小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病新進展

1、關(guān)于小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病新進展第一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月主要內(nèi)容腦炎再認識癲癇（SE）第二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月腦炎再認識第三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床腦病表現(xiàn)精神行為異常及意識改變（24小時）加下述2條發(fā)熱驚厥及/或局灶神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)CSF（有核）細胞數(shù)增加EEG符合腦炎改變局灶或全面性背景改變神經(jīng)影像學(xué)（腦MRI等）符合腦炎改變-急性期局灶或彌漫性異常腦炎診斷Epidemiol Infect 2010第四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月腦炎-腦炎癥（inflammation），一種病生理描述腦病-臨床狀態(tài)：意識、認知、精神行為改變臨床

2、診斷腦炎的三種情況：-基本肯定：CSF中病原學(xué)檢查陽性，如單純皰疹病毒PCR陽性。-可能性較低：CSF病原學(xué)檢查陰性，但血液病原學(xué)檢查陽性，如血肺炎支原體IgM抗體陽性。-可能性不大：CSF、血液病原學(xué)檢查陰性，但鼻咽分泌物病原學(xué)檢查陽性，如檢出腺病毒。腦炎vs腦病第五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月腦炎病因病毒等直接侵犯-腦脊液、血液病原學(xué)檢查自身免疫性抗神經(jīng)元成分的自身免疫性疾病 臨床綜合征樣表現(xiàn) 腦脊液相關(guān)抗體（+） 其他提示：副腫瘤綜合征CNS血管炎系統(tǒng)性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)改變第六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床特征診斷提示顳葉病變表現(xiàn)單純皰疹腦炎電壓門控性鉀離子通道復(fù)

3、合物腦炎幻覺、譫妄、精神病樣表現(xiàn)NMDA受體腦炎運動障礙（錐體外系癥狀）NMDA受體腦炎基底節(jié)腦炎乙型腦炎腦干受累、肺水腫EV71腦干腦炎急性難治性癲癇發(fā)作FIRES錐體束征、視覺障礙、脊髓炎脫髓鞘-ADEM、視神經(jīng)脊髓炎等腦炎病因臨床特征提示第七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月VGKC抗體相關(guān)的邊緣系統(tǒng)腦炎NMDA受體抗體腦炎NMDA NR2B亞基抗體腦炎GAD抗體腦炎年齡多見于40歲所有年齡，主要在14-40歲主要在兒童和青少年30min），發(fā)作間期意識不恢復(fù)爭議 30min？20min？ 5min?兒童癲癇發(fā)作持續(xù)時間常較成人更長兒童SE的定義第十八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于20

4、22年6月根據(jù)持續(xù)時間及治療反應(yīng)Impending SE5minEstablished SE30minRefractory SE(RSE) 對二線治療無效，需全身麻醉治療Super RSE 全身麻醉治療24小時仍不終止發(fā)作，其中包括減停麻醉藥過程中復(fù)發(fā)SE分類第十九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月SE分類根據(jù)發(fā)作類型 驚厥性SE Convulsive SE(CSE)Generalized CSE(GCSE)Focal CSE 非驚厥性SE Non-convulsive SE(NCSE)Ambulatory NCSE -Generalized -FocalNCSE in critical

5、ly ill children第二十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月對SE兒童的診斷評估新發(fā) SE 常規(guī)檢查電解質(zhì)EEGCT/MRI如果臨床懷疑毒理學(xué)檢測基因/代謝檢測腰椎穿刺*如果發(fā)熱血常規(guī)腰椎穿刺如果是難治性或持續(xù)性腦病視頻EEG監(jiān)測已確診癲癇的患者常規(guī)檢查AED血藥濃度可考慮電解質(zhì)EEGCT/MRI如果發(fā)熱血常規(guī)腰椎穿刺如果是難治性或持續(xù)性腦病視頻EEG監(jiān)測Semin Pediatr Neurol 2010,17:144-149;Neurology 2006,67:1542-1550第二十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月美國費城兒童醫(yī)院CSE處理流程2010年院外或無I

