早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理

1、早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理主要內(nèi)容4概 況1235出院后營(yíng)養(yǎng)管理我們的研究結(jié)果小 結(jié)營(yíng)養(yǎng)與生長(zhǎng)發(fā)育概況早產(chǎn)發(fā)生率在逐年升高廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理1.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2005,7:25-28 2.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2009,11:15-20廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理概況營(yíng)養(yǎng)攝入不足.疾病威脅追趕性生長(zhǎng)體內(nèi)能量?jī)?chǔ)存不足器官發(fā)育不成熟宮外發(fā)育遲緩體格發(fā)育落后代謝綜合征骨礦化不良神經(jīng)發(fā)育落后EUGRClark等根據(jù)VLBWI出生后出現(xiàn)生長(zhǎng)滯后的狀況提出定義：出生后體重、身高或頭圍低于同齡兒的第10百分位，不僅影響體重，還影響身高

2、、頭圍。研究還發(fā)現(xiàn)：EUGR的早產(chǎn)兒會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)和感覺發(fā)育遲滯，早產(chǎn)兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)損傷與頭圍、特別是出院時(shí)頭圍以及出生到出院時(shí)頭圍的增長(zhǎng)明顯相關(guān)，如果在8個(gè)月大時(shí)頭圍仍不能達(dá)到正常水平，其與在8個(gè)月大時(shí)頭圍正常者相比，有明顯的生長(zhǎng)遲緩和認(rèn)知能力落后。廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理1.Pediatrics, 2003,111:986-990 2.N Engl J MED,1994,331:753-759EUGREhrenkmnz在一項(xiàng)對(duì)ELBWI的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，至出生后18個(gè)月時(shí),新生兒期平均體重增長(zhǎng)速度與神經(jīng)損害發(fā)生率密切相關(guān)。EUGR早產(chǎn)兒發(fā)生骨礦化不良和遠(yuǎn)期腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)也明顯

3、增加。廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理1.Pediatrics,2006, 117:1253-1261 2.Scientific Basis and Practical Guidelines,2nd edn,2005 3.Kidney International,2009,76:445-452廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理EUGR國(guó)外研究研究隊(duì)列研究對(duì)象研究例數(shù)體重EUGR身長(zhǎng)EUGR頭圍EUGR國(guó)外129w、500-1000g1600幾乎全部(32w)國(guó)外223-34w2437128%34%16%國(guó)外332w41657%49%6%1. NeoReviews,2006,7

4、:e602-e612 2. Pediatrics, 2003,111:986-990 3. Pediatrics International, 2008,50:70-75廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理EUGR國(guó)內(nèi)研究研究隊(duì)列研究對(duì)象研究例數(shù)體重EUGR身長(zhǎng)EUGR頭圍EUGR國(guó)內(nèi)1早產(chǎn)兒974(696)60.0%58.9%29.5%國(guó)內(nèi)2早產(chǎn)兒119649.7%23.1%國(guó)內(nèi)3VLBWI23882.9%1.中華兒科雜志,2009,47:12-17 2.中華兒科雜志,2007,45:183-188 3.臨床兒科雜志,2009,27:248-251代謝綜合征追趕性生長(zhǎng)=追趕性肥胖？廣州

5、醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理追趕性生長(zhǎng)益處體格發(fā)育神經(jīng)發(fā)育預(yù)后代謝綜合征性疾病2型糖尿病高血壓高血脂肥胖癥程序性弊處The Journal of Nutrition,1998,128：401-406廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理營(yíng)養(yǎng)與生長(zhǎng)發(fā)育Embleton等對(duì)體重1750g、 30w的住院早產(chǎn)兒進(jìn)行累積營(yíng)養(yǎng)缺乏的評(píng)估參照標(biāo)準(zhǔn)120kcal/(kg.d) 3.0g/(kg.d)生后1周(40692)kcal/kg(143)g/kg生后5周(813542)kcal/kg(2312)g/kgPediatirs,2001,107:270-273廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后

