復(fù)蘇存在問題突破方向臨沂

1、心肺復(fù)蘇中存在的問題及可能的突破方向 2012.04.281每年死于心血管疾病人數(shù) (美國)其它心血管疾病590,000總共死亡人數(shù) = 940,000突然心臟驟停350,0002中國心臟驟停與復(fù)蘇流行病學(xué)調(diào)查 突發(fā)心臟驟停（SCD）是常見的死亡原因之一，院外SCD者存活率非常低，國外流行病學(xué)調(diào)查顯示院外SCD存活率2%左右，我國可能更低。我國十五攻關(guān)項目公布了我國SCD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，第一次得出我國心臟性猝死的發(fā)生率，若以13億人口推算，我國猝死總?cè)藬?shù)約54.4萬/年3院外心臟驟停復(fù)蘇成功率低原因？ 1.專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員往往難以在“黃金搶救時間”內(nèi)到達現(xiàn)場并實施心肺復(fù)蘇 2.目擊者未能提供或

2、給予有效的救治措施 3.各醫(yī)療機構(gòu)救治方法和水平良莠不齊，救治成功率較低，患者預(yù)后令人失望 如何提高心臟驟停復(fù)蘇水平，是急診醫(yī)學(xué)的重要課題 4復(fù)蘇失敗原因分析5(一)、復(fù)蘇時間的重要性6早期除顫增加存活率100100808060604040202000除顫時間（分鐘）0 0 5 10 15 20 5 10 15 20 每分鐘存活率減少10% ICCM, WT, 11/2000存活率（%）7生存鏈打電話 CPR除顫高級救護8生存鏈由“4個E”組成早期呼叫急救醫(yī)療系統(tǒng)，急救人員快速到達現(xiàn)場（early EMS）早期心肺復(fù)蘇（early CPR）早期應(yīng)用自動除顫器（early AED）早期高級生命支

3、持（early ACLS）前3個E每個環(huán)節(jié)都必須在社區(qū)進行，應(yīng)加強對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和民眾救護員的培訓(xùn)，識別病人的危急狀態(tài)，并立即實施CPR和應(yīng)用體外自動除顫器（AED）9(二).復(fù)蘇方法學(xué)是否正確10搶救方法無效 胸外心臟按壓無效-按壓中斷和深度不足，或人工呼吸與胸外心臟按壓方法配合不好 窒息患者氣管內(nèi)有異物未能清除或肺間質(zhì)發(fā)生水腫，影響氧氣交換，低氧血癥持續(xù)存在 呼吸復(fù)蘇關(guān)鍵在消除腦水腫及提高血氧飽和度，而減輕腦水腫的關(guān)鍵在于及時心肺復(fù)蘇，減輕腦缺血缺氧的時間11胸部按壓中斷-按壓次數(shù)不足動物實驗和臨床研究提示：按壓頻率80次/分方可獲得理想的前向血流，因此2005年指南建議按壓頻率定為100

4、次/分按壓頻率是指按壓的速度而非每分鐘實際按壓的次數(shù)按壓次數(shù)是由按壓頻率及因開放氣道、人工通氣和分析心律等導(dǎo)致按壓中斷的時間共同決定 12胸部按壓中斷-按壓次數(shù)不足院外心臟驟停研究顯示：急救者按壓的頻率雖可達到100次/分，但由于各種原因的中斷，平均每分鐘實際按壓的次數(shù)64次兩項觀察性研究顯示：按壓中斷非常普遍，至少1/4時間未接受胸外按壓13胸部按壓中斷-冠脈灌注壓減低冠脈灌注壓降低加重心肌損傷，可導(dǎo)致持續(xù)室性心律失常和復(fù)發(fā)性心臟停搏中斷時間越長，需復(fù)蘇的時間越長，自主循環(huán)恢復(fù)的可能性越小，復(fù)蘇后動脈血壓和左室射血分?jǐn)?shù)越低，患者的生存機會越小14按壓深度不足現(xiàn)狀研究顯示：CPR過程中40%以

5、上的胸外按壓未達到足夠的深度有研究觀察了標(biāo)準(zhǔn)的CPR第一分鐘胸外按壓的情況，按壓者實際提供按壓58次，而其中真正充分按壓(按壓深度3.8cm)的按壓僅為32次15按壓深度不足后果冠脈灌注壓和呼氣末二氧化碳濃度均顯著降低不夠的按壓深度可以減少除顫的次數(shù)按壓的質(zhì)量比按壓和除顫的順序?qū)?fù)蘇成功的影響更大按壓后胸廓的充分回彈也非常重要，可促進靜脈回流，增加心臟的前負荷，改善血流動力學(xué)，保證冠脈和腦灌注16(三).心臟驟停病因和誘因17 1. 繼發(fā)性室顫或竇性停搏(繼發(fā)于心衰、休克等） 2. 低血容量 3. 病因或誘因未解除： 嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂 心臟破裂或心包積液 中毒 血栓栓塞 張力性氣胸18如何提高心

