p) 腹腔動脈淋巴結(jié) 脾門淋巴結(jié) 脾動脈干淋巴結(jié)(11p 11d) 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)(12a 12bp) 胰頭后部淋巴結(jié) 腸系膜根部淋巴結(jié)(14a 14v) 結(jié)腸中動脈淋巴結(jié) 腹主動脈旁淋巴結(jié) 胰頭前部淋巴結(jié) 胰下淋巴結(jié) 膈下淋巴結(jié) 食管

36、裂孔淋巴結(jié)118通常是按分站循序逐步漸進轉(zhuǎn)移跳躍式轉(zhuǎn)移：第一站無轉(zhuǎn)移而第二站有轉(zhuǎn)移惡性程度較高或較晚期的胃癌可經(jīng)胸導管轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)：Virchow結(jié)節(jié)經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移到臍周1193.胃癌的血行轉(zhuǎn)移胃癌晚期常發(fā)生血行轉(zhuǎn)移為癌組織浸潤破壞局部血管，癌細胞進入血流向遠處轉(zhuǎn)移以肝、肺最多見，其他依次為胰、腎上腺、骨等。4.胃癌的腹膜種植轉(zhuǎn)移癌細胞穿破漿膜后，種植于腹膜及其他臟器的漿膜面廣泛播散可形成血性腹水，可找到癌細胞癌細胞脫落至直腸前窩，直腸指檢可觸及腫塊癌細胞腹膜種植或血轉(zhuǎn)移至卵巢稱為Krukenberg瘤120（五）胃癌臨床病理分期國際抗癌聯(lián)盟（UICC）公布TNM分期法T：原發(fā)腫瘤浸潤

37、深度N：局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M：遠處轉(zhuǎn)移臨床病理TNM分期，分為期122胃癌TNM分期圖（UICC 1997）123TNM分期的評估方法臨床分期：cTNM 通過體格檢查、影像學、 內(nèi)窺鏡檢查評估病理學分期：pTNM 通過術(shù)后的病理證實評估124 四.臨床表現(xiàn)（一）早期胃癌的臨床表現(xiàn)：多無特異性表現(xiàn)消化不良/胃部不適 餐后飽脹輕度惡心食欲不振燒心感125（二）進展期胃癌的臨床表現(xiàn)消化道癥狀加重，腹痛和體重減輕為其最常見的癥狀梗阻癥狀：幽門附近癌有幽門梗阻表現(xiàn) 賁門胃底癌可進食梗阻感消化道出血、癌性穿孔晚期：上腹腫塊及轉(zhuǎn)移癥狀，肝腫大，腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，貧血，惡液質(zhì)體檢：腹塊，直腸前凹腫塊126 五.診斷（一）早期發(fā)現(xiàn)胃癌1.40歲以上的高危人群，應(yīng)對胃癌提高警惕以往無胃病史而出現(xiàn)早期消化道癥狀發(fā)現(xiàn)胃潰瘍，經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療后未見好轉(zhuǎn)出現(xiàn)原因不明的黑便和大便隱血持續(xù)陽性有陽性家族史2.原潰瘍癥狀更明顯或疼痛規(guī)律改變3.對于有胃癌前期病變者：應(yīng)定期檢查，早期治療。如慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等4.應(yīng)用三項關(guān)鍵手段：鋇餐、纖維胃鏡、胃液細胞學檢查127（二）診斷方法：1.X線鋇餐檢查： X線鋇餐雙重對比造影檢查,作出定性診斷(是否為胃癌)，定量診斷(胃癌病灶的大小、柔軟程度及粘膜皺襞改變)，是胃癌早期