胸痛診斷及治療介紹學(xué)習(xí)ppt

1、胸痛鑒別診(Zhen)斷第一頁，共一百頁。臨床上常見癥狀、表現(xiàn)可輕可重、疼痛程度與病情(Qing)輕重并不完全一致胸(Xiong) 痛第二頁，共一百頁。根據(jù)(Ju)疼痛起源，可將胸痛區(qū)分為五大類 ！一、胸壁病變；二、呼吸(Xi)系統(tǒng)疾??；三、肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾?。凰?、腹部臟器疾?。晃?、其他原因；第三頁，共一百頁。下(Xia)列情況有助于胸痛的診斷與鑒別診斷： 病史(Shi) 體格檢查 實驗室檢查與器械檢查第四頁，共一百頁。病(Bing)史發(fā)病年齡疼痛部位疼痛性質(zhì)疼痛時間及影響疼痛的因素疼痛的伴隨癥狀其他有關(guān)(Guan)病史第五頁，共一百頁。發(fā)(Fa)病年齡青壯年胸痛，應(yīng)注意結(jié)核(He)性胸膜

2、炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病40歲以上注意心絞痛、心肌梗死與肺癌第六頁，共一百頁。疼痛部(Bu)位胸壁疾病所致胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓痛帶狀皰疹是成簇水泡沿一側(cè)肋間神(Shen)經(jīng)分布并伴劇痛，皰疹不越過體表中線非化膿性肋骨軟骨炎多侵犯第一、二肋軟骨，對稱或非對稱性，呈單個或多個腫脹隆起，局部皮色正常，有壓痛，咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活動時疼痛加重縱膈病變時，胸痛常位于胸骨后和心前區(qū)，也可以放射到頸部、上臂甚至背部食管疾病所致的疼痛常位于胸骨后纖維素性胸膜炎所致胸痛，在胸廓呼吸擴張度較大的部位，如側(cè)胸部較明顯，可放射到下胸部、腰部和上腹部心絞痛和心肌梗死的疼痛

3、常在心前區(qū)、胸骨后或劍突下，可放射至左肩及左臂內(nèi)側(cè)，達(dá)無名指與小指，亦可放射于左頸與面頰部夾層動脈瘤疼痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢肺尖部肺癌以肩部、腋下痛為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射第七頁，共一百頁。疼痛性(Xing)質(zhì)帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛，劇烈難忍肌痛呈酸痛骨痛呈酸痛或錐痛心絞痛常呈壓榨樣痛并伴有壓迫感或窒息感主動脈夾層動脈瘤常突然出現(xiàn)的劇烈的撕裂痛局限性主動脈瘤可以侵蝕胸骨、肋骨和胸椎引起(Qi)胸骨后燒灼樣痛膈疝呈灼痛或膨脹感早期肺癌可僅有胸部鈍痛或隱痛，而肺上溝癌疼痛呈火灼樣，夜間明顯食管疾病多表現(xiàn)為持續(xù)性隱痛或燒灼痛第八頁，共一百頁。疼痛時間及影響疼痛的(De)因

4、素心絞痛常在勞累、體力活動或精神緊張時誘發(fā)，呈陣法性，多數(shù)僅持續(xù)1-5分鐘，靜止休息(Xi)、服用硝酸甘油或硝酸異山梨酯后即減輕或緩解心肌梗死的疼痛時間可長達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，服用硝酸甘油后疼痛多不能緩解心包疾病引起的胸痛在坐位或前傾位可以減輕心血管神經(jīng)癥所致的胸痛則常因運動而減輕胸膜炎的胸痛常于咳嗽或深吸氣時加劇，在呼吸或屏氣時變?yōu)殁g痛或消失，按壓疼痛部位不會使疼痛減輕胸壁疾病所致的疼痛常于局部壓迫或咳嗽、噴嚏等強烈胸廓活動時加劇，局部麻醉后疼痛緩解食管疾病疼痛常于進(jìn)食時發(fā)作或加劇，反流性食管炎的胸骨后灼痛可在飽餐后出現(xiàn)，仰臥位或俯臥位加重，站立后緩解，服用抗酸藥、促胃腸動力藥可減輕或消失脊神經(jīng)

5、后根疾病所致疼痛于轉(zhuǎn)身時加劇第九頁，共一百頁。疼痛的伴隨(Sui)癥狀氣(Qi)管、支氣(Qi)管疾病所致胸痛常伴有咳嗽、咳痰食管疾病所致胸痛常伴吞咽困難或咽下疼痛肺栓塞、肺癌常伴有小量咳血或痰中帶血第十頁，共一百頁。其(Qi)他有關(guān)病史肺栓塞常伴有心血管病、體靜脈血栓形成或最近的手術(shù)史等心絞痛與心肌梗死常有高血壓(Ya)及（或）冠狀動脈粥樣硬化病史第十一頁，共一百頁。一、胸壁病(Bing)變胸壁疾病所致的胸痛，其共同特點是：胸痛常固定于病變所在的部位，病變部位常有明顯(Xian)的壓痛，胸廓活動時（如深呼吸、咳嗽、舉臂等）刺激病變部位可使胸痛加?。ㄒ唬┢つw及皮下組織病變（二）神經(jīng)系統(tǒng)病變（三

