呼吸機臨床應(yīng)用

1、關(guān)于呼吸機臨床應(yīng)用第一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一、呼吸機械通氣的目的 1、維持適當(dāng)?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機體需要。2、改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。3、減少呼吸肌的作功。4、肺內(nèi)霧化吸入治療。5、預(yù)防性機械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。 第二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月二、呼吸治療的適應(yīng)癥和禁忌癥。 1、呼吸機治療適應(yīng)征的呼吸生理指標(biāo)（1）自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。（2）PaCO250mmHg（慢性阻塞性

2、肺疾患除外）且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。（3）PaO2正常值1/3。第五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2、不同病因呼吸衰竭的呼吸機治療選擇時機 只要滿足上述的一個呼吸生理指標(biāo) 就可以考慮的呼吸機治療（1）上呼吸道梗阻引起的呼吸竭， 如最常見的痰液或胃內(nèi)容物（少量）引起的窒息 主要表現(xiàn)為吸氣困難或呼氣性困難。第六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 （2）由于吸入氣體氧濃度不足而致的低氧血癥，主要表現(xiàn)為呼吸頻率（RR）增快、MV增加，治療的關(guān)鍵是提高吸入氧濃度。如果發(fā)生了繼發(fā)性的中樞或肺部功能障礙，應(yīng)給予呼吸機治療。（3）由ARDS、充血性心力衰竭、肺炎、肺水腫、支氣管

3、哮喘等所致的呼吸衰竭。 在吸入氧濃度達(dá)到60%的條件下，PaO2仍低于60mmHg或PaCO2大于45（50）mmHg，pH小于7.3，應(yīng)開始機械通氣治療。第七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（4）由鎮(zhèn)靜劑過量、腦外傷、腦水腫等所致的中樞性呼吸衰竭，在呼吸中樞抑制尚不嚴(yán)重時，為減少呼吸功消耗，防止呼吸突然停止，應(yīng)積極保證呼吸道通暢，早期開始呼吸機通氣。（5）慢性阻塞性肺疾患（COPD）所致的急性呼吸衰竭惡化時，主要表現(xiàn)為缺氧、二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒、意識障礙。在吸氧過程中如出現(xiàn)呼吸性酸中毒進行性加重，PaO2仍30次/分，或pH7.25，應(yīng)開始機械通氣。第八張，PPT共七十三頁，

4、創(chuàng)作于2022年6月 （6）神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸衰竭，主要特點為呼吸驅(qū)動力不足。 如最大吸氣負(fù)壓不足25cmH2O或肺活量30次/min，均應(yīng)開始用呼吸機。 第九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3、呼吸機治療的相對禁忌證（1）大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭 大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息，不宜立即用呼吸機進行正壓通氣。因為氣道被血塊或誤吸物堵塞，正壓通氣可能把血塊、誤 吸物壓入小支氣管而發(fā)生阻塞性肺不張，給以后的治療及病人的恢復(fù)帶來不利。（2）伴有肺大泡的呼吸衰竭 機械正壓通氣可使大泡內(nèi)壓增高引起破裂而發(fā)生自發(fā)性張力氣胸。第十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 （3）張力

5、性氣胸病人已有肺破裂張力性氣胸的病人 采取閉式胸腔引流后再進行呼吸機機械通氣，否則將加重氣胸的程度。 （4）心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭 過去認(rèn)為心肌梗塞病人忌用呼吸機，因能增加心臟負(fù)擔(dān)，使心排血量減少和血壓下降。現(xiàn)在認(rèn)為，心肌梗塞若伴有肺水腫、呼吸衰竭，在積極治療原發(fā)病的同時，應(yīng)積極給予呼吸機治療。第十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三、通氣機組成和工作原理。 （一）通氣的組成 電控氣動通氣機大多數(shù)是由主機、混合器、濕化器和空氣壓縮機等組成 參見圖3-1-1，近年來由于計算機技術(shù)的飛速發(fā)展和普及，新型通氣機已向一體化方向發(fā)展，結(jié)構(gòu)更加精巧和美觀，多參數(shù)監(jiān)測和報警功能也大大加強，并具一定

