2022年醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)評價制度

1、第PAGE39頁共NUMPAGES39頁2022年醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)評價制度為給患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、安全的醫(yī)療服務(wù)，提升醫(yī)院規(guī)范化和科學(xué)化管理水平，推動醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量的改進(jìn)與提高，強(qiáng)化科室質(zhì)量意識，根據(jù)_部二級綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則、結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定臨床醫(yī)技科室日常工作的質(zhì)量與安全指標(biāo)，動態(tài)監(jiān)管和科學(xué)評價，要求科室認(rèn)真_學(xué)習(xí)并嚴(yán)格落實(shí)。一、臨床科室綜合質(zhì)量與安全指標(biāo)量化體系監(jiān)測指標(biāo)由醫(yī)療(醫(yī)技)質(zhì)量與安全、護(hù)理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門、急診質(zhì)量等部分組成，由臨床住院科室、手術(shù)科室、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科及急診醫(yī)學(xué)科參與。(一)臨床住院科室質(zhì)量與安全量化指標(biāo)1、住院重點(diǎn)疾病

2、的總例數(shù)逐年上升2、住院重點(diǎn)疾病的死亡例數(shù)同比下降或合理3、兩周或一個月內(nèi)再住院同比下降或合理4、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)同比下降或合理5、患者安全類指標(biāo)(1)手術(shù)安全核查率_%(2)醫(yī)療(安全)不良事件漏報(bào)率0(3)各類患者知情同意書簽署率_%。6、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)(1)平均住院天數(shù)縮短(2)平均住院費(fèi)用下降(3)患者滿意度上升7、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)(1)全院藥占比_%，各科藥比不超過醫(yī)院定標(biāo)(2)i類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率_%(3)住院患者抗菌藥物使用率_%8、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)(1)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，全員手衛(wèi)生依從性_%(2)多重耐藥菌隔離措施執(zhí)行率_%(二)手術(shù)科室質(zhì)量與安

3、全量化指標(biāo)1、住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)逐年上升2、住院重點(diǎn)手術(shù)死亡例數(shù)同比下降或合理3、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)同比下降或合理4、手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)同比下降或合理5、手術(shù)后感染例數(shù)同比下降或合理6、圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用時間控制在術(shù)前_分鐘至_小時；抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40ddd以下7、單病種過程(核心)質(zhì)量管理(三)急診質(zhì)量與安全指標(biāo)1、接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)之比2、進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)之比3、急診分診與急診就診患者例數(shù)之比4、急診高?；颊?符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等)在“綠色通道”停留時間不超過_

4、分鐘。5、急診高危患者收住院比例(%)。6、對急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評估”。(四)重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全指標(biāo)1、抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)。(1)住院患者抗菌藥物使用率_%；(2)全院藥占比_%，重癥醫(yī)學(xué)科藥比不超過醫(yī)院定標(biāo)。2、非預(yù)期的24/_小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率。3、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎()的發(fā)生率。4、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率。5、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率。6、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率。7、重癥患者壓瘡發(fā)生率。8、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率低于或等于去年同期平均水平。9、人工氣道脫出例數(shù)。(五)麻醉質(zhì)量與安全指標(biāo)1、麻醉工作量。各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。2、嚴(yán)重

5、麻醉并發(fā)癥。麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者steward評分_分的例數(shù)等。3、各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛()。二、實(shí)施及評價方法1、定期分析本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力、手術(shù)治療與質(zhì)量水平。2、根據(jù)分析本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期開展評價活動，解讀評價結(jié)果，制定有針對性的改進(jìn)措施，并有持續(xù)改進(jìn)效果。3、要求各科各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈日漸正向變化趨勢。4、醫(yī)院建立數(shù)據(jù)庫，對各科的質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行匯總和定期評價。5、對指標(biāo)中存在的問題，由醫(yī)教科及各職能科室分類匯總評價后，分別在院周會、科室質(zhì)量與安全小組活動會上反饋，研究整改措施，推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，以實(shí)

6、現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)評價和改進(jìn)監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，及時發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過程中存在的問題，對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。第二篇。y病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo).doc病理科醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)一認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。包括查對制度、三級醫(yī)師復(fù)核制度、疑難病例會診制度、病理診斷報(bào)告書寫制度、危急值報(bào)告制度等。二、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療管理，強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，定期進(jìn)行培訓(xùn)、考試。，加強(qiáng)病理質(zhì)量管理三、1、建立健全標(biāo)本核對制度；冰凍切片與石蠟切片保存符合

7、規(guī)定。2、病理報(bào)告準(zhǔn)確、規(guī)范，有嚴(yán)格的審核制度。臨床主要診斷與病理診斷符合率_%；冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率_%。3、病理診斷報(bào)告簽發(fā)及時；大體標(biāo)本病理報(bào)告，自接到標(biāo)本至簽發(fā)報(bào)告_個工作日；深切片、特殊染色、免疫組化及疑難病例會診_個工作日。冰凍切片病理報(bào)告，自接到標(biāo)本至簽發(fā)報(bào)告_分鐘內(nèi)。年度科室質(zhì)量控制計(jì)劃每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)_月份：_月份：_月份：_月份：_月份：_月份：_月份：_月份：_月份：_月份：_月份：_月份：科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日檢查人期員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題(包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等)改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年

8、月日月份醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)開放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均住院患者藥品費(fèi)用費(fèi)用實(shí)際藥占比藥占比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率手術(shù)例數(shù)手術(shù)死亡例數(shù)(手術(shù)科室填寫)(手術(shù)科室填寫)中等以上手術(shù)平均術(shù)前住院例數(shù)(手術(shù)科室填日(手術(shù)科室填寫)寫)甲級病案率成份輸血率主要診斷與病三日確診率理診斷符合率有無醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日月份醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)檢查日檢查人期員主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題(包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等)改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員年月日簽字科主任年月日簽字醫(yī)務(wù)科、質(zhì)檢科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋科室根據(jù)醫(yī)院