6、）肌肉病變（四）骨骼及關(guān)節(jié)疾病第十二頁，共一百頁。（一）皮膚及(Ji)皮下組織病變1.急性皮炎、皮下蜂窩織炎2.帶狀皰疹3.胸(Xiong)骨前水腫4.痛性肥胖癥5.系統(tǒng)性硬化病第十三頁，共一百頁。1、急(Ji)性皮炎、皮下蜂窩織炎皮膚或（及）皮下組織急性炎癥時，局部有紅、腫、熱、痛及壓(Ya)痛，診斷較容易第十四頁，共一百頁。2、帶狀皰(Pao)疹突然起病，有輕度全身癥狀，最常見的是肋間帶狀皰疹，腹背部、四肢及顏面等處均可罹患皰疹出現(xiàn)前可自覺沿發(fā)生皰疹的神經(jīng)路徑區(qū)域有劇烈神經(jīng)痛疼痛數(shù)天后，沿肋間神經(jīng)、四肢及顏面部等處皮膚突然出現(xiàn)丘疹，不久變?yōu)樾∷?，小水皰簇集成?Qun)，但疏散排列，甚少

7、融合，常發(fā)生在身體一側(cè)，沿皮膚神經(jīng)分布，不越過體表中線，或僅累及對側(cè)皮膚的小部分病程中常有多處的新鮮水皰群分批出現(xiàn)，且沿罹患皮膚神經(jīng)繼續(xù)發(fā)展，因而新舊水皰并存，排列成帶狀病程約2-4周，愈合后一般不遺留瘢痕第十五頁，共一百頁。3、胸(Xiong)骨前水腫偶見于流行性腮腺炎并發(fā)胸骨前水腫水腫多為凹陷性，常在病后第5-6天發(fā)生，平均持續(xù)5天引起疼痛的原(Yuan)因可能與胸骨上區(qū)的淋巴結(jié)回流受阻有關(guān)水腫皮膚有時呈暗紅色，偶爾可發(fā)生局部明顯壓痛第十六頁，共一百頁。4、痛性肥(Fei)胖癥臨床上罕見，病因未明，主要臨床特征是在肥胖的基礎(chǔ)上形成多量的痛性皮下脂肪結(jié)節(jié)，其分布可遍及全身，此種結(jié)節(jié)可保持多年

8、而無改變，患者可無其他(Ta)全身癥狀患者大都為絕經(jīng)期婦女，當(dāng)皮下脂肪結(jié)節(jié)出現(xiàn)與增大時，則有疼痛及麻木、衰弱、少汗和感情等神經(jīng)精神癥狀疼痛呈刺痛樣，疼痛部位最常位于胸部與臂部，也可發(fā)生于身體其他部位，但顏面常少累及痛性結(jié)節(jié)也可見于風(fēng)濕熱、脂膜炎、變態(tài)反應(yīng)或其他原因，故痛性肥胖癥的診斷必須謹(jǐn)慎第十七頁，共一百頁。5、系統(tǒng)性(Xing)硬化病一種原因不明，以小血管功能和結(jié)構(gòu)異常，皮膚、內(nèi)臟纖維化，免疫系統(tǒng)活化和自身免疫為特征的全身性疾病起病隱匿，如病變侵犯胸壁的皮膚、肌肉、食管等均可引起胸痛，疼痛性質(zhì)為緊縮感或吞咽食物后有發(fā)噎感，以及飽餐后隨即躺下的“燒心”感可根(Gen)據(jù)全身癥狀和實驗室檢查診

9、斷第十八頁，共一百頁。（二）神經(jīng)系(Xi)統(tǒng)病變1.肋間神經(jīng)炎2.肋間神經(jīng)腫瘤(Liu)3.脊神經(jīng)根痛4.胸段脊髓壓迫癥5.多發(fā)性硬化第十九頁，共一百頁。1.肋間神經(jīng)(Jing)炎疼痛的性質(zhì)為刺痛或灼痛，常沿著一根或數(shù)根肋間神經(jīng)支配區(qū)域分布轉(zhuǎn)(Zhuan)身、深呼吸、咳嗽均可使疼痛加重沿肋間神經(jīng)分布區(qū)域局部有壓痛，以脊椎旁、腋中線及胸骨旁較明顯第二十頁，共一百頁。2.肋間(Jian)神經(jīng)瘤良性、惡性肋間神經(jīng)腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤侵犯，壓迫神經(jīng)均可引起肋間神經(jīng)痛呈持續(xù)性劇痛局(Ju)部檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤存在第二十一頁，共一百頁。3.脊神經(jīng)根(Gen)痛感染、中毒、神經(jīng)根受牽拉等(Deng)原因均可引起胸段

10、神經(jīng)根痛疼痛性質(zhì)為刺痛或銳痛可放射至肩部、側(cè)胸及前胸彎腰、舉臂及轉(zhuǎn)身均可使疼痛加重脊椎X線檢查、MRI及脊柱造影有助于診斷第二十二頁，共一百頁。4.胸段脊(Ji)髓壓迫癥由于胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫瘤、外傷及先天性異常等原因壓迫胸段脊髓及神經(jīng)根，均可引起胸部肋(Lei)間神經(jīng)痛常見疾病如脊髓結(jié)核、脊髓硬脊膜外膿腫、脊髓和椎管內(nèi)腫瘤第二十三頁，共一百頁。5.多發(fā)性硬(Ying)化是一種青壯年起病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病可引起胸痛(Tong)，呈節(jié)段性或根性分布的疼痛(Tong)可根據(jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)損害的癥狀和體征，緩解和復(fù)發(fā)交替的病程，腦脊液檢查而作出診斷第二十四頁，共一百頁。（三(Sa

