婦科常見(jiàn)腫瘤診治指南-2課件

1、婦科常見(jiàn)腫瘤診治指南外陰癌概述高危因素HPV外陰慢性營(yíng)養(yǎng)障礙STDVIN肥胖、吸煙、高血壓、糖尿病、免疫功能低下外陰癌癥狀體征病理診斷活檢組織病理報(bào)告內(nèi)容浸潤(rùn)深度組織學(xué)類型組織學(xué)分級(jí)生長(zhǎng)方式及淋巴血管間隙受累輔助檢查宮頸涂片/HPV-DNA陰道鏡CT/MRI膀胱鏡、直腸鏡淋巴結(jié)穿刺外陰癌外陰癌-治療VIN處理VIN1觀察藥物治療VIN2/3表淺上皮局部切除激光氣化或部分切除（陰蒂及小陰唇受累）外陰皮膚切除術(shù)外陰癌浸潤(rùn)癌處理原則-首選手術(shù)，綜合治療，個(gè)體化治療手術(shù)放療術(shù)后放療術(shù)前放療單純放療化療新輔助化療術(shù)后補(bǔ)充治療放化療復(fù)發(fā)外陰癌浸潤(rùn)癌手術(shù)微小浸潤(rùn)癌擴(kuò)大局部切除術(shù)（wide local exc

2、ision）神經(jīng)、血管侵犯更廣泛切除通常不需要切除腹股溝淋巴結(jié)早期外陰癌根治性局部切除術(shù)（ radical local excision ）累及陰蒂，同時(shí)存在VIN病灶較大或病灶靠近尿道、肛門更廣泛手術(shù)術(shù)前輔助放療或同期放化療早期外陰癌腹股溝、股淋巴結(jié)切除同側(cè)？雙側(cè)？清掃？?jī)H切除增大淋巴結(jié)?切除大隱靜脈和闊筋膜？整塊切除？三切口？早期外陰癌浸潤(rùn)癌手術(shù)術(shù)后輔助治療腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移-盆腔和腹股溝區(qū)放療一處大轉(zhuǎn)移（10mm）淋巴結(jié)囊外擴(kuò)散或LVSI(+)=2處微小轉(zhuǎn)移原發(fā)病灶補(bǔ)充治療-外照射切緣陽(yáng)性或手術(shù)切緣距腫瘤太近淋巴結(jié)癌栓晚期外陰癌浸潤(rùn)癌處理任何治療前先了解腹股溝淋巴結(jié)狀態(tài)，外陰原發(fā)灶處理應(yīng)在

3、腹股溝淋巴結(jié)切除之后未觸及可疑淋巴結(jié)雙側(cè)腹股溝、股淋巴結(jié)切除觸及可疑淋巴結(jié)晚期外陰癌浸潤(rùn)癌處理原發(fā)灶處理無(wú)法手術(shù)根治性放化療外陰黑色素瘤分期參照美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)和國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)制定的分期系統(tǒng)治療原則同其他外陰惡性腫瘤，手術(shù)傾向于更為保守淋巴結(jié)切除的意義還有爭(zhēng)議術(shù)后輔助治療首選免疫治療，如卡介苗、alpha-干擾素13對(duì)化療不敏感，一般用于晚期姑息治療外陰癌SLN外陰癌的SLN為腹股溝淋巴結(jié)，但并非全部為淺層淋巴結(jié)。Rob et al（International Joural of Gynecology oncology 2019）報(bào)道約84%的SLN位于淺層淋巴結(jié)（內(nèi)側(cè)群和

4、中間群） ，約16.1%的SLN位于深層淋巴結(jié)。Rob et al， 2019如何識(shí)別SLN 通過(guò)淋巴繪圖（lymphatic mapping）的方法來(lái)識(shí)別SLN。主要有以下三種方法： 異舒泛藍(lán)（isosulfan blue） 活性藍(lán)染料注射 專利藍(lán)（patent blue violet） 亞甲藍(lán) （methylene blue） 放射性活性物質(zhì)示蹤 放射性 99mTc標(biāo)記的膠體 聯(lián)合示蹤法 染料和放射性示蹤聯(lián)合染料法： 術(shù)前5-15min注射染料, 染料沿引流的淋巴管進(jìn)入SLN使其藍(lán)染，通過(guò)皮膚切口即可識(shí)別和摘除。操作簡(jiǎn)單方便、容易掌握；費(fèi)用低；無(wú)放射性風(fēng)險(xiǎn)。但術(shù)中所需切口較大；SLN的檢出

