慢性腎功能衰竭非透析治療

1、非透析治療慢性腎功能衰竭（CRF）1前 言70年代，國際上即開展慢性腎衰非透 析治療，但目前重視程度不夠透析為非生理性治療，并且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很大腎移植，由于腎源不足，與需要量相差甚遠(yuǎn)，而且代價昂貴慢性腎衰患者給社會帶來嚴(yán)重壓力2CRF定義 慢性腎疾病所引起的腎組織損傷和 腎小球?yàn)V過功能下降，以及由此產(chǎn) 生的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜 合征3慢性腎衰竭流行病學(xué)CRF患病率 1970s: 300500/106 (0.3-0.5/ 103 ) 1998: 1100-1300+/ 106 在人類死亡原因中的位置：第59位4慢性腎衰竭主要病因1970s: 1.慢性腎炎 2.間質(zhì)性腎炎 3.糖尿病腎病 4.其

2、它 .1990s: 1.糖尿病腎病 (USA:40%) 2.高血壓腎損害(USA:33%) 3.慢性腎炎(USA:約10%)， 4.慢性間質(zhì)性腎炎 5. 缺血性腎病 6. 其它: 囊性腎病變(如PKD) 5慢性腎衰分期腎功能不全代償期 肌酐清除率(Ccr):50-80毫升/分(ml/min) 血肌酐(Scr):141.44-177.8umol/L腎功能不全失代償期 Ccr 20-50 ml/min, Scr178-422umol/L腎功能衰竭期（尿毒癥前期） Ccr 1020 ml/min, Scr423-707.2umol/L尿毒癥期 Ccr10ml/min,Scr707.2umol/L 6

3、慢性腎衰的三級預(yù)防一級預(yù)防(Primary prevention)對已有腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患（如糖尿病，高血壓病等）進(jìn)行及時有效的治療，防止CRF的發(fā)生（首先必須早期診斷）二級預(yù)防(Secondary prevention) 對已有輕、中度CRF的病人及時治療，延緩CRF的進(jìn)展，防止尿毒癥的發(fā)生三級預(yù)防(Tertiary prevention) 防止尿毒癥并發(fā)癥的發(fā)生7慢性腎衰非透析治療益處CRF病人病程延緩減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕社會壓力提高患者生活質(zhì)量為無經(jīng)濟(jì)條件透析和腎移植的患者延長生命8慢性腎衰非透析治療適應(yīng)癥肌酐清除率（Ccr）10ml/min24小時尿肌酐（Ucr）排出量正常

4、 (Ucr正常值：M 7-18mmol/d,F 5.3-16mmol/d)有急劇加重的危險因素雙腎長度在8cm以上血肌酐（Scr）800 umol/L無嚴(yán)重并發(fā)癥（肝、心、肺、腦）年齡40歲24小時尿量能達(dá)到2000ml-2500ml能配合醫(yī)生治療24小時尿蛋白定量2g9治 療 方 法10一般治療樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心消除患者心理障礙適當(dāng)活動預(yù)防感染11飲食治療 一、低蛋白質(zhì)飲食(LPD) （一）、LPD機(jī)制1、減輕腎小球高濾過 2、低磷作用 3、熱量攝入降低 4、腎臟氧消耗降低 5、蛋白尿降低 6、減輕腎間質(zhì)纖維化 7、減輕高脂血癥 8、蛋白代謝產(chǎn)物減少 9、減輕代謝性酸中毒 10、減輕腎小