6、肺復(fù)蘇的效果 -多途徑提高胸部按壓的質(zhì)量19何為有效的CPR有效的CPR能產(chǎn)生25%33%的心排出量、6080mmHg的收縮壓可保證心臟和大腦的供血和供氧，延長室顫變?yōu)楦]性停搏的時間增加電擊除顫的成功率20盡早開始CPR即刻開始CPR可以顯著提高復(fù)蘇的效果開始越晚，心臟的順應(yīng)性越差，復(fù)蘇成功的可能性就越小21何為標(biāo)準(zhǔn)的胸外按壓有力、快速是有效按壓的條件部位：胸骨的下1/2頻率：100次/分深度：3.85.1cm按壓方式：每次按壓后應(yīng)充分放松，按壓與放松時間為1：1，以保證胸廓充分回彈突出按壓的重要性：盡量減少按壓中斷時間突出按壓的必要性：救護人員的手比作患者的心臟，持續(xù)按壓必要性22簡化其他的

7、急救措施(1)為增加每分鐘實際按壓次數(shù)，2005年國際心肺復(fù)蘇指南建議盡力減少因檢查脈搏、分析心律或其他急救措施所致的按壓中斷具體要求： (1) 非專業(yè)人員，在無AED、無專業(yè)人員接替的情況下，無需在CPR過程中檢查循環(huán)征象或患者的反應(yīng)，僅需持續(xù)進行CPR直到患者有身體移動23簡化其他的急救措施(2)對于專業(yè)人員，若因建立高級氣道或電除顫需中斷按壓，盡量將中斷時間控制在10秒鐘除非患者處于危險環(huán)境或外傷患者需接受手術(shù)，CPR應(yīng)就地進行一旦建立高級氣道，兩名急救者實施的心肺復(fù)蘇無需繼續(xù)30:2循環(huán)，負責(zé)按壓者應(yīng)以100次/分的頻率持續(xù)按壓24降低通氣的頻率(1)與按壓通氣比為15：2的操作相比，

8、30：2的操作可增加每分鐘實際按壓的次數(shù)，縮短無血流的時間Hostler等研究發(fā)現(xiàn)，30：2操作，每分鐘因通氣中斷按壓的次數(shù)減少，心電圖由室顫變?yōu)樾呐K停搏的發(fā)生率降低25降低通氣的頻率(2)持續(xù)胸外按壓有可能產(chǎn)生更高的冠脈灌注壓、更恒定的動脈收縮壓，而這正是維持心臟和腦灌注的必要條件基于動物實驗和臨床觀察，有人提出先持續(xù)胸外按壓4分鐘，然后進行按壓通氣比為100：2的CPR，可獲得比傳統(tǒng)CPR或無通氣持續(xù)胸外按壓更好的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后目前仍需更多的研究來確定最佳的按壓通氣比，以提高CPR效果26降低通氣的頻率(3)2009年美國循環(huán)雜志報道：院外心臟驟?；颊咝姆螐?fù)蘇按壓與通氣比增至50：2，延遲插

9、管和給藥時間，以便更早胸外按壓研究結(jié)果：高質(zhì)量的連續(xù)按壓復(fù)蘇的效果更佳，生存率和神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)于30：2操作可能機制：連續(xù)按壓57次才能使血壓升高至足以為心腦供血的水平，如為了人工呼吸而頻繁中斷按壓，則心腦難以獲得足夠血供27機械CPR機械性CPR可按照設(shè)定的頻率和按壓的深度提供標(biāo)準(zhǔn)、持續(xù)而有效的按壓，且保證按壓和放松的時間比為1：1將救護人員從徒手CPR中解放出來進行高級生命支持當(dāng)患者在轉(zhuǎn)運過程中需要持續(xù)復(fù)蘇時，機械性CPR可確保充分有效的按壓28急救者更替急救者疲勞可能導(dǎo)致按壓頻率減慢或/和深度不足，以及胸廓回彈不充分，且明顯的按壓深度不足在CPR開始1分鐘后就可能出現(xiàn)30：2 較 15：

10、2操作更易使急救者感到疲勞因此，指南推薦，當(dāng)有2名或更多急救者時，約2分鐘更換按壓者，方可保證按壓的效果29隨著基礎(chǔ)及臨床研究進展，美國推出3版心肺復(fù)蘇指南。最新版2010年美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南仍然強調(diào)實施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇需要，包括： 1.按壓速率至少每分鐘100次（而不再是每分鐘大約100次）302.成人按壓幅度至少5cm，嬰兒及兒童按壓幅度至少為胸部前后徑的1/3（嬰兒大約4cm，兒童大約5cm）3.保證每次按壓后胸廓回彈4.盡可能減少胸外按壓的中斷5.避免過度通氣31復(fù)蘇順序的認(rèn)識1. 新版指南，建議將成人、兒童及嬰兒（不包括新生兒）的基礎(chǔ)生命支持程序從A-B-C（開放氣道

