小兒水電解質(zhì)酸堿失衡

1、關(guān)于小兒水電解質(zhì)酸堿失衡第一張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、小兒體液平衡的特點(diǎn)（一）體液的總量和分布 不同年齡的體液分布（占體重的） 總量新生兒1歲214歲 成人 體 液 78 70 65 5560 細(xì)胞內(nèi)液 35 40 3540 4045 細(xì)胞外液43 30 2025 1520 血 漿 6 5 5 5 組織間液37 25 1520 1015第二張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（二）體液中電解質(zhì)組成細(xì)胞外液的電解質(zhì)以Na+、Cl-、HCO3-等離子為主，其中Na+量占該區(qū)陽(yáng)離子總量90%以上，對(duì)維持細(xì)胞外液的滲透壓起主導(dǎo)作用。血漿與細(xì)胞外液除血漿蛋白外其它成分是相同的。

2、細(xì)胞內(nèi)液以K+、Mg2+、和蛋白質(zhì)等離子為主，K+大部分處于離解狀態(tài)，維持著細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓。除新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀、氯、磷和乳酸偏高以及血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏底外，小兒體液電解質(zhì)的組成與成人無(wú)無(wú)顯著差異。第三張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（三）小兒水代謝的特點(diǎn)水的需要量大，交換率高水的需要量與新陳代謝、攝人熱量、食物性質(zhì)、經(jīng)腎排出溶質(zhì)量、不顯性失水和活動(dòng)量成正比。 小兒生長(zhǎng)發(fā)育快，體表面積大，不顯性失水多，不顯性失水是不可少的丟失，體溫、呼吸頻率及環(huán)境溫度、濕度、空氣對(duì)流等均可影響不顯性失水。 嬰兒每天攝入及排出的水量約占細(xì)胞外液的1/2；而成人僅為1/7。嬰兒發(fā)生水代謝紊亂時(shí)容

3、易出現(xiàn)脫水。第四張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 體液調(diào)節(jié)功能不成熟 腎是調(diào)節(jié)體液平衡的重要器官。小兒年齡愈小，腎臟的濃縮和稀釋功能愈不成熟，腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力也愈差，容易發(fā)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。第五張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體液容量及鈉平衡的調(diào)節(jié) 細(xì)胞內(nèi)液容量改變的調(diào)節(jié)主要通過(guò)對(duì)體液滲透壓的調(diào)整。 細(xì)胞外液容量改變主要取決于其鈉及相應(yīng)陰離子含量。當(dāng)體液容量改變時(shí)機(jī)體主要通過(guò)腎保留或排出更多的鈉來(lái)進(jìn)行調(diào)節(jié)。 控制腎鈉排出的內(nèi)分泌有二：1 腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)。醛固酮與血管緊張素II增高一起均能刺激渴感中樞，通過(guò)飲水使細(xì)胞外液容量恢復(fù)。2 心鈉素第六張，

4、PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月水失衡第七張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月（一）脫水：是指水分?jǐn)z入不足或丟失過(guò)多所引起的體液總量尤其細(xì)胞外液量的減少，伴有電解質(zhì)的丟失。（）脫水程度：指患病后累積的體液丟失量。（）脫水性質(zhì)：指現(xiàn)存體液滲透壓的改變。不同病因引起的脫水，其水和電解質(zhì)（主要是鈉）的丟失比例亦不同，因而導(dǎo)致體液滲透壓發(fā)生不同的改變，據(jù)此可將脫水分為等滲、低滲和高滲3種類型。鈉占細(xì)胞外液陽(yáng)離子總量90%以上，是決定細(xì)胞外液滲透壓的主要成分，所以常用血鈉來(lái)判定細(xì)胞外液的滲透壓。第八張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 輕度脫水 中度脫水 重度脫水失 水 量 體重的5%

