典型康復(fù)案例分享一例重癥肌無力患者的拔管歷程

1、典型康復(fù)案例分享一例重癥肌無力患者的拔管歷程講解人：XXXCONTENTS目錄01患者基本情況02康復(fù)評估03主要問題及分析04治療方案05心得體會01患者基本資料患者基本資料現(xiàn)病史: 患者兒子代訴患者202X.7.24無明 顯誘因出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、雙手乏力、持 物不穩(wěn)等，送至當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“肌 無力”，予以改善循環(huán)、抗膽堿酯酶等治療， 患者癥狀無好轉(zhuǎn)，有加重趨勢，7.27轉(zhuǎn)入常 德市第一醫(yī)院治療。繼續(xù)予以抗膽堿酯酶治 療，患者呼吸情況漸趨下降，于7.29予以氣 管插管并呼吸機輔助通氣，8.1行氣管切開。 后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，8.15開始間斷脫機。 現(xiàn)患者每日可間斷脫機12小時，為進一

2、步 治療轉(zhuǎn)入我院。姓名: 吳* * 年齡: 7 0 性別: 女 民族: 漢族病區(qū): 4 W- 6入院日期: 2 0 2X . 9 . 2主訴: 呼吸困難、雙手乏力2月余患者基本資料入院診斷:1.呼吸衰竭；2.重癥肌無力；3.心跳呼吸 驟停 心肺復(fù)蘇術(shù)后；4.氣管切開術(shù)后；5. 肺部感染；6.II型糖尿??；7.心房顫動； 8.甲狀腺腫瘤；9.胸腺腫瘤切除術(shù)；10. 肝功能不全；11.低鉀低鈉血癥；12.急 性腸炎既往史: 甲狀腺腫瘤，胸腺腫瘤切除術(shù)后；家族史: 無吸煙史: 無患者基本資料原發(fā) 疾病心臟 驟停頻發(fā) 房顫患者病情危重原發(fā)疾病: 重癥肌無力原發(fā)疾病導致患者呼吸肌力量差，在ICU脫機成功

3、 后轉(zhuǎn)入普通病房，但仍需高頻流量吸氧。心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后患者曾出現(xiàn)心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后，且患者目前心 電監(jiān)護提示頻發(fā)的陣發(fā)性房顫伴室性早搏出現(xiàn)。頻發(fā)房顫頻發(fā)房顫，且雙下肢肌間靜脈血栓，需要抗凝治療， 且患者原發(fā)病需要大量激素治療，預(yù)防消化道出血。02康復(fù)評估評估: 基本情況疾病心臟 驟停8.1氣管切開7.24發(fā)病(胸悶、呼吸困難、持物不穩(wěn)等)，診斷為“肌無力”原發(fā)7.29氣管插管并呼吸機輔助通氣8.15病情基本穩(wěn)定，開始間斷脫機9.2 9.2轉(zhuǎn)入我院ICU，可間斷脫機12h,呼吸機模式 CPAP, PEEP5cm H20， PSV 10cmH2O，F(xiàn)iO2 40%，氣道反應(yīng)性高，痰液偏稀薄量

4、多評估: 基本情況原發(fā) 疾病頻發(fā) 房顫9.39.10轉(zhuǎn)入普通病房，完全脫機，夜間高頻氧流量支持，日間普通低流量 吸氧9.17床邊肺康復(fù)初次評估ICU中嘗試脫機3次，每次30min1h,血氣分析提示PCO2偏高，且 患者自覺呼吸費力，且情緒焦慮心臟 驟停9.39.10 ICU綜合康復(fù)訓練患者基本生命體征心率: 90次/分呼吸頻率: 17次/分血壓: 160/95mmHg血氧飽和度: 100%，氣切面罩處吸氧，F(xiàn)LOW 3.5L/min體溫: 36.59.17初評主觀評估borg呼吸困難評分: 無呼吸困難咳嗽: 濕咳，咳嗽效力差，咳嗽無力痰液: 黃白色粘稠痰，量較多，每天吸痰頻率較高疼痛：無水腫:

