呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎金

1、關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎金第一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月概述使用氣管插管機(jī)械通氣4872小時(shí)后發(fā)生的肺部感染。對于那些因肺部感染需要進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣的HAP其診療也同樣參照VAP的處理。發(fā)病率占HAP近三分之一，占所有插管患者的927%，死亡率約為15%50%?？擅黠@延長患者的住院時(shí)間并導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。發(fā)熱、中性粒細(xì)胞變化、膿痰是VAP三大臨床癥狀第二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月VAP病因與高危因素第三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素年齡60歲嚴(yán)重疾病(APACHE II score 16)急

2、性或慢性肺部疾病鎮(zhèn)靜劑過量腸外營養(yǎng)重度燒傷仰臥位Glasgow 昏迷評分20 mm Hg不斷吸引會(huì)厭下分泌物傾倒管路中污染的沉淀物ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416第九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月吸入、體位以及營養(yǎng)半臥位 (30-45)優(yōu)選腸道內(nèi)營養(yǎng)調(diào)節(jié)定植不推薦常規(guī)預(yù)防應(yīng)激性出血、輸血以及高血糖H2 拮抗劑或硫糖鋁限制輸液Restricted transfusion trigger policy強(qiáng)化胰島素治療ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416可修正的危險(xiǎn)因素第十

3、張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月VAP的發(fā)病機(jī)制第十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月Craven, D. E. Chest 2006;130:251-260VAP pathogenesis: risk factors for colonization, entry into the lower airway, and interactions between the invaders and host defenses that will decide between colonization of VAP第十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月VAP發(fā)病機(jī)制病原菌侵入

4、方式口咽部定植菌的“誤吸”胃腔內(nèi)細(xì)菌的逆行連接管道與加濕器污染氣管導(dǎo)管細(xì)菌粘附，吸痰管及吸痰操作的污染少數(shù)患者可由血行播散而引起 第十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月VAP發(fā)病機(jī)制細(xì)菌定植的影響因素細(xì)菌因素 鞭毛，莢膜或產(chǎn)生彈力酶等宿主細(xì)胞因素 表面蛋白和多糖，-防御素-2（beta-defensin-2, BD-2）廣泛存在于呼吸道粘膜上皮組織中，其功能的失活與病原微生物定植、集落于粘膜上皮而導(dǎo)致嚴(yán)重的感染關(guān)系密切； 長時(shí)間正壓機(jī)械通氣可引起-防御素-2基因和蛋白質(zhì)表達(dá)上調(diào)水平的顯著性下降，從而發(fā)生VAP。 環(huán)境因素 PH值和呼吸道分泌物中的粘蛋白第十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2

5、022年6月VAP的診斷第十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月VAP的診斷詳細(xì)的病史詢問的仔細(xì)的體格檢查仍然是診斷VAP的基礎(chǔ)。所有患者都必須做胸部X線檢查，其對病情進(jìn)展、嚴(yán)重程度、有無空腔和胸水判斷有幫助，如有新的、或進(jìn)展病灶加上臨床表現(xiàn)中的兩條則有助于VAP的診斷。氣管支氣管的膿性分泌物是判斷VAP的指征，但氣管內(nèi)經(jīng)常有細(xì)菌定植，單純只是有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果而無相應(yīng)臨床癥狀并不能作為VAP診斷或治療的依據(jù)。所有懷疑VAP的患者都必須做血培養(yǎng)，有條件者可做BAL和PSB取標(biāo)本。第十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月NNIS有關(guān)HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)： 二次以上系列胸部X線檢查有新的病

6、灶、或原有病灶進(jìn)展、或有空洞形成、或有肺不張，對于那些沒有心血管基礎(chǔ)疾病的患者出現(xiàn)一次如上影像學(xué)改變者。 臨床表現(xiàn)： 至少具備如下表現(xiàn)之一 1.體溫38C，無其它原因解釋者， 2. WBC 計(jì)數(shù) 70歲，伴有精神意識障礙而無其它原因解釋者。 至少具備下列條件中的兩條： 1.最近出現(xiàn)咳膿痰，或痰性狀發(fā)生改變，或呼吸道分泌物明顯增多需要吸引器， 2.最近出現(xiàn)的咳嗽和氣急加重，心率加快， 3.出現(xiàn)羅音或支氣管呼吸音， 4.血?dú)夥治鼋Y(jié)果加重需要增加吸氧量，加強(qiáng)壓力支持。微生物學(xué)（選擇性） 一次細(xì)菌培養(yǎng)陽性：血（與其它感染部位無關(guān)）、胸水、BAL或PSB定量培養(yǎng)，BAL細(xì)胞涂片5%的細(xì)胞內(nèi)可見有細(xì)菌。第

