支氣管哮喘課件

1、支 氣 管 哮 喘Bronchial Asthma徐州市兒童醫(yī)院 張沖林貝多芬一七七O - 一八二七年因哮喘死于維也納一九九五年五月八日因哮喘死于泰國清邁 二00三年十二月九日臺灣著名藝人柯受良因哮喘在上海死亡美國跳水名將洛加尼斯兒童支氣管哮喘的現(xiàn)狀兒童哮喘是兒童最常見的慢性疾病，患病率和死亡率呈上升趨勢，是引起人類關注的全球公共健康問題。中國兒童哮喘的發(fā)病率仍呈顯著增加趨勢，例如： 上海0-14歲兒童哮喘的累計患病率從1990年的1.73上升到2000年的 4.52 ，10年間增加1.6倍 2006年上海0-14歲兒童哮喘的患病率為5.9 Environ Occup.Med.2007.24:

2、573-576 2007年上海7-18歲中小學生哮喘的患病率為4.84 目前我國哮喘患者的臨床控制狀況并不十分理想我國哮喘治療面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)統(tǒng)計資料顯示，雖然我國的哮喘發(fā)病率相對較底，但其死亡率卻位居全球前列GINA 2005與十年前相比，我國兒童哮喘患病率顯著增加52.8%50.6%中華兒科雜志 2013年10月第51卷第10期第729-735頁十年間，哮喘診斷水平提高，但仍不盡如人意34.1%的哮喘患者未被診斷哮喘其中，46.2%被懷疑哮喘或診斷為喘息性支氣管炎，41.6%曾被診為肺炎或支氣管炎咳嗽變異性哮喘正確診斷率僅為56.8%，21%的咳嗽變異性哮喘被診斷為支氣管炎中華兒科雜志 2

3、013年10月第51卷第10期第729-735頁患者百分比（%） 哮喘的流行病學014歲兒童哮喘的患病率: 全國19881990年0.11%2.03%，2000年0.12%3.34%；首次發(fā)?。?0%5歲,50%5歲的患者。意義?肺功能檢查的意義肺功能檢查較患者的臨床哮喘癥狀用于判斷氣道受阻更靈敏原因 存在無癥狀哮喘患者 癥狀耐受Clough. Am J Respir Crit Care Med 1994Rietveld. Chest 2000 肺功能檢查肺量儀 1秒鐘用力呼氣容積 (FEV1) 用力肺活量(FVC) 正常: FEV1/ FVC 80%(90%兒童) 降低: 存在氣流限制支氣管

4、舒張試驗呼氣峰值流速變異率(PEF) 了解峰流速儀的測定和記錄方法，并鼓勵記錄哮喘日記對哮喘病情的監(jiān)測是哮喘管理的重要組成部分，而峰流速儀是最有效的監(jiān)測工具。了解病情、評價療效，盡早發(fā)現(xiàn)病情惡化跡象（PEF變化先于哮喘癥狀發(fā)作）中國的哮喘患者對自身的病情缺乏監(jiān)測和管理峰流速儀的正確使用 在峰流速儀上安裝一次性的口器 站立并水平拿著峰流速儀。游標的 活動不受限制，游標在標尺的基底部 患者深吸氣，嘴唇包緊口器，并盡可能快地呼氣。 記錄結果:從步驟2重復到步驟4。選擇3次讀數最高值，與預計值比較 提醒兒童通過峰流速儀吹氣就象吹生日蛋糕上的蠟燭一樣。峰流速值的具體應用 個人最佳值：在很好控制哮喘兩周以

5、上，沒有任何哮喘癥狀， 病人自我感覺良好情況下，認真測量兩周所吹得最 高PEF值。 個人預計值：應吹得的峰流速值 (可查PEF正常值查詢卡) 晚間PEF值-晨間PEF值日間變異率 = 100% 1/2(晚間PEF值+晨間PEF值) 正常情況下，每日測得PEF值不能低于個人最佳值(或預計值)的80%及日間變異率不能大于20%皮膚點刺試驗哮喘診斷肺功能檢查診斷哮喘哮喘評價氣流受阻導致的各種癥狀病史除外其他喘息性疾病喘息反復發(fā)作發(fā)作時肺部可聞及哮鳴音支氣管舒張劑有效除外其他疾病致喘息、胸悶或咳嗽等癥癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)應至少具備以下一項試驗陽性。 支氣管激發(fā)試驗陽性、運動激發(fā)試驗陽性

6、證實存在可逆性氣流受限（舒張試驗、抗哮喘治療有效）兒童哮喘診斷標準支氣管舒張實驗（1）速效2受體激動劑溶液或氣霧劑（2）以0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超過0.3ml/次） 在進行以上任何1種試驗后的1530分鐘內，如果喘息明顯緩解，哮鳴音明顯減少者為陽性。5歲以上患兒若有條件可在治療前后測呼氣峰流速（PEF）或第1秒用力呼氣容積（FEV1），治療后上升12%者為陽性 咳嗽持續(xù)4周；無感染征象或長期抗生素無效；抗哮喘藥物診斷性治療有效（基本診斷條件）；除外其他原因引起的慢性咳嗽。 支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF每日變異率20個人或一、二級親屬有變應性疾病史，或過敏原檢測陽