6、的智能化，其主機一般都帶有顯示屏幕，能夠動態(tài)顯示通氣參數(shù)和波形，從而使機械通氣治療更加直觀和安全。第十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）主機結(jié)構(gòu)和工作原理 電控氣動通氣機主機是由控制、監(jiān)測單元和內(nèi)部氣路組成。 通氣機氣體控制流程： 空氣和氧氣混合器恒壓緩沖裝置以設(shè)定的通氣模式和可在一定范圍內(nèi)調(diào)節(jié)的潮氣量/分鐘通氣量、通氣時序（通氣頻率、吸氣時間、屏氣時間）控制通氣機的吸氣閥將混合氣體送入吸氣回路經(jīng)過接入吸氣回路中的濕化器加溫加濕后經(jīng)氣管插管將氣體送到患者肺內(nèi)（氣體交換）再通過控制呼氣閥將廢氣排出來第十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于

7、2022年6月（三）通氣機的輔助裝置。濕化器 目前，常用的濕化器有冷水濕化器、加熱濕化器、超聲霧化濕化器和熱濕交換濕化器（人工鼻）等 加熱濕化器 臨床以使用加熱濕化器居多，效果最好 通過調(diào)節(jié)加熱溫度來改變絕對濕度，這種濕化方法的優(yōu)點是病人吸入比較舒適，能保持體溫。 第十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）通氣機的外部語言1、空間結(jié)構(gòu)的理解。（1）一般的通氣機其管道、支架臂和濕化器既可安裝在通氣機的左邊，也可安在其右邊，使用時可以根據(jù)現(xiàn)場的情況靈活安裝。（2）空氣和氧氣的接頭內(nèi)外口徑是不一致的。無互換性，操作中不會插錯。（3）管道與濕化器、凝水器和Y型管按吸氣和呼氣的先后順序（即氣

8、流的方向）連接，然后把濕化器的濕度探頭和氣道壓力傳感器的接頭連到Y(jié)型管上，所有通氣機的外氣路接法基本相同，只要熟悉一種，其他就會迎刃而解。第十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（4）機器開關(guān)一般放在不易被碰到的地方，有的開關(guān)是自鎖的。（5）通氣模式由“指令”、“支持”到“自主”等模式在“模式選擇鈕”上是按順時針排列的，此順序也間接表示患者呼吸狀態(tài)的逐漸好轉(zhuǎn)。第十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2、面板的閱讀（1）參數(shù)功能區(qū)，通氣機面板上劃分了很多功能區(qū)，分別用不同的色彩標(biāo)記，如容量參數(shù)區(qū)、壓力參數(shù)區(qū)、時間參數(shù)區(qū)、通氣模式選擇區(qū)、監(jiān)測報警區(qū)等。并用色彩或線條分開，分區(qū)域安排

9、旋鈕（鍵）增加了通氣機面板的條理性、可讀性，使操作者面對繁多的旋鈕和符號不至于忙中出錯。（2）色彩標(biāo)記的運用醫(yī)用氣體通常以某種顏色作為標(biāo)記，氣體的傳輸管道通常也采用此種顏色的或涂此種色彩標(biāo)記的，但目前各國還沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 第十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（3）指示燈顏色“紅、黃、綠”三色交通指示燈，通氣機上也恰當(dāng)?shù)剡\用了這些顏色的指示燈或發(fā)光管，通常用綠色表示安全色，多用作電源指示；黃色表示警戒色，用以提醒注意或提示參數(shù)設(shè)置不當(dāng)；紅色指示燈閃爍并伴聲音報警表示情況緊急，需立即處理。（4）英文縮略，在通氣機的面板、機殼上或監(jiān)視器屏幕的菜單中都有一些英文詞匯及縮寫，掌握之是了

