齊魯醫(yī)學北-京-大-學-第-一-醫(yī)-院-規(guī)-章-制-度

1、精品醫(yī)學文檔 精品醫(yī)學文檔 69/69精品醫(yī)學文檔 1北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部第一章 護理行政管理工作制度一、 護理部工作制度1. 在院長領(lǐng)導下負責全院護理工作，與醫(yī)院各部門共同完成醫(yī)療、教學、科研工作。2. 建立健全并不斷完善各項護理工作管理制度， 負責制定全院的護理工作計劃、管理目標、管理標準，經(jīng)主管院長審批后組織實施。3. 組織領(lǐng)導全院護理教學和護理科研工作，推廣新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。4. 建立完善的護理管理組織體系，實行護理部科護士長護士長三級管理。5. 定期檢查、總結(jié)全院護理工作情況，不斷提高護理質(zhì)量保障護理安全。6. 負責全院護士的職業(yè)素質(zhì)教育、

2、業(yè)務(wù)培訓及考核工作。7. 護理部有明確的護理管理目標，做到年有計劃、總結(jié)，季、月、周有工作重點，并按計劃認真落實。二、 護理人力資源管理制度（一）護士管理規(guī)定1. 遵守中華人民共和國護士條例 。2. 遵守中華護理學會護士守則 。3. 按規(guī)定及時完成護士執(zhí)業(yè)注冊。4. 護理工作中遵守相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、護理技術(shù)規(guī)范。5. 按時完成規(guī)范化培訓和繼續(xù)教育的有關(guān)規(guī)定。6. 將愛心、細心、耐心、誠心、責任心貫穿護理工作全過程，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。7. 與其他醫(yī)務(wù)人員團結(jié)協(xié)作，以嚴謹認真的工作態(tài)度保障醫(yī)療護理質(zhì)量。2北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部（二）護士緊急

3、替代制度1. 若院內(nèi)外發(fā)生突發(fā)事件、重大搶救時，當班護士應(yīng)立即報告院總值班，并逐級上報（護士報告護士長、護士長報告科護士長、科護士長報告護理部） 。2. 護士長接到上報后，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，進行人員調(diào)整及緊急替代。所調(diào)人員應(yīng)具備專業(yè)應(yīng)急能力，確保各項工作的護理質(zhì)量。3. 在夜間或節(jié)假日值班時，值班人員因特殊原因不能繼續(xù)工作或遇有疑難操作不能勝任時，要及時向護士長匯報，及時采取協(xié)調(diào)措施。4. 護理部、科室、護理單元須有人員緊急替代預(yù)案，并有緊急替代人員的聯(lián)系電話。5. 緊急替代相關(guān)人員須保持電話聯(lián)絡(luò)通暢，隨時做好被臨時抽調(diào)替班的準備。（三）護士獨立上崗準入管理制度1. 具備以下四個條件者方可申請

4、獨立上崗：（1）通過國家統(tǒng)一的護士執(zhí)業(yè)資格考試獲得護士執(zhí)業(yè)證書 。（2）通過科室組織的專科護理理論及?？谱o理操作考試。（3）通過護理部組織的基礎(chǔ)護理理論及基礎(chǔ)護理操作考試。（4）護士長依據(jù)護理部新護士規(guī)范化培訓手冊中規(guī)定的項目對新護士進行綜合評價并達標。2. 新護士具備以上四個條件后，由科室統(tǒng)一上報護理部，經(jīng)護理部批準后予以獨立上崗。3. 備注（1）新護士參加衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試不合格者不予聘用。（2）新護士參加衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試合格者，但經(jīng)“申請獨立上崗”第2、第3、第 4個條件考核后，出現(xiàn)不合格的項目，則推遲獨立上崗時間。（3）對于考核不合格推遲獨立上崗的護士，科室須繼續(xù)給予培訓和考核，

5、考核合格后由科室上報護理部，經(jīng)護理部批準后予以獨立上崗。（4）對于三次考核不合格推遲獨立上崗的護士不予聘用。（四）新畢業(yè)（未取得執(zhí)業(yè)證書）護士管理制度1. 新畢業(yè)護士上崗前接受護理部的培訓及考核。2. 科室、護理單元依據(jù)“新護士長規(guī)范化培訓手冊”完成各階段培訓和考核并做好記錄。3北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部3. 護士長必須安排素質(zhì)好、業(yè)務(wù)精、技術(shù)強的護士作為新畢業(yè)護士的臨床帶教老師。4. 新護士未取得執(zhí)業(yè)證書前不能獨立從事臨床護理工作，新護士必須在注冊護士指導下工作。5. 新護士通過國家統(tǒng)一的護士執(zhí)業(yè)資格考試獲得護士執(zhí)業(yè)證書，且經(jīng)護理部基礎(chǔ)護理理論、基礎(chǔ)護