5、 體重的510% 體重的10%以上精神皮膚前囟眼窩眼淚口腔粘膜周圍循環(huán)尿量稍差,略有 萎靡或煩躁 極度萎靡,表情煩躁不安 不安 淡漠,昏睡昏迷稍干燥,彈 蒼白,干燥, 發(fā)灰或花紋,干性尚正常 彈性較差 燥,彈性極差稍凹陷 明顯凹陷 深凹,兩眼凝視哭時(shí)有淚 哭時(shí)淚少 哭時(shí)無(wú)淚稍干燥 干燥 極度干燥尚好 四肢稍冷 周圍循環(huán)衰竭稍減少 明顯減少 極少或無(wú)尿第九張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月等滲性脫水 低滲性脫水 高滲性脫水水鈉丟失 失水失鈉 失鈉失水 失水失鈉血鈉濃度 130150mmol/L 150mmol/L體液?jiǎn)适?細(xì)胞外液 細(xì)胞外液 細(xì)胞外液,細(xì)胞內(nèi)液 消化道腎皮膚丟失 急性失水

6、所致脫水尤伴嘔吐， 相對(duì)低滲液體，通過(guò) 丟失較多含電解質(zhì)較少的液 飲水輸液缺水得以補(bǔ) 體，不顯性失水增多因病不能 充，如遷延腹瀉能飲 飲水不能表達(dá)渴感或渴感失， 水不吐病兒。 治療時(shí)給予含鈉液過(guò)多病史特點(diǎn) 嘔吐,腹瀉,胃 營(yíng)養(yǎng)不良伴慢性腹瀉 伴有高熱,不顯性失水、出汗 腸引流,腸瘺, ,水進(jìn)入多,長(zhǎng)期限鹽 多而給水少,鈉鹽進(jìn)入多,尿崩 短時(shí)期饑餓 ,燒傷易發(fā)生休克,細(xì) 癥,脫水劑脫水表現(xiàn)輕,皮膚粘 臨床特點(diǎn) 典型脫水表現(xiàn) 胞水腫，神經(jīng)肌肉反 膜干燥,煩渴,高熱,煩躁不安, 應(yīng)低下 肌張力高,驚厥發(fā) 生 率 最多見(jiàn)占80% 次之 少見(jiàn)第十張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脫水的糾正及早恢

7、復(fù)血容量及組織灌注尤腎循環(huán)。補(bǔ)充累積損失，補(bǔ)充體液所失液量及電解質(zhì)，糾正酸堿失衡。防止新的脫水及電解質(zhì)紊亂發(fā)生，包括生理需要及繼續(xù)丟失密切觀察記錄病兒的恢復(fù)情況，及時(shí)分析病情，隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案。第十一張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、恢復(fù)血容量及組織灌注有明顯血容量及組織灌注不足癥狀如有休克體癥者，立即靜脈輸入等滲含鈉液，如2：1溶液，生理鹽水20ml/L，在0.5-1小時(shí)內(nèi)快速輸入,必要時(shí)可重復(fù)一次.腎循環(huán)未恢復(fù)前,過(guò)早給低滲易引起體液低滲透壓.高滲性脫水很少發(fā)生循環(huán)不良,一般不需補(bǔ)充含鈉液擴(kuò)容,但脫水嚴(yán)重引起循環(huán)不良時(shí),也可補(bǔ)充等滲含鈉液。因快速補(bǔ)充不會(huì)使血鈉更高（但如數(shù)小時(shí)內(nèi)

8、供給，則隨著不顯性失水及繼續(xù)丟失水，可使高鈉血癥加重。脫水不嚴(yán)重?zé)o循環(huán)或循環(huán)不良癥狀體征不嚴(yán)重時(shí)，可采用2/3張或1/2張含鈉液擴(kuò)容并補(bǔ)充累積損失。第十二張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、累積損失的補(bǔ)充補(bǔ)液量：主要根據(jù)脫水程度及年齡。嬰幼兒輕度脫水補(bǔ)充累積損失液量為30-50ml/kg中度50-90ml/kg重度100-120ml/kg；2歲以上兒童分別為3天）飲食不足或丟失鉀，補(bǔ)液過(guò)程中要進(jìn)行補(bǔ)鉀，缺鉀完全糾正需數(shù)日，等病兒進(jìn)食熱卡達(dá)基礎(chǔ)熱卡時(shí)即可停止補(bǔ)鉀。第十五張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、密切觀察、記錄病情輸液過(guò)程中密切觀察病兒的恢復(fù)情況，包括每天測(cè)體重，隨時(shí)