5、管高代謝12飲食治療 （二）、LPD方法 1、Ccr50ml/min， 每日蛋白0.8-1.2g/kg 2、Ccr25-50ml/min，每日蛋白0.6-0.8g/kg 3、Ccr10-25ml/min，每日蛋白0.4-0.6g/kg 13飲食治療（三）LPD注意事項(xiàng) 1、必需是高生物效價優(yōu)質(zhì)蛋白 2、必須維持氮的平衡 3、植物蛋白控制在最低限度， 尤其是豆類制品 4、主食以麥淀粉為主14飲食治療（四）、8種必需氨基酸：纈氨酸、亮氨酸、 異亮氨酸、蘇氨酸、苯氨酸、色氨 酸、賴氨酸、蛋氨酸 這些氨基酸在體內(nèi)不能合成，必須由食物提供，故稱為必需氨基酸。其它12種氨基酸在體內(nèi)可以合成，稱為非必需氨基

6、酸。含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的食物有：蛋清、牛奶、牛肉、家禽、豬肉、魚15飲食治療 二、高熱量攝入 1、熱量應(yīng)保持在每kg體重20-30kcal/d 2、以淀粉、糖和植物油為主要熱量來源 3、脂肪含量為110g/d左右，碳水化合物 320g/d左右 4、糖尿病患者，應(yīng)控制糖的攝入16飲食治療限制膽固醇的攝入： 許多含膽固醇的食物也是含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的主要食物，如肉、蛋等。患者可選食蛋清，肉多煮幾次棄湯吃肉，既保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入量，又能減少膽固醇的攝入量17飲食治療 三、高維生素攝入 慢性腎衰患者，體內(nèi)缺乏維生素D、B族維生素、維生素C和葉酸。食物中應(yīng)富含這些成份（如蘋果）。亦可給予片劑口服補(bǔ)充。18飲食治療

7、 四、低磷飲食 1、動物蛋白，水煮三次，棄湯食肉 2、動物的內(nèi)臟不宜食 3、帶硬果殼類果品不宜食 4、口服碳酸鈣，隨飲食同時進(jìn)食19飲食治療 五、適當(dāng)飲水 1、每天入水量=前一天尿量+500ml 2、每天應(yīng)均勻補(bǔ)充水份 3、根據(jù)心臟功能、水腫、血壓、中 心靜脈壓和尿量調(diào)整每日進(jìn)水量20飲食治療五、適當(dāng)飲水 4、食物中的大致含水量：1）、90%-100%：水、飲料、牛奶、湯、液體調(diào)味品2）、75%：熟菜、土豆泥、凝乳、牛奶麥片粥 3）、50%：米飯、面條、熟土豆、稠的牛奶麥片粥 4）、25%：炸土豆、稍加烘烤的面食 5）、0%或微量：無湯的肉、魚、蛋、干酪、黃油、 蜂蜜、餅干21飲食治療六、適當(dāng)

8、食鹽 1、低鹽飲食，一般每日2-3g 2、根據(jù)血電解質(zhì)、血壓、浮腫、 尿量、心臟功能情況來調(diào)整鹽 的攝入22去除誘發(fā)加重因素一、感染 1、慢性腎衰患者，免疫功能低下，易 并發(fā)感染 2、誘發(fā)免疫反應(yīng)，腎功能減退加速 3、腎性貧血不易糾正 4、自身組織分解加強(qiáng)，Bun、Scr生成 增多 23去除誘發(fā)加重因素一、感染 5、選擇有效的、無腎毒性的抗生素， 及時抗感染 6、若抗生素是由腎排泄的，可給予一次 負(fù)荷劑量后，按GFR下降的情況調(diào)整 其劑量24去除誘發(fā)加重因素 二、高血壓 1、慢性腎衰高血壓的發(fā)生率為80%-90% 2、高血壓可致腎單位高血流、高灌注和 高濾過，加速腎功能減退 3、高血壓可加重蛋

