人衛(wèi)版外科學(xué)顱內(nèi)壓增高和腦疝課件

1、第十七章 顱內(nèi)壓增高和腦疝 第一節(jié) 概述第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高第三節(jié) 腦疝概述第一節(jié)顱內(nèi)壓的形成顱腔、腦組織、腦脊液和血液是顱內(nèi)壓形成的物質(zhì)基礎(chǔ)顱縫閉合后顱腔的容積固定不變，約為14001500 ml顱腔內(nèi)的上述三種內(nèi)容物，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱(chēng)為顱內(nèi)壓（intracranial pressure, ICP）成人的正常顱內(nèi)壓為70200 mmH2O, 兒童為50100 mmH2O一、顱內(nèi)壓的形成與正常值外科學(xué)（第9版）顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)血壓和呼吸可引起顱內(nèi)壓的小范圍波動(dòng) 主要依靠腦脊液的分布和分泌的變化來(lái)調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓增高時(shí)，腦脊液的分泌較前減少而吸收增多 當(dāng)顱內(nèi)壓降低時(shí)，腦脊液的分泌增加，而吸收減少 顱

2、內(nèi)容積超過(guò)5%的臨界范圍，會(huì)產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高 二、顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)與代償外科學(xué)（第9版）顱內(nèi)體積/壓力曲線顱內(nèi)壓增高的原因顱內(nèi)占位性病變擠占了顱內(nèi)空間，如顱內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫等。腦組織體積增大，如腦水腫。腦脊液循環(huán)和（或）吸收障礙所致梗阻性腦積水和交通性腦積水。腦血流過(guò)度灌注或靜脈回流受阻，見(jiàn)于腦腫脹、靜脈竇血栓等。先天性畸形使顱腔的容積變小，如狹顱癥、顱底凹陷癥等。三、顱內(nèi)壓增高的原因外科學(xué)（第9版）硬膜外血腫硬膜下血腫外科學(xué)（第9版）顱內(nèi)血腫外科學(xué)（第9版）外科學(xué)（第9版）顱咽管瘤外科學(xué)（第9版）腦膜瘤外科學(xué)（第9版）畸胎瘤（4月齡兒）腦內(nèi)膿腫外科學(xué)（第9版）腦結(jié)核瘤外科學(xué)（第9版）顱內(nèi)寄生蟲(chóng)

3、病腦囊蟲(chóng)外科學(xué)（第9版）外科學(xué)（第9版）靜脈竇血栓外科學(xué)（第9版）動(dòng)靜脈畸形（AVM）外科學(xué)（第9版）腦積水年齡病變擴(kuò)張速度（顱內(nèi)病變體積擴(kuò)增與顱內(nèi)壓上升呈現(xiàn)指數(shù)曲線） 病變部位 伴發(fā)腦水腫程度 全身系統(tǒng)性疾病 （一）影響顱內(nèi)壓增高因素四、顱內(nèi)壓增高病理生理由于代償機(jī)制的存在，顱內(nèi)壓最初不會(huì)升高當(dāng)顱內(nèi)壓已經(jīng)很高，很小的體積變化即可導(dǎo)致顱內(nèi)壓明顯升高外科學(xué)（第9版）顱內(nèi)體積/壓力關(guān)系曲線腦血流量的降低，造成腦缺血甚至腦死亡 腦移位和腦疝 腦水腫 庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng) 胃腸功能紊亂及消化道出血 神經(jīng)源性肺水腫 （二）顱內(nèi)壓增高后果四、顱內(nèi)壓增高病理生理腦血流量Low BP or ICPHig