11、n)）肌肉病變1.外傷和肌(Ji)肉韌帶勞損2.皮炎及皮肌炎3.流行性胸痛第二十五頁，共一百頁。1.外傷和肌肉韌帶(Dai)勞損胸部肌肉損傷可引起胸痛，疼痛程度視外傷輕重而異，由輕微的隱痛至劇痛不等肌肉、韌帶勞損均可引起胸肌痛，疼痛位于肋骨與肋軟骨結(jié)合處或肋軟骨與胸骨結(jié)合處，或位于胸壁肌肉上胸痛常出現(xiàn)于反復(fù)用力的呼吸動作，長時間持續(xù)咳嗽、劇烈的體育(Yu)運動等之后，受累局部有明顯的壓痛，且與疼痛部位的活動密切相關(guān)在患處應(yīng)用局部麻醉藥或鎮(zhèn)痛抗炎藥物常可使疼痛消失第二十六頁，共一百頁。2.肌炎(Yan)及皮肌炎(Yan)肌炎、皮肌炎均可(Ke)引起疼痛，常于運動或咳嗽時加劇第二十七頁，共一百頁。

12、3.流(Liu)行性胸痛由柯薩奇病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以夏秋季為多腸道排泌物為主要感染途徑，飛沫感染也是一種直接傳播途徑多見于兒童與青壯年，潛伏期3-5天突然發(fā)生的下胸部或上腹部劇烈疼痛，特別是痙攣性痛，伴有發(fā)熱、頭痛、呼吸淺快，且反復(fù)發(fā)作者，應(yīng)考慮本病肌痛特點（肌痛可出現(xiàn)于胸、腹、頸、四肢、肩、腰等部位，以胸痛、腹痛最為劇烈，具有遷徙性，可從任何部位最后遷徙至膈肌）是臨床診斷的重要依(Yi)據(jù)確診需從咽拭子標(biāo)本或糞便中分離出病毒；同時應(yīng)用中和試驗，檢測恢復(fù)期血清抗體滴度比急性期有4倍以上的顯著增加，即可診斷本病第二十八頁，共一百頁。（四）骨骼及關(guān)節(jié)疾(Ji)病1.強直性脊柱炎2.頸椎病

13、3.結(jié)核性胸(Xiong)椎炎4.化膿性骨髓炎5.非化膿性肋軟骨炎6.骨腫瘤7.急性白血病8.嗜酸性肉芽腫9.外傷第二十九頁，共一百頁。1.強(Qiang)直性脊柱炎病變累及胸椎，脊神經(jīng)根受壓，引起劇烈肋間神經(jīng)痛，疼痛特點為束帶樣胸痛侵犯胸骨柄、體連接處，出現(xiàn)胸骨柄關(guān)節(jié)疼痛和壓痛，胸痛呈間歇性或持續(xù)性，深呼吸、咳嗽、打(Da)噴嚏和打(Da)呵欠時加劇X線檢查表現(xiàn)為罹患胸脊椎的前縱韌帶和側(cè)韌帶明顯鈣化，脊柱呈“竹節(jié)樣”變、椎體方形變，以及椎小關(guān)節(jié)和脊椎生理曲度改變的影像變化第三十頁，共一百頁。2.頸(Jing)椎病低位（6-7）頸椎椎間盤突出時壓迫頸脊神經(jīng)后根可產(chǎn)生前鋸肌和胸部疼痛由于胸痛局限

14、在胸骨下部或心前區(qū)，并可放(Fang)射至腋部、肩部、手臂內(nèi)側(cè)、頸部或下頜部，伴有面色蒼白、出汗、窒息感，類似心絞痛，故也稱“頸椎病性冠心綜合征”或“頸源假性心絞痛”與真性心絞痛相區(qū)別：疼痛與某種姿勢有關(guān)，如彎腰、轉(zhuǎn)身或蹲著時間過長等；咳嗽、打噴嚏、深呼吸或大便用力可使疼痛加重；疼痛于臥床休息數(shù)小時后發(fā)生，往往使患者從睡眠中驚醒；壓迫下頸椎和上胸椎可引起同樣的疼痛；疼痛持續(xù)十幾分鐘至幾小時，一般不伴有冠狀動脈供血不足，無缺血的心電圖改變，用硝酸甘油治療無效；頸椎X線檢查顯示低位頸椎骨質(zhì)增生、椎間隙變窄等改變；應(yīng)用頸圈作頸部固定可有良好的治療效果第三十一頁，共一百頁。3.結(jié)核(He)性胸椎炎背部

15、疼痛劇烈，可放(Fang)射到胸部，胸痛也較明顯確診靠胸椎正側(cè)位X線檢查，有典型胸椎結(jié)核表現(xiàn)第三十二頁，共一百頁。4.化膿性骨髓(Sui)炎急性化膿性骨髓炎常由于外傷、感染或膿毒血癥所引起，可侵犯胸骨、肋骨與脊椎骨患者除有畏寒或寒戰(zhàn)、高熱、外周白細(xì)胞明顯增高、中性粒細(xì)胞增多等膿毒血癥征象外，由于骨膜反應(yīng)(Ying)而使胸部受累骨局部有明顯疼痛和壓痛患處皮膚可有充血與水腫，血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌第三十三頁，共一百頁。5.非化膿性肋軟骨(Gu)炎病理特征是胸骨旁肋軟骨非化膿性疼痛性腫脹，吸收緩慢，多侵犯第1、2肋軟骨，常為一側(cè)性起病大多突然，患者常有低熱，初(Chu)為胸痛，數(shù)天后受累肋軟骨隆起，并有

