人衛(wèi)版內(nèi)科學(xué)第二章中毒第九節(jié)毒蛇咬傷中毒

1、毒蛇咬傷中毒第八節(jié)世界上有三千多種蛇，其中約15被認(rèn)為對(duì)人類構(gòu)成危險(xiǎn)，三千多種蛇中毒蛇有650種，我國已知的毒蛇約50種，其中劇毒蛇約十余種，主要有：眼鏡蛇科（眼鏡蛇、眼鏡王蛇、金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇）；蝰蛇科分為蝰亞科（蝰蛇），蝮亞科（尖吻蝮、竹葉青、蝮蛇、烙鐵頭）；海蛇科（海蛇）。常見且危害較大的毒蛇主要有金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、眼鏡蛇和眼鏡王蛇，主要分布在長江以南；青環(huán)海蛇和長吻海蛇分布在我國東南沿海；蝰蛇、五步蛇、烙鐵頭、竹葉青和蝮蛇（其中各類蝮蛇數(shù)量多且分布范圍廣泛），主要分布在長江流域和東南、西南各省。國內(nèi)報(bào)道每年毒蛇咬傷患者達(dá)十萬余人次，被毒蛇咬傷機(jī)會(huì)較多的人群為農(nóng)民、漁民、野外工作者和從事毒蛇

2、研究和蛇產(chǎn)業(yè)人員。咬傷部位以手、臂、足和下肢為常見。毒蛇咬傷以夏、秋兩季為多見。內(nèi)科學(xué)（第9版）一、概述（一）毒液釋放機(jī)制毒蛇口內(nèi)有毒腺，由排毒管與牙相連。當(dāng)毒蛇咬人時(shí)，毒腺收縮，蛇毒通過排毒管，經(jīng)有管道或溝的牙，注入人體組織。眼鏡蛇科的一些蛇種甚至可以短距離噴射毒液至目標(biāo)，通過黏膜吸收導(dǎo)致目標(biāo)中毒。毒腺內(nèi)貯有蛇毒液約0.10.5ml，與蛇種、蛇體大小、近期捕食情況等有關(guān)，大的蛇可有5ml，咬時(shí)約射出毒腺內(nèi)貯量的一半。毒蛇液呈淡黃色、琥珀色或無色。蛇毒成分復(fù)雜，干蛇毒約90為蛋白質(zhì)，主要為酶或非酶多肽毒素以及非毒蛋白質(zhì)。內(nèi)科學(xué)（第9版）二、發(fā)病機(jī)制（二）毒液對(duì)傷口局部作用蛇毒中的神經(jīng)毒可麻痹感

3、覺神經(jīng)末梢，引起肢體麻木；阻斷運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與橫紋肌之間的神經(jīng)沖動(dòng)，引起癱瘓。所含磷脂酶A2可促使釋放組胺、5-羥色胺和緩動(dòng)素，引起傷口局部組織水腫、炎癥反應(yīng)和疼痛；透明質(zhì)酸酶使局部炎癥進(jìn)一步擴(kuò)展。蛋白質(zhì)溶解酶破壞血管壁，引起出血，損傷組織或局部壞死。內(nèi)科學(xué)（第9版）二、發(fā)病機(jī)制（三）毒液全身作用機(jī)制1.神經(jīng)毒 具有神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯作用，引起橫紋肌弛緩性癱瘓，可導(dǎo)致呼吸肌麻痹以至嚴(yán)重呼吸衰竭，為臨床上主要致死原因。根據(jù)作用部位的不同，神經(jīng)毒包括突觸前神經(jīng)毒和突觸后神經(jīng)毒。此外，神經(jīng)毒可作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)，抑制頸動(dòng)脈竇化學(xué)感受器，加重呼吸衰竭；興奮腎上腺髓質(zhì)中的神經(jīng)受體，釋放腎上腺素，使血壓升高；胃腸