4、h BPCPP = MAP - ICPCBF maintaineddespite腦灌注壓CPP變化但腦血流量維持不變外科學(xué)（第9版）顱內(nèi)壓增高第二節(jié)彌漫性顱內(nèi)壓增高：由于顱腔狹小或腦實(shí)質(zhì)體積增大而引起，其特點(diǎn)是顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均勻升高，不存在明顯的壓力差。 局灶性顱內(nèi)壓增高：因顱內(nèi)有局限的擴(kuò)張性病變，病變部位壓力首先增高，使附近的腦組織受到擠壓而發(fā)生移位，并把壓力傳向遠(yuǎn)處，造成顱內(nèi)各腔隙間的壓力差，易形成腦疝。（一）根據(jù)顱內(nèi)壓增高范圍可分為兩類(lèi) 一、顱內(nèi)壓增高類(lèi)型外科學(xué)（第9版）急性顱內(nèi)壓增高：見(jiàn)于急性顱腦損傷引起的顱內(nèi)血腫、高血壓性腦出血等。其病情發(fā)展快，顱內(nèi)壓增高所引起的癥狀和

5、體征嚴(yán)重，生命體征(血壓、呼吸、脈搏、體溫)變化劇烈。 亞急性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展較快，顱內(nèi)壓增高的反應(yīng)較輕，多見(jiàn)于顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤及各種顱內(nèi)炎癥等。 慢性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展較慢，可長(zhǎng)期無(wú)顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，多見(jiàn)于生長(zhǎng)緩慢的顱內(nèi)良性腫瘤、慢性硬腦膜下血腫等。 （二）根據(jù)病變進(jìn)展速度，顱內(nèi)壓增高可分為三類(lèi) 一、顱內(nèi)壓增高類(lèi)型外科學(xué)（第9版）引起顱內(nèi)壓增高的常見(jiàn)疾病 顱腦損傷 顱內(nèi)腫瘤：腫瘤的大小、部位、性質(zhì)和生長(zhǎng)速度都會(huì)影響顱內(nèi)壓的演進(jìn) 顱內(nèi)感染 腦血管疾病 腦寄生蟲(chóng)病 顱腦先天性疾病 良性顱內(nèi)壓增高 腦缺氧二、引起顱內(nèi)壓增高的常見(jiàn)疾病 外科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)頭痛嘔吐視乳頭水腫意識(shí)障

6、礙及生命體征變化 其他癥狀和體征三、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高典型表現(xiàn)，稱(chēng)為顱內(nèi)壓增高“三主征”外科學(xué)（第9版）視乳頭水腫診斷當(dāng)發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)乳頭水腫及頭痛、嘔吐三主征時(shí)，則顱內(nèi)壓增高診斷可以確診。小兒反復(fù)嘔吐及頭圍迅速增大，成人進(jìn)行性劇烈的頭痛、進(jìn)行性癱瘓及視力進(jìn)行性減退等，都應(yīng)考慮到有顱內(nèi)病變可能。 對(duì)于臨床疑診病例，應(yīng)及時(shí)選擇恰當(dāng)?shù)妮o助檢查 四、顱內(nèi)壓增高的診斷外科學(xué)（第9版）輔助檢查電子計(jì)算機(jī)線斷層掃描（CT） 磁共振成像（MRI） 數(shù)字減影血管造影（DSA） 線攝片 腰椎穿刺 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 四、顱內(nèi)壓增高的診斷外科學(xué)（第9版）治療原則一般處理病因治療藥物治療降低顱內(nèi)壓激素亞低溫冬眠療

7、法腦脊液體外引流巴比妥治療過(guò)度換氣對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛、抗癲癇、鎮(zhèn)靜五、顱內(nèi)壓增高的治療原則外科學(xué)（第9版）一般處理凡有顱內(nèi)壓增高的病人，應(yīng)留院觀察。密切觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫的變化。符合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指征者，宜通過(guò)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療。頻繁嘔吐者應(yīng)暫禁食，以防吸入性肺炎。補(bǔ)液應(yīng)量出為入，補(bǔ)液過(guò)多可促使顱內(nèi)壓增高惡化，補(bǔ)液不足可引發(fā)血液濃縮。用輕瀉劑來(lái)疏通大便，不能讓病人用力排便，不可作高位灌腸，以免顱內(nèi)壓驟然增高。對(duì)昏迷的病人及咳痰困難者要考慮作氣管切開(kāi)術(shù)，防止因呼吸不暢而使顱內(nèi)壓更加增高。 五、顱內(nèi)壓增高的治療原則外科學(xué)（第9版）腦疝第三節(jié)腦組織在壓力梯度驅(qū)使下，被擠入小腦幕裂孔、枕骨大孔、