9、記錄出入量，觀察脫水癥狀體征恢復(fù)情況及有無(wú)合并癥發(fā)生。必要時(shí)測(cè)尿比重，血鉀、鈉、氯及尿素氮、肌酐等。每數(shù)小時(shí)應(yīng)小結(jié)分析一次病情，以便隨時(shí)調(diào)整輸液計(jì)劃。第十六張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月脫水的預(yù)防體液生理需要量：120-150ml/100kcal，每日電解質(zhì)的生理需要量：鈉3mmol/100kcal，鉀2mmol/100kcal，兒科習(xí)慣有體重計(jì)算液量，生理維持液量可按嬰兒70-90ml/kg.d 幼兒60-70ml/kg.d兒童50-60ml/kg.d.靜脈輸液量也可通過(guò)調(diào)整輸液速度加以控制,嬰兒3ml/kg.h,幼兒2.5ml/kg.h兒童2ml/kg.h。尿量維持嬰兒2-2.

10、5ml/kg.h,幼兒1.5ml/kg.h左右為宜。體液繼續(xù)丟失的補(bǔ)充：補(bǔ)充繼續(xù)丟失的原則是異常丟失多少及時(shí)補(bǔ)充多少。腹瀉丟失量一般可按每天10-40ml/kg估計(jì)，有1/3-2/3張電解質(zhì)液補(bǔ)充，嘔吐液（包括胃引流液）一般有3份生理鹽水1份0.15%氯化鉀液補(bǔ)充。繼續(xù)丟失液可每4-6小時(shí)估計(jì)一次，加入補(bǔ)充累積損失的液體或生理維持液補(bǔ)給，一般不宜晚于丟失后6小時(shí)再補(bǔ)充。第十七張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月電解質(zhì)失衡第十八張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低鈉血癥（130mmol/L)需注意排除以下兩種情況:1低鈉血癥伴血滲透濃度正常.見(jiàn)于原發(fā)或繼發(fā)性高脂血癥及高蛋白血癥.2

11、低鈉血癥伴血滲透濃度增高:見(jiàn)于糖尿病高血糖或靜脈輸入高滲溶液.但細(xì)胞外液的高滲可引起滲透性利尿,反可導(dǎo)致脫水,甚至高鈉血癥。低鈉伴細(xì)胞外液容量減少：即低滲性脫水。胃腸道是鈉鹽丟失的最常見(jiàn)途徑如吐瀉，其次是腎臟丟失泌尿首畸形梗阻腎發(fā)育不良先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥失鹽型，長(zhǎng)期用利尿劑及滲透性利尿，急性腎功能衰竭恢復(fù)時(shí)的利尿期。小嬰兒長(zhǎng)期攝入濃度過(guò)低的奶，可引起體內(nèi)鈉缺乏。第十九張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低鈉伴細(xì)胞外液容量正?；蜉p度增加：見(jiàn)于某些少見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病。低鈉伴細(xì)胞外液容量過(guò)多：1水鈉潴留性疾?。号R床多伴水腫如腎病綜合癥，肝硬化及充血性心力衰竭，水潴留多于鈉，尿鈉常120mmo

12、l/L,癥狀緩解后常出現(xiàn)大量利尿,可繼續(xù)輸入2/3-1張含鈉液,直至累積損失補(bǔ)糾正,脫水消失。腦疝時(shí)也可先用20%甘露醇1g/kg減輕腦水腫，并適當(dāng)補(bǔ)充2/3-1張液。水鈉潴留所致低鈉：治療原發(fā)病及限制水、鈉攝入，重癥時(shí)可用利尿劑，并適當(dāng)補(bǔ)充由尿所丟失的鈉鹽。水中毒時(shí)給3%氯化鈉或甘露醇均能暫時(shí)使血容量進(jìn)一步增多，引起心力衰竭、肺水腫的危險(xiǎn)。輕癥時(shí)可限制攝水，重癥可用利尿劑，并用等滲或高滲含鈉液補(bǔ)充由尿所失鈉鹽，需用3%氯化鈉時(shí)，輸入速度宜慢。第二十二張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高鈉血癥病因體內(nèi)水缺失：1 攝水過(guò)少。2丟失水或低滲液過(guò)多：胃腸道（臨床最常見(jiàn)）腎垂體或腎性尿崩癥（垂