4、道平滑肌興奮性先增高，爾后抑制，出現(xiàn)腸麻痹；毒素還可影響延髓血管運(yùn)動(dòng)中樞和呼吸中樞，導(dǎo)致休克和中樞性呼吸衰竭。內(nèi)科學(xué)（第9版）二、發(fā)病機(jī)制2.血循毒（1）凝血毒和抗凝血毒：蝰蛇和澳大利亞眼鏡蛇蛇毒可激活因子，在因子、磷脂、Ca2+參與下，使凝血酶原變成凝血酶。響尾蛇蛇毒可直接作用于纖維蛋白原，引起凝血。蝰蛇科大部分毒蛇的蛇毒中含有凝血酶樣物質(zhì)，使纖維蛋白原直接轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，有研究認(rèn)為其在體外水解纖維蛋白原，使之凝聚，從而促進(jìn)血液凝固，而在體內(nèi)則水解纖維蛋白導(dǎo)致血纖維蛋白原水平下降，但不形成血凝塊，表現(xiàn)為雙重作用；另外還可抑制血小板黏附聚集，表現(xiàn)為抗凝作用。還有些蛇毒可溶解纖維蛋白原或抑制纖維

5、蛋白活性；促使纖溶酶原轉(zhuǎn)化成纖溶酶；阻抑因子，阻抑凝血酶形成，最終導(dǎo)致出血。內(nèi)科學(xué)（第9版）二、發(fā)病機(jī)制（2）出血毒和溶血毒：蛇毒中的蛋白水解酶能溶解組織蛋白，破壞肌肉組織，損傷血管壁，引起出血和組織壞死。蛇毒中的磷脂酶A2可使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、溶解，底膜中糖蛋白、纖維連接蛋白、型和型膠原及其他基質(zhì)成分分解，導(dǎo)致毛細(xì)血管壁的通透性改變，組織水腫、出血和壞死；蛇毒還可使紅細(xì)胞膜上卵磷脂變成溶血卵磷脂，溶解紅細(xì)胞膜，引起溶血。有些毒蛇的毒液還含有直接溶血因子，溶解紅細(xì)胞膜，如蝰蛇、五步蛇毒液。（3）心臟血管毒：蛇毒中的蛋白水解酶能釋放組胺和血管活性物質(zhì)；磷脂酶A2也能促釋放組胺、5-羥色胺、腎

6、上腺素、緩動(dòng)素等，使血管擴(kuò)張、血壓下降，甚至休克。蛇毒中的心臟毒能損害心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能，使心肌變性、壞死，出現(xiàn)心律失常甚至心臟驟停。眼鏡蛇、蝰蛇等含有心臟毒。內(nèi)科學(xué)（第9版）二、發(fā)病機(jī)制3.肌肉毒主要包括肌肉毒素（膜毒素）、響尾蛇胺及其類似物、蛋白水解酶和磷脂酶A2。作用靶點(diǎn)一般為骨骼肌而非平滑肌，通過使肌細(xì)胞溶解、蛋白水解，引起組織壞死。中華眼鏡蛇的肌肉毒主要引起局部組織壞死；海蛇的肌肉毒則能破壞全身骨骼肌細(xì)胞，引起肌肉疼痛、無力、肌紅蛋白尿、高鉀血癥和急性腎損傷。內(nèi)科學(xué)（第9版）二、發(fā)病機(jī)制內(nèi)科學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)（一）神經(jīng)毒損害被眼鏡蛇咬傷后，局部傷口反應(yīng)較輕，僅有微癢和輕微麻木、

7、疼痛或感覺消失。約16小時(shí)后出現(xiàn)全身中毒癥狀。首先感到全身不適、四肢無力、頭暈、眼花，繼則胸悶、呼吸困難、惡心和暈厥。接著出現(xiàn)神經(jīng)癥狀并迅速加劇，主要為眼瞼下垂、視力模糊、斜視、語言障礙、咽下困難、流涎、眼球固定和瞳孔散大。重癥患者呼吸由淺而快且不規(guī)則，最終出現(xiàn)中樞性或周圍性呼吸衰竭。內(nèi)科學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)（二）心臟毒和凝血障礙毒損害被蝰蛇和竹葉青蛇咬傷后，癥狀大都在0.53小時(shí)出現(xiàn)。局部有紅腫、疼痛，常伴有水皰、出血和壞死。腫脹迅速向肢體上端擴(kuò)展，并引起局部淋巴結(jié)腫痛。全身中毒癥狀有惡心、嘔吐、口干、出汗，少數(shù)患者有發(fā)熱。部分血循毒為主的蛇類如蝰蛇科的尖吻蝮蛇、竹葉青蛇咬傷后引起全身廣