5、率相對(duì)低。放射性示蹤法： 術(shù)前淋巴管閃爍造影（preoperative lymphoscintigraphy） 手術(shù)前一天病灶部位注射99mTc行放射性同位素連續(xù)掃描,初步估計(jì)SLN及區(qū)域淋巴結(jié)的位置；術(shù)中淋巴閃爍造影（intraoperative lymphoscintigraphy） 術(shù)前90-180min再次注射，術(shù)中用手持gamma探頭（handheld gamma prode）進(jìn)行探測(cè)，濃聚灶高于背景10倍的可認(rèn)為SLN，此法檢出率高、切口相對(duì)小。但操作相對(duì)麻煩，費(fèi)用高。聯(lián)合法： 兩種方法聯(lián)合應(yīng)用。術(shù)前一天行淋巴閃爍造影，術(shù)中病灶部位注射放射性Tc-99m和藍(lán)染料，聯(lián)合檢出SLN。為

6、目前最常用的方法，檢出率可達(dá)100%。一般將病灶平分成四個(gè)象限，每個(gè)象限的邊緣部位分別注射在病灶邊緣注射染料或示蹤劑后可顯示SLN注射位置術(shù)中顯示藍(lán)染的淋巴結(jié)淋巴管閃爍造影作者 方法 病例數(shù) 陽(yáng)性率(%) 陰性預(yù)測(cè)值Levenback（2019） BD 52 88 100%Molpus（2019 ） ILS +BD 11 91 100%Tavares （2019） ILS +BD 15 100 100%Sliutz （2019） ILS +BD 26 100 100% Boran （2019） ILS 10 100 83%Moore （2019） ILS +BD 21 100 100%Puig

7、-Tintore （2019 ）ILS +BD 26 96 100%Merisio （ 2019 ） ILS 20 100 95% Louis-Sylvestre (2019) ILS +BD 17 100 100%Vidal-Sicart （ 2019 ）ILS +BD 70 97 NDNyberg(2019) ILS +BD 25 100 100Rob （ 2019 ） BD 16 68.8 94% ILS +BD 43 100 100%BD:blue dye method ILS: intraoperative lymphoscintigraphySLN為區(qū)域淋巴引流的第一站 SLN陰性

8、，區(qū)域淋巴結(jié)陽(yáng)性的可能極低SLN陽(yáng)性則應(yīng)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。SLN陰性，可否避免實(shí)施腹股溝淋巴結(jié)清掃，減少清掃帶來(lái)的并發(fā)癥。Terada等（Gynecol Oncol 2019）進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性研究納入21名患者，平均年齡為72歲，分期均為T1期21名患者均接受淋巴管閃爍造影檢測(cè)SLN，行SLN活檢后進(jìn)行病理檢查；如SLN陰性，僅接受廣泛病灶切除術(shù)，如SLN陽(yáng)性則加作LND。結(jié)果 ：SLN檢出率為100%，陰性預(yù)測(cè)值為100% ；SLN陽(yáng)性者為3/21（14%）。 術(shù)后平均隨訪4.6（2-8）年，2人死于外陰癌（SLN陽(yáng)性），3人死于老年性內(nèi)科疾病。SLN活檢陰性者無(wú)一例死于外陰癌、無(wú)一例復(fù)發(fā)。

9、結(jié)論：對(duì)于早期的外陰癌SND有意義。Vidal-Sicart等（Eur J Nucl Med Mol Imaging 2019）的一項(xiàng)前瞻性研究納入了70例患者（鱗癌62例，黑色素瘤18例）， SLN的檢測(cè)均采用術(shù)前淋巴管閃爍造影+術(shù)中g(shù)amma探測(cè)器探測(cè)+染料注射法驗(yàn)證組（validation group）：50人，均行SLND和LND(淋巴結(jié)清掃術(shù)），術(shù)后進(jìn)行淋巴結(jié)病理檢查，隨訪24個(gè)月。應(yīng)用組（application group）：20人，驗(yàn)證組得到相應(yīng)結(jié)果后進(jìn)行。行SLND后立即進(jìn)行病理組織學(xué)檢查；如SLN陽(yáng)性則行LND+外陰切除，如陰性僅行外陰切除。 驗(yàn)證組（SLND+LND）SLN