16、劇烈疼痛，咳嗽、深呼吸以及病側(cè)上肢活動時可使疼痛加劇，但局部皮膚無紅腫胸部X線檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)胸痛經(jīng)3-4周逐漸消失第三十四頁，共一百頁。6.骨腫(Zhong)瘤原發(fā)性骨腫瘤或腫瘤骨轉(zhuǎn)移可引起骨質(zhì)及骨膜的破壞，導(dǎo)致受累骨局部疼痛、壓痛及病理性骨折，胸部X線檢查有助于本病診斷多(Duo)發(fā)性骨髓瘤可侵犯肋骨、胸骨、鎖骨、脊椎等多(Duo)處骨骼而引起疼痛，并可引起病理性骨折第三十五頁，共一百頁。7.急(Ji)性白血病急性白血病時由于白血病細(xì)胞浸潤胸骨，常有胸骨壓痛根(Gen)據(jù)發(fā)熱、貧血、出血等臨床表現(xiàn)以及外周血、骨髓的實驗室檢查診斷本病第三十六頁，共一百頁。8.嗜酸性(Xing)肉芽腫屬組織

17、細(xì)胞增生癥，以骨(Gu)骼損害為主好發(fā)于肋骨及其他扁平骨，引起胸痛及病變骨腫脹第三十七頁，共一百頁。9.外(Wai)傷外傷累及骨膜，可引起局部疼痛發(fā)生肋骨骨折(Zhe)，則在胸廓活動時，由于骨折(Zhe)兩端相互摩擦，可使疼痛加劇根據(jù)外傷史、體檢及X線胸片等檢查，一般即可診斷第三十八頁，共一百頁。二、胸腔臟器疾(Ji)?。ㄒ唬┬难芟到y(tǒng)疾?。ǘ┖粑到y(tǒng)疾?。ㄈ┦彻芗膊。ㄋ模┬?Xiong)腺疾?。ㄎ澹┛v膈疾病第三十九頁，共一百頁。（一(Yi)）心血管系統(tǒng)疾病1.冠狀動脈與心肌疾病2.心瓣膜病3.急性心包炎4.先天(Tian)性心血管病5.胸主動脈瘤6.肺動脈疾病7.心血管神經(jīng)癥第四十頁，共

18、一百頁。1.冠狀動脈與心(Xin)肌疾?。?）心絞痛（2）心肌梗死（3）X綜合征（4）心肌梗死后綜合征（5）冠狀動脈(Mai)瘤（6）梗阻性肥厚型心肌病第四十一頁，共一百頁。（1）心絞(Jiao)痛疼痛部位以胸骨后最常見，也可見于心前區(qū)，少數(shù)在劍突下疼痛常放射至雙肩（尤其是左肩）和左臂內(nèi)側(cè)，也可放射至胸背、頸、咽喉部、下頜部、舌頭、鼻、耳垂、乳突等部位典型疼痛開始時時常較輕，以后迅速轉(zhuǎn)為劇痛，并多伴有壓迫感或窒息感，有時有瀕死感或恐懼感多數(shù)患者疼痛發(fā)作約持續(xù)1-5分鐘（90%的患者在1-30分鐘以內(nèi)），經(jīng)休息后、去除誘因或舌下含服硝酸甘油后常迅速緩解心絞痛的常見誘因是體力活動、情緒激動、飽餐、

19、飲酒及寒(Han)冷刺激、少數(shù)為心動過速、吸煙、低血糖狀態(tài)、睡眠呼吸暫停等部分患者可在睡眠時發(fā)作，起床活動后反而好轉(zhuǎn)，可能由于睡眠時迷走神經(jīng)興奮性增高引起冠狀動脈收縮，以及睡眠時靜脈回流較多，使心臟負(fù)擔(dān)加重所致第四十二頁，共一百頁。心絞痛臨床類型可分為兩型：穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛心絞痛的診斷主要是根據(jù)患者典型的發(fā)作特點和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡、存在的冠心病易患因素以及過去的相同發(fā)作史心絞痛發(fā)作時的心電圖檢查有助于診斷，典型心電圖改變：在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低，T波平坦或倒置（變異型心絞痛有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段太高），發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復(fù)心電圖無改變的患者不能除外心絞痛的診

20、斷，可考慮作心電圖負(fù)荷試驗發(fā)作不典型者，診斷主要依靠(Kao)觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時心電圖改變診斷困難者可考慮行放射性核素檢查和選擇性冠狀動脈造影硝酸甘油診斷性試驗：在含服硝酸甘油后3分鐘內(nèi)能緩解胸痛者，大多數(shù)為冠心病患者，只有少數(shù)嚴(yán)重患者疼痛延遲緩解或無反應(yīng)第四十三頁，共一百頁。（2）心肌(Ji)梗死心肌梗死形成前數(shù)小時至數(shù)天可出現(xiàn)前驅(qū)癥狀：原(Yuan)有心絞痛病史者的心絞痛突然加重，時間延長，發(fā)作次數(shù)增多，輕度活動或睡眠中也可發(fā)作；原(Yuan)無心絞痛病史者突然發(fā)生頻繁的心絞痛，且逐漸加重，硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯；有少數(shù)患者的前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為胸部灼熱感，伴心悸、氣短、乏力、煩