7、性；咳嗽變異性哮喘診斷標準 主要指標 1. 父母有哮喘病史 2. 經醫(yī)生診斷為特應性皮炎 3. 有吸入變應原致敏的依據兒童哮喘危險度臨床預測指數3歲及以下兒童，一年內喘息發(fā)作4次指數陽性：符合一項主要指標或兩項次要指標根據Martinez統(tǒng)計符合指數陽性條件者有3/4在6到13歲仍然有哮喘癥狀,不具備上條件者98%在學期齡無哮喘發(fā)作 因此，對于預測指數陽性者應考慮給予相對長期的早期干預 次要指標1.有食物變應原致敏的依據2.外周血嗜酸性細胞數4%3.與感冒無關的喘息 兒童支氣管哮喘診斷與防治指南 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組 中華兒科雜志 2008急性發(fā)作期（exacerbation)慢性持續(xù)

8、期 (persistent)臨床緩解期 (remission)：癥 狀和體 征 消 失 ,肺功能恢復（FEV1 或PEF ） 80預 計值，維持3個月以上。臨 床 分 期控制水平的分級這種分級方法更容易被臨床醫(yī)師掌握，有助于指導臨床治療完全控制(滿足以下所有條件)部分控制(在任何1周內出現(xiàn)以下1項特征)未控制白天癥狀無（或2次/周）2次/周在任何1周內出現(xiàn)3項部分控制特征 活動受限無有夜間癥狀/憋醒 無有需要使用緩解藥的次數 無(或2次/周)2次/周肺功能(PEF或FEV1) 正?；蛘ｎA計值/本人最佳值的80正常預計值 (或本人最佳值)的80%急性發(fā)作 每年0-1次每年2-3次每年大于3次G

9、INA哮喘控制評估表哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平在過去4周內，患者 是 否： 控制良好部分控制未控制 白天出現(xiàn)哮喘癥狀多于兩次/周？ 均未出現(xiàn)出現(xiàn)1-2項出現(xiàn)3-4項 任何一次晚上因哮喘而醒來？ 需要使用緩解藥物超過兩次/周？ 任何一次因哮喘而活動受限？哮喘長期管理嚴重度分級病人出現(xiàn)任何一個嚴重度的征象，就足夠將病人歸入該一級內臨床特點輕度中度重度危重度氣短走路時說話時休息時體位可平臥喜坐位前弓位講話方式能成句成短句說單字難以說話精神意識可有焦慮、煩躁常焦慮、煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識模糊呼吸頻率輕度增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有通常有胸腹反常運動哮鳴音散在，呼氣末

10、期響亮、彌漫響亮、彌漫雙相減弱及至消失脈率略增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則奇脈（kPa）不存在 80608060或治療效應維持2h88,可能有紫紺呼吸衰竭PaCO2（kPa）60.950.920.950.900.925um25um2um呼出 常用的吸入劑型壓力定量吸入氣霧劑（pMDI)干粉吸入劑溶液霧化吸入2、白三烯調節(jié)劑 白三烯合成酶抑制劑 白三烯受體拮抗劑 孟魯司特 扎魯司特3、緩釋茶堿 協(xié)助ICS抗炎 每日分12次服用4、長效2受體激動劑 藥物包括： 福莫特羅 沙美特羅 幫布特羅 丙卡特羅5、肥大細胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉 預防運動及其他刺激誘發(fā)的哮喘 效果較好 副作用小6、全身性糖皮質激素適應

11、證： 短期用于慢性持續(xù)期 重度持續(xù)患兒長期使用高劑量ICS 加吸入型長效2-AG及其他控制藥 物療效欠佳時使用7、聯(lián)合治療適應證：重度持續(xù)單用病情控制不佳的中度持續(xù)常用聯(lián)合ICS聯(lián)合吸入型長效2-AGICS聯(lián)合白三烯調節(jié)劑ICS聯(lián)合緩釋茶堿1打開用一手握住外殼，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推動拇指直至完全打開。2推開握住準納器的吸嘴對著自己。向外推滑動桿-直至發(fā)出咔噠聲。表明準納器已做好吸藥的準備。3吸入將吸嘴放入口中。從準納器深深地平穩(wěn)地吸入藥物。切勿從鼻吸入。然后將準納器口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘，關閉準納器。舒利迭準納器的使用方法使用過的空泡實際劑量保護金屬箔噴嘴金屬箔包裝內的藥物準納器(Diskus/Accuhaler)的內部構造哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理、給氧：40%，PaO2達7090mmHg、糾酸補液：、ICS靜滴： 4、鎮(zhèn)靜：10%CH、安定，慎用魯米 那、復冬，禁用嗎啡。哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理5、支氣管擴張劑的使用： 吸入型速效2 受體激動劑 氨茶堿靜脈滴注 抗膽堿能藥物 腎上腺素皮下注射6、抗生素酌情使用機械通氣的指征1.持續(xù)嚴重的呼吸困難2.呼吸音減低3.過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運動受限4.意識障礙5.吸入40%的氧發(fā)紺無改善進行性加重6.PaCO265mmHg預防復發(fā)一強調避免危險因素特異性免疫治療哮喘的教育與管理哮喘之家、俱樂部、協(xié)