6、營(yíng)養(yǎng)管理營(yíng)養(yǎng)與生長(zhǎng)發(fā)育Radmancher等分析了體重1000g、胎齡30W的早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)攝入情況，結(jié)果顯示：1.早期能量、蛋白質(zhì)攝入基本都低于期望值，結(jié)果是宮內(nèi)的生長(zhǎng)速度不能在生后持續(xù)組能量攝入、蛋白質(zhì)攝入持續(xù)低于非EUGR組3.回歸分析后發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)因素在影響生長(zhǎng)發(fā)育的各種變量中所占的比重為45%，同時(shí)全腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用的天數(shù)與恢復(fù)出生體重時(shí)的頭圍和EUGR發(fā)生率有顯著回歸（P）Journal of Perinatology, 2003,23:392-395廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理營(yíng)養(yǎng)與生長(zhǎng)發(fā)育Lucas等對(duì)出生體重1850g，分別采用強(qiáng)化配方奶、標(biāo)準(zhǔn)配方奶的早產(chǎn)兒的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中

7、發(fā)現(xiàn)，后者患腦癱和智力低下的可能性更大。Olsen等對(duì)6個(gè)NICU564例胎齡 30w的早產(chǎn)兒進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，平均每增加1g/(kg.d)的蛋白質(zhì)攝入將增加4.1g/(kg.d)的的體重增長(zhǎng)，增加營(yíng)養(yǎng)的攝入尤其是蛋白質(zhì)的攝入到推薦范圍，能夠增加VLBWI達(dá)到或超過(guò)宮內(nèi)生長(zhǎng)速度。1.BMJ,1998,317:1481-1487 2.Pediatrics, 2002,110:1125-1132廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)目標(biāo) 有利于遠(yuǎn)期健康滿足生長(zhǎng)發(fā)育需求促進(jìn)組織器官成熟預(yù)防營(yíng)養(yǎng)缺乏和過(guò)剩保證神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理轉(zhuǎn)變期生后7天

8、內(nèi)維持營(yíng)養(yǎng)和代謝平衡穩(wěn)定-生長(zhǎng)期出院后時(shí)期臨床狀況穩(wěn)定至出院達(dá)到宮內(nèi)增長(zhǎng)速率出院至1歲完成追趕性生長(zhǎng)2個(gè)體重標(biāo)準(zhǔn)：出生體重1000g和1000g3個(gè)年齡階段：LBWI目標(biāo)生長(zhǎng)速率矯正胎齡3個(gè)月內(nèi)矯正胎齡3-6個(gè)月矯正胎齡6-9個(gè)月矯正胎齡9-12個(gè)月體重增長(zhǎng)（g/kg.d）20-301510/身長(zhǎng)增長(zhǎng)（cm/w）0.7-1.00.4-0.6頭圍增長(zhǎng)（cm/w）0.50.25/廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理Nutrition practice care guidelines for preterm infants in the community, revised August 20

9、06廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理國(guó)外營(yíng)養(yǎng)指南1987年 ESPGAN營(yíng)養(yǎng)委員會(huì) 早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)與喂養(yǎng)建議2002年 美國(guó)營(yíng)養(yǎng)科學(xué)會(huì)生命科學(xué)研究機(jī)構(gòu)（LSRO） 早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需求2005年 Tsang R，Uany B，Koletzko B等 早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)手冊(cè)-科學(xué)基礎(chǔ)和實(shí)踐指南2006年 ESPGAN營(yíng)養(yǎng)委員會(huì) 早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)說(shuō)明2010年 ESPGAN營(yíng)養(yǎng)委員會(huì) 早產(chǎn)兒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持建議和早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)需求建議1.Acte Pacdiau Scand Suppl Nutr,2002,132(6 Suppl 1):1395S-1577S3. Nutrition of the Preterm