8、泛出血，包括顱內(nèi)和消化道出血。大量溶血引起血紅蛋白尿，出現(xiàn)血壓下降、心律失常、循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。內(nèi)科學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)（三）肌肉毒損害被海蛇咬傷后局部僅有輕微疼痛，甚至無癥狀。約30分鐘至數(shù)小時(shí)后，患者感覺肌肉疼痛、僵硬和進(jìn)行性無力；腱反射消失、眼瞼下垂和牙關(guān)緊閉。橫紋肌大量壞死，釋放鉀離子引起高鉀血癥，出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常；產(chǎn)生肌紅蛋白可堵塞腎小管，引起少尿、無尿、導(dǎo)致急性腎衰竭。海蛇神經(jīng)毒害的臨床表現(xiàn)與眼鏡蛇相似。內(nèi)科學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)（四）混合毒損害一些眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝰蛇、蝮蛇毒液兼有神經(jīng)、心臟及出凝血障礙毒，根據(jù)臨床表現(xiàn)有時(shí)很難鑒別是哪一類毒蛇咬傷，這時(shí)注意要區(qū)分臨床表

9、現(xiàn)的主次。眼鏡王蛇、泰國眼鏡蛇咬傷以神經(jīng)毒為主，并常常引起呼吸衰竭而致死；中華眼鏡蛇咬傷以局部組織壞死為主，常常帶來截肢和肢體功能障礙的后遺癥；蝮蛇咬傷則以血循毒為主。內(nèi)科學(xué)（第9版）四、診斷與鑒別診斷根據(jù)致傷蛇外觀、傷后臨床表現(xiàn)及齒痕等，蛇咬傷的診斷一般并不困難，特別是已確認(rèn)為某種蛇咬傷或已捕獲到致傷蛇。首先應(yīng)鑒別系毒蛇咬傷亦或無毒蛇咬傷，其次需明確致傷蛇種為何種類型毒蛇，用ELISA方法測定傷口滲液、血清、腦脊液和其他體液中的特異蛇毒抗原，約1530分鐘即可明確系何種毒蛇，但國內(nèi)臨床上未常規(guī)使用。毒蛇咬傷有時(shí)尚需與毒蜘蛛或其他昆蟲咬傷鑒別。內(nèi)科學(xué)（第9版）五、治療毒蛇咬傷的初步急救原則：減

10、少毒素?cái)U(kuò)散并將患者迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療中心。蛇咬傷后需密切觀察患者神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量和局部傷口等情況。如不能確切排除毒蛇咬傷者，應(yīng)按毒蛇咬傷觀察和處理。搶救要分秒必爭。被咬傷者需保持安靜，不要驚恐奔走，以免加速毒液吸收和擴(kuò)散。專業(yè)急救人員可在現(xiàn)場對(duì)傷口進(jìn)行必要處理，非血循毒蛇類咬傷可對(duì)傷口作“一”字或“十”字微切口，長度0.5cm左右，并進(jìn)行吸吮或自近端至遠(yuǎn)端擠壓排毒，但不宜作深大切口。血循毒蛇類咬傷不主張切開。非專業(yè)急救人員不要切開傷口，以免增加組織壞死和感染機(jī)會(huì)。內(nèi)科學(xué)（第9版）五、治療（一）局部處理1.繃扎被咬傷的肢體應(yīng)限制活動(dòng)。傷口上方的近心端肢體用繃帶壓迫，阻斷淋巴回流（圖

11、9-2-6），可延遲蛇毒擴(kuò)散。避免用止血帶，以免影響結(jié)扎遠(yuǎn)端肢體的血供，出現(xiàn)組織缺血性壞死。壓力繃帶法主要推薦用于神經(jīng)毒毒蛇咬傷急救，但其普遍適用性仍有爭議，眼鏡蛇咬傷時(shí)因容易造成局部組織壞死，一般不主張繃扎。內(nèi)科學(xué)（第9版）五、治療2.傷口清創(chuàng)在傷口近心端有效繃扎后，立即用涼開水、泉水、肥皂水或1:5000高錳酸鉀溶液沖洗傷口及周圍皮膚，以洗掉傷口外表毒液。留在組織中的殘牙用刀尖或針細(xì)心剔除。以牙痕為中心作十字切開，深至皮下，然后用手從肢體的近心端向傷口方向及傷口周圍反復(fù)擠壓，促使毒液從切開的傷口排出體外，邊擠壓邊用清水沖洗傷口，沖洗擠壓排毒須持續(xù)20-30分鐘。為減少毒液吸收，將肢體放在低

