教學(xué)課件中暑模板-2

1、真實(shí)的故事去年8月份，天氣炎熱，搶救室送來(lái)位20歲左右小姑娘，深昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，肩、背、腿多處皮膚燙傷，水泡，經(jīng)檢查：腦水腫、ARDS，心、肝、腎等多臟器功能衰竭，嚴(yán)重代酸，DIC，渾身酒氣，詢(xún)問(wèn)老鄉(xiāng)是在出租房?jī)?nèi)發(fā)現(xiàn)，滾落臥于水泥地板上。 什么情況導(dǎo)致如此嚴(yán)重的后果？中 暑（heat illness）蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院 高峰火爐上的中國(guó)20130808高溫中暑報(bào)告-浙江CDC6月1日-8月7日，浙江省各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共報(bào)告高溫中暑病例2082例，死亡15人重癥中暑288例，熱射病112例重癥中暑比去年同期上升247%死亡人數(shù)是去年同期的近3倍各類(lèi)病例均比2012年大幅增多20130809高

2、溫中暑報(bào)告-武漢從今年月日至月日，累計(jì)報(bào)告中暑病例例（去年同期為例），其中重癥為例(是去年同期兩倍多)中暑患者中，以歲以上人群居多，占例例重度中暑患者中，多數(shù)為露天作業(yè)工人，其次為空巢獨(dú)居老人中暑死亡例，其中例因“熱射病”死亡，其余例是因“重癥中暑”死亡的高齡老人重慶：截止8月6日全市累計(jì)報(bào)告中暑病例145例，死亡3例上海：數(shù)據(jù)未公開(kāi)南京：未監(jiān)測(cè) 行政不作為目標(biāo)要求掌握：中暑的臨床表現(xiàn)、診斷治療原則了解：中暑的發(fā)病機(jī)制中暑的定義：中暑是在暑熱天氣、濕度大和無(wú)風(fēng)的環(huán)境條件下，表現(xiàn)以體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過(guò)多為特征的疾病。一、體溫調(diào)節(jié)正常體溫： 靜息狀態(tài)下, 腋溫 363

3、7.4 直腸溫度（中心溫度）36.937.9。 在酷熱的氣候中,體溫可0.30.6。（二）產(chǎn)熱過(guò)程占體重的百分比（%）產(chǎn)熱量%安靜狀態(tài)勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)腦2.5161內(nèi)臟34568肌肉皮膚561890其他7.5101安靜狀態(tài)：內(nèi)臟 勞動(dòng)或運(yùn)動(dòng)：肌肉產(chǎn)熱的調(diào)節(jié)反應(yīng)提高基礎(chǔ)代謝率：TSH分泌增加寒戰(zhàn)：骨骼肌不隨意的節(jié)律性收縮劇烈運(yùn)動(dòng), 600-900 kcal/hm2氣溫28靜息狀態(tài)下，50-60 kcal/hm2劇烈運(yùn)動(dòng), 600-900 kcal/hm2 氣溫28靜息狀態(tài)下，50-60 kcal/hm2劇烈運(yùn)動(dòng), 600-900 kcal/hm2 氣溫28靜息狀態(tài)下，50-60 kcal/hm2（三）

4、散熱過(guò)程散熱方式熱量（Kcal)構(gòu)成比（%）輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流210070皮膚水分蒸發(fā)43514.5呼吸道水分蒸發(fā)2408.0呼氣1053.5加溫吸入氣752.5尿糞451.5共計(jì)3000輻射散熱：體熱以熱射線的形式傳給外界較冷物體 60%對(duì)流：通過(guò)氣體或液體來(lái)交換熱量，受風(fēng)速、衣服影響 12%傳導(dǎo)：機(jī)體熱量直接傳給同他接觸的較冷物體，受導(dǎo)熱度影響 3%蒸發(fā) 高溫環(huán)境下唯一的散熱途徑 受濕度影響，90%蒸發(fā)完全停止不感蒸發(fā)：體液的水分直接透出皮膚和黏膜表面，在未聚成明顯水滴前就蒸發(fā)掉?？筛姓舭l(fā)：發(fā)汗 1000ml水分蒸發(fā)可帶走580 Kcal的熱量 致熱源 體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙 熱感受器感覺(jué)體溫