5、 無喘息: 無9.17初評客觀評估( 呼吸功能)神志清楚，S5Q完全配合胸廓活動度: 減少，小于3CM視診: 床上半臥位，氣管切開(硅膠氣切)，氣切面罩吸氧，F(xiàn)LOW：3.5L/min;患者表情輕松，精 神狀態(tài)良好，患者頸部輔助呼吸肌過度激活，胸式呼吸為主，且主要以上胸廓活動為主觸診: 胸廓活動度減少，胸壁順應(yīng)性可聽診: 患者雙肺呼吸音減弱，雙下肺可聞及濕羅音9.17初評客觀評估( 運動功能)肌力: 四肢肌力3級4級肌張力: 正常關(guān)節(jié)活動度: AROM & PROM均正常坐位平衡: II級功能活動: 床邊坐位9.17初評輔助檢查9.6肺部CT: 雙肺散在纖維灶，慢性支氣管炎改變；雙肺下葉節(jié)段性

6、膨脹不全。9.11血氣分析: PH7.5，PCO2 36.5mmHg, PO2 124mmHg, 乳酸2.2mmol/L。9.10相關(guān)檢查: D-二聚體 1.45，肌鈣蛋白 0.0265，B型鈉尿肽前體 376.9 pg/ml, 白細胞10.6*109/L, 中性粒細胞7.81*109/L。血管彩超: 雙下肢小腿多發(fā)肌間靜脈血栓。9.17初評03主要問題及分析主要問題及分析問題咳嗽力量呼吸肌 力量呼吸模式心肺耐量患者基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，重癥肌無力合并過往心臟驟停史，且年齡較大，病情不穩(wěn)定，治療以安全為前提! 1 . 咳嗽力量弱 患者可配合咳嗽，但咳嗽效力差，無法將痰液咳出氣切口，且頻繁咳 嗽易疲勞。

7、分析: 1.腹肌力量弱；2.咳嗽方式有誤。 2 . 呼吸肌力量弱& 呼吸模式 患者胸廓活動度下降，且以上胸廓擴張為主及頸部輔助呼吸肌過度激活。分析: 膈肌和肋間外肌力量弱。 3 . 心肺耐量 囑患者簡單多次活動上下肢，及床上翻身動作，患者自覺比較費力，觀察患者心率增加15%左右。分析: 心肺耐量差。問題匯總問題 匯總2 . 呼吸模式呼吸模式異常，頸部呼吸肌較 為活躍，以上胸廓擴張為主4 . 心肺耐量心肺耐量下降3 . 咳嗽氣道廓清障礙，咳嗽效力差，腹肌力量弱1 . 呼吸肌 呼吸肌力量弱，胸廓活動度下降，肺容量下降5 . 情緒患者情緒焦慮緊張04治療方案治療方案盡早 拔管2 . 呼吸模式糾正異常

8、呼吸模式，下胸廓擴張訓練4 . 心肺耐量心肺耐量下降(上下肢有氧訓練)1 . 呼吸肌 呼吸肌力量訓練(深呼吸 訓練，半堵管訓練，堵管 訓練)3 . 咳嗽氣道廓清訓練(腹肌力量訓練， ACBT技術(shù)，正確咳嗽方法 指導，體位指導)5 . 情緒情緒安撫長期目標: 6周8周拔除氣切套管短期目標:2周內(nèi)增加呼吸肌力量和咳嗽效力， 適應(yīng)半堵管訓練；4周內(nèi)全堵管訓練。治療前評估各項生命體征，排除治療禁忌癥，患者自我感覺良好，氣切面罩 吸氧3.5L/min(平時血壓控制不佳);體位選擇:床上坐位，背部腰部有支撐，患者感覺舒適；呼吸模式改善訓練，引導下胸廓擴張，同時放松頸部，3min;深呼吸訓練，控制吸氣與呼氣