6、V通道Midazolam（鼻腔/口腔/肌注）OR diazepam（直腸）院內(nèi)勞拉西泮IV推注，觀察5min，仍發(fā)作可重復(fù)1次給氧，呼吸道管理，血流動力學(xué)監(jiān)測，血液電解質(zhì)、血糖，心電圖仍發(fā)作苯妥英（PHT）或磷苯妥英（FosPHT）ivgtt2歲，VitB6 iv血生化，凝血功能，AEDs濃度，毒物檢測，培養(yǎng)，頭顱影像學(xué)PHT濃度（結(jié)束后10min）維持氣道、呼吸、血流動力學(xué)，體溫，血糖 病因?qū)W檢查第二十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月美國費城兒童醫(yī)院CSE處理流程2010年仍發(fā)作（RSE）苯巴比妥（PB）/丙戊酸（VPA）/左乙拉西坦（LEV）ivgtt仍發(fā)作PB/VPA/LEV中

7、可再換用另一種ivgttOR麻醉藥咪達唑侖 負荷量繼之ivgtt如無效或不能耐受戊巴比妥pentobarbital/異氟烷isoflurane/丙泊酚propofol考慮加用口服AEDs:TPM,VPA,LEV維持至少24小時，達到腦電廣泛爆發(fā)抑制如無臨床及EEG發(fā)作，麻醉藥緩慢減量（咪達唑侖每3小時減0.05mg/kg/hr，EEG持續(xù)監(jiān)測至減停后24小時）如減量中復(fù)發(fā)或停藥后復(fù)發(fā)（Super RSE）重新使用麻醉藥，再至少維持24小時增加口服AEDs維持氣道、呼吸、血流動力學(xué)，體溫，血糖 病因?qū)W檢查第二十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科CSE處理流程驚厥發(fā)作D

8、ZP推注，1mg/min至0.3-0.5mg/kg，或發(fā)作終止MDZ肌注，0.2-0.3mg/kg或DZP/水合氯醛灌腸DZP推注，0.2-0.3mg/kgMDZ肌注，0.2-0.3mg/kg或PB肌注20-30mg/kgPHT15-20mg/kg溶于生理鹽水ivgtt，1mg/kgmin已建立靜脈通道未建立靜脈通道靜脈通道建立靜脈通道建立5min仍發(fā)作5min仍發(fā)作5min仍發(fā)作仍發(fā)作第二十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科CSE處理流程仍發(fā)作重癥監(jiān)護室（RSE）VPA 20-30mg/kg(5mg/kg/min)靜點，如發(fā)作控制，20mg/kgd維持（分兩次），

9、如未控制，5mg/kghr靜點MDZ 0.2-0.3mg/kg靜推，繼之1ug/kgmin靜點，可根據(jù)發(fā)作情況每10min增加1ug/kgmin，最大30ug 1ug/kgmin ，維持至少24小時，之后緩慢減量，每2hr減1ug/kgmin丙泊酚 1-2mg/kg靜推，3-5min可重復(fù)，直至發(fā)作控制或達5mg/kg，繼之1-2mg/ kghr靜點，可每小時增加1mg/ kghr，最大速度5mg/ kghr（30min或超過EEG記錄時程的50%以上有人認為用“反復(fù)發(fā)作”或“長時間發(fā)作”取代SE新生兒癲癇發(fā)作診斷困難，必須結(jié)合V-EEG監(jiān)測臨床發(fā)作是否為癲癇發(fā)作不易判斷 正確率50%80-9