5、過(guò)低 寒顫 外周血管收縮 產(chǎn)熱 散熱 發(fā)熱 （四）體溫調(diào)節(jié)障礙對(duì)高溫環(huán)境適應(yīng)不充分是致病的主要原因 促進(jìn)中暑的原因有： 環(huán)境溫度過(guò)高； 人體產(chǎn)熱增加； 散熱障礙； 汗腺功能障礙。二、中暑的病因三、中暑的發(fā)病機(jī)理、 分類(lèi)及臨床表現(xiàn)(一)高熱對(duì)機(jī)體的危害：中暑損傷主要是由于體溫過(guò)高(42)對(duì)細(xì)胞直接損傷作用，引起酶變性、線粒體功能障礙、細(xì)胞膜穩(wěn)定性喪失和有氧代謝途徑中斷，導(dǎo)致多器官功能障礙或衰竭。1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：大腦和脊髓細(xì)胞的快速死亡，繼發(fā)腦局灶性出血，水腫、顱內(nèi)壓增高和昏迷。小腦對(duì)高熱反應(yīng)極為敏感，常發(fā)生構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)和辯距不良。2 心血管系統(tǒng)：熱射病患者常表現(xiàn)為高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，外周血管

6、阻力降低，心動(dòng)過(guò)速及心排量、CVP升高。持續(xù)高溫引起心肌缺血、壞死、促發(fā)心律失常，心功能障礙或心力衰竭，繼而引起心排量下降和皮膚血流減少，進(jìn)一步影響散熱，形成惡性循環(huán)。3 呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率和通氣量增加，持續(xù)不緩解引起呼堿。熱射病時(shí)肺血管內(nèi)皮損傷發(fā)生ARDS4 水和電解質(zhì)代謝：大量出汗導(dǎo)致水和鈉丟失，引起脫水和電解質(zhì)平衡失常。5 腎臟：嚴(yán)重脫水、心血管功能障礙和橫紋肌溶解導(dǎo)致ARF。6 消化系統(tǒng)：直接熱損傷和胃腸道灌流減少引起缺血性潰瘍、消化道出血。熱射病23天后可有不同程度的肝壞死和膽汁淤積。7 血液系統(tǒng)：DIC8 肌肉：橫紋肌溶解和血清肌酸激酶升高(二)根據(jù)其發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn) 常分為三型

7、（經(jīng)典） 熱痙攣 熱衰竭 熱射病1. 熱痙攣（heat cramp）：在高溫環(huán)境下劇烈運(yùn)動(dòng)，大量出汗和飲用低張液體后出現(xiàn)頭痛、頭暈和肢體、腹壁肌群痛性痙攣，肢體活動(dòng)受限，主要累及骨骼肌，有時(shí)腹痛和急腹癥表現(xiàn)相似，持續(xù)約數(shù)分種后緩解，無(wú)明顯體溫升高，無(wú)神志障礙，可能與嚴(yán)重體鈉丟失和過(guò)度通氣有關(guān)?？蔀闊嵘洳〉脑缙诒憩F(xiàn)。2. 熱衰竭(heat exhaustion)嚴(yán)重?zé)釕?yīng)激時(shí)，由于體液和體鈉丟失過(guò)多引起循環(huán)容量不足所致；表現(xiàn)為多汗、疲勞、無(wú)力、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐和肌痙攣，可有明顯的脫水征：心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓和暈厥，中心體溫（CBT）升高不超過(guò)40，無(wú)神志障礙。多見(jiàn)于老年人、兒童和慢性病患者