10、解通氣機必過的一關(guān)，詳見本書英文縮略。第十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月四、機械通氣方式及臨床應(yīng)用 （一） 間歇正壓通氣（IPPV） IPPV也稱機械控制通氣（CMV）。此方式時，呼吸機不管病人自主呼吸的情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸的病人。 分類和參數(shù)調(diào)節(jié)：（1）定容IPPV特點：吸入潮氣量恒定。預(yù)定IPPV頻率。一般都需預(yù)定吸氣時間和吸氣平臺時間。呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)換常采用時間切換。在IPPV期間若病人的胸肺順應(yīng)性或氣道阻力改變，也能保證通氣量的供給。（2）定壓IPPV特點：預(yù)調(diào)IPPV頻率，呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)換常采用時間切換。預(yù)IPPV吸氣峰壓，

11、當(dāng)吸氣使氣道壓達(dá)到該預(yù)調(diào)值時即轉(zhuǎn)向呼氣。一般無吸氣平臺。一般需要預(yù)調(diào)吸氣流速（常用恒流）。第二十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 （二）、輔助/控制呼吸（A/C）：用于偶有自主性吸氣或自呼吸開始恢復(fù)的接受IPPV治療患者。呼吸機基本上以IPPV方式進行通氣，但在呼氣時，若患者出現(xiàn)一定深度吸氣活動，可觸發(fā)呼吸機由呼氣轉(zhuǎn)為吸氣，對患者吸氣進行支持 （輔助、加強作用），采用本通氣方式時，應(yīng)同時將同步靈敏度調(diào)節(jié)鈕或觸發(fā)壓力鈕作相應(yīng)調(diào)節(jié)，使自主呼吸訊號能觸發(fā)呼吸機其同步。 特點：根據(jù)病人情況設(shè)定分鐘通氣量（MV）或潮氣量或氣體流速（F）呼吸頻率（f），吸氣時間或吸呼比等參數(shù)；此模式可以保障肺泡

12、通氣量，常用于無自主呼吸的患者。 第二十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）同步間歇指令性通氣（SIMV）1、SIMV：自主呼吸的f和TV由病人控制，間隔一定的時間行同步IPPV。這樣無人機對抗產(chǎn)生。2、SIMV的優(yōu)點：（1）由于自主呼吸和IPPV有機結(jié)合，可保證病人的有效通氣。（2）臨床上根據(jù)病人的自主TV、f和MV變化，適當(dāng)調(diào)節(jié)SIMV的頻率和TV，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機前的必用手段。（3）在缺乏血氣監(jiān)測的情況下，當(dāng)PaCO2過高或過低時，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過度的機會。 第二十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月

13、3、SIMV的用途（1）呼衰早期：病人易于接受SIMV，無人機對抗 。（2）和CPAP同用，治療ARDS。（3）撤離呼吸機前使用，適當(dāng)減少SIMV的頻率和量，利于鍛煉呼吸肌功能。 第二十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月4、SIMV的缺點（1）若病情惡化，自主呼吸突然停止時可能發(fā)生通氣不足或缺氧。所以，在用SIMV時最好將分鐘通氣量報警下限調(diào)SIMV分鐘通氣量之上能維持病人需要之處，以便及早發(fā)現(xiàn)通氣不足，及時處理。（2）由于自主呼吸存在，在一定程度上增加了呼吸功消耗。若應(yīng)用不適當(dāng)，會導(dǎo)致呼吸肌疲勞。第二十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）、分鐘指令性通氣 （Minut

14、e Mandatory Ventilation,MMV）1、MMV原理：呼吸機能自動監(jiān)測自主分鐘通氣量（MVs）、機械分鐘通氣量（MVm），或自主潮氣量（TVs），自主呼吸頻率（fs）、機械TV（TVm）和機械f（fm）。2、MMV的優(yōu)點（1）MMV與單用IMV（間歇指令通氣）相比，它能使某些患者的PaCO2得到更大控制。第二十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（2）應(yīng)用MMV的患者，發(fā)生急性通氣不足或呼吸暫停時不會導(dǎo)致突然的高碳酸血癥和急性缺氧。（3）對接受MMV的患者，不必顧慮因疼痛、焦慮或激動而服用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑或安定藥所引起的急性通氣不足。（4）對于從藥物過量或麻醉狀態(tài)中恢復(fù)