9、速度，5個/組，3組/次，組間休息5s;擴胸運動:上肢運動與深呼吸配合，5個/組，3組/次，組間休息5s;腹肌力量訓練: 5個/組，3組/次，組間休息5s;咳嗽訓練: 引導患者正確使用腹肌咳嗽，5個/組，2組/次，組間休息10s.發(fā)現(xiàn)問題1:患者有自主吞咽能力，首次嘗試抽空氣切氣囊進行半堵管呼吸訓練，但患者氣道 反應(yīng)性高，咳嗽強烈，無法耐受。治療 期間 密切 關(guān)注 患者 生命 體征鼓勵 患者9.18初次肺康復(fù)治療(積極)發(fā)現(xiàn)問題2:患者逐漸能夠耐受抽放氣囊對氣道的刺激，氣道反應(yīng)降低，但半堵管時呼吸費力。治療 期間 密切 關(guān)注 患者 生命 體征治療前評估各項生命體征，排除治療禁忌癥，患者自我感覺

10、良好，氣切面罩 吸氧2.53L/min(平時血壓控制不佳);1.床上有支撐坐位；2.呼吸模式改善訓練；3.深呼吸訓練，控制吸氣與呼吸 速度；4.擴胸運動；5.腹肌力量訓練；6.咳嗽訓練；半堵管呼吸訓練(經(jīng)鼻吸氧3L/min),5個/組，3組/次，組間休息5s，問題1解決；發(fā)音訓練(增加患者信心，患者急于表達想法，緩解患者焦慮)；家屬教育鼓勵 患者9.199.26常規(guī)肺康復(fù)治療(積極)針對問題2 的思考6.氣切套管位置移位，影響通氣1.呼吸肌力量弱，無法耐受堵管帶來的呼吸阻力?3.上呼吸道肉芽或新生物導致氣道狹窄?4.上呼吸道水腫導致氣道狹窄?2.分泌物過多導致的氣道狹窄?功能性問題結(jié)構(gòu)性問題5

11、.痰痂附著氣道壁或氣切套管壁導致的氣道狹窄?影響吸氣過程，可能咳嗽吸痰無改變，排除鑒別:聽診器聽診上呼吸道，哮鳴音明顯，上呼吸道存在狹窄。上報主管醫(yī)生，需進一步檢查需影像學檢查，可能更改套管位置無改變，排除突發(fā)情況原發(fā) 疾病9.2710.7病情穩(wěn)定，繼續(xù)康復(fù)治療突發(fā)呼吸困難，胸痛，繼而出現(xiàn)意識障礙，急查血氣，PH 7.21， PCO2 83.87mmHg, PO249mmHg, 轉(zhuǎn)ICU搶救吸痰并機械通氣后好轉(zhuǎn)心臟 驟停9.2710.7 患者左心功能不全合并焦慮情緒，頻發(fā)室性早搏，且血壓控 制不佳。夜間呼吸機輔助通氣，日間普通氣切面罩吸氧。頻發(fā) 房顫10.7病情穩(wěn)定，重新開始治療(積極)治療前

12、評估各項生命體征，排除治療禁忌癥，患者自我感覺良好，氣切面罩吸氧2.53L/min(平時血壓控制穩(wěn)定);1.體位選擇；2.呼吸模式改善訓練；3.深呼吸訓練；4.擴胸運動；5.腹肌力量訓練；咳嗽訓練: ACBT訓練，咳嗽訓練；半堵管呼吸訓練(經(jīng)鼻吸氧3L/min),5個/組，3組/次，組間休息5s.(呼吸稍感費力)發(fā)音訓練(短句，腹肌控制)家屬教育10.710.17停呼吸機，全天低流量氧氣吸入，治療進階(積極)治療前評估各項生命體征，排除治療禁忌癥，患者自我感覺良好，氣切面罩吸氧1.52/min(平時血壓控制穩(wěn)定);1.體位選擇；2.呼吸模式改善訓練;3.深呼吸訓練;4.擴胸運動;5.腹肌力量訓