9、醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施科主任簽字：年月日全年醫(yī)療工作總結(jié)門診人次出院人數(shù)開放床位床位使用率平均住院日床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者人均住院患者藥品費(fèi)用費(fèi)用實(shí)際藥占比藥占比定額危重患者例數(shù)死亡患者例數(shù)搶救次數(shù)搶救成功率手術(shù)例數(shù)手術(shù)死亡例數(shù)(手術(shù)科室填寫)(手術(shù)科室填寫)中等以上手術(shù)平均術(shù)前住院例數(shù)(手術(shù)科室填日(手術(shù)科室填寫)寫)甲級病案率成份輸血率主要診斷與病三日確診率理診斷符合率有無醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因科主任簽字年月日院內(nèi)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目審批流程科室討論擬開展新技術(shù)、新項(xiàng)目開展新技術(shù)、新項(xiàng)目可行性報(bào)告填寫院內(nèi)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目審批表相關(guān)職能部門(醫(yī)教科、護(hù)理部)督促科室開展相關(guān)職能部

10、門討論簽署意見試驗(yàn)性項(xiàng)目階段小結(jié)醫(yī)院倫理委員會討論報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批重大項(xiàng)目按規(guī)定需院領(lǐng)導(dǎo)班子討論的同意報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)班子_開展討論醫(yī)療工作請示報(bào)告流程出現(xiàn)下列情形。如突發(fā)公共衛(wèi)生事件、需多科協(xié)助搶救、院內(nèi)感染流行、醫(yī)療行為失誤、醫(yī)療糾紛、診療過程遇到難以解決的問題等?？剖蚁蚩浦魅?、護(hù)士長報(bào)告科主任、護(hù)士長指揮處理向相關(guān)職能部門報(bào)告(醫(yī)教科、護(hù)理部、防?？啤⒃焊锌频?相關(guān)職能部門指揮處理報(bào)告主管院領(lǐng)導(dǎo)指揮處理按規(guī)定要上報(bào)的報(bào)上級主管部門住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)一、解讀為了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況，是以重返率(再住院與再手術(shù))、死亡率(住院死亡與術(shù)后死亡)、安全指標(biāo)(并發(fā)癥與患者安全)三

11、類結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)(一)住院重點(diǎn)疾病?？偫龜?shù)、死亡例數(shù)、_周與_月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。(二)住院重點(diǎn)手術(shù)?？偫龜?shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。(三)麻醉(四)住院患者安全類指標(biāo)在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與10編碼采用疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本第二版(_協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生_、國際分類家族合作中心編譯)。在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與9-3編碼采用國際疾病分類手術(shù)與操作第九版臨床修訂本_版(劉愛民主編譯)。以下每一項(xiàng)目與數(shù)據(jù)指標(biāo)可通過住院病歷首頁采集，現(xiàn)分別作簡要說明。二、監(jiān)測指標(biāo)(一)住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、_周與_月內(nèi)再住院例數(shù)

12、、平均住院日與平均住院費(fèi)用。【解讀】按每季、每年，統(tǒng)計(jì)每種病種期內(nèi)總例數(shù)、死亡例數(shù)、_日內(nèi)再住院率、_日內(nèi)再住院率等監(jiān)測指標(biāo)，了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量的總體情況。分母。年齡_歲的全部因某疾病出院總例數(shù)。分子(符合分母的標(biāo)準(zhǔn)，且符合以下一項(xiàng)者)。某病種的“死亡”出院患者；屬于同一疾病出院后_周與_月內(nèi)再住院患者。有以下十八種重點(diǎn)疾病及10編碼：1.急性心肌梗死主要診斷10。21-22編碼為急性心肌梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)的患者。2.充血性心力衰竭第二診斷10。50編碼為心源性心力衰竭的非產(chǎn)婦出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，并除外心功能級。3.腦出血和腦梗死主要

13、診斷10。60-63編碼為腦出血、腦梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為顱腦手術(shù)/操作的患者。4.創(chuàng)傷性顱腦損傷主要診斷10。06編碼為創(chuàng)傷性顱腦損傷的非產(chǎn)婦出院患者。5.消化道出血(無并發(fā)癥)主要診斷10。25-28伴有.0-.2，.4-.6亞目編碼，29.0，92.2為消化道出血(無并發(fā)癥)的非產(chǎn)婦出院患者。6.累及身體多個部位的損傷主要診斷編碼為10。00-07累及身體多個部位的損傷的非產(chǎn)婦出院患者。7.細(xì)菌性肺炎(成人、無并發(fā)癥)主要診斷10。10.0，11.0，12-18(不包括17_)編碼為細(xì)菌性肺炎(成人、無并發(fā)癥)的非產(chǎn)婦出院患者。8.慢性阻塞性肺疾病主要診斷編碼10。44為慢性阻

14、塞性肺疾病的所有非產(chǎn)婦、非創(chuàng)傷的出院患者。9.糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥(1)主要診斷10。10-14編碼為糖尿病短期并發(fā)癥(酮癥酸中毒、高滲透壓、昏迷)。(2)主要診斷10。10-14編碼為糖尿病長期并發(fā)癥(腎臟、眼睛、神經(jīng)、循環(huán)或其他未特指并發(fā)癥)的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。(3)主要診斷10。10-14任何手術(shù)/操作9-3編碼為下肢截肢且任意診斷編碼為糖尿病的非產(chǎn)婦出院患者。(4)主要診斷10。10-14編碼為未控制血糖的糖尿病，無短期或長期合并癥的非產(chǎn)婦出院患者。10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫主要診斷10。04編碼為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。11.急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及