15、的患者，MMV保證從機械通氣平穩(wěn)過度到自主呼吸。（5）由于呼吸機自動補給，減少了人工監(jiān)測和調(diào)節(jié)呼吸機的次數(shù)，大大節(jié)省人工勞動。（6）使用MMV，利于呼吸肌的鍛煉和呼吸機的撤離。 由于MMV能減少可能發(fā)生的急性通氣不足，所以比傳統(tǒng)的IMV更安全。MMV能保障某些患者從機械通氣平靜地過渡到自主呼吸，它比傳統(tǒng)IMV有效。 第二十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）、呼吸末正壓（PEEP）1、PEEP的概念：吸氣由病人自發(fā)或呼吸機產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣等裝置，使氣道壓力高于大氣壓。 2、PEEP的主要作用：（1）呼氣末正壓的頂托作用呼氣末小氣道開放利于CO2排出。

16、（2）呼氣末肺泡膨脹功能殘氣量（FRC）利于氧合。 第二十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3、PEEP的臨床主要適應(yīng)證（1）低氧血癥，尤其是ARDS者，單靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。（2）肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。（3）大手術(shù)后預(yù)防、治療肺不張。（4）COPD患者，加用適當(dāng)?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時在小氣道形成“活瓣”作用，利于CO2排出。 第二十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月4、最佳PEEP的選擇 最佳PEEP值為對循環(huán)無不良影響而達(dá)到最大的肺順應(yīng)性、最小的肺內(nèi)分流、最高的氧運輸、最低的FiO

17、2時的最小PEEP值。 選擇時應(yīng)從2.5cmH2O開始，逐步增加至有效改善血氣狀態(tài)。一般在10cmH2O左右，多數(shù)病人使用46cmH2O即可。5、應(yīng)用PEEP的禁忌證（1）嚴(yán)重循環(huán)功能衰竭；（2）低血容量；（3）肺氣腫（4）氣胸和支管胸膜瘺等。 第二十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（六）持續(xù)氣道正壓（CPAP）1、定義：病人通過按需活瓣或快速、持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)進行自主呼吸，正壓氣流吸氣氣流，呼氣活瓣系統(tǒng)對呼出氣流給予一定的阻力。2、CPAP的功能：（1）吸氣期由于恒定正壓氣流吸氣氣流TV，吸氣省力，自覺舒服。（2）呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP的作用；防止和逆轉(zhuǎn)小氣道閉合和肺萎陷

18、增加FRC，降低分流量PaO2增高，同時胸內(nèi)壓增加。第三十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3、使用CPAP注意事項：（1）只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸的病人；（2）插管病人可從25cmh 2 O開始，根據(jù)需要可增到1015cmH2O，最高不超過25cmH2O。未插管的病人可用面罩或鼻塞間斷使用CPAP，一般用210 cmH2O。最高不超過15 cmH2O，若超過2天呼吸功能仍沒恢復(fù)者應(yīng)行氣管插管。（3）未插管的病人使用CPAP應(yīng)防止胃擴張、嘔吐、惡心、腮腺炎、鼻腔炎、淚囊炎等。（4）CPAP可和SIMV、MMV、PSV等方式合用。 第三十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022

19、年6月（七）壓力支持通氣（PSV） 1、概念：自主呼吸期間，病人吸氣相一開始，呼吸機即開始送氣并使氣道壓迅速上升到預(yù)置的壓力值，并維持氣道壓在這一水平。當(dāng)自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25%時，送氣停止，病人開始呼氣。 第三十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2、PSV的特點（1）病人完全自主呼吸，f和吸/呼比由病人決定。（2）TV的多少，取決于PSV壓力高低和自主吸氣的強度：壓力30 cmH2O時，TV多由呼吸機提供當(dāng)于同步定壓DIPPV。病人可以根據(jù)PaCO2的高低自行調(diào)節(jié)自主呼吸頻率、吸氣力量大小和時間長短來調(diào)整通氣量的多少。（3）吸氣壓力輔助，能有效地克服通氣管道產(chǎn)生的阻力