13、練: 8個/組，3組/次，組間休息5s;6.咳嗽訓練:ACBT 引導患者正確使用腹肌咳嗽；堵管呼吸訓練(經(jīng)鼻吸氧3L/min),8個/組，3組/次，組間休息5s(呼吸稍感費力)發(fā)音訓練(長句，腹肌控制)；家屬教育?；旧w征穩(wěn)定，血壓控制穩(wěn)定。氣切面罩吸氧，F(xiàn)LOW1.5L/MIN，不吸氧患者血氧仍能 維持98%以上；咳嗽: 濕咳，咳嗽力量偏弱，但堵管時可將痰液咳至口腔，然后吐出；痰液: 痰液稀薄，白色透明泡沫樣，量不多；胸廓活動度: 正常；呼吸模式: 胸式呼吸為主，但以下胸廓擴張為主。頸部肌肉放松；聽診: 右肺下葉可聞及濕羅音，雙下肺呼吸音減弱；肌力:四肢肌力4級；平衡: 站位平衡II級；

14、功能活動: 一人輔助下步行；10.14肺部CT 氣管CT: 右肺下葉節(jié)段性膨脹不全范圍較前有所增大，左肺下葉節(jié)段性膨脹不全 較前吸收。氣管呈插管術(shù)后改變，套管內(nèi)通暢。10 . 17 中期評估針對問題2 的鑒別堵管時呼吸費力原因: 氣道狹窄， 套管壁痰痂附著； 右側(cè)聲帶飽滿， 相應(yīng)喉腔狹窄。針對問題2 的鑒別10.1810.23間斷堵管，患者因氣道狹窄輕微憋喘，無吸氧但SPO2100%(焦慮 壓抑)10.28更換氣管套管，套管痰痂附著，氣切口肉芽生長；擇日繼續(xù)堵管(焦慮緩解)11.7復(fù)查血氣、肺部CT無大礙，拔除氣切套管(愉悅舒暢)11.6血氣分析: PH 7.44, PCO2 46.1mmHg

15、, PO2139mmHg, 乳酸1.7mmol/L11.4肺部CT：雙肺下葉膨脹不全已復(fù)張基本生命體征穩(wěn)定，血壓控制穩(wěn)定，無需吸氧；咳嗽: 咳嗽力量可；痰液: 痰液量少，白色泡沫痰；胸廓活動度: 正常；呼吸模式: 胸式呼吸為主，但以下胸廓擴張為主。頸部肌肉放松；聽診: 雙肺呼吸音正常；肌力:四肢肌力4級；平衡: 站位平衡III級；功能活動: 獨立步行；11.4肺部CT：雙肺下葉膨脹不全已復(fù)張11.8血氣分析: PH 7.44, PCO2 40mmHg, PO2126mmHg, 乳酸1.9mmol/L11 . 8 末期評估05心得體會1 . 體位的重要性長期臥床的不利影響1 . 體位的重要性不同

16、體位下功能殘氣量的變化（引自Lumb AB, Pearl RG: Nunns applied respiratory physiology, ed 6, Philadelphia, 2005, Butterworth Heinemann）不同體位下氣道管徑的變化（引自 Grer MW, Shekleton ME: Basic pathophysiology: A holistic approach, ed 3, St Louis, 1989, Mosby.）2 . 情緒與溝通物理治療師可以為重癥患者的心理健康和教育做出寶貴的貢獻。治療性接觸可促進重癥患者的放松和舒適感，進而可以增強睡眠。患者教

17、育能幫助患者了解其自身狀況和護理，并在疼痛控制中發(fā)揮自身積極作用。溝通在患者滿意度和身心健康狀態(tài)上發(fā)揮巨大作用。Bissett B, Gosselink R et al. Critical Care.2020;24:103R Gosselink, J Bott et al. Intensive Care Med.2008;34(7):1188-99 3.Richards K, Nagel C et al. Crit Care Nurs Clin North Am. 2003;15:329340Richards KC，Gibson R et al. AACN Clin Issues. 2000;11:7796Simon J(1998), Interpersonal aspects of care: communication, counselling and health education. In: Pryor JA, Webber BA (eds) Physiotherapy for respir