12、位。不要因繃扎和清創(chuàng)而延遲應(yīng)用抗蛇毒血清。3.局部封閉早期局部處理有助于清除傷口殘留的蛇毒，使蛇毒分解而失去毒性。用法為：糜、胰蛋白酶4000U以2利多卡因5ml溶解，可適當(dāng)以生理鹽水稀釋至10ml，在傷口及周圍皮下進(jìn)行浸潤注射及傷處近心端作環(huán)形注射封閉。注射后嚴(yán)密觀察有無過敏發(fā)生。內(nèi)科學(xué)（第9版）五、治療（二）抗蛇毒血清1.盡早足量使用抗蛇毒血清抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效解毒藥，應(yīng)盡早足量使用。目前國內(nèi)批準(zhǔn)生產(chǎn)的抗蛇毒血清有4種，均為單價(jià)血清，分別是抗眼鏡蛇毒血清（1000IU/支）、抗銀環(huán)蛇毒血清（10 000U/支）、抗蝮蛇毒血清（6000U/支）、抗五步蛇毒血清（2000U/支）。采用

13、靜脈滴注，眼鏡王蛇或泰國眼鏡蛇咬傷而病情危重者，也可稀釋后靜脈推注。另外，我國還有一些“軍特藥準(zhǔn)字”號(hào)產(chǎn)品。如成都軍區(qū)昆明軍事研究所研制的精制凍干多價(jià)抗蛇毒血清，分別有血液循環(huán)毒類多聯(lián)抗毒血清、金環(huán)蛇類多聯(lián)抗毒血清、眼鏡蛇類多聯(lián)抗毒血清。此外，還有2種單價(jià)凍干抗蛇毒血清：抗蝰蛇毒血清和抗竹葉青蛇毒血清。內(nèi)科學(xué)（第9版）五、治療2.使用抗蛇毒血清注意事項(xiàng)（1）應(yīng)作蛇毒血清皮膚過敏試驗(yàn)，陰性方可使用。陽性者應(yīng)按常規(guī)脫敏注射。（2）根據(jù)毒蛇咬傷類型使用相應(yīng)抗蛇毒血清，對(duì)無特異性抗蛇毒血清的毒蛇傷，可選用相同亞科的抗蛇毒血清。如蛇種不明，可按有神經(jīng)毒表現(xiàn)用抗銀環(huán)蛇毒血清，血循毒表現(xiàn)用抗蝮蛇毒血清或（和

14、）抗五步蛇毒血清，混合毒表現(xiàn)用抗眼鏡蛇毒血清或抗蝮蛇毒血清加抗銀環(huán)蛇毒血清。多價(jià)抗蛇毒血清，對(duì)蛇種不明者尤其適用。（3）根據(jù)臨床癥狀，結(jié)合被蛇咬傷時(shí)間來判斷中毒程度，決定注射抗蛇毒血清劑量。使用血清的時(shí)間愈早愈好，力爭在傷后2小時(shí)內(nèi)用藥。（4）使用抗蛇毒血清期間應(yīng)密切觀察患者反應(yīng)，出現(xiàn)過敏性休克者，立即停用，給予抗過敏休克相關(guān)治療。內(nèi)科學(xué)（第9版）五、治療（三）中醫(yī)中藥治療臨床實(shí)踐證明中醫(yī)中藥在救治毒蛇咬傷中有豐富的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)際的效果。我國毒蛇研制的中藥制劑有廣東蛇藥、南通蛇藥（即季德勝蛇藥片）、上海蛇藥、湛江蛇藥、云南蛇藥、福建蛇藥等。以南通蛇藥為例，首次口服20片，以后每隔68小時(shí)服10片，同時(shí)適量藥片（1020片以能夠覆蓋腫脹區(qū)域?yàn)橐耍┠肽┱{(diào)制成糊狀于傷處腫脹區(qū)域外敷，每日一次。治療時(shí)間根據(jù)癥狀緩解情況而定。（四）并發(fā)癥防治呼吸衰竭在毒蛇咬傷中出現(xiàn)早，發(fā)生率高，常需要數(shù)周到10周以上才能恢復(fù)。因此，及時(shí)正確的呼吸支持對(duì)毒蛇咬傷救治尤為關(guān)鍵。休克、急性心功能衰竭、急性腎衰竭及彌散性血管內(nèi)凝血等急癥的及時(shí)處理也非常重要。血循毒