口腔種植病歷書寫規(guī)范

1、關(guān)于口腔種植病歷書寫規(guī)范第一張，PPT共十七頁，創(chuàng)作于2022年6月目的記錄與患者醫(yī)療過程相關(guān)的一切資料:癥狀與體征化驗與輔助檢查診斷與治療患者或家屬意愿第二張，PPT共十七頁，創(chuàng)作于2022年6月重要性醫(yī)療實踐記錄 醫(yī)療質(zhì)量保證循證醫(yī)學(xué)依據(jù)科學(xué)研究資料醫(yī)療保險依據(jù)醫(yī)患法律依據(jù)醫(yī)方保護(hù)武器第三張，PPT共十七頁，創(chuàng)作于2022年6月背景概念轉(zhuǎn)換法規(guī): 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法-義務(wù)(遵守,規(guī)范) 醫(yī)療行為依據(jù) 醫(yī)療事故處理條例-復(fù)制,封存,鑒定 醫(yī)療鑒定依據(jù) 民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定-舉證責(zé)任倒置 訴訟舉證依據(jù) 醫(yī)療保險等相關(guān)規(guī)定-醫(yī)療過程依據(jù)第四張，PPT共十七頁，創(chuàng)作于2022年6月背景概念轉(zhuǎn)換醫(yī)患關(guān)系:

2、法律關(guān)系訴訟賠償 地位平等要求尊重 參與選擇知情同意 權(quán)利義務(wù)溝通交流 第五張，PPT共十七頁，創(chuàng)作于2022年6月病歷記錄重要性醫(yī)療記錄醫(yī)療質(zhì)量 資料數(shù)據(jù)科學(xué)研究 法律文件舉證依據(jù)第六張，PPT共十七頁，創(chuàng)作于2022年6月口腔種植技術(shù)管理規(guī)范2013年4月23日技術(shù)管理基本要求開展口腔種植治療活動的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立完善的種植門診病歷，其書寫與管理應(yīng)當(dāng)執(zhí)行原衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范，種植門診病歷還應(yīng)當(dāng)包括X線檢查記錄、手術(shù)記錄、治療記錄、使用材料（含種植體）登記記錄、復(fù)診記錄等。對具備口腔種植治療適應(yīng)證并同意接受種植治療的患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)，并簽署種植治療知情同意書。第七張，PPT

3、共十七頁，創(chuàng)作于2022年6月病歷書寫的注意事項第八張，PPT共十七頁，創(chuàng)作于2022年6月法律意識 真實客觀醫(yī)療環(huán)境/醫(yī)療政策/法律規(guī)定患者改變醫(yī)患關(guān)系的改變舉證(不能丟失,無記錄,有假,有欠缺,有過失/錯誤)第九張，PPT共十七頁，創(chuàng)作于2022年6月真實: 嚴(yán)肅認(rèn)真,嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)及時: 隨班記錄,隨時記錄詳細(xì): 不厭其煩,詳細(xì)記錄簽字: 隨時交代,隨時簽字第十張，PPT共十七頁，創(chuàng)作于2022年6月要點和原則 保證真實 多查 詳細(xì)記錄 多想 隨時記錄 多記 隨時交代 多談 隨時簽字 多簽第十一張，PPT共十七頁，創(chuàng)作于2022年6月書寫規(guī)范 避免涂改書寫規(guī)范: 正規(guī)簡化字 國際標(biāo)準(zhǔn)化(名稱/簡寫/縮寫/英文名稱) 標(biāo)點符號醫(yī)學(xué)術(shù)語醫(yī)學(xué)規(guī)范 字跡清楚第十二張，PPT共十七頁，創(chuàng)作于2022年6月書寫規(guī)范 避免涂改避免涂改: 添寫 改寫 涂抹,刮擦,覆蓋 每頁3處 第十三張，PPT共十七頁，創(chuàng)作于2022年6月口腔種植病歷的內(nèi)容第十四張，PPT共十七頁，創(chuàng)作于2022年6月口腔種植病歷的內(nèi)容一般項目主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、月經(jīng)婚育史?？茩z查輔助檢查診斷 治療計劃術(shù)前談話：知情同意書手術(shù)記錄（期、期）修復(fù)治療記錄 隨訪復(fù)診記錄第十五張，PPT共十七頁，創(chuàng)作于2022年6月總結(jié)重視