10、檢出率為49/50 （98%）SLN共94個(gè)，17 個(gè)SLN呈陽(yáng)性（5個(gè)微小轉(zhuǎn)移），來(lái)自16個(gè)患者，轉(zhuǎn)移率為33%（16/49）Non-SLN共508個(gè)，10個(gè)呈陽(yáng)性，均來(lái)自SLN陽(yáng)性的患者。所有SLN陰性者，其常規(guī)清掃后的淋巴結(jié)均為陰性。術(shù)后平均隨訪24個(gè)月，4例瘢痕處復(fù)發(fā)局部切除未再?gòu)?fù)發(fā)，1例因合并宮頸癌死亡。應(yīng)用組SLN檢出率為19/20（95%）SLN共38個(gè)，7名患者SLN呈陽(yáng)性（ 5個(gè)微小轉(zhuǎn)移），轉(zhuǎn)移率為7/19（37%），這7名患者接受了LND。共獲得non-SLN84個(gè)，僅1個(gè)呈陽(yáng)性。術(shù)后隨訪，有1名SLN陽(yáng)性的黑色素瘤患者死亡，SLN陰性者未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。適應(yīng)癥的選擇 前哨淋巴結(jié)

11、活檢首先是一種診斷技術(shù)，并非每例患者都適用 。其基本的適應(yīng)癥為： 沒(méi)有臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù) 淋巴結(jié)可以完整切除 原發(fā)病灶沒(méi)有累及尿道、肛門、陰道 腫瘤周圍注射染料或示蹤劑簡(jiǎn)單可行 病灶直徑應(yīng)小于4cm 小 結(jié)關(guān)于該技術(shù)可行性的研究不斷增多，有限的資料提示，SLN檢測(cè)有助于指導(dǎo)早期外陰癌的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，施行個(gè)體化治療，減少常規(guī)手術(shù)的并發(fā)癥。關(guān)于SLND（SLN detection）技術(shù)應(yīng)用的安全性和可行性目前還沒(méi)有大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證據(jù)。GOG和歐洲癌癥治療中心正在進(jìn)行有關(guān)外陰癌SLND 安全性的國(guó)際多中心研究。At present, we should consider SLN identi

12、fication and biopsy as an experimental procedure in the treatment of vulvar cancer(Saito, Int J clin oncol ,2019) 子宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌宮頸上皮內(nèi)瘤變細(xì)胞學(xué)陰道鏡組織病理學(xué)ECCLEEP/CKE子宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌子宮頸上皮內(nèi)瘤變處理高危型HPV感染不伴宮頸病變6月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)；1年后兩者CIN1 觀察陰道鏡檢查滿意者物理治療伴有糜爛隨訪 6月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)；如無(wú)異常1年后細(xì)胞學(xué)+HPV。如細(xì)胞學(xué)ASCUS或高危HPV陽(yáng)性，陰道鏡CIN2/3觀察限于妊娠期，每2-3月復(fù)查陰道鏡

13、，產(chǎn)后6-8周重新評(píng)估LEEP或物理治療CIN2陰道鏡檢查滿意宮頸錐切CIN3隨訪細(xì)胞學(xué)或細(xì)胞學(xué)+陰道鏡/3-6月；連續(xù)3次正常，1次/年治療前ECC子宮頸癌的手術(shù)治療手術(shù)治療原則僅限于早期病例Ib2-Iib期，新輔助化療后手術(shù)手術(shù)范圍一般不包括輸卵管和卵巢淋巴結(jié)切除范圍，一般不包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，髂總淋巴結(jié)陽(yáng)性可清掃到腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)手術(shù)類型I型： 筋膜外子宮切除II型：次廣泛子宮切除切除1/2主、骶韌帶和部分陰道III型：廣泛子宮切除靠盆壁切除主、骶韌帶和尚1/3陰道IV型：超廣泛子宮切除從主、骶韌帶根部切除，1/2-2/3陰道V型：盆腔臟器廓清術(shù)絕經(jīng)前患者，卵巢正常，可保留雙側(cè)卵巢，陰