10、Infant: Scientific Basis and Practical Guidelines,2nd edn,2005 4.J Pediatr Gastroenterol Nutr,2006 ,42:596-603. 5. J Pediatr Gastroenterol Nutr,2010,50:85-91廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理指南一指南二國(guó)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南指南三乳品的選擇母乳母乳（BM） 1.易于消化和吸收 2.含免疫因子，可降低敗血癥、NEC發(fā)生率 3.含有一些利于胃腸道的發(fā)育成熟和EN建立的酶、激素和生長(zhǎng)因子廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理乳品的選擇母乳Is

11、aacs等發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)有利于IQ、大腦容積和腦白質(zhì)的發(fā)育。Lucas等在長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒在18個(gè)月時(shí)發(fā)育商（DQ）及7歲半至8歲時(shí)智商（IQ）明顯高于配方奶組（P）。Meier等與Schanler的研究均證實(shí)母乳喂養(yǎng)能減少早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，能降低患院內(nèi)感染、NEC、CLD、ROP的風(fēng)險(xiǎn)，以及因疾病而再次住院的機(jī)會(huì)和比配方奶喂養(yǎng)者在青春期以后發(fā)生“代謝綜合征”性疾病的機(jī)會(huì)。廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理1.Pediatr Res,2010,67:357-362 2.BMJ,1998,317:1481-1487 3.Semin Perinatol,2011,35:

12、29-33 4.Clin Perinatol,2010,37:217-245 乳品的選擇母乳母乳中某些營(yíng)養(yǎng)成分不能滿足早產(chǎn)兒特殊的生長(zhǎng)所需。母乳中蛋白、鈉、鈣含量明顯不足，且主要供能物質(zhì)為脂肪（中鏈甘油三酯）和碳水化合物（多糖），也降低了蛋白質(zhì)占總營(yíng)養(yǎng)素供能的比例，而蛋白質(zhì)是早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的最重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。Cooke等研究發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒生長(zhǎng)速度不如早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)兒。Patel等研究發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒的代謝性骨病的發(fā)生率增加。廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr Program,2007,59:213-228 2.Am

13、 J Clin Nutr,2011,94:1870-1873乳品的選擇母乳添加劑目前的研究證明早產(chǎn)兒使用BMF是安全、有效的，但對(duì)于因各種原因未能予以BM喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒并不適用。相對(duì)于經(jīng)過(guò)強(qiáng)化的BM喂養(yǎng)組和PDF喂養(yǎng)組，未經(jīng)強(qiáng)化的BM喂養(yǎng)組早產(chǎn)兒體重更輕、身長(zhǎng)更短，骨礦化程度較低。當(dāng)前國(guó)際上認(rèn)為BM+BMF喂養(yǎng)應(yīng)是早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)的最佳選擇。但近期Rogers等研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)喂給BMF可能會(huì)導(dǎo)致脂肪、鈣和磷的丟失。 廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理1.Pediatrics.2001, 108:703-711 2.臨床兒科雜志，2009,27:259-263 3.Nutrients,201

14、0,2:230-240乳品的選擇母乳添加劑添加要求：奶量達(dá)特別注意：BMF制劑不含鐵 廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理乳品的選擇母乳庫(kù)奶在難以獲得BM的情況下使用。其存儲(chǔ)過(guò)程可能造成某些營(yíng)養(yǎng)成分的喪失。研究表明母乳庫(kù)奶能降低NEC、喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，但對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的作用弱于配方奶。因此，僅建議在需建立EN的早產(chǎn)兒短期內(nèi)應(yīng)用，且使用期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其營(yíng)養(yǎng)狀況?？梢?，母乳庫(kù)奶并不適合于院外使用。 廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)新生兒科雜志，2010,25:98-102乳品的選擇早產(chǎn)兒配方奶PTF特點(diǎn)：1.根據(jù)出生孕周34周早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)設(shè)計(jì)2.具有更高的能量密度和脂肪酸含