8、大腦鐮下間隙等生理性間隙或病理性孔道中，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓，從而出現(xiàn)一系列臨床綜合征，稱(chēng)為腦疝。一、解剖學(xué)基礎(chǔ)外科學(xué)（第9版）小腦幕切跡處的局部解剖關(guān)系（由幕下向上看時(shí)所見(jiàn)）常見(jiàn)病因各種顱內(nèi)血腫，如硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫大面積腦梗死顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)膿腫、顱內(nèi)寄生蟲(chóng)病及各種肉芽腫性病變醫(yī)源性因素，如對(duì)顱內(nèi)壓增高病人進(jìn)行腰椎穿刺，使顱腔和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔壓力差增大，進(jìn)而促發(fā)腦疝二、病因及分類(lèi)外科學(xué)（第9版）分類(lèi)：根據(jù)移位的腦組織或其通過(guò)的硬腦膜間隙/孔道進(jìn)行命名顳葉鉤回疝或小腦幕切跡疝為顳葉海馬回、鉤回通過(guò)小腦幕切跡被推移至幕下小腦扁桃體疝或枕骨大孔疝為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕

9、骨大孔推擠向椎管內(nèi)扣帶回疝或大腦鐮下疝一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)二、病因及分類(lèi)外科學(xué)（第9版）大腦鐮下疝（上）、小腦幕切跡疝（中）和枕骨大孔疝（下）示意圖病理學(xué)小腦幕切跡疝：移位的腦組織疝入小腦幕切跡下方，腦干受壓移位。由于同側(cè)的大腦腳受到擠壓而造成病變對(duì)側(cè)偏癱，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到擠壓可產(chǎn)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀。移位的鉤回、海馬回可將大腦后動(dòng)脈擠壓于小腦幕切跡緣，導(dǎo)致枕葉皮層缺血壞死。枕骨大孔疝：延髓直接受壓，病人可迅速出現(xiàn)呼吸驟停。腦疝發(fā)生時(shí)，腦脊液循環(huán)通路進(jìn)一步受阻，加劇了顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)，使病情迅速惡化。 三、病理學(xué)外科學(xué)（第9版）小腦幕切跡疝顱內(nèi)壓增高的癥狀：表現(xiàn)為劇烈頭痛，

10、與進(jìn)食無(wú)關(guān)的頻繁嘔吐。頭痛程度進(jìn)行性加重伴煩躁。瞳孔改變：病初患側(cè)瞳孔變小，對(duì)光反射遲鈍，隨病情進(jìn)展患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，患側(cè)瞳孔逐漸散大，直接和間接對(duì)光反射均消失。影響腦干血供時(shí)，由于腦干內(nèi)動(dòng)眼神經(jīng)核功能喪失可致雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，此時(shí)病人多已處于瀕死狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)障礙：表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽(yáng)性。意識(shí)改變：由于腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)受累，病人隨腦疝進(jìn)展可出現(xiàn)嗜睡、淺昏迷至深昏迷。生命體征紊亂：腦干內(nèi)生命中樞功能紊亂或衰竭，可出現(xiàn)生命體征異常四、臨床表現(xiàn)外科學(xué)（第9版）枕骨大孔疝由于腦脊液循環(huán)通路被堵塞，顱內(nèi)壓增高病人劇烈頭痛。頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位生命體征紊亂出現(xiàn)較早意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚因腦干缺