21、躁等，而不是心絞痛心肌梗死的診斷根據(jù)下列各點：疼痛：誘因多不明顯，常發(fā)生于安靜時，部位多見于心前區(qū)與胸骨后，也可位于上腹部、背部等；性質(zhì)多為悶痛、壓榨性痛、刺痛、絞痛、刀割樣痛等但少數(shù)也可為隱痛，或僅呈胸部壓迫感；常放射至左肩或左臂內(nèi)側(cè)，少數(shù)可放射至頸、咽喉、背部、上腹部、右肩，甚至牙齒等；持續(xù)時間多為1小時至10多小時，也可持續(xù)數(shù)天；休息和含服硝酸甘油片多不能緩解；心肌梗死患者也可無疼痛（無痛性心肌梗死）低血壓和休克：血壓下降的程度是衡量梗死輕重的重要指標(biāo)之一，梗死范圍愈廣，血壓下降愈明顯；疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少（20

22、ml/h），神志遲鈍，甚至?xí)炟?，則為休克表現(xiàn)；休克多在起病后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生，見于約20%的患者，主要是心愿性，為心肌廣泛（40%以上）壞死，心排出量急劇下降所致第四十四頁，共一百頁。心律失常：多在起病1-2天，以24小時內(nèi)最多見，可伴有乏力、頭暈、暈厥等；以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮；心室顫動是急性心肌梗死早期，特別是入院前死亡的主要(Yao)原因心力衰竭：主要是急性左心衰竭，常在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒張力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致；右室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降發(fā)熱：多在心肌梗死后24-48小時開始發(fā)熱，發(fā)熱程度、持續(xù)時間

23、一般與梗死范圍呈正相關(guān)，由壞死物質(zhì)吸收所引起，通常持續(xù)1周心包摩擦音：起病后第2-3天出現(xiàn)，由于心肌梗死波及心包引起纖維素性心包炎所致白細(xì)胞增多：發(fā)病24-48小時后外周血白細(xì)胞可增至（10-20）109/L，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失紅細(xì)胞沉降率增速：起病后1-2天開始糖代謝紊亂：可有一過性血糖升高及糖尿第四十五頁，共一百頁。血心肌壞死標(biāo)志物增高：肌紅蛋白起病后2小時內(nèi)升高，12小時內(nèi)達(dá)到高峰，24-48小時恢復(fù)正常；肌鈣蛋白I和T起病3-4小時后升高，肌鈣蛋白I于11-24小時達(dá)到高峰，7-10天降至正常，肌鈣蛋白T于24-48小時達(dá)到高峰，10-14天降至正常；肌酸激酶同工酶

24、升高，在起病后4小時內(nèi)增高，16-24小時達(dá)到高峰，3-4天恢復(fù)正常血清酶活性升高：GOT、CK、LDH心電圖改變：ST段抬高型心肌梗死心電圖特點：ST段呈弓背向上抬高，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)(Xian)；病理性Q波，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。非ST段抬高型心肌梗死表現(xiàn)為普遍ST段壓低及（或）T波倒置，除aVR導(dǎo)聯(lián)外無ST段抬高冠狀動脈造影與心肌顯像檢查：靜息心肌顯像可直接反應(yīng)局部血流灌注。冠狀動脈造影的主要指征：對藥物治療的心絞痛較嚴(yán)重者，明確冠狀動脈病變情況以考慮介入性治療或旁路移植手術(shù)；胸痛表現(xiàn)似心絞痛而不能確診者

25、；中老年患者心臟增大、心力衰竭、心律失常，疑有冠心病而無創(chuàng)性檢查未能確診者第四十六頁，共一百頁。（3）X綜合(He)征臨床上少見，是一種原因不明的發(fā)作性心肌缺血臨床上表現(xiàn)為勞力型心絞痛多見于中年女性發(fā)作有明顯的誘因，如體力勞動、過度腦力活動發(fā)作時心電圖ST段呈缺血性水平型及下斜型壓低癥狀緩解后心電圖恢復(fù)正常，發(fā)作時含服硝酸甘油片可緩解冠狀動脈造影正常，有研究認(rèn)為X綜合征的心肌缺血發(fā)作與(Yu)交感神經(jīng)活性增強有關(guān)第四十七頁，共一百頁。（4）心(Xin)肌梗死后綜合征典型病例其癥狀發(fā)生于急性心肌梗死之后數(shù)(Shu)周到數(shù)(Shu)月內(nèi)，可反復(fù)發(fā)生主要臨床表現(xiàn)有持續(xù)發(fā)熱、胸痛、血沉加快、白細(xì)胞增多

26、，或并發(fā)心包炎、胸膜炎與肺炎部分病例聽診可聞及心包摩擦音，偶爾并發(fā)左側(cè)胸腔積液第四十八頁，共一百頁。（5）冠(Guan)狀動脈瘤臨床罕見，主要發(fā)生于男性，可為單發(fā)或多發(fā)性，梭形或囊狀并(Bing)發(fā)血栓形成可發(fā)生胸痛，表現(xiàn)與心絞痛相似疼痛常反復(fù)發(fā)作數(shù)年，在發(fā)生心肌梗死后而停止發(fā)作本病癥狀、心電圖、超聲心動圖均無特征性，臨床上易漏診或誤診冠狀動脈造影可確診第四十九頁，共一百頁。（6）梗(Geng)阻性肥厚型心肌病常染色體顯性遺傳病，多在30歲之前出現(xiàn)特征性癥狀由于左心室肥厚并累及室間隔，使左心室流出道梗阻，可導(dǎo)致心絞痛發(fā)作，并伴有起立(Li)或運動后眩暈，甚至神志喪失超聲心動圖可顯示室間隔非對稱