9、白尿25去除誘發(fā)加重因素二、高血壓 4、血壓應(yīng)控制在120-140/70-90mmHg之內(nèi) 5、多數(shù)是容量依賴性，清除鈉水潴留后， 血壓可恢復(fù)正?；蜃兊萌菀字委?6、降壓藥的使用與一般高血壓患者相同26去除誘發(fā)加重因素三、鉀的平衡失調(diào) 1、慢性腎衰患者常發(fā)生高鉀血癥，低鉀 血癥罕見 2、高鉀血癥常見原因： 酸中毒 藥物（如：螺內(nèi)酯、含鉀藥物、ACE抑 制劑） 食鉀過多和/或輸庫存血27去除誘發(fā)加重因素三、鉀的平衡失調(diào) 3、高鉀血癥ECG表現(xiàn)： T波高尖 PR間期延長 QRS波增寬 4、可致嚴(yán)重心律失常 于心臟驟停前可無癥狀 部分患者有肌無力或麻痹 5、是尿毒癥患者主要死亡原因之一28去除誘發(fā)加

10、重因素三、鉀的平衡失調(diào) 6、高鉀血癥的治療： 如果血鉀輕、中度升高，應(yīng)去除誘 因，限制攝鉀量 如果血鉀6.5mmol/L和/或出現(xiàn) ECG高鉀表現(xiàn)，必須緊急處理 29去除誘發(fā)加重因素三、鉀的平衡失調(diào) 緊急處理高鉀血癥方法：（1）、10%葡萄糖酸鈣20ml,稀釋后緩慢靜注（2）、5%碳酸氫鈉100ml靜推,5min注射完（3）、50%葡萄糖50-100ml 普通胰島素6-12U 緩慢靜注（4）、必要時應(yīng)作透析30去除誘發(fā)加重因素三、鉀的平衡失調(diào) 含高鉀的食物較多，但通過烹調(diào)的方法可以去鉀 1、土豆：切成小塊，浸泡1日，換水，去鉀1/2-2/32、蔬菜：切碎煮熟，棄水食菜，可去鉀1/2-2/33、

11、水果：加糖水煮后棄水，食果肉，可去鉀1/2 4、罐頭食品中的水果、蔬菜含鉀低，但不能食其汁 5、超低溫冷藏食品比新鮮食品含鉀量少1/331去除誘發(fā)加重因素四、鈉水的平衡失調(diào) 1、慢性腎衰時，腎臟調(diào)節(jié)鈉的功能 很差 2、常有低鈉血癥，很少有高鈉血癥 32去除誘發(fā)加重因素四、鈉水的平衡失調(diào) 3、低鈉血癥合并水潴留 體液過多 水腫、高血壓和心力衰竭 4、治療應(yīng)控制水的攝入，適當(dāng)補(bǔ)充鹽， 進(jìn)行利尿、降壓、強(qiáng)心和擴(kuò)張內(nèi)臟血 管，增加腎臟灌注，防止腎功能進(jìn)一 步惡化33去除誘發(fā)加重因素四、鈉水的平衡失調(diào) 5、低鈉血癥合并體內(nèi)水少 有效循 環(huán)血容量不足 體位性低血壓和 殘存腎功能惡化 6、常見原因：嘔吐、腹

12、瀉、禁鹽水食入 7、治療應(yīng)及時補(bǔ)液使血容量恢復(fù)正常34去除誘發(fā)加重因素四、鈉水的平衡失調(diào) 8、無高血壓、心衰，血電解質(zhì)正常， 無明顯水腫的情況下，應(yīng)低鈉飲食， 每日食鹽2g3g，適當(dāng)補(bǔ)充水，維 持尿量在2000ml2500ml35去除誘發(fā)加重因素四、鈉水的平衡失調(diào) 9、每日補(bǔ)水量=前一天的尿量+500ml， 如果有大量出汗、嘔吐、腹瀉等， 應(yīng)補(bǔ)充其所丟失的量36去除誘發(fā)加重因素五、酸中毒 1、慢性腎衰患者常合并代謝性酸中毒 2、代謝性酸中毒加重小管間質(zhì)的損害 3、已證明，小管間質(zhì)損害的程度，對 決定預(yù)后有重要意義37去除誘發(fā)加重因素五、酸中毒 4、如酸中毒不嚴(yán)重，予碳酸氫鈉1-2g，每日3 次