15、膿腫主要診斷10：35.0，35.1編碼為急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。12.前列腺增生主要診斷10。40編碼為前列腺增生的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。13.腎衰竭主要診斷10：17-19編碼為腎衰竭的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。14.敗血癥(成人)主要診斷10。40-41編碼為敗血癥(成人)的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。15.高血壓病(成人)主要診斷10編碼為10-15高血壓病(成人)的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者，排除編碼為心臟手術(shù)/操作的患者及診斷為-期腎疾病且有血液透析準(zhǔn)備(透析通路手術(shù))操作的患者。16.急性胰腺炎主要診斷10。85編碼為急性胰腺

16、炎的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。17.惡性腫瘤術(shù)后化療主要診斷10。51._編碼出院患者。18.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療主要診斷10：51.201、51.103編碼出院患者。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)一、所有科室：安全指標(biāo)(一)醫(yī)囑合格率_%；處方合格率_%；(二)危急值報(bào)告、登記、處置率：_%；(三)每年醫(yī)療安全不良事件(或隱患)報(bào)告例數(shù)。每百張開放床位年報(bào)告_件；輔助科室_件。(四)不良事件上報(bào)率。_%。(五)傳染病漏報(bào)率0。(六)患者滿意度_%。二、缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過_次，投訴及糾紛處理及時率_%。三、臨床科室(一)門診病歷合格率_%(二)甲級病案率_%；無丙級

17、病案；(三)平均住院日1.醫(yī)院：住院患者平均住院日_日；2.各臨床科室：出院患者平均住院日控制指標(biāo)(見附表一)；(四)住院時間超_日患者例數(shù)；(五)出入院診斷符合率_%；(六)治愈好轉(zhuǎn)率_%；(七)床位使用率_%；(八)在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率_%。(九)手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率_%。(十)門診患者抗菌藥物處方比例不超過_%。(十一)急診患者抗菌藥物處方比例不超過_%。(十二)住院患者抗菌藥物使用率：各臨床科室住院患者抗菌藥物使用率控制指標(biāo)(另行下發(fā))(十三)抗菌藥物使用強(qiáng)度住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度控制指標(biāo)(另行下發(fā))(十四)接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使

18、用前微生物送檢率_%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率_%。(十五)i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過_%：(十六)藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例_%；(十七)病案首頁主要診斷正確率達(dá)_%；(十八)出院病歷_天回歸率_%；(十九)“住院病歷首頁”各項(xiàng)信息的正確率_%；(二十)搶救成功率_%；(二十一)輸血治療知情同意書簽署率_%。(二十二)輸血合格率_%；四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：(一)醫(yī)院開展_個病種臨床路徑管理；(二)臨床路徑病例入組率_%；(三)臨床路徑入組率較前升高；入組完成率_%；五、麻醉質(zhì)量與安全指標(biāo)：(一)麻醉工作量。各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、

19、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。(二)嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥。麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者steward評分大于_分的例數(shù)等。(三)各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)(pca)。六、icu質(zhì)量與安全指標(biāo)：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/_小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(vap)的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。七、急診科質(zhì)量與安全指標(biāo)：1.急救設(shè)備完好率_%；2.急診留觀時間_小時；3.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：(1)接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；(2)進(jìn)入急診搶

20、救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；(3)急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；(4)嚴(yán)重外傷(顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù))手術(shù)在_分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率；3(5)實(shí)施患者病情嚴(yán)重程度評估分級之各級的例數(shù)；(6)急診患者中收入住院例數(shù)與比例；(7)急診住院占全院住院比例。八、藥劑科質(zhì)量與安全指標(biāo)：(一)處方合格率_%；(二)定期對藥庫、藥房藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá)_%；(三)抗菌藥物品種原則上不超過_種；(四)住院患者抗菌藥物使用率不超過_%。(五)門診患者抗菌藥物處方比例不超過_%。(六)急診患者抗菌藥物處方比例不超過_%。(七)抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40ddds以下。(八)抗菌

21、藥物占西藥出庫總金額比重。逐漸降低。九、檢驗(yàn)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：(一)臨檢常規(guī)項(xiàng)目_分鐘出報(bào)告;生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目_個工作日出報(bào)告;微生物常規(guī)項(xiàng)目_個工作日。(二)急診檢驗(yàn)報(bào)告時間。臨檢項(xiàng)目_分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目_小時出報(bào)告。(三)特殊項(xiàng)目的檢測，原則上不應(yīng)超過_周時間；(四)檢驗(yàn)報(bào)告合格率_%；(五)標(biāo)本合格率_%；(六)儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率_%；(七)poct項(xiàng)目比對_%；十、輸血科質(zhì)量與安全指標(biāo)：(一)血液的出入庫記錄完整率為_%。(二)供、受血者血型復(fù)查率為_%。(三)血液有效期內(nèi)使用率為_%。(四)臨床輸血記錄合格率和保存完整率為_%；(五)輸血治療知情同意書簽署率_%。(六)

22、輸血治療合格率_%；十一、病理科質(zhì)量與安全指標(biāo)：(一)病理常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率_%；(二)病理診斷報(bào)告在_個工作日內(nèi)發(fā)出_%；(三)細(xì)胞病理診斷報(bào)告在_個工作日內(nèi)發(fā)出，抽查達(dá)到規(guī)定要求_%。(四)常規(guī)制片應(yīng)在取材后1-_個工作日內(nèi)完成。(五)常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)_%。(六)術(shù)中快速病理。單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在_分鐘內(nèi)完成；病理診斷報(bào)告在_分鐘內(nèi)完成。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)_%。十二、影像科質(zhì)量與安全指標(biāo)：(一)大型_線設(shè)備檢查陽性率_%，(二)ct檢查陽性率_%。(三)彩超：陽性率_%；(四)設(shè)備運(yùn)行完好率_%；(五)醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率_%。十三、血液凈化科質(zhì)量與安