27、性肥厚，舒張期室間隔厚度與后壁比例1.3結(jié)合心電圖、超聲心動圖及心導(dǎo)管檢查可作出診斷第五十頁，共一百頁。2.心臟瓣(Ban)膜?。?）二尖瓣膜(Mo)?。?）二尖瓣脫垂綜合征（3）主動脈瓣膜病第五十一頁，共一百頁。（1）二尖瓣(Ban)膜病二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全均可引起胸痛，發(fā)作一般與情緒激動、體力活動及飽餐等因素?zé)o關(guān)二尖瓣狹窄所致疼痛性質(zhì)以鈍痛較為常見而很少有類似心絞痛樣疼痛心尖部可聞及隆隆樣舒張期雜音或收(Shou)縮期吹風(fēng)樣雜音彩色超聲心動圖有助于診斷第五十二頁，共一百頁。（2）二尖瓣(Ban)脫垂綜合征胸痛常為銳痛、刀割樣痛或鈍痛，疼痛部位常位于心前區(qū)，與心絞痛相似疼痛發(fā)作與勞力和情緒變

28、化無恒定關(guān)系疼痛可持續(xù)(Xu)數(shù)分鐘或數(shù)小時，不經(jīng)治療可自行緩解彩色超聲心動圖的檢查有助于診斷第五十三頁，共一百頁。（3）主動(Dong)脈瓣膜病主動脈瓣狹(Xia)窄或關(guān)閉不全均可引起心絞痛主動脈瓣狹窄引起的心絞痛一般與典型心絞痛相似，但其特點是較輕度的體力活動更易誘發(fā)，含服硝酸甘油片治療后可引起暈厥主動脈瓣關(guān)閉不全引起的心絞痛常于睡眠中發(fā)作，可持續(xù)數(shù)10分鐘至1小時以上，發(fā)作時多有血壓升高、竇性心動過速及呼吸加快等表現(xiàn)，含服硝酸甘油片治療常無效或只能起暫時緩解作用，數(shù)分鐘后多有重復(fù)發(fā)作主動脈瓣區(qū)可聞及響亮的收縮期雜音或舒張期雜音彩色超聲心動圖檢查有助于診斷第五十四頁，共一百頁。3.急性(X

29、ing)心包炎有劇烈胸痛，少數(shù)患者只覺緊壓(Ya)感或悶痛疼痛部位常在心前區(qū)，并可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、左肩胛區(qū)、背部、頸部、下頜部以及劍突下疼痛可呈持續(xù)性或間歇性發(fā)作，于臥位時加重，坐起或身體前傾時減輕體格檢查可聞及心包摩擦音，如產(chǎn)生積液可出現(xiàn)心包積液征甚至出現(xiàn)心臟壓塞第五十五頁，共一百頁。4.先(Xian)天性心臟病肺動脈瓣狹窄、房間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、先天性特發(fā)性肺動脈擴張等先天性心臟病均(Jun)可發(fā)生胸痛胸痛可類似心絞痛，也可類似胸壁痛常伴有肺動脈高壓心臟聽診、心臟X線檢查、彩色超聲心動圖、心血管造影有助于診斷第五十六頁，共一百頁。5.胸主動(Dong)脈瘤（1.）主動脈瘤（2）主動

30、脈竇(Dou)動脈瘤（3）主動脈夾層動脈瘤 第五十七頁，共一百頁。（1）主(Zhu)動脈瘤主動脈瘤壓迫胸壁、脊椎及神經(jīng)時，均可引起胸痛(Tong)胸部X線檢查可見局限性邊緣清晰的梭狀或囊狀致密影彩色超聲心動圖有助于診斷第五十八頁，共一百頁。（2）主動(Dong)脈竇動(Dong)脈瘤大多為先天性，少數(shù)由真菌感染與梅毒所致約3/4的主動脈竇動脈瘤發(fā)生在右冠狀動脈的基部，而向右心室穿破除主動脈竇動脈瘤已發(fā)生穿破外，常難以作出診斷主動脈竇動脈瘤穿破三聯(lián)癥：突然出現(xiàn)的頸靜脈搏動、動脈脈搏減弱和連續(xù)性雜音確診需選擇性心血(Xue)管造影檢查第五十九頁，共一百頁。（3）主動脈(Mai)夾層動脈(Mai)瘤

31、中年以上有高血壓和動脈粥樣硬化病史突然發(fā)生心前區(qū)、背部、腰部或腹部劇烈疼痛疼痛發(fā)作時有休克征象，但血壓仍較高，即使一度下降，但在(Zai)24-48小時內(nèi)反復(fù)上升，并且很高一側(cè)橈動脈搏動減弱或消失1/5患者主動脈瓣可聽到舒張期雜音部分患者可出現(xiàn)心包摩擦音或心包、胸腔積液征象胸部X線檢查可見主動脈陰影進(jìn)行性加寬，搏動減弱甚至消失心電圖檢查無急性心肌梗死的特征性改變CT、MRI或主動脈造影可見夾層動脈瘤征第六十頁，共一百頁。6.肺動(Dong)脈疾病（1）肺栓塞與肺梗(Geng)死（2）肺動脈高壓（3）肺動脈瘤第六十一頁，共一百頁。（1）肺栓塞(Sai)與肺梗死常發(fā)生于下肢靜脈曲張、心臟病、盆腔手