20、，病人呼吸作功減少，自覺舒服。有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)。第三十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3、臨床用途（1）用于呼吸肌功能減弱者，可減少病人呼吸做功；合理使用PSV，可使呼吸頻率減慢。（2）作為撤離呼吸機的一種手段（3）可與CPAP、SIMV、MMV合用，以保證病人通氣量和氧合。（4）對于有人機對抗者，應(yīng)用PSV易于使呼吸協(xié)調(diào)，可以減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的用量。 4、PSV的不足：呼吸中樞、呼吸或肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨使用，可和SIMV、MMV合用。第三十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月五、使用呼吸機的基本步驟 （1）確定是否有機械通氣的指征。（2）判斷是否有機械通氣的相

21、對禁忌證，進行必要的處理。（3）確定控制呼吸或輔助呼吸。（圖619) （4）確定機械通氣方式（圖619）。（5）確定機械通氣的分鐘通氣量（MV）。機械通氣的MV為病人應(yīng)需的MV和實際自主MV的差值。病人所需的MV為維持PaO2正常和PaCO2正常的MV，一般為1012ml/kg。 機械通氣MV=病人應(yīng)需MV實際自主MV 第三十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（6）確定FiO2：一般從0.3開始，根據(jù)PaO2的變化漸增加。長時間通氣時不超過0.5。（7）確定PEEP：當(dāng)FiO20.6而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP，并將FiO2降至0.5以下。（8）確定報警限和氣道壓安全

22、閥。不同呼吸機的報警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限止一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上510cmH2O。 (9)調(diào)節(jié)溫化、溫化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至3436。（10）調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為24 cmH2O或0.1L/S。第三十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 六、主要通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整 （一）潮氣量和每分通氣量 （二）通氣頻率 （三）吸氣時間和吸、呼時間比（I：E） （四）吸氣壓力 （五）吸氣流速及波型 （六）吸入氧濃度 （七）觸發(fā)靈敏度 （八）呼氣末正壓的使用 （九）報警界限的設(shè)

23、置 （十）濕化器溫度 第三十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）潮氣量和每分通氣量 (1)每分通氣量是潮氣量和呼吸頻率的乘積。 生理狀態(tài)下，潮氣量為68ml/kg ,每分通氣量為68L/min，過去20多年來，人們一直習(xí)慣于采用1015ml/kg的潮氣量來進行機械通氣。對于氣道阻塞嚴(yán)重、有嚴(yán)重肺泡萎陷傾向或肺順應(yīng)性極差的患者，近來越來越多的學(xué)者主張適當(dāng)減少潮氣量。重癥支氣管哮喘或ARDS的機械通氣治療過程中，將潮氣量減少到57ml/kg，以確保吸氣平臺壓不超過35cmH2O的危險水平，在機械通氣過程中，必須根據(jù)患者病情變化，參考動脈血氣分析結(jié)果，對每分通氣量和潮氣量進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整

24、。第三十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）潮氣量和每分通氣量 (2)根據(jù)PaCO2的高低來減少或增大通氣量( PaCO2是反映通氣量大小的主要指標(biāo))(1)原無肺部疾患者，將PaCO2維持在（3545mmHg）是適宜的；(2)慢性阻塞性肺疾病患者，則以將PaCO2維持在緩解期水平為宜。 A.“允許性高碳酸血癥時，又必須避免嚴(yán)重酸中毒，必須密切監(jiān)測動脈血pH的變化 B.目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)最低動脈血pH，大多數(shù)人認(rèn)為以不低于7.207.25為宜 C.動脈血pH值低于7.207.25時，在保證吸氣平臺不超過35cmH2O的前提下，可適當(dāng)增加通氣量；若吸氣平臺壓已接近35cmH2O的危險水

25、平，已不能靠增大通氣量來提高動脈血pH值時，部分學(xué)者建議采用靜脈補堿的方法來糾正酸中毒，但是否有利還有爭議。 第四十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）通氣頻率(1) (1）控制性通氣時，控制性通氣頻率為1220/min。 A. 胸肺順應(yīng)性降低者，如ARDS患者，為減少肺損傷的危險，一般主張采用較小的潮氣量，因而往往需要選擇稍快的通氣頻率以維持基本的通氣量； B. 氣道阻力升高者，如COPO患者，則應(yīng)采用較慢的通氣頻率；一方面通過吸氣時間的延長，來降低氣流阻力，促進氣體在肺內(nèi)均勻分布，改善通氣血流比例；另一方面，通過呼氣時間的延長使呼氣更為充分，以增加二氧化碳的排出、減輕肺泡的過度