23、全指標(biāo)。(1)血液透析機(jī)臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)士。(2)年度血液透析(簡稱“血透”)總例數(shù)。(3)年度血透治療總例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次)。(4)年度維持血透患者透析_年內(nèi)死亡率。(5)年度血透中嚴(yán)重(可能嚴(yán)重危及患者生命)并發(fā)癥發(fā)生例次。(6)年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。(7)年度血透患者乙肝病毒表面抗原或e抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。(8)年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。(9)年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。(10)年度血管通路類別。動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導(dǎo)管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。(11)年度血壓

24、控制(透析間期血壓90/60-150/_mmhg)例數(shù)。(14)年度腹膜透析例次。6十四、中醫(yī)質(zhì)量與安全指標(biāo)：(一)中醫(yī)臨床科室病床使用率_%，(二)病房中醫(yī)治療率_%，(三)甲級病案率_%。十五、康復(fù)科質(zhì)量與安全指標(biāo)：(一)康復(fù)治療有效率_%；(二)年技術(shù)差錯率_%；(三)病歷和診療記錄書寫合格率_%；(四)住院患者康復(fù)功能評定率_%；(五)設(shè)備完好率_%；(六)平均住院日_天。十六、護(hù)理質(zhì)量與安全指標(biāo)：(一)、基礎(chǔ)護(hù)理合格率_%；(二)、分級護(hù)理合格率_%；(三)、急救物品完好率_%；(四)、護(hù)理文書書寫合格率_%；(五)、護(hù)理核心制度知曉率_%；(六)、病人對護(hù)理工作的滿意度_%；(七)

25、、護(hù)理技術(shù)操作合格率_%；(八)、“三基”考核合格率_%；(九)、護(hù)理差錯發(fā)生率“0”；(十)、壓瘡發(fā)生率“0”；(十一)、健康宣教覆蓋率_%；(十二)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋率_%；(十三)、病區(qū)管理合格率_%。十七、院感質(zhì)量與安全指標(biāo)：(一)、醫(yī)院感染監(jiān)控率為_%(二)、醫(yī)院感染現(xiàn)患率_%，實(shí)查率_%，醫(yī)院感染率_%(三)、醫(yī)院感染漏報(bào)率_%(四)、清潔手術(shù)切口感染率_%；(五)、無醫(yī)院感染流行和暴發(fā)，暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案知曉率_%；(六)、住院患者抗菌藥物使用率_%；(七)、類切口抗菌藥物使用率_%；(八)、限制使用級抗菌藥物治療前微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率_%(九)、特殊使用級抗菌藥物治療錢微生

26、物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率80；(十)、多重耐藥知曉率與預(yù)防控制執(zhí)行率_%；(十一)、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率_%；(十二)、洗手正確率_%(十三)、手衛(wèi)生依從性_%(十四)、一人一針一管執(zhí)行率_%(十五)、滅菌合格率_%(十六)、消毒滅菌效果按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測，合格率_%8(十七)、在職醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)_學(xué)時/年，新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)_學(xué)時。科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)和科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)1、處方合格率達(dá)_%；2、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)_%，全血和成分輸血適應(yīng)證_%，血袋回收率_%；3、傳染病報(bào)告率_%；4、危重病人搶救成功率_%；5、醫(yī)院感染漏報(bào)率_%，醫(yī)院感染率_%；6、跌倒發(fā)生率；7、管路脫落發(fā)生率(氣管切開、氣管插管、尿管

27、、胃管、引流管、深靜脈插管等)；8、意外傷害發(fā)生率(燙傷、墜床、自殺、走失等)；9、醫(yī)療器械不良事件報(bào)告；10、藥物不良反應(yīng)報(bào)告?？剖裔t(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)：1、月門診人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、藥品比例；5、床位使用率；6、處方合格率達(dá)_%；7、住院病人三日確診率_%；8、出入院診斷符合率_%9、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)_%，全血和成分輸血適應(yīng)證_%，血袋回收率_%；10、傳染病報(bào)告率_%；11、甲級病歷率_%；12、危重病人搶救成功率_%；13、醫(yī)院感染漏報(bào)率_%，醫(yī)院感染率_%?？剖抑攸c(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)：1、壓瘡發(fā)生率；2、跌倒發(fā)生率；3、管路脫落發(fā)生率(氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管

28、、深靜脈插管等)；4、意外傷害發(fā)生率(燙傷，墜床、自殺、走失等)；5、24/_小時重返icu率；6、手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率；7、手術(shù)患者非計(jì)劃重返手術(shù)室(再次手術(shù))例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；8、醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)(呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等)；9、醫(yī)療器械不良事件報(bào)告；10、藥物不良反應(yīng)報(bào)告；科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)：1、月門診人次；2、出院人次；3、平均住院床日；4、藥品比例；5、床位使用率_%；6、擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日_天；7、處方合格率達(dá)_%；8、住院病人三日確診率_%；9、出入院

29、診斷負(fù)符合率_%；10、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)_%，全血和成分輸血適應(yīng)證_%，血袋回收率_%；11、傳染病報(bào)告率_%；12、甲級病歷_%；13、危重病人搶救成功率_%；14、醫(yī)院感染漏報(bào)率_%，醫(yī)院感染率_%；15、無菌手術(shù)切口甲級符合率_%，無菌手術(shù)切口感染率_%；16、術(shù)前術(shù)后診斷符合率_%；17、臨床診斷與病理診斷符合率_%?？剖抑攸c(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)：1、壓瘡發(fā)生率；2、跌倒發(fā)生率；3、管路脫落發(fā)生率(氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等)；4、意外傷害發(fā)生率(燙傷，墜床、自殺、走失等)；5、24/_小時重返icu率；6、手術(shù)患者重點(diǎn)并發(fā)癥(手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈

30、血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率)；7、胸腔鏡診療再開胸發(fā)生率；8、手術(shù)患者非計(jì)劃重返手術(shù)室(再次手術(shù))例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；9、醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)(呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等)；10、醫(yī)療器械不良事件報(bào)告；11、藥物不良反應(yīng)報(bào)告。科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)及科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)：1、五年累計(jì)的麻醉死亡率_%；2、月門診人次；3、處方合格率達(dá)_%；4、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)_%，全血和成分輸血適應(yīng)證_%，血袋回收率_%；5、甲級病例_%，(無丙級病歷)，缺麻醉記錄單屬丙級病歷；6、意外傷害發(fā)生率(燙傷、墜床、自殺、走失等)；7、24/_小時重返i

31、cu率；8、對全麻、硬膜外和腰麻、神經(jīng)阻滯、腰-硬聯(lián)合麻醉和連續(xù)腰麻的并發(fā)癥的發(fā)生率有真實(shí)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率逐年下降；9、對麻醉失敗率有真實(shí)統(tǒng)計(jì)，失敗率應(yīng)逐年下降；10、病人對麻醉的滿意率有真實(shí)統(tǒng)計(jì)，滿意率應(yīng)逐年提高；11、對危重疑難麻醉所占有分?jǐn)?shù)有真實(shí)統(tǒng)計(jì)；12、醫(yī)療器械不良事件報(bào)告；13、藥物不良反應(yīng)報(bào)告?？剖裔t(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)及科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)：1、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)_%，全血和成分輸血適應(yīng)癥_%，血袋回收率_%；2、臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格(三甲醫(yī)院vis120)；3、血液學(xué)室間質(zhì)評；4、免疫室間質(zhì)評；5、細(xì)菌室間質(zhì)評全_定正確率_%。2022年醫(yī)療質(zhì)量與安全量化指標(biāo)評價制度（二）東營市

32、中醫(yī)醫(yī)院首診負(fù)責(zé)工作制度1、首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)到底的制度。2、首診醫(yī)師按要求進(jìn)行病史采集、身體檢查、化驗(yàn)等詳細(xì)記錄外，對診斷已明確的病人應(yīng)及時治療或收住入院；對診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診、討論，診斷明確后及轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷不明確者由主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室收住。3、如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時報(bào)告相關(guān)診療小組，上級醫(yī)師，科主任應(yīng)主持搶救工作。不得以任何理由拖延和推諉搶救。4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如

33、因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。5、對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。6、對不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，對當(dāng)事人按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。查房制度一、三級醫(yī)師查房制度1、住院醫(yī)師每天按需要進(jìn)行查房，觀察病情變化，進(jìn)行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況；上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備，報(bào)告病情。2、總住院醫(yī)師要帶領(lǐng)住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行晚間查房，若無總住院醫(yī)師，由值班醫(yī)師重點(diǎn)巡視病人。3、主治醫(yī)師每周要對本組(病區(qū))病員進(jìn)行普遍查房和每天重點(diǎn)查房各_次。檢查醫(yī)療護(hù)理工作，重點(diǎn)解決疑難病例的診治和進(jìn)

34、行臨床教學(xué)。4、科主任、正(副)主任醫(yī)師每周對本科病員查房_次或副主任醫(yī)師每周查房二次，檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，解決疑難問題，有計(jì)劃地_臨床教學(xué)。主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、護(hù)士長及有關(guān)人員應(yīng)隨同查房。5、各級醫(yī)師對危重及大手術(shù)前后及特殊檢查、治療后的病員，應(yīng)加強(qiáng)巡視，掌握病情變化，遇有情況及時處理。疑難問題及時報(bào)告上級醫(yī)師或申請會診。二、急診查房制度1、科(副)主任每日重點(diǎn)查房一次，主治醫(yī)師每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡視一次，危重病人隨時巡視。2、值班醫(yī)師在值班期間對一般留觀病人至少查房兩次，對危重病人應(yīng)隨時巡視，密切觀察病情變化，及時處理，必要時可請主治醫(yī)師或科主任3巡視病人，協(xié)

35、助處理。3、查房前，實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、_線片、有關(guān)檢查報(bào)告等。經(jīng)治醫(yī)師要簡要報(bào)告病史并提出需要解決的問題。查房后，應(yīng)將上級醫(yī)師意見及時準(zhǔn)確地記錄在病歷上。4、上級醫(yī)師要嚴(yán)格把關(guān)、嚴(yán)格要求。查房中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時進(jìn)行講評或糾正。5、急診科護(hù)土長應(yīng)_護(hù)理人員，每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量及規(guī)章制度執(zhí)行情況，研究解決疑難問題。6、主管護(hù)士或主班護(hù)士須跟隨醫(yī)師查房，以了解病情，便于更好的治療與護(hù)理。三、護(hù)理查房制度1、目的：(1)通過行政查房，發(fā)現(xiàn)問題，確認(rèn)問題，提出解決問題的對策，提高護(hù)理質(zhì)量要求和管理水平。(2)通過業(yè)務(wù)查房，提高護(hù)理人員的專業(yè)水平，了解國內(nèi)外

36、?？谱o(hù)理發(fā)展新動態(tài)。(3)通過教學(xué)查房，提高教學(xué)管理水平，提高學(xué)生的綜合實(shí)踐能力。(4)通過夜查房，解決和處理夜間護(hù)理工作中的重點(diǎn)問題，保證夜間護(hù)理工作順利進(jìn)行。2、適用范圍各護(hù)理單元。4(1)行政查房1內(nèi)容：a、查護(hù)理質(zhì)量，尤其是重危病人的護(hù)理質(zhì)量。b、查服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。c、查崗位職責(zé)落實(shí)情況。d、查護(hù)理記錄。e、查護(hù)理操作。f、查病房管理。g、查護(hù)理安全隱患。2要求：a、護(hù)理部查房。由護(hù)理部主持，科護(hù)士長(或護(hù)士長)參加，每月一次以上，有重點(diǎn)檢查內(nèi)容。b、科護(hù)士長查房。由科護(hù)士長主持，各病區(qū)護(hù)士長參加，每月一次，有重點(diǎn)地檢查本科各護(hù)理單元的工作。c、病區(qū)護(hù)士長查房：有計(jì)劃地安