13、體尿崩癥可原發(fā)，也可由顱腦外傷、炎癥或占位性病變引起）利尿劑、脫水劑后或糖尿病所引起滲透性利尿。3不顯性丟失增加：高熱、肺通氣過(guò)度，早產(chǎn)兒，新生兒藍(lán)光照射或環(huán)境溫度過(guò)高，濕度低對(duì)流強(qiáng)等。攝鹽過(guò)多：以醫(yī)源性多見(jiàn)，其中最常見(jiàn)的是糾正脫水、酸中毒時(shí)補(bǔ)充含鈉液過(guò)濃或量過(guò)多，靜脈或中服均可引起。誤服食鹽，喂奶過(guò)濃，溺水時(shí)吞入大量海水。第二十三張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高鈉血癥臨床表現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)脫水表現(xiàn)：1 多發(fā)生在急性高鈉血癥。常首先表現(xiàn)為煩躁、超高熱（體溫達(dá)40度以上）、口腔粘膜干燥及無(wú)淚等。尿比重增高（腎排水過(guò)多引超的高鈉血癥尿比重可1.010）腦細(xì)胞脫水是高鈉血癥共同特征，表現(xiàn)是了突出

14、如意識(shí)障礙、煩躁不安、頸強(qiáng)直，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)角弓反張、肌震顫、局部或全身抽搐。腦組織中毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與腦細(xì)胞緊密相連，幾乎無(wú)間質(zhì)存在，腦細(xì)胞脫水可使顱內(nèi)壓降低，導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張，腦血流減慢，嚴(yán)重時(shí)可引起腦出血或血栓。2 慢性高鈉血癥，細(xì)胞內(nèi)可產(chǎn)生新的溶質(zhì)減少細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓差，使用細(xì)胞內(nèi)脫水程度減輕。第二十四張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)胞外液容量改變：病因不同可有不同改變：1 單純性失水時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外液失水量比等同其容量比，故細(xì)胞外脫水癥狀輕或不明顯。2 丟失低滲液所引起的高鈉血癥，細(xì)胞內(nèi)外液容量均減少，但由于細(xì)胞內(nèi)水外滲，使體液脫水癥狀相對(duì)較輕。3鹽過(guò)多所引起的高鈉血癥，細(xì)胞外液容

15、量有不同程度增加，嚴(yán)重時(shí)可引起心力衰竭、肺水腫。神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性增高：病兒肌張力增高，腱反射亢進(jìn)。第二十五張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高鈉血癥治療合理的治療方案應(yīng)包括：1靜脈輸入液體張力不宜過(guò)低2所輸入的液體中可加入鉀，這樣可提高輸入液的滲透濃度，又不增加鈉負(fù)荷，而且鉀可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，有利細(xì)胞內(nèi)脫水的糾正3輸液速度不宜過(guò)快。單純性失水的治療：輕癥只需多飲白開(kāi)水，重癥可靜脈輸入1/4-1/8張含鈉液，其中加氯化鉀，含葡萄糖濃度以2.5%為宜，相當(dāng)于生理維持液，電解質(zhì)張力相當(dāng)于1/2-1/3，累積損失可在2天均勻補(bǔ)足。丟失低滲液所致高鈉血癥的治療：病人血鈉雖高但體內(nèi)缺鈉。應(yīng)首先恢復(fù)血循

16、環(huán)及尿量，可較快輸入1/2-1/3張含鈉液20-30ml/L，若血循環(huán)良好或經(jīng)治療恢復(fù)后，可加用有氯化鉀的1/4-1/6張含鈉液，氯化鉀濃度為補(bǔ)充累積損失，輸液速度為5-7ml/kg.h，也可在2天內(nèi)補(bǔ)充累積損失。第二十六張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鹽過(guò)多病兒的治療：鹽過(guò)多引起的高鈉血癥，血容量多增多，輸入過(guò)多液體，可引起心力衰竭、肺水腫?？上扔美騽┐龠M(jìn)體內(nèi)鈉的排出，但利尿必帶出更多的水，使血鈉更高，困此需同時(shí)輸入低滲液，如1/3-1/8張電解質(zhì)液，輸液量及速度應(yīng)根據(jù)利尿多少而定。鹽中毒嚴(yán)重或伴腎功能不良時(shí)，需透析治療。第二十七張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病因：鉀