26、充脹 第四十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(2）采用輔助控制通氣（A-CV）時，一般比自主呼吸頻率低24/min。采用間歇指令通氣或同步間歇指令通氣(SEMV)時，一般通氣初期采用較高頻率，以后隨著自主呼吸能力的逐步恢復(fù)而逐漸下調(diào)，直至完全自主呼吸。在采用輔助通氣或壓力支持通氣時，通氣支持頻率是由患者自主呼吸控制的。 （二）通氣頻率(1) 第四十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）吸氣時間和吸、呼時間比 健康成年人平靜呼吸時I：E約為1：151：2.0，吸氣時間約為：0.81.2s。限制性肺疾病患者， 一般主張采用稍長的吸氣時間、較大的I：E（通常為1：1.01：1

27、.5） 需要指出的是，吸氣時間的延長和I：E的增大會加重正壓通氣對血流動力學(xué)的不利影響，增加清醒患者的不適感和對鎮(zhèn)靜劑的需要，并易于導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓的形成和發(fā)展，臨床工作中宜謹(jǐn)慎進行。阻塞性肺疾病患者 COPD氣道阻力大，肺內(nèi)氣體有滯留傾向，宜適當(dāng)延長呼氣時間，減小I：E，以利于充分呼氣和排出二氧化碳，通常采用的I：E為1：2.01：3.0，更小的I：E則沒有必要 第四十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）吸氣壓力 原則上，應(yīng)盡量采用能提供基本通氣需要的最低吸氣壓力，因為過高的吸氣壓力容易導(dǎo)致肺損傷、加重對血流動力學(xué)的不利影響。根據(jù)不同病理生理情況，肺及胸部順應(yīng)性的不同，將吸

28、氣壓力設(shè)定在1025cmH2O。應(yīng)用定容型呼吸機時，境界壓力上限可設(shè)定在維持正常潮氣量所需吸氣壓力水平之上10cmH2O左右。 第四十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）吸氣流速及波型吸氣流速與潮氣量成正比，與吸氣時間成反比。阻塞性通氣障礙者宜采用相對較低的吸氣流速。限制性通氣障礙者宜采用相對較高的吸氣流速。吸氣流速的設(shè)置還應(yīng)與潮氣量、呼吸頻率、吸氣時間、I：E等通氣參數(shù)相匹配，例如，當(dāng)潮氣量和呼吸頻率不變時，增大吸氣流速，則吸氣時間縮短、呼氣時間相應(yīng)延長、I：E減小，有利于呼氣相肺內(nèi)氣體的排出。流速波型主要反應(yīng)呼吸機的送氣方式。臨床常見的流速波型有方波、減速波、加速波和正弦波四

29、種類型。減速波有利于降低氣道阻力、改善肺內(nèi)氣體分布、增加肺順應(yīng)性，因而越來越受到人們的推崇。其他三種波型臨床應(yīng)用效果無明顯差異。 第四十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（六）吸入氧濃度 大多數(shù)現(xiàn)代多功能呼吸機可在21%100%之間隨意調(diào)節(jié)吸氧濃度。原則上：應(yīng)采用能維持PaO2在安全水平的最低吸氧濃度。當(dāng)吸氧濃度超過60%才能維持PaO2在60mmHg以上，則應(yīng)考慮加用PEEP、延長吸氣時間和吸氣暫停時間等提高平均氣道壓的方法來改善氧合。在臨床工作中，對于頑固性低氧血癥，在調(diào)整吸入氧濃度時，往往需要反復(fù)權(quán)衡高濃度氧和高氣道壓的危害。 第四十六張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月