37、排檢查內(nèi)容，每周一次查房。d、做好查房記錄。(2)業(yè)務(wù)查房1內(nèi)容：a、分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理。b、查基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理落實(shí)情況。c、結(jié)合病例學(xué)習(xí)國內(nèi)外新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。52要求：a、護(hù)理部_每季全院業(yè)務(wù)查房一次。b、科護(hù)士長或病區(qū)護(hù)士長_業(yè)務(wù)查房，一年_次。c、科、病區(qū)護(hù)士長參加醫(yī)生查房每月1_次。d、查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，資料保存。(3)教學(xué)查房：1內(nèi)容a、分析典型病例，指導(dǎo)護(hù)生應(yīng)用護(hù)理程序。b、檢查教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)目標(biāo)落實(shí)情況。c、指導(dǎo)或示范護(hù)理技術(shù)操作。2要求a、負(fù)責(zé)教學(xué)的學(xué)院辦副主任應(yīng)參與護(hù)理教學(xué)查房。b、帶教老師應(yīng)負(fù)責(zé)_教學(xué)查

38、房，每一輪學(xué)生至少一次。c、護(hù)士長安排護(hù)生每月參加護(hù)理查房一次。(4)夜查房：1內(nèi)容a、掌握全院危重、搶救病人病情及護(hù)理，解決夜間護(hù)理工作中的疑難問題。b、認(rèn)真檢查各崗位責(zé)任制度落實(shí)情況及各科護(hù)理工作。2要求6a、由全院護(hù)士長輪流參加也間值班，每天查。b、幫助解決疑難問題，遇到特殊情況作出應(yīng)作出應(yīng)急處理。c、查房中發(fā)現(xiàn)問題逐條記錄，次日查房者向護(hù)理部主任口頭匯報(bào)并提交值班記錄。病例討論制度1、臨床病例(臨床病理)討論(1)醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病

39、理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。(3)每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。(4)開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)。會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。(5)臨床病例(臨床病理)討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。2、出院病例討論(1)有條件的醫(yī)院應(yīng)定期(每月1-_次)舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后_。(2)出院病例討論會可以分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)

40、管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。(3)出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進(jìn)行_。81記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。2是否按規(guī)律順序排列。3確定出院診斷和治療結(jié)果。4是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(4)一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。3、疑難病例討論會。凡遇疑難病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。討論情況記入病歷。4、術(shù)前病例討論會。對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討淪。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時請麻醉醫(yī)

41、師、手術(shù)室、護(hù)士長、護(hù)士參加討論。訂出手術(shù)方案、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及防范措施、護(hù)理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。5、死亡病例討論會。凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論，尸檢病例待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于兩周。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，對死亡病例進(jìn)行討論、分析。討論情況摘要記入病歷。6、以上病例討論，如涉及到多個專業(yè)，應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部_相關(guān)科室進(jìn)行討論。會診制度1、普通會診。由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，主治醫(yī)師或上級醫(yī)師同意簽名。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在_小時內(nèi)完成會診，并寫會診記錄

42、。(1)門診會診根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)專科門診者，需經(jīng)本門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見記錄在門診病歷上，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。(2)病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上，主治醫(yī)師簽字后，送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情_小時內(nèi)完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進(jìn)行。會診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷上。如遇疑難問

43、題或病情復(fù)雜，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快做出診療并提出具體意見，供邀請科室參考。申請會診盡可能不遲于下班前一小時(急診例外)。2、急會診：(1)對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診前邀請會診科室應(yīng)將急診病歷書寫完整，做好必要的輔10助檢查，在急診病歷上寫明會診目的。(2)被邀會診的醫(yī)師在_分鐘之內(nèi)到達(dá)，隨叫隨到。(3)會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。(4)會診后，被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見寫在急診病歷上，對危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。(5)如會診后診斷仍不能確定，急診

44、科(室)應(yīng)暫時承擔(dān)主要診治責(zé)任，不得相互推諉，并及時請有關(guān)上級醫(yī)師檢查，確定診治方案。(6)如病情需要多個科室會診，由急診科(室)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，由醫(yī)務(wù)科召集有關(guān)科室會診，并應(yīng)按病情，明確由某科負(fù)主要責(zé)任。(7)危重病人的治療應(yīng)及時進(jìn)行，不得因會診而延誤診治。3、科內(nèi)會診。對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的所有病歷，都可由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄。4、院內(nèi)大會診。疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。應(yīng)提

45、前一到兩天將病情摘要、會診目的及邀請人員報(bào)告醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部確定會診時間，通知有關(guān)科室人員參加。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。主治醫(yī)師報(bào)告病歷，必要時院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。5、邀請?jiān)和鈱＜視\。本院一時不能診治的疑難病例，可聘請外院專家來院會診，經(jīng)治醫(yī)師填寫邀請?jiān)和鈱＜視\單，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，并將被11邀請專家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書一同上報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，必要時經(jīng)醫(yī)療副院長或院長審批，同意后并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會診由申請科科主任主持，主治醫(yī)師報(bào)告病情，分管住院醫(yī)師作會診記錄。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄

46、發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。手術(shù)會診者，要經(jīng)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長審批方可進(jìn)行。需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。6、外出會診(1)外院邀請本院會診者，根據(jù)申請會診醫(yī)師的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會診。(2)醫(yī)師應(yīng)邀離院到其他醫(yī)療單位會診者，須經(jīng)科主任同意，做好工作安排，報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)并做好登記，按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。(3)夜間或節(jié)假日會診，先口頭報(bào)告總值班，次日或節(jié)假日后第一天到醫(yī)務(wù)部補(bǔ)辦手續(xù)。(4)未經(jīng)同意不得私自外出會診。7、麻醉會診。對擇期手術(shù)病人術(shù)前一天

47、須進(jìn)行麻醉會診，急診手術(shù)病人及時會診，會診醫(yī)師要掌握病人的病情特點(diǎn)，一般狀況及手術(shù)部位，確定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事項(xiàng)及麻醉副反應(yīng)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并做談話記錄、病人或委托人簽字。8、輸血前會診。臨床一次備血用血超過_毫升或輸全血超過_毫升，臨床醫(yī)師應(yīng)向輸血科申請會診，輸血科會診醫(yī)師(血液科兼)須對需要接受輸血的病人在了解其病情特點(diǎn)、一般狀況的基礎(chǔ)上作出是否需要輸血的會診意見，對確需輸血的病人提出輸注何種血液成份、血量，并告知輸血過程中可能出現(xiàn)的副反應(yīng)、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，做好輸血前談話記錄、家屬簽字。9、會診時應(yīng)注意的事項(xiàng)(1)會診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征。(2)經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病

48、情，提出會診要求，做好會診記錄。會診醫(yī)師要對病員詳細(xì)查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，如有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。(3)任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請的各種會診要求。搶救工作制度一、搶救室(科)工作制度(一)目的及時、迅速、有效地?fù)尵炔∪说纳?，提高搶救成功率?二)適用范圍急、重危病人的搶救(三)要求(1)搶救工作在科主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。護(hù)士長負(fù)責(zé)_和指揮護(hù)理人員對重危病人進(jìn)行搶救護(hù)理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。(2)如遇重大

49、搶救，護(hù)士長應(yīng)及時向護(hù)理部匯報(bào)。并接受護(hù)理部的_、調(diào)配和指導(dǎo)。(3)當(dāng)搶救病人的醫(yī)生尚未到達(dá)時，護(hù)理人員應(yīng)立即監(jiān)測生命體怔，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等。并為進(jìn)一步搶救作準(zhǔn)備。(4)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要詳細(xì)、及時記錄和交班。口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時應(yīng)加以復(fù)述，搶救后請醫(yī)生及時補(bǔ)開醫(yī)囑。(5)護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。(6)各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車.搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)14院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名

50、，以保證應(yīng)急使用。啟用后必須及時補(bǔ)充、清點(diǎn)、檢查、封存。每月至少清查一次。(7)做好搶救登記及搶救后的處置工作。二、危重病人搶救制度(1)各科要建立健全急、重、危癥搶救_、技術(shù)操作常規(guī)和搶救程序。做到思想、_、藥品、器械四落實(shí)。(2)各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時填寫“危重病人知情同意書”、“危重病人通知單”、“危重病人報(bào)告單”，并通知家屬或單位。凡干部保健對象的病危通知應(yīng)先報(bào)醫(yī)務(wù)部，再由醫(yī)務(wù)部通知衛(wèi)生廳保健辦或有關(guān)單位。(3)對急、危、重病人要及時、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。搶救有困難要及時報(bào)告上級醫(yī)師。如需立即手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施

51、行手術(shù)。三、重大意外傷害事故搶救制度(1)重大意外傷害事故是指在發(fā)生地震、水災(zāi)、風(fēng)災(zāi)、塌方、交通事故、爆炸、傳染病及各種中毒等自然或人為災(zāi)害中造成眾多人員傷亡的事故。(2)院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組組長由業(yè)務(wù)院長擔(dān)任，副組長由醫(yī)務(wù)部主任和急診科主任擔(dān)任。成員包括門診部、護(hù)理部、總務(wù)科、設(shè)備科負(fù)責(zé)人。搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)安排搶救人員、設(shè)圖示、器械、車輛等有關(guān)事宜，指揮協(xié)調(diào)搶救工作。搶救小組成員由各臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)骨干組成。15(3)醫(yī)務(wù)部或行政總值班接到事故報(bào)告后，應(yīng)立即向主管院長匯報(bào)，并通知有關(guān)搶救科室、隊(duì)員在指定時間內(nèi)到達(dá)指定地點(diǎn)。(5)院內(nèi)重大搶救。病房由科室主任負(fù)責(zé)，急診由急診科主任負(fù)責(zé)，夜間及節(jié)假日

52、由行政總值班負(fù)責(zé)，特殊情況由院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)_落實(shí)。各有關(guān)科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各種理由推脫責(zé)任延誤搶救。3、搶救工作結(jié)束后，應(yīng)認(rèn)真檢查總結(jié)搶救中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以利改進(jìn)工作。手術(shù)審批分級制度1、手術(shù)審批權(quán)限1)一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批(主治醫(yī)師不在，由指定高年資住院醫(yī)師審批)；2)三、四類手術(shù)由正、副主任醫(yī)師或科主任審批；3)毀損性手術(shù)、重大特類以及新開展的手術(shù)由科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)院審批；4)夜間或節(jié)假日急診手術(shù)可請二線值班醫(yī)師審批，無二線值班科室，可由手術(shù)者直接簽名。疑難重大的急診手術(shù)請科主任審批；5)開展需衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入許可的手術(shù)項(xiàng)目應(yīng)有批文。2、手術(shù)人員安排，嚴(yán)格