17、攝入減少經(jīng)消化道失鉀過(guò)多經(jīng)腎排鉀過(guò)多最常見(jiàn)：多尿，腎小管疾病，醛固酮原發(fā)性增多，代堿。細(xì)胞內(nèi)外分布異常 細(xì)胞修復(fù)，糖原合成，胰島素，腎上腺受體抑制劑劑，運(yùn)動(dòng)，過(guò)多攝入糖類食物，胰島素增高及應(yīng)激狀態(tài)時(shí)腎上腺素釋放等。 低鉀血癥：血清鉀5.5mmol/L（應(yīng)注意溶血所造成的高鉀誤差）病因：鉀入量 過(guò)多腎功能良好，尿量充足時(shí)一般不引起或只引起血鉀一過(guò)性增高。鉀分布異常內(nèi)分泌：胰島素，腎上腺素受體抑制劑，醛固酮。代酸（有機(jī)酸中毒，呼酸呼堿）組織損傷，周期性麻痹高鉀型。尿排鉀減少，常是引起高鉀血癥的根本原因，臨床常見(jiàn)的高鉀血癥幾乎均與尿鉀排出減少有關(guān)。如腎功能良好即便病兒攝鉀過(guò)多或細(xì)胞內(nèi)鉀外移，一般仍可

18、將血鉀維持在正常范圍。少尿或無(wú)尿常發(fā)生在急性腎功能衰竭或有效血容量減少的病兒。第三十三張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：興奮性降低，精神萎靡，嗜睡，手足感覺(jué)異常，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重時(shí)弛緩性癱瘓，尿潴留，呼吸肌麻痹。這些癥狀常在血鉀高于8mmol/L時(shí)才出現(xiàn),下肢骨骼肌常最早受累,而后上升至上肢及軀干,但一般不累及呼吸肌.病兒也可有腹脹肌肉酸痛,皮膚感覺(jué)異常及腱反射減弱或消失.心血管系統(tǒng)：心肌收縮無(wú)力，心音低鈍，心率緩慢，心律紊亂，甚至心跳停止。心電圖顯示T波高尖呈帳篷狀；血鉀達(dá)78mmolL時(shí)，P波扁平或消失，P-R間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，R波振幅降低，S波加

19、深，S-T段壓低；血鉀10mmolL時(shí)，增寬的QRS波與T波融合成正弦樣波形，出現(xiàn)各種紊亂的心電圖.心律紊亂的發(fā)生與血鉀增高程度并不完全平等,一般急性高血鉀易誘發(fā)嚴(yán)重心律紊亂.高鉀要引起竇性心動(dòng)過(guò)緩、第三十四張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、結(jié)或室性自律性心律，室性心動(dòng)過(guò)速及室顫。消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛第三十五張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療當(dāng)血鉀7mmol/L,臨床出現(xiàn)肌無(wú)力和心電圖改變時(shí)必須緊急處理防止心律紊亂發(fā)生或進(jìn)一步惡化.1、積極治療原發(fā)病。2、防止鉀進(jìn)入過(guò)多。伴急生腎功能衰竭時(shí)需限制含鉀的飲食,僅采用不含鉀的糖及脂肪滿足病兒基礎(chǔ)熱卡的需要.陽(yáng)離子交換樹(shù)脂如聚苯乙烯磺酸鈉0.25-0.5g/kg每天2-4次口服或保留灌腸,與25%山梨醇或20%甘露醇(每次0.25-0.5g/kg)一起服用可促進(jìn)腸內(nèi)容物迅速達(dá)結(jié)腸,有助防止副作用便秘及提高療效,50g/100mL保留灌腸,保留灌腸比口服作用快數(shù)小時(shí).第三十六張，PPT共四十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、促進(jìn)鉀自尿中排出。擴(kuò)容恢復(fù)腎循環(huán)，速尿尢適用于伴水腫或心力衰竭的病人。但對(duì)醛固酮減