11、、人工呼吸、胸外按壓）更改為C-A-B（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸）2. 新生兒心臟驟停最可能的原因為氣道阻塞，復(fù)蘇程序應(yīng)當(dāng)為A-B-C，除非已知為心臟原因所導(dǎo)致32有關(guān)非專業(yè)施救者的問題 1.目擊者實施心肺復(fù)蘇術(shù)的比例低，據(jù)我國多中心研究流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，僅有不到5%的心臟驟?；颊咴卺t(yī)務(wù)人員到達現(xiàn)場前接受了目擊者的心肺復(fù)蘇。這可能與目擊者的恐懼心理、擔(dān)心口對口或口對鼻人工呼吸會傳染疾病以及實踐訓(xùn)練少有關(guān)33可能的解決方法 通過大規(guī)模舉辦學(xué)習(xí)班、電視教育和組織訓(xùn)練高危患者的家人和朋友進行CPR練習(xí)，以及充分利用現(xiàn)代媒體擴大宣傳教育，提高院外CPR的普及率。另外新指南中復(fù)蘇程序的變化（C-A-

12、B）可能會增加院外目擊者實施心肺復(fù)蘇的機率34有關(guān)非專業(yè)施救者的問題 2.目擊者即使實施了心肺復(fù)蘇，由于其方法不規(guī)范，效果往往欠佳，并且可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如肋骨骨折、血氣胸、心包填塞等，降低復(fù)蘇成功率35有關(guān)非專業(yè)施救者的問題 3.如果目擊者未經(jīng)過心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，則應(yīng)進行Hands-Only的心肺復(fù)蘇，即僅為突然倒下的成人患者進行胸外按壓并強調(diào)在胸部中央“用力快速按壓”或按照急救調(diào)度的指示操作。有多項研究支持僅僅胸外按壓就可顯著改善院外心臟驟?；颊叩念A(yù)后36A. 瑞典一項回顧性研究納入19902005年11275例院前SCD 接受傳統(tǒng)CPR 8209例 僅接受胸外按壓(Hands-Only)C

13、PR 1145例 研究結(jié)果：隨訪1個月兩組存活率分別為7.2%和6.7% (P0.05) 37 B.日本的SOS-KANTO研究也得出類似結(jié)論，納入4068例院前SCD 第1組439例僅接受目擊者胸外按壓 第2組712例患者接受傳統(tǒng)CPR 第3 組2917例患者未接受目擊者任何救治 研究結(jié)果，第1組與第2組的神經(jīng)預(yù)后明顯優(yōu)于第3組（P=0.0001）；窒息性心臟驟停者、具有可除顫心律者、4分鐘黃金搶救時間內(nèi)開始復(fù)蘇者，這3個亞組中僅進行Hands-OnlyCPR者的神經(jīng)預(yù)后更佳，且有統(tǒng)計學(xué)意義38有關(guān)非專業(yè)施救者的問題 4.對心臟驟?；颊叩呐袛?，從流程中去除了“看、聽和感覺呼吸”，對于無反應(yīng)且

14、沒有呼吸或不能正常呼吸（僅僅喘息）的患者即應(yīng)啟動急救系統(tǒng)以免延誤最佳搶救時機39針對專業(yè)施救者的主要問題 1. 部分患者在心臟驟停前可能會出現(xiàn)短暫的抽搐或瀕死喘息，導(dǎo)致急救人員判斷困難，延誤搶救時機。對急救人員應(yīng)進行專門培訓(xùn)以加強對心臟驟停不典型表現(xiàn)的識別能力40針對專業(yè)施救者的主要問題 2. 心臟驟?；颊邿o血壓或血壓低，檢查脈搏花費較長時間，延誤胸外按壓 2010年新指南繼續(xù)強調(diào)非專業(yè)人員發(fā)現(xiàn)成人突然意識喪失，呼之不應(yīng)，即可假定為心臟驟停而立即開始胸外按壓，無需檢查脈搏。醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏的時間不應(yīng)超過10S，如果在該時間段內(nèi)無法感覺到明顯脈搏，也應(yīng)立即開始心肺復(fù)蘇程序41針對專業(yè)施救者的主要