53、按照各級醫(yī)師手術(shù)級別的規(guī)定進(jìn)行。各級醫(yī)師超出級別手術(shù)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核，主管院長批準(zhǔn)、手術(shù)通知單須由正副科主任本人_并簽字后方可送出。3、凡危險(xiǎn)性較大手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時，除術(shù)前討論外應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任，同時報(bào)醫(yī)務(wù)部和院長批準(zhǔn)。4、重要器官因傷病確需切除的，術(shù)前應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)部審批、備案。5、實(shí)施手術(shù)前應(yīng)將手術(shù)方案、危險(xiǎn)性、并發(fā)癥和預(yù)后由主刀或一助(均限本院醫(yī)師)向患者直系親屬或本人詳細(xì)交待，在病人和家屬清楚了解病情、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后后，由家屬和病人決定是否手術(shù)和選擇手術(shù)方案，若同意17手術(shù)則患者本人或授權(quán)家屬簽字備案。緊急手術(shù)來不及征求家屬同意時，可由單位或陪同

54、簽字，由主治匡師作出處理意見并報(bào)科主任、醫(yī)務(wù)部，經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)執(zhí)行。夜間急診向科室最高級別值班醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報(bào)。6、手術(shù)分級：1)住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師(三年內(nèi))為一、二類手術(shù)；2)高年資主治醫(yī)師為一、二、三類手術(shù)；3)副高職以上為一、二、三、四類手術(shù)；4)科主任有權(quán)根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實(shí)際工作能力調(diào)整其參加手術(shù)類別。重大、疑難手術(shù)由科主任統(tǒng)一安排參加手術(shù)人員。手術(shù)準(zhǔn)入制度根據(jù)我院外科技術(shù)準(zhǔn)入實(shí)施計(jì)劃，現(xiàn)將各類常見手術(shù)的技術(shù)準(zhǔn)入工作。對各級醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)入考核時請注意以下事項(xiàng)：1.將各級醫(yī)師分成高年資(即取得現(xiàn)職稱_年以上)及低年資二組。2.各級醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格原則范圍。主任醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格范圍為i

55、v類及iv類以下手術(shù)(專科主任醫(yī)師可主刀特類)，副主任醫(yī)師為iii類及iii類以下，主治醫(yī)師為ii類及ii類以下，住院醫(yī)師為i類。3.準(zhǔn)入考核步驟及方法：對各級醫(yī)師的具體考核辦法如下：根據(jù)其本人申請，學(xué)科考核組評議確定其本專業(yè)四類及特類手術(shù)的主刀資格。現(xiàn)場考核的手術(shù)原則上不少于本人申請的_。由本人申請、科室考核組評議并提出準(zhǔn)入意見，匯總至醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部委托院技術(shù)委員會現(xiàn)場考核確定其越級手術(shù)的資格。.非常見手術(shù)的準(zhǔn)入。非常見手術(shù)分簡單和復(fù)雜二類。已完成所有與其職稱相對應(yīng)的常見手術(shù)準(zhǔn)入的各級醫(yī)師，將自動擁有相應(yīng)的簡單手術(shù)的主刀資格。復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)由該手術(shù)類別相對應(yīng)的上一級醫(yī)師擔(dān)任主刀(如二類由副主

56、任醫(yī)師主刀、三類由主任醫(yī)師主刀、四類由高年資主任醫(yī)師主刀)，并須經(jīng)科主任批準(zhǔn)并在其手術(shù)通知單上簽字。5.新技術(shù)的準(zhǔn)入。按外科技術(shù)準(zhǔn)入文件規(guī)定執(zhí)行。6.從明年起，各級醫(yī)師常見手術(shù)準(zhǔn)入的基礎(chǔ)條件必須達(dá)到文件規(guī)定的數(shù)量和要求。所以，對尚未取得準(zhǔn)入資格的常見手術(shù)要做好相關(guān)的登記。分級護(hù)理制度(一)目的分級護(hù)理指根據(jù)病人的病情，確定特級護(hù)理或、二、三級護(hù)理，進(jìn)行病情觀察和治療護(hù)理，并根據(jù)日常生活能力(adl)評定給予基礎(chǔ)護(hù)理。(二)適用范圍1.特級護(hù)理(1)臟器功能衰竭(心、腦、腎、肝、呼衰)。(2)各種復(fù)雜的或新開展的大手術(shù)。(3)各種嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟器功能損傷。2.一級護(hù)理病情嚴(yán)重或病情不穩(wěn)定

57、需嚴(yán)密監(jiān)測和觀察者。3.二級護(hù)理病情基本穩(wěn)定者。4.三級護(hù)理病情穩(wěn)定者。(三)主要護(hù)理要求1.特別護(hù)理要求(1)專人護(hù)理或轉(zhuǎn)入icu。(2)根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出入量。(3)嚴(yán)密觀察病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應(yīng)。21(4)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(5)做好基礎(chǔ)和?？谱o(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。2.一級護(hù)理要求(1)嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。(2)觀察病人的生理、心理反應(yīng)，了解心理需求，做好身心整體護(hù)理。(3)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(4)做好與疾病有關(guān)的專科護(hù)理，防止護(hù)理并發(fā)癥。(5)做好健康教育.協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉。3.二級護(hù)理要求(1)觀察病人的病情變化及生理、心理反應(yīng)。(2)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(3)做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉.防止護(hù)理并發(fā)癥。4.三級護(hù)理要求(1)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(2)了解病人病情，做好健康教育。(四)、日常生活能力(adl)的評定和護(hù)理要求護(hù)士應(yīng)對病人進(jìn)行adl評定，并提供相應(yīng)的護(hù)理。1.級別(1)一級。完全獨(dú)立，各項(xiàng)活動能在正常時間內(nèi)安全完成。生活可以自理，不需要借助幫助。(2)二級。部分獨(dú)立，在完成各項(xiàng)日常生活活動中，需要使用輔助器具22并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。(3)三級。部分依賴，已盡量大努力仍不能