7、十七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月CPIS肺炎診斷評分參數(shù)0分1分2分體溫白細(xì)胞計(jì)數(shù)分泌物吸氧分?jǐn)?shù)胸部影像學(xué)檢查CRP微生物檢查 36.138.44,00011,000沒有240,或ARDS沒有肺部陰影沒有或輕度生長38.538.911,000有，非膿性散在或片狀陰影24小時(shí)內(nèi)增加50mg/l,100mg/l第十八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月NNIS和CPIS在VAP中的應(yīng)用價(jià)值Miller et al觀察292外傷后氣管插管機(jī)械通氣患者比較NNIS與BAL細(xì)菌培養(yǎng)對照，以BAL為標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)NNIS的敏感性為84%，特異性為69%，而CPIS在診斷VAP時(shí)同樣遇到準(zhǔn)確性和重

8、復(fù)性的問題，F(xiàn)ebregas N等將組織學(xué)與CPIS進(jìn)行對照分析，發(fā)現(xiàn)在HAP中其敏感性為77%，特異性為42%，但在VAP中其敏感性和特異性均較低。Singh等認(rèn)為如連續(xù)三天CPIS都低于6分則可提示不需要繼續(xù)使用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。第十九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月VAP的病原學(xué)診斷VAP的病原學(xué)診斷非常困難，取材主要來源于氣道吸取分泌物、BAL、PSB和血液，血培養(yǎng)的敏感性不到25%，有時(shí)即使是陽性還有可能是肺外感染，氣管吸痰直接革蘭氏染色可提供最初經(jīng)驗(yàn)性治療的依據(jù)，如染色陰性、最近72小時(shí)內(nèi)未更換抗生素則VAP的可能性較小，BAL取材培養(yǎng)的敏感性為73%18%，特異性為82%

9、19%，PSB的敏感性為89%6%，敏感性為94%5%。第二十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月HAP微生物學(xué)(侵襲性手段)診斷定量培養(yǎng)域值:支氣管鏡保護(hù)性毛刷標(biāo)本(103 CFU/ml)支氣管肺泡灌洗液(104 CFU/ml)氣管內(nèi)吸引物(106 CFU/ml)抗菌藥物使用更恰當(dāng)和準(zhǔn)確改善生存率Baughman RP. Chest. 2000;117:203SFagon JY,et al. Ann Intern Med 2000;132:621Cook D, et al. Chest. 2000;117:195S第二十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十二張，PPT共四十頁

10、，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月HAP、VAP及HCAP出現(xiàn)耐多藥病原體的危險(xiǎn)因素既往90天內(nèi)曾經(jīng)使用過抗菌藥物住院時(shí)間為5天或更長機(jī)械通氣時(shí)間超過7天。在社區(qū)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療時(shí)，對抗生素耐藥出現(xiàn)的頻率高存在HCAP相關(guān)危險(xiǎn)因素 因感染在90天內(nèi)加重而緊急送住院，時(shí)間在兩天及兩天以上 家庭內(nèi)輸液治療（含抗生素） 30天內(nèi)有過持續(xù)透析 家庭外傷治療 家庭成員有耐多藥病原體感染免疫抑制性疾病和/或免疫抑制劑治療ATS. Am J Respir Care Med 2005;171:388第二十五張，PPT共四十頁

11、，創(chuàng)作于2022年6月VAP的臨床分類早發(fā)性VAP： 使用呼吸機(jī)96小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎晚發(fā)性VAP： 使用呼吸機(jī)超過96小時(shí)后發(fā)生的肺炎第二十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌性肺炎常見病原體病原體發(fā)生率早發(fā)性肺炎鏈球菌5%15%流感嗜血桿菌5 days)HAP或 MDR病原體的危險(xiǎn)因素否是窄譜抗菌藥物廣譜抗菌藥物針對MDR病原體HAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療的流程圖ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416第三十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月Copyright 2006 BMJ Publishing Group Lt

12、d.Hunter, J D Postgrad Med J 2006;82:172-178 A simplified strategy for the management of suspected VAP Torres et al.第三十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月Porzecanski, I. et al. Chest 2006;130:597-604VAP treatment algorithm第三十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于202

13、2年6月第三十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月Craven, D. E. Chest 2006;130:251-260Multidisciplinary prevention team is recommended to implement evidence-based guidelines for VAP prevention into routine clinical practice第三十七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月Craven, D. E. Chest 2006;130:251-260Summary of the agenda for VAP prevention第三十八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月Craven,