30、（七）觸發(fā)靈敏度 觸發(fā)靈敏度是為了使呼吸機的送氣過程與病人自主呼吸同步而設(shè)置的。壓力觸發(fā)方式：觸發(fā)壓力水平通常設(shè)置在PEEP水平以下24cmH2O。流量（或流速）觸發(fā)方式：與壓力觸發(fā)相比，流量（或流速）觸發(fā)具有靈敏度高、呼吸機應(yīng)答時間短的優(yōu)點，患者感覺更為舒適，常用的觸發(fā)水平為30100ml/s。 第四十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（八）呼氣末正壓的使用 (1)PEEP是借助于呼吸機管道呼氣端的限流活瓣裝置，使呼氣末氣道壓力高于大氣壓。主要目的：（1）增加肺泡內(nèi)壓、增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷或促使 萎陷的肺泡復(fù)張；（2）增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功耗；（3）防止小氣道提前陷閉，增

31、加肺內(nèi)氣體的排出；（4）改善肺血管內(nèi)外體液的分布。PEEP的應(yīng)用必然會帶來氣道峰壓和平均氣道壓的升高，隨著氣道壓力的上升，其不利影響也會越來越大：（1）靜脈回心血量減少。（2）心輸出量減少。（3）肺氣壓傷的危險性增大。因此臨床應(yīng)用PEEP時要掌握好適應(yīng)證，并注意選擇恰當(dāng)?shù)腜EEP水平。 第四十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（八）呼氣末正壓的使用 (2) PEEP主要適用于以下幾種情況：（1）以ARDS為代表的I型呼吸衰竭。 選擇“最佳PEEP”的原則是由低到高逐步增加的，一般從2.55cmH2O開始，逐步增加，每次增加幅度不超過23cmH2O，以使FiO260mmHg，對大多數(shù)A

32、RDS患者而言，515cmH2O已可達(dá)到最佳氧合，當(dāng)PEEP水平超過10cmH2O時，嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)是非常必要的。 。 第四十九張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（八）呼氣末正壓的使用 (2)（2）慢性阻塞性肺疾病患者。既往認(rèn)為PEEP對此類患者是不適宜的。近來認(rèn)為，恰當(dāng)水平的PEEP可支撐小氣道，降低氣道阻力和呼氣末肺泡-氣道壓力差，抵消內(nèi)源性PEEP（PEEPi），利于CO2的排出，并減輕患者的吸氣負(fù)荷。所謂PEEPi是指因氣道阻力增加和肺-胸廓彈性回縮力減弱，呼吸不暢且不完全，以致呼氣末肺泡內(nèi)正壓。慢性阻塞性肺疾病患者采用的PEEP水平須低于PEEi，否則反而會加重肺泡的

33、過度充氣。此類患者的PEEPi的平均水平約為7cmH2O，因而，一般認(rèn)為，采用25cmH2O較低水平的PEEP，對此類患者是有益的，而對8cmH2O以上的PEEP則應(yīng)盡量避免使用。第五十張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（八）呼氣末正壓的使用 (3)（3）重癥支氣管哮喘患者。國內(nèi)外均有應(yīng)用PEEP治療支氣管哮喘取得良好效果的報告。機制是機械性擴張氣道，減少肺內(nèi)氣體滯留，減輕吸氣負(fù)荷等。加用PEEP后必須嚴(yán)密監(jiān)測吸氣峰壓、平均氣道壓、血流動力學(xué)指標(biāo)及肺部體征，PEEP水平必須根據(jù)病情變化隨時調(diào)整。肺部呼吸音增強、哮鳴音減少、吸氣峰壓降低是治療有效的表現(xiàn)，若吸氣峰壓隨PEEP的增加而上升，

34、說明PEEP的增加已引起肺過度充氣的加重，是不宜提高PEEP水平的信號。第五十一張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（八）呼氣末正壓的使用 (4)（4）上腹部大手術(shù)或開胸手術(shù)后患者，因傷口疼痛而呼吸活動受限時，在采用較小潮氣量和較快通氣頻率的同時，給予較低水平的PEEP（通常為35cmH2O）有助于預(yù)防和治療肺不張。 第五十二張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（九）報警界限的設(shè)置 現(xiàn)代呼吸機都有自動報警裝置，通常需要設(shè)置的報警界限有通氣量、氣道壓力及吸入氧濃度三類。每分通氣量的報警的上、下界限一般應(yīng)分別設(shè)置在病人預(yù)置每分通氣量上、下20%30%；氣道壓力報警上限一般應(yīng)設(shè)置在維持病