13、口服 5、二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，尤其伴 有昏迷或深大呼吸時，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿 6、每提高二氧化碳結(jié)合力1mmol/L，需要5% 碳酸氫鈉0.5ml/kg 38去除誘發(fā)加重因素五、酸中毒 7、糾正酸中毒，易引起低血鈣，予10% 葡萄糖酸鈣10ml稀釋后緩慢靜注 8、二氧化碳結(jié)合力應(yīng)提高到17.1mmol/L39去除誘發(fā)加重因素六、鈣磷平衡失調(diào)1、鈣與磷是體內(nèi)重要礦物質(zhì)2、二者可維持骨骼與牙齒的良好生長3、使神經(jīng)肌肉能夠正常運(yùn)作 4、低鈣高磷可繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)40去除誘發(fā)加重因素六、鈣磷平衡失調(diào)5、低鈣時，須多食牛奶、鈣片及維生素D6、磷普遍存在于所有含蛋白質(zhì)的食物中7、進(jìn)食時同

14、時咬碎服用碳酸鈣來結(jié)合食物 中的磷41去除誘發(fā)加重因素六、鈣磷平衡失調(diào)8、每100克食物中磷的含量1）、100毫克的有米飯、面條、面包、牛奶、 酸奶、魚餅、魚丸、干貝、田雞肉 2）、100-200毫克的有豆類、豆制品、魚貝類、 烏賊、章魚、螃蟹、咸肉42去除誘發(fā)加重因素六、鈣磷平衡失調(diào)8、每100克食物中磷的含量 3）、200-300毫克的有蠶豆、雞蛋、沙丁魚、青色、 金槍魚、大馬哈魚、比目魚、蝦、雞肉、火腿、 香腸、核桃、腰果、巧克力4）、300-400毫克的有鱔魚、海膽、動物內(nèi)臟、花生 5）、400毫克以上的有精制干酪、脫脂奶粉、魚干、 海帶43去除誘發(fā)加重因素七、鋁中毒 1、含鋁的藥物（

15、氫氧化鋁）不宜服用 2、含鋁高的食物有茶葉、乳酪、泡茶、 發(fā)糕、以鋁制容器煮食 3、鋁中毒會加重貧血 4、鋁中毒會引起軟骨病44去除誘發(fā)加重因素八、高尿酸血癥1、高尿酸血癥加重腎功能減退的進(jìn)程2、高嘌呤食物有肉汁、扁豆、濃肉湯、 瘦肉、鴨肉、腦類、蘑菇、內(nèi)臟 （肝、腎、心）、沙丁魚、鰻魚類、 蘆筍45去除誘發(fā)加重因素九、貧血1、CRF腎性貧血會引起多種因素綜合障礙 1）、加快腎功能減退的進(jìn)程 2）、加重心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥 3）、加重神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥 4）、加重消化系統(tǒng)的癥狀 5）、加重呼吸系統(tǒng)的癥狀 6）、引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)46去除誘發(fā)加重因素九、貧血 2、CRF腎性貧血的原因 1）

16、、EPO缺乏或產(chǎn)生相對不足2）、CRF患者血漿中存在紅細(xì)胞生長抑制因子3）、紅細(xì)胞壽命縮短 4）、失血5）、鋁中毒6）、鐵和葉酸的缺乏47去除誘發(fā)加重因素九、貧血 3、EPO1）、是利用DNA重組技術(shù)人工合成的激素2）、生物活性和免疫學(xué)特性與自然EPO相同 3）、尚未發(fā)現(xiàn)血中存在這種激素抗體 4）、治療10天外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多 5）、4周內(nèi)血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積增加 6）、可增加血小板計數(shù)48去除誘發(fā)加重因素九、貧血4、EPO劑量1）、50u/kg/次 3次/周 iv/im 2）、2周后，50-100u/kg/次 3次/周 3）、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積達(dá)到或接近正常值后 改用維持量50-100u