15、量3.蛋白質(zhì)、鈣、磷含量亦更高4.更能滿足早產(chǎn)兒大腦和體格發(fā)育需求廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理乳品的選擇早產(chǎn)兒配方奶研究表明：PTF喂養(yǎng)兒的早期及出院后體質(zhì)量、身高增長(zhǎng)率都大于BM或TF喂養(yǎng)組早產(chǎn)兒出院后喂養(yǎng)量已明顯增加，且胃腸道的消化吸收功能較出生早期改善，繼續(xù)使用能量密度較高的PTF喂養(yǎng)可能會(huì)導(dǎo)致某些營(yíng)養(yǎng)素和熱卡的過(guò)度攝入從而導(dǎo)致成年后發(fā)生“代謝性綜合征性”疾病的機(jī)會(huì)增加因此，建議在早產(chǎn)兒住院期間使用廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理Ann Nutr Metab,2011,58:18-28乳品的選擇足月兒配方奶TF營(yíng)養(yǎng)成分與母乳相當(dāng)其能量密度、蛋白質(zhì)含量，以及鈣、磷等

16、微量元素含量不能滿足早產(chǎn)兒出院后的營(yíng)養(yǎng)需求可在早產(chǎn)兒完成追趕性生長(zhǎng)后使用廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理乳品的選擇PDF特點(diǎn)：1.適宜的能量密度（73kcal/100ml）2.蛋白質(zhì)以乳清蛋白為主，蛋白質(zhì)水平比TF高，比PTF低，為3.含有比TF高1050%的DHA/AA、牛黃酸、膽堿等關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)成分4.鈉、鈣、磷和微量元素含量均比TF高，超過(guò)了宮內(nèi)增長(zhǎng)和骨骼礦化速率5.具有安全的腎溶質(zhì)負(fù)荷，減少早產(chǎn)兒腎臟負(fù)擔(dān)6.碳水化合物由76%乳糖和24%葡萄糖聚合物組成，可降低滲透壓，提高胃腸道耐受性廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理乳品的選擇PDF早產(chǎn)兒出院后使用具稍高能量密度的PDF

17、，在出生第一年的追趕性生長(zhǎng)速度更快，包括更快的頭圍增長(zhǎng)和骨礦物質(zhì)含量增加。同時(shí)，PDF又能避免PTF營(yíng)養(yǎng)密度過(guò)高的問(wèn)題廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理Clinics,2010,65:751-756 廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理乳品的選擇PDF矯正胎齡40-52W矯正胎齡9-12個(gè)月或身高、體重維持在P25以上矯正胎齡3-12個(gè)月ESPGHAN中國(guó)美國(guó)各國(guó)推薦使用時(shí)間：1.J Pediatr Gastroenterol Nutr,2006,42:596-603 2. Pediatric Nutrition Handbook,6th edn,2009:23-463.中華兒科

18、雜志,2009,47:508-510廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理GOSH的出院后營(yíng)養(yǎng)管理純母乳喂養(yǎng)者應(yīng)鼓勵(lì)增加喂養(yǎng)頻次并達(dá)，同時(shí)添加需補(bǔ)充的營(yíng)養(yǎng)素;若未達(dá)上述量應(yīng)添加BMF母乳喂養(yǎng)者出院時(shí)血磷 1.5 mmol/L，應(yīng)補(bǔ)充磷制劑至足月后1個(gè)月配方奶喂養(yǎng)者： EUGR者應(yīng)采用PDF至矯正胎齡3個(gè)月甚至6個(gè)月 非EUGR者采用PDF至矯正胎齡1個(gè)月在停用PDF后，TF應(yīng)用至矯正胎齡12-18個(gè)月廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理GOSH的出院后營(yíng)養(yǎng)管理PTF或BM+BMF量大于，不需補(bǔ)充任何維生素制劑所有純BM、TF或深度水解蛋白、氨基酸配方奶喂養(yǎng)者，在喂養(yǎng)液體量達(dá)50%需要量，應(yīng)每天補(bǔ)充廣州醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院早產(chǎn)兒出院后營(yíng)養(yǎng)管理Vi