8、。3.熱射?。╤eat stroke）是一種致命性急癥，主要表現(xiàn)為高熱和神志障礙。臨床分勞力性和非勞力性熱射病，前者主要是在高溫環(huán)境下內(nèi)源性產(chǎn)熱過(guò)多，后者主要是在高溫環(huán)境下體溫調(diào)節(jié)功能障礙引起散熱減少。搶救 勞力性熱射病:多見(jiàn)于平素健康的年輕人，在從事重體力勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)后數(shù)小時(shí)后發(fā)生，50%患者有大量出汗，心率可達(dá)160-180bpm，脈壓增大，可發(fā)生橫紋肌溶解、ARF、肝衰竭、DIC、MOF，病死率高。 非勞力性熱射病多見(jiàn)于居住擁擠和通風(fēng)不良的城市老年體衰居民，其他高危人群包括精神分裂癥、帕金森病、酒精中毒及偏癱或截癱患者。表現(xiàn)皮膚干熱、發(fā)紅、無(wú)汗；直腸溫度常在41以上，甚至可高達(dá)46.5

9、。病初表現(xiàn)為行為異?；虬d癇發(fā)作，繼而出現(xiàn)譫妄、昏迷和瞳孔對(duì)稱(chēng)縮小，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血壓、休克、心律失常及心力衰竭、肺水腫、腦水腫，常在發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)死亡。表 勞累性與非勞累性熱射病的區(qū)別臨床特征 勞累型熱射病 非勞累性熱射病發(fā)病年齡 年輕 年老是否流行發(fā)生 個(gè)別發(fā)生 流行發(fā)生體溫過(guò)高 較高 極高有無(wú)中暑易患疾病 少見(jiàn) 常有流行氣候 不一定 持續(xù)熱浪出汗情況 可以有汗 常無(wú)汗酸堿失衡 代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒橫紋肌溶解 多見(jiàn) 少見(jiàn)彌散性血管內(nèi)凝血 顯著 輕度急性腎衰 常見(jiàn) 少見(jiàn)高尿酸血癥 顯著 輕度酶升高水平 顯著升高 輕度增高 上述三種臨床類(lèi)型的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)雖有所不同，但臨床上可有二種

10、或三種同時(shí)并存，不能截然區(qū)分開(kāi)來(lái)。 血尿常規(guī)一般無(wú)明顯異常，部分病 人有血液濃縮、白細(xì)胞、蛋白尿、管型尿等。 血?dú)夥治鲇泻魤A,隨后出現(xiàn)代酸、血鉀 正?；蚱?常有低p+和低Ca+。四、輔助檢查 ECG:心動(dòng)過(guò)速、心律不齊、T 波 低平或倒置及ST段下移。發(fā)生彌 漫性心肌壞死時(shí),可呈見(jiàn)心梗圖型。 心肌酶 血小板、出、凝血時(shí)間和凝血 酶原時(shí)間延長(zhǎng)，纖維蛋白原， DIC。廣泛出血。 肝損害：發(fā)病2436h左右開(kāi)始出現(xiàn)， 黃疸和肝細(xì)胞酶譜異常。 急性腎衰：勞力性中暑的常見(jiàn)并 發(fā)癥。 炎熱夏季，遇有高熱伴昏迷者首先考慮中暑。五、診斷和鑒別診斷 熱射病：和腦炎、腦膜炎、傷寒、斑疹傷寒、 腦惡性瘧疾、甲狀腺

11、危象、急性腦管 病 ，抗膽堿能藥中毒等鑒別。 熱衰竭：應(yīng)與消化道出血、宮外孕、低血糖。 熱痙攣伴腹痛：應(yīng)與各種急腹癥鑒別。1.先兆中暑：是患者在高溫環(huán)境中勞動(dòng)一定時(shí)間后，出現(xiàn)頭昏、頭痛、口渴、多汗、全身疲乏、心悸、注意力不集中、動(dòng)作不協(xié)調(diào)等癥狀、體溫正?；蚵杂猩?。2.輕癥中暑：除有先兆中暑的癥狀外,出現(xiàn)面色潮紅、大量出汗,脈搏快速等表現(xiàn)，體溫升高至38.5以上。3.重癥中暑：包括熱射病、熱痙攣和熱衰竭三型。六、中暑的分級(jí)中暑的危重指標(biāo)1.持續(xù)高熱達(dá)41-42經(jīng)治療后體溫不退2.昏迷超過(guò)68小時(shí)或出現(xiàn)DIC3.重度脫水出現(xiàn)休克4.并發(fā)腦水腫、肺水腫、肝腎功能不全、橫紋肌溶解癥5.心律失?；蛐墓?/p>