35、人正常潮氣量所需吸氣峰壓之上10%15cmH2O；吸入氧濃度上、下報警界限應(yīng)為預(yù)置吸氧濃度的上、下10%20% 第五十三張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（十）濕化器溫度 濕化器溫度的高低直接影響到濕化量的多少，其設(shè)置可根據(jù)痰液粘稠度而定。痰液越粘稠，所需濕化量越大，濕化器溫度應(yīng)設(shè)置得越高。如果分泌物粘稠，有痰痂或粘液塊形成，吸痰管不能順利通過氣管插管，痰液不易吸出，說明濕化不足，需適當(dāng)提高濕化器溫度；痰液過分稀薄，呼吸機管道中水氣凝結(jié)較多、患者咳嗽頻繁，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音增多、需經(jīng)常吸痰，說明濕化過度，應(yīng)適當(dāng)降低濕化器溫度。一般情況下，濕化器溫度應(yīng)設(shè)定在3234之間，以保證每日濕

36、化量在500ml左右。 第五十四張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月七、呼吸機治療期間的監(jiān)測 （一）常規(guī)經(jīng)驗監(jiān)測：（1）用呼吸機后，觀察胸廓的起伏、節(jié)律，可以大概判斷潮氣量的多少。（2）胸部聽診呼吸音的變化，可以判斷有無肺葉通氣不良、痰阻、支氣管痙攣等發(fā)生。（3）觀察口唇、指端的顏色，可以判斷有無缺氧現(xiàn)象。（4）觀察用呼吸機后頸外靜脈的怒張程度，可間接判斷胸內(nèi)壓的高低和右心功能狀態(tài)。第五十五張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）血氣分析在機械通氣中的應(yīng)用機械通氣過程自始至終離不開血氣監(jiān)測。1、血氣指標(biāo)是建立機械通氣的重要依據(jù)：成年病人應(yīng)用機械通氣的血氣指標(biāo)通常為：pH0.5)5

37、060mmHg；A-aDO2（吸氧濃度1.0）350450mmHg。COPD所致呼吸衰竭急性惡化時，建立機械通氣的血氣標(biāo)準(zhǔn)一般是pH45mmHg），pH減低，對藥物治療無反應(yīng)，應(yīng)予以氣管插管機械通氣。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）病人，在疾病早期，可先試用經(jīng)面罩CPAP或雙水平氣道正壓（BiPAP）通氣，而不必要求嚴(yán)格的血氣指標(biāo)。但若病情加重，如吸氧濃度大于50%尚不能維持PaO245mmHg,pH60mmHg時，可適當(dāng)減低吸氧濃度；當(dāng)PaO260mmHg時，應(yīng)增加吸氧濃度。第五十七張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月型呼吸衰竭病人，通氣后和pH在正常范圍，說明通氣量恰當(dāng)，若PaCO27

38、.45，說明通氣過度，應(yīng)減少通氣量；若PaCO245mmHg，pH7.35，說明通氣不足。型呼吸衰竭，如CODPD伴呼吸衰竭急性惡化的病，機械通氣后PaCO2會逐漸下降，但應(yīng)控制其下降速度不要過快，若PaCO2下降過快，常說明通氣量過大。適當(dāng)?shù)耐饬繎?yīng)該是使PaCO2緩慢下降，在23天內(nèi)降至理想水平，而始終維持pH正常范圍。COPD病人平時就可能有慢性二氧化碳潴留，機械通氣也不應(yīng)以追求PaCO2恢復(fù)正常為目標(biāo)，只要使其接近急性惡化前的基礎(chǔ)水平（如PaCO2達(dá)50mmHg左右）則可認(rèn)為理想。第五十八張，PPT共七十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3、血氣分析在撤機時的應(yīng)用通常采用的撤機血氣標(biāo)準(zhǔn)是：pH達(dá)正常范圍，PaCO2達(dá)通常水平，即原無基礎(chǔ)肺疾病者，PaCO2達(dá)大致正常水平（3550mmHg），COPD伴呼吸衰竭者達(dá)緩解期水平（50mmHg左右）；