17、/kg/次，2-3次/周 4）、血紅蛋白100-120g/L，紅細(xì)胞壓積33-38% 49去除誘發(fā)加重因素九、貧血5、鐵劑和維生素的補(bǔ)充1）、血清鐵蛋白、葉酸和VitB12測定2）、鐵蛋白30ug/L，補(bǔ)充鐵劑 3）、鐵蛋白30-300ug/L，一般不需要補(bǔ)鐵 4）、鐵蛋白300ug/L，應(yīng)停止補(bǔ)鐵 5）、根據(jù)測定補(bǔ)充葉酸和VitB1250去除誘發(fā)加重因素九、貧血6、EPO的副作用1）、高血壓 2）、血液凝固增加3）、癲癇 4）、透析器清除減低 5）、頭痛 6）、肌痛和輸液樣綜合征 51去除誘發(fā)加重因素九、貧血7、EPO抵抗性貧血的原因1）、鐵缺乏（包括功能性缺鐵）2）、鋁蓄積3）、繼發(fā)性甲狀

18、旁腺功能亢進(jìn)及纖維性骨炎4）、維生素缺乏 葉酸 VitB6、VitB1252去除誘發(fā)加重因素九、貧血7、EPO抵抗性貧血的原因 5）、重度尿毒癥狀態(tài)（腎功能惡化、尿毒癥毒素 600umol/L) 6）、營養(yǎng)不良 7）、并發(fā)癥 免疫亢進(jìn)、炎癥、手術(shù)、外傷、骨折、惡性腫瘤、 持續(xù)出血灶、脾功能亢進(jìn)53去除誘發(fā)加重因素九、貧血7、EPO抵抗性貧血的原因8）、其它原因?qū)е碌呢氀ǖ刂泻Ｘ氀龋?）、膠原病10）、妊姃11）、藥物： 干擾素、ACEI、ATII受體拮抗劑、免疫抑制劑等54去除誘發(fā)加重因素十、能量補(bǔ)充不足 1 、CRF患者食欲差2 、炎癥或口服泄藥致胃腸吸收障礙3 、能量補(bǔ)充不足致自身組織

19、分解 4 、藥物控制胃腸癥狀 5 、以糖為主要能量來源 6 、糖尿病人糖水中加胰島素 7 、熱量高而蛋白質(zhì)極低的食物:植物油、低蛋 白淀粉、糖類(冰糖、蜂蜜、姜糖、水果糖)55去除誘發(fā)加重因素十一、心功能不全1、高血壓 2、能量不足3、貧血重(40歲,HB70g/L; 40歲,HB80g/L)4、體內(nèi)水過多或過少 5、尿毒癥性心肌炎6、心律失常 7、感染 8、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 9、原有心肌病變10、尿毒癥性心包炎(心包積液)11、高脂血癥12、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)56去除誘發(fā)加重因素十二、消化道出血1、CRF患者易引起消化道出血2、胃腸道內(nèi)大量血液分解使毒素吸收增加3、應(yīng)輸血補(bǔ)充凝血因子并糾正

20、貧血 4、胃腸道內(nèi)用凝血藥 5、出血停止后,用泄藥或行灌腸捉進(jìn)血液排出 6、控制血壓57去除誘發(fā)加重因素十三、VitD 、甲狀旁腺和腎性骨病 1、腎性骨病的原因 1)、VitD缺乏 2)、甲狀旁腺功能亢進(jìn) 3)、鋁沉積 4)、肝素 5)、雌性激減少 6)、淀粉樣蛋白 7)、缺乏VitC、VitB658去除誘發(fā)加重因素十三、VitD 、甲狀旁腺和腎性骨病2、降低鈣磷乘積減少腎臟鈣化，延緩腎 功能減退3、降低鈣磷乘積減少其它臟器鈣化，減 輕臨床癥狀59去除誘發(fā)加重因素十三、VitD 、甲狀旁腺和腎性骨病4、治療1）、減少磷和鋁的攝入 2）、Ccr于40-10ml/min，補(bǔ)鈣1-1.5g/d 3）