14、道切除3cm以上可做陰道延長(zhǎng)處理子宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌各期宮頸癌治療方案微小浸潤(rùn)癌Ia1: 沒(méi)有生育要求筋膜外子宮切除 有生育要求錐切Ia2: 沒(méi)有生育要求次廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除 有生育要求廣泛宮頸切除+盆腔淋巴結(jié)切除 大范圍錐切+盆腔淋巴結(jié)切除浸潤(rùn)癌Ib1、IIa（4cm）NAC（PF, BIP, PVB）后手術(shù)或放療 同步放化療Iib,III,IV期初始治療為同步放化療 IVa期浸潤(rùn)未達(dá)盆壁，特別是合并生殖道瘺，可選擇 盆腔臟器廓清術(shù)宮頸癌治療的幾種特殊情況簡(jiǎn)單子宮切除后宮頸癌盆腔和腹腔CT/MRI，胸部X線檢查Ia1期-隨訪Ia2期及以上，如切緣陽(yáng)性/浸潤(rùn)間質(zhì)深層/LVSI(+

15、)盆腔外照射+同期化療廣泛宮頸旁組織切除+ 陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)清掃宮頸癌合并妊娠必須及時(shí)處理胎兒可存活剖宮產(chǎn)后按期別處理胎兒可存活放化療，流產(chǎn)后按期別處理 直接行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃 終止妊娠后放療子宮內(nèi)膜癌子宮內(nèi)膜癌治療治療原則手術(shù)治療為主，輔以放療、化療和激素治療等綜合治療I 期分期手術(shù)切除范圍術(shù)中剖視，冰凍病理淋巴結(jié)切除切除指征淋巴結(jié)切除方式 系統(tǒng)？ 取樣？腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌治療 II期廣泛性子宮切除、雙附件切除，盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除/取樣次廣泛子宮切除、雙附件切除，盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除/取樣放療后筋膜外子宮切除、雙附件切除，盆腔、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除/取樣III

16、期手術(shù)、化療、放療等綜合治療IV 期首選全身化療及激素治療子宮內(nèi)膜癌治療放療單純放療術(shù)前輔助放療術(shù)后輔助放療僅有Ic、G3患者獲益，對(duì)其他I期非高危組織學(xué)類型患者不主張術(shù)后輔助治療激素治療用于晚期及復(fù)發(fā)治療，至少用藥1-2年，延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存，對(duì)生存率無(wú)影響I期患者術(shù)后不采用激素作為輔助治療化療用于高危因素及晚期、復(fù)發(fā)推薦方案 CA、AP、CAP、TP子宮內(nèi)膜癌治療特殊情況處理子宮切除后診斷為子宮內(nèi)膜癌G1G2，侵及淺肌層，觀察G3、深肌層浸潤(rùn)、LAVI(+),分期手術(shù)或盆腔外照射年輕婦女子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)治療不宜手術(shù)者腔內(nèi)照射腔內(nèi)照射+盆腔外照射不良預(yù)后因素G1, 有全麻禁忌，不宜放療大劑量孕激素治療特殊類型嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)-病理分期手術(shù)治療同卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)重視術(shù)后輔助化療子宮內(nèi)膜癌治療妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病葡萄胎處理清宮預(yù)防性化療指征：HCG100000miu/ml；子宮明顯大于停經(jīng)月份；卵巢黃素囊腫直徑6cm開(kāi)始時(shí)間：清宮前2-3天或清宮時(shí)化療方案：?jiǎn)我凰幬?，HCG正常后停藥預(yù)防性子宮切除隨訪 HCG：清宮后48小時(shí)內(nèi)第一次，1次/周至連續(xù)3次正常 ，1次/月持續(xù)半年，1次/半年至2年癥狀及影像學(xué)檢查避孕妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病葡萄胎后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷：符合下列人和1項(xiàng)非葡萄胎妊娠后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合妊娠滋養(yǎng)