10、0%的電發(fā)作不伴臨床表現(xiàn)SE發(fā)生率14%(125例)Clin Neurophysiol 2007,118:2156-216143%(40例)Neurology 2000;55:506-513病因Semin Pediatr Neurol 2010,17:163-168J Clin Neurophysiol 2012;29;441-448.第二十八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月新生兒SE病因HIE60%卒中15%CNS感染腦結(jié)構(gòu)畸形遺傳代謝缺陷遺傳性癲癇（家族性新生兒驚厥、早發(fā)癲癇腦?。?第二十九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月治療 無公認治療方案病因治療VitB6 100mg

11、ivPB 20mg/kg iv，之后3-5mg/kgd咪達唑侖 0.1-0.3mg/kg iv，繼之1-10ug/kg/min(北京大學(xué)第一醫(yī)院)其他可能有效的治療 -LEV iv（但尚缺乏PK及安全性資料） -TPM管飼（可能具有神經(jīng)保護作用）新生兒SESemin Pediatr Neurol 2010,17:163-168J Clin Neurophysiol 2012;29;441-448.第三十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月FIRES發(fā)熱誘導(dǎo)的學(xué)齡期兒童的難治性癲癇性腦病Fever-iduced refractory epileptic encephalopathy in s

12、chool-aged children 第三十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病平均年齡8歲，男女比例為4:3。大多數(shù)病例在癲癇發(fā)作時發(fā)熱癥狀就已消失，癲癇發(fā)作距發(fā)熱平均時間為5天（2-14天）。癲癇常呈部分性或部分繼發(fā)全面性發(fā)作；常在癲癇發(fā)作24小時內(nèi)，迅速惡化為持續(xù)狀態(tài)或發(fā)作頻繁增加（每天數(shù)十次到數(shù)百次）。發(fā)作間期，患兒常神志喪失，嗜睡甚至昏迷，需機械通氣支持。癲癇持續(xù)狀態(tài)可持續(xù)1-12周（平均3周）。急性期臨床表現(xiàn)第三十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月急性期輔助檢查-病毒或自身免疫的檢查均為陰性。-CSF壓力正常，白細胞數(shù)極少超過20個/uL, CSF生化均正常。-

13、血尿代謝篩查、SCN1基因突變監(jiān)測在所有受檢者中均陰性。第三十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月腦電圖-發(fā)作期EEG主要累及顳葉，有時額葉，表現(xiàn)為高波幅的慢波，部分患兒EEG存在廣泛放電。-發(fā)作間期EEG主要表現(xiàn)為彌漫性慢波。影像檢查-頭顱MRI檢查常正常，某些患兒可觀察到高信號區(qū)域，主要位于顳區(qū)，也可在島葉和基底節(jié)區(qū)。急性期輔助檢查第三十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性期數(shù)周或數(shù)月后，癲癇持續(xù)狀態(tài)最終減少或停止，伴隨意識的逐漸恢復(fù)，常遺留認知減退，出現(xiàn)難治性癲癇。沒有經(jīng)歷靜止期，與單皰性腦炎、創(chuàng)傷、細菌性腦膜炎等所致癲癇相區(qū)別。德國報道的22例患兒，8例成為植物人狀態(tài)，

14、2例死亡。第三十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療（1）在CSF培養(yǎng)和PCR結(jié)果證實為陰性之前，對于發(fā)熱性疾病條件下癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療必須包括特異性的抗感染或抗病毒治療。（2）有必要進入重癥監(jiān)護病房，多需機械通氣輔助支持。（3）所有患兒均接受過多種抗癲癇藥物治療，療效均不確切。有嘗試靜脈輸注丙種球蛋白、甲基強的松龍沖擊治療，但至今仍無充足證據(jù)證明免疫調(diào)節(jié)治療有效。第三十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療（4）一線的抗癲癇藥（例如地西泮、苯巴比妥和苯妥英）均無效。巴比妥的治療效果，各家報道不一。 巴比妥負荷量治療，一旦減量，癲癇就有復(fù)發(fā)傾向。 (5) 生酮飲食是一種有希望的治療手段。第三十七張，PP