12、能不全七、治療 治療的首要目標(biāo)是快速降溫。初始治療的三個(gè)步驟包括：離開(kāi)炎熱環(huán)境、抑制產(chǎn)熱和積極降溫。降低熱射病患者體溫的時(shí)間段由原來(lái)的“黃金一小時(shí)”改為“黃金半小時(shí)”急救原則立即脫離高熱環(huán)境，就地?fù)尵妊杆俳禍?，控制抽搐糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡積極抗休克和防治并發(fā)癥先兆或輕癥中暑病人1. 迅速轉(zhuǎn)移至陰涼通風(fēng)處休息或靜臥。 口服涼鹽水或清涼含鹽飲料。有周?chē)h(huán)衰竭者應(yīng)靜滴NS、GNS等。 降溫方法： 體外降溫 體內(nèi)降溫 藥物降溫重癥中暑患者 （尤其熱射病死亡率達(dá)20%70%） 應(yīng)及時(shí)快速降溫體外降溫 將患者轉(zhuǎn)移到通風(fēng)良好的低溫環(huán)境，脫去衣服， 皮膚肌肉按摩促進(jìn)散熱 置冰袋于頭部及全身大血管暴露部位

13、 （虛脫者） 15冷水加酒精擦抹四肢、風(fēng)扇、空調(diào) （無(wú)虛脫者）1.714冷水或冰水浸浴身體（除頭外） 此法能在20分鐘內(nèi)將體溫從43.3降至40以下 降溫毯可使用 體溫降至39時(shí)，停止降溫體內(nèi)中心降溫41010%葡萄糖鹽水1000ml進(jìn)行胃或直腸灌洗4105%葡萄糖鹽水1000ml經(jīng)股靜脈向心性輸注生理鹽水腹腔灌洗或血液透析藥物降溫氯丙嗪2550mg藥物溶于生理鹽水500ml靜脈輸注應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓 保持呼吸道通暢，給氧，昏迷者氣管插管，腦水腫者甘露醇，抽搐者地西泮。 液體復(fù)蘇：低血壓者生理鹽水或乳酸林格液，最初4小時(shí)平均補(bǔ)充1200ml，糾正水、電紊亂和酸中毒。并發(fā)癥治療： 多臟器衰竭： 橫紋肌溶

14、解尿量至少保持2ml/(kg.h)； 心衰合并腎衰伴高血鉀慎用洋地黃； 急性腎衰：血透或腹透。 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍上消化道出血：質(zhì)子泵抑制劑 DIC：新鮮冰凍血漿和血小板并發(fā)癥治療：體溫 目標(biāo)3738尿量 30ml/h 血?dú)夥治瞿δ鼙O(jiān)測(cè)年齡：50歲以上患者80%降溫速度：30分鐘內(nèi)將中心溫度降至40以下，通常不死亡臟器衰竭數(shù)目昏迷超過(guò)68小時(shí)或DIC血乳酸水平八、預(yù)后熱射病病死率20%70%宣傳教育，寬松透氣淺色衣服，遮陽(yáng)帽、防曬霜炎熱天氣減少戶(hù)外活動(dòng)改善居住環(huán)境改善高溫環(huán)境工作條件，備足清涼防暑飲料中暑患者恢復(fù)后，數(shù)周內(nèi)避免陽(yáng)光下劇烈活動(dòng)九、預(yù)防總結(jié):1.中暑是一種熱損傷疾病，患者在高溫、高濕及無(wú)風(fēng)的環(huán)境中，因體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過(guò)多而出現(xiàn)的疾病。2.根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)不同分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病三型，熱射病又分為勞力性和非勞力性?xún)尚汀?.熱射