15、問題 3.優(yōu)化心肺復(fù)蘇程序，根據(jù)患者最有可能的病因采取施救行動，適當(dāng)調(diào)整心肺復(fù)蘇程序42針對專業(yè)施救者的主要問題 4. 低溫治療 2002年NEJM發(fā)表兩項臨床研究證明低溫可明顯改善復(fù)蘇后神經(jīng)功能，2005年指南中明確推薦亞低溫，2010版進一步認(rèn)可。但是目前低溫治療領(lǐng)域中仍存在許多問題：（1）全身性低溫還是選擇性頭部低溫？ 目前的研究主要側(cè)重于全身性降溫，但是由于大腦對于缺血再灌注的損傷耐受性極為有限，基于這點，應(yīng)首先考慮頭部降溫43（2）低溫治療開始的時機？ 目前歐洲通常采用的模式是復(fù)蘇成功30分鐘后開始全身性低溫治療，但考慮到大腦神經(jīng)細胞的易損性，專家共識認(rèn)為，低溫治療宜在心臟驟停及心肺

16、復(fù)蘇時進行。日本的最新的一項動物研究顯示，在CPR期間采用體內(nèi)低溫的措施可減少心肌細胞的缺血再灌注損傷以及改善神經(jīng)預(yù)后44（3）低溫持續(xù)的時間以多長？目前關(guān)于低溫治療持續(xù)時間并沒有統(tǒng)一意見，歐洲研究采用1224小時低溫治療。但是否為低溫治療最佳時間尚未可知（4）低溫治療最佳溫度？目前采用溫度3234（5）低溫治療后的復(fù)溫，復(fù)溫的速度、方式以及手段？低溫治療后的復(fù)溫治療仍需進一步的研究（6）低溫治療的并發(fā)癥？寒戰(zhàn)，凝血功能障礙，電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，血液黏滯度增加，心律失常以及呼吸道感染等45針對專業(yè)施救者的主要問題5. 給藥途徑 （1）外周靜脈通路-建立不需要中斷CPR，簡便易行，但驟停者外周

17、靜脈塌陷，增加穿刺難度，可能會延誤給藥時機且增加醫(yī)患矛盾（2）骨內(nèi)通路-2005年復(fù)蘇指南認(rèn)為血管內(nèi)或骨內(nèi)通路優(yōu)于氣管內(nèi)給藥，對于6歲以上的患者如果不能在90S內(nèi)建立靜脈通路，應(yīng)立即建立骨內(nèi)通道。骨內(nèi)注射的并發(fā)癥發(fā)生率1%，包括脛骨骨折、遠端肢體骨筋膜室綜合征、骨髓炎等46（3）呼吸道通路-如果靜脈與骨內(nèi)通路均未能及時建立，可考慮氣管內(nèi)給藥，利多卡因、腎上腺素、阿托品以及血管加壓素等藥物均可經(jīng)呼吸道較好吸收，而去甲腎上腺素、鈣劑以及碳酸氫鈉等藥物則不能經(jīng)氣管給藥。大多數(shù)藥物氣管內(nèi)給藥時最佳藥物劑量尚不清楚（4）臍靜脈通道-新生兒由于其自身解剖特點，如骨質(zhì)較脆、外周靜脈纖細等，使臍靜脈成為最容易

18、建立通道的靜脈（5）心內(nèi)注射給藥-心內(nèi)注射由于可能會導(dǎo)致心包填塞、冠脈撕裂和氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，已被逐漸摒棄47針對專業(yè)施救者的主要問題6. 心肺復(fù)蘇藥物的應(yīng)用 腎上腺素有興奮與受體雙重作用，有研究顯示，其興奮受體后使腦微循環(huán)血流量減少，加重腦缺血。靜脈應(yīng)用腎上腺素后，大腦皮質(zhì)的血流量及血氧分壓明顯下降，組織PCO2更高，導(dǎo)致自主循環(huán)恢復(fù)后腦缺血加重。相比較而言，應(yīng)用血管加壓素后大腦皮質(zhì)微循環(huán)血流量更多，組織PO2更高，PCO2更低 但2008年NEJM上的研究顯示，與單用腎上腺素相比，聯(lián)合血管加壓素并未能改善院前心臟驟預(yù)后，并且在存活至入院、自主循環(huán)恢復(fù)時間、存活至出院及出院時神經(jīng)功能恢復(fù)良好等4個方面并無顯著統(tǒng)計學(xué)差異48 日本學(xué)者Hagihara A等研究顯示，在院前心臟驟停應(yīng)用腎上腺素可能會增加自助循環(huán)恢復(fù)的機會，但是與1個月存活率及神經(jīng)功能恢復(fù)呈負相關(guān)。Ovalle CC等進行的動物研究顯示，單獨應(yīng)用腎上腺素以及腎上腺素與加壓素聯(lián)用均可增加冠脈灌注壓，提高自助循環(huán)恢復(fù)的機率，但是單用加壓素與安慰劑相比并未顯示出優(yōu)越性，然而在存活的動物模型中，腎上腺素聯(lián)合加壓素組的血流動力學(xué)更加穩(wěn)定49針對專業(yè)施救者的主要問題 7. 心肺復(fù)蘇技