32、術(shù)、骨折、長期臥床、老年肥胖等患者典型肺栓塞可突然發(fā)病，出現(xiàn)呼吸困難、暈厥、發(fā)紺、咯血、休克及胸骨后疼痛等癥狀典型心電圖改變有肺性P波，電軸右偏，右束支傳導(dǎo)(Dao)阻滯等X線胸片上典型征象示肺梗死部位呈楔狀致密影，底部近胸膜，尖端向肺門，也可表現(xiàn)為圓形或多發(fā)性不規(guī)則陰影，胸腔積液，同側(cè)膈肌上升等CT、肺動脈造影有助于診斷第六十二頁，共一百頁。（2）肺動脈(Mai)高壓不論原發(fā)(Fa)性或繼發(fā)(Fa)性肺動脈高壓均可引起胸痛檢查發(fā)現(xiàn)P2亢進(jìn)及分裂心電圖出現(xiàn)肺性P波X線胸片顯示肺動脈段明顯突出或其高度3mm，右肺下動脈干擴張，其橫涇15mm及殘根征，肺動脈圓錐7mm超聲心動圖和多普勒超聲檢查可反

33、應(yīng)肺動脈高壓及相關(guān)表現(xiàn)第六十三頁，共一百頁。（3）肺(Fei)動脈瘤罕見疾病，大多數(shù)為先天性動脈瘤通常位于肺動脈干或其主分支，囊狀多于梭狀大的動脈瘤可引起咳嗽和呼吸困難，甚至咯血17%患者發(fā)生胸痛，疼痛程度不一肺動脈瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音和第二音亢進(jìn)胸部X線檢查常顯示肺動脈干局限性凸出，肺血管(Guan)紋理正常，無明顯肺門搏動胸部CT檢查或肺動脈造影可確立診斷第六十四頁，共一百頁。7.心(Xin)血管神經(jīng)癥是以心血管疾病的有關(guān)(Guan)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于功能性神經(jīng)癥的一種類型中青年女性較多見，尤其是更年期婦女心血管系統(tǒng)檢查結(jié)果陰性第六十五頁，共一百頁。（二）呼吸(Xi)系統(tǒng)疾病呼

34、吸系統(tǒng)疾病所致的胸痛，其共同點是：胸痛常因咳嗽或深呼吸而加?。恍乇诰植繜o壓痛；多伴咳嗽、咳痰；常伴有原發(fā)病的癥狀和體征；胸部體格檢查與X線檢查?？砂l(fā)現(xiàn)病變1.胸膜疾病2.氣管及(Ji)支氣管疾病第六十六頁，共一百頁。1.胸膜疾(Ji)?。?）胸膜炎（2）胸膜腫瘤（3）自發(fā)(Fa)性氣胸、血氣胸第六十七頁，共一百頁。（1）胸(Xiong)膜炎胸痛在呼吸時加劇，尤其是深呼吸時更明顯干性胸膜炎的胸痛呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋前線與腋中線附近，可觸及胸膜摩擦(Ba)感，聞及胸膜摩擦(Ba)音。膈胸膜炎可引起下胸部疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾病滲出性胸膜炎早

35、期為干性胸膜炎，有深吸氣時胸痛，隨滲出液增多，胸痛逐漸消失第六十八頁，共一百頁。（2）胸膜(Mo)腫瘤胸膜原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤均可引起胸痛胸膜間皮瘤早期鈍痛、刺痛，晚期侵犯肋間神經(jīng)時出現(xiàn)劇痛胸部CT和MRI可評價胸壁和縱膈受累情(Qing)況胸腔鏡活檢時確診最佳手段第六十九頁，共一百頁。（3）自發(fā)(Fa)性氣胸、血氣胸自發(fā)性(Xing)氣胸、血氣胸常在突然用力后出現(xiàn)一側(cè)劇烈胸痛，伴有呼吸困難，表現(xiàn)有氣胸或胸腔積液的體征胸部X線檢查有助于診斷第七十頁，共一百頁。2.氣管(Guan)及支氣管(Guan)疾病（1）支氣管炎（2）原發(fā)性支氣管肺(Fei)癌（3）肺部疾病第七十一頁，共一百頁。（1）支氣(

36、Qi)管炎急性支氣管炎(Yan)因劇烈咳嗽，常引起胸骨后隱痛或緊迫感慢性支氣管炎引起胸痛者少見第七十二頁，共一百頁。（2）原發(fā)性支氣管肺(Fei)癌肺癌侵犯胸膜、肋骨，壓迫脊神經(jīng)后根可出現(xiàn)持續(xù)性胸痛，夜間尤重疼痛可放射至頭頸部或肩部X線、胸部CT、痰及胸腔積(Ji)液檢查癌細(xì)胞等可確診第七十三頁，共一百頁。（3）肺部疾(Ji)病肺部疾病累及胸膜或胸壁時均可引起胸痛，如各種原因引起的肺炎(Yan)、肺結(jié)核等第七十四頁，共一百頁。（三）食管(Guan)疾病引起胸痛的共同特點：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽時發(fā)作或使之加劇；常伴有吞咽困難1.食管絞痛2.胃(Wei)食管反流病3.彌漫性食管痙攣4.急