21、、VitD治療 PTH在正常的1-3倍 不用-D3 3-5倍 -D3 0.25ug/d 5-10倍 -D3 0.5ug/d 10倍以上 -D3沖擊治療 60去除誘發(fā)加重因素十三、VitD 、甲狀旁腺和腎性骨病4、治療 4）、甲狀旁腺切除術(shù) 指征（1）、高鈣性甲旁亢性骨病 （2）、繼發(fā)性甲旁亢合并廣泛骨外鈣化 （3）、軟組織、皮膚呈缺血性損害、潰 瘍和壞死 （4）、PTH增高伴極頑固的瘙癢61去除誘發(fā)加重因素十四、藥物 1、抗生素腎毒性引起的各種臨床疾患繼發(fā)性腎血流減少 二性霉素B過敏性腎小球損傷 青霉素、二性霉素B急性間質(zhì)性腎炎 青霉素、氨芐青霉素、利福平急性腎小管壞死 氨基甙類、多粘菌素、先

22、鋒霉素IIFanconi綜合征 過期四環(huán)素、慶大霉素遠(yuǎn)端腎小管酸中毒 二性霉素B腎性尿崩癥 去甲金霉素62去除誘發(fā)加重因素十四、藥物 1、抗生素腎毒性引起的各種臨床疾患梗阻性腎病 磺胺類低鉀堿中毒 青霉素、羧芐青霉素高鈉或高鉀血癥 青霉素、羧芐青霉素乳酸酸中毒 異煙肼低鉀或低鎂血癥 氨基甙類抗合成代謝致BUN升高 四環(huán)素、皮質(zhì)類固醇類激素63去除誘發(fā)加重因素十四、藥物 2、可引起急性間質(zhì)性腎炎的藥物內(nèi)酰胺類抗生素 其它抗生素 NSAID 利尿劑 其它青霉素G 磺胺 消炎痛 塞嗪類 苯妥因鈉氨芐青霉素 SMZco 保泰松 速尿 甲氰咪胍羧芐青霉素 利福平 布洛芬 別嘌呤醇羥氨芐青霉素 多粘菌素

23、安替比林 硫唑嘌呤先鋒霉素 乙胺丁醇 阿司匹林 甲基多巴先鋒霉素 氯霉素 苯巴比妥先鋒霉素 慶大霉素 四環(huán)素、萬古霉素 異煙肼、紅霉素64去除誘發(fā)加重因素十五、腎后性梗阻 原因：1、腎：結(jié)石、腫瘤、炎癥、結(jié)核等引起腎積水2、輸尿管：結(jié)石、腫瘤、炎癥、結(jié)核、先天畸形3、膀胱：前列腺增生、纖維化、結(jié)石、腫瘤、 膀胱神經(jīng)性功能障礙4、尿道：狹窄、炎癥、外傷、結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、 先天畸形65去除誘發(fā)加重因素十六、外傷十七、蛋白質(zhì)控制不嚴(yán)格十八、嚴(yán)重浮腫十九、水量補(bǔ)充不足二十、睡眠不好66必需氨基酸療法1、血漿中必需氨基酸和組氨酸缺乏2、血清白蛋白、運(yùn)鐵蛋白、免疫球蛋白、補(bǔ)體下降3、用法： 必需氨基酸 250ml 靜滴 1次/日 15天 腎靈 4-6片 3次/日67利尿劑的應(yīng)用常用速尿、利尿酸鈉原因： 1、增加腎小球?yàn)V過功能2、緩解臨床癥狀 3、用法：速尿以40mg開始，每天可用至 600-800mg68擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用1、心痛定： 1）、阻止鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，擴(kuò)張入球動脈 2）