37、性食管炎5.自發(fā)性食管破裂第七十五頁，共一百頁。1.食管絞(Jiao)痛是一種食管運動功能障礙性疾病(Bing)，常見于20-40歲患者，有夜間發(fā)作傾向，患者常痛醒疼痛位于胸骨后，向肩甲區(qū)放射發(fā)病時患者可感覺吞咽流質(zhì)困難，進(jìn)食冷凍食物可誘發(fā)或加劇疼痛在發(fā)作時作食管吞鋇X線檢查或食管測壓，?？砂l(fā)現(xiàn)食管運動功能失調(diào)第七十六頁，共一百頁。2.胃食管反(Fan)流病本病可引起心絞痛樣胸痛發(fā)作食管運動功能檢查可明確(Que)有無食管運動功能異常及其與胸痛的關(guān)系24小時食管PH監(jiān)測法是診斷胃食管反流所致食管源性胸痛有效方法第七十七頁，共一百頁。3.彌(Mi)漫性食管痙攣50歲以上多見主(Zhu)要癥狀為胸

38、痛和吞咽困難心絞痛樣疼痛，含服硝酸甘油片可緩解診斷主要依靠食管測壓第七十八頁，共一百頁。4.急性食(Shi)管炎機械性(Xing)和化學(xué)性(Xing)損傷是常見病因胸痛位于胸骨后，可放射到肩部，伴有吞咽困難和疼痛內(nèi)鏡檢查可明確診斷第七十九頁，共一百頁。5.自發(fā)(Fa)性食管破裂在頻繁劇烈嘔吐后，食管下端可發(fā)生撕(Si)裂，進(jìn)而破入縱膈或胸膜腔，患者常感劇烈疼痛，可出現(xiàn)一側(cè)胸腔積液或積氣、皮下氣腫等體征應(yīng)及早手術(shù)第八十頁，共一百頁。（四）胸腺(Xian)疾病由于胸腺炎癥、出血、損傷、腫(Zhong)瘤、囊腫(Zhong)等可導(dǎo)致胸痛，但少見第八十一頁，共一百頁。（五）縱膈疾(Ji)病1.縱(Zo

39、ng)膈炎2.縱膈腫瘤3.縱膈氣腫第八十二頁，共一百頁。1.縱膈(Ge)炎急性縱膈炎臨床上少見，主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、白細(xì)胞增(Zeng)高和胸骨后疼痛，呈持續(xù)性鈍痛或鉆痛，疼痛因吞咽和深呼吸加重，病變大多在上縱膈，常出現(xiàn)前頸部腫痛與壓痛，X線檢查發(fā)現(xiàn)縱膈增寬或兼有縱膈氣腫。慢性縱膈炎病因多以化膿性或結(jié)核性為多。結(jié)核性縱膈炎常有潮熱、乏力、盜汗、消瘦等結(jié)核性中毒癥狀，以及胸痛、咳嗽、吞咽困難等局部癥狀?；撔钥v膈炎或結(jié)核性縱膈炎資炎癥吸收后，可繼發(fā)廣泛性粘連，瘢痕收縮，而引起縱膈器官壓迫癥狀，較多見有不同程度上腔靜脈阻塞綜合征第八十三頁，共一百頁。2.縱膈腫(Zhong)瘤良性或惡性縱膈腫瘤都

40、可引起壓迫癥狀，如壓迫神經(jīng)、胸椎或肋骨，可出現(xiàn)持續(xù)性胸部疼痛，且伴有呼吸困難、咳嗽、聲音嘶啞、吞咽困難及上腔靜脈阻塞綜合征等X線(Xian)檢查和CT檢查有診斷意義第八十四頁，共一百頁。3.縱膈(Ge)氣腫縱膈氣腫多并發(fā)于自發(fā)性氣胸，也可由于外傷等原因引起縱膈氣腫較嚴(yán)重時可引起胸痛，常位于胸骨后，常放射至背、肩、頸及臂等處嚴(yán)重時可引起呼吸困難、發(fā)紺及心動過(Guo)速后前位X線胸片顯示頸部及上縱膈有條索狀透亮帶，側(cè)位片顯示縱膈內(nèi)心臟與胸骨之間有多條條索狀透亮帶，提示縱膈內(nèi)有空氣存在第八十五頁，共一百頁。三(San)、肩關(guān)節(jié)及周圍組織疾病無缺血性心電圖改變含服硝酸甘油片癥狀無緩解飽餐或情緒激動等不(Bu)能誘發(fā)疼痛發(fā)作活動肩關(guān)節(jié)及周圍組織可使疼痛加劇第八十六頁，共一百頁。四、腹部臟(Zang)器疾?。ㄒ唬╇跸履撃[（二）肝膿腫（三）肝癌（四）消化性潰瘍急性穿孔(Kong)（五）肝膽道疾病（六）脾梗死（七）脾曲綜合征（八）胃心綜合征（九）膈肌病變第八十七頁，共一百頁。（一）膈(Ge)下膿腫除有全身性感染癥狀外，還可引起下胸部、側(cè)胸或背部疼痛，以右側(cè)多見，并可放射至肩部查體發(fā)現(xiàn)局部壓痛胸部X線檢查可見病側(cè)膈肌升高且固定腹(Fu)部B超可見膈下肝上有液性暗區(qū)，穿刺可抽出液體第八十八頁，共一百頁。（二(Er)）肝膿腫除有感染癥狀外，可出現(xiàn)右