6、理操作考試合格；經(jīng)科室、護理單元專科護理理論、?？谱o理操作考試合格及綜合評估達標后上報護理部，護理部審核后下發(fā)批文后予以獨立上崗。6. 轉(zhuǎn)正條件：（1）按時完成新護士規(guī)范化培訓手冊中全部的培訓計劃。（2）轉(zhuǎn)正前各項考核均達標。（3）科室內(nèi)護士“綜合評價”平均分80分。（4）以上項目（1.2.3）中有一項未達標者將延遲轉(zhuǎn)正（非個人原因而未達標者除外） 。若培訓期間發(fā)生考核不達標、不能勝任本崗位工作、出現(xiàn)差錯事故者，視情節(jié)輕重，給予延遲轉(zhuǎn)正或解除聘任等。（5）各科室于7月底前對“新護士規(guī)范化培訓手冊”完成情況進行評價，并將轉(zhuǎn)正意見及“新護士規(guī)范化培訓手冊”上交護理部，經(jīng)護理部審核合格后上報人事處予

7、以轉(zhuǎn)正。4北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部第二章 護理質(zhì)量管理一、護理質(zhì)量管理制度（一）建立主管院長（醫(yī)療院長）領(lǐng)導下的護理部科護士長護士長三級護理質(zhì)量管理體系。（二）護理部設(shè)專職人員負責護理質(zhì)量管理。（三）護理部成立護理質(zhì)量管理委員會，定期對護理單元進行護理質(zhì)量督查。（四）制定和完善各項護理質(zhì)量管理規(guī)章制度、護理質(zhì)量評價標準及護理技術(shù)操作規(guī)程。（五）護理質(zhì)量管理主要依據(jù)以下考核評價標準：1. 衛(wèi)生部、衛(wèi)生局相關(guān)護理質(zhì)量要求及評價標準2. “ 零容忍”和“安全四項”考核內(nèi)容3. 普通護理單元考核評價標準（1）護士職業(yè)禮儀、行為規(guī)范考核評價標準（2） “入院接待

8、”完成質(zhì)量考核評價標準（3）護理交接班考核評價標準（4）基礎(chǔ)護理及重病護理質(zhì)量考核評價標準（5）消毒隔離工作質(zhì)量考核評價標準（6）護理單元管理質(zhì)量考核評價標準（7）護理文件書寫質(zhì)量考核評價標準（8）健康教育質(zhì)量考核評價標準4. 特殊科室考核評價標準（1）門診護理工作考核評價標準（2）急診室護理質(zhì)量考核評價標準（3）重癥監(jiān)護室護理質(zhì)量考核評價標準（4）手術(shù)室護理質(zhì)量考核評價標準5北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部（5）產(chǎn)房護理質(zhì)量考核評價標準（6）血液透析中心護理質(zhì)量考核評價標準（7）腹膜透析中心護理質(zhì)量考核評價標準（8）消毒供應(yīng)中心護理質(zhì)量考核評價標準附：護理質(zhì)

9、量管理實施細則1. 嚴格落實一級護理質(zhì)量管理（1） 護士長依據(jù)護理部制定的 護理質(zhì)量考核評價標準 ， 每月有計劃地完成本護理單元的護理質(zhì)量考核評價。具體要求如下：護士長每周從 護理質(zhì)量考核評價標準7項內(nèi)容中選擇2項，依據(jù)具體內(nèi)容逐條對本護理單元護理工作進行護理質(zhì)量考核評價，并參考評分標準計算得分，將得分及扣分原因真實、客觀地記錄在護士長手冊相應(yīng)項目中。對存在的問題及時給予糾正。（2）護士長每月依據(jù)“ 零容忍”和“安全四項”考核內(nèi)容逐條完成本護理單元的自查，并記錄在護士長手冊 “護理質(zhì)量檢查記錄”項目中。（3）護士長每日參加基礎(chǔ)護理、重病護理，有重點地抽查臨床護理工作的薄弱環(huán)節(jié)及安全隱患，對存在

10、的問題及時給予糾正。（4）護士長每月組織護士進行“護理質(zhì)量問題及護理安全隱患”查找，針對存在的問題及安全隱患，提出管理對策，給予實施和效果評價，并記錄于護理質(zhì)量持續(xù)改進手冊中。（5）當護士長接到科室或護理部對本護理單元下發(fā)的“護理質(zhì)量檢查重點問題反饋”時，應(yīng)及時向護士進行反饋，必要時組織護士進行討論，提出改進措施，并于一周內(nèi)進行復(fù)查，將復(fù)查結(jié)果記錄于護士長手冊 “護理質(zhì)量檢查記錄”項目中。（6）護士長負責護理單元相關(guān)專業(yè)醫(yī)技科室護士崗位的一級護理質(zhì)量管理。（7）護士長每季度應(yīng)按照護理部要求完成對醫(yī)院其他科室“ 零容忍”和“安全四項”的交叉檢查，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時向當事人提出并反饋給護士長，其檢查結(jié)

11、果應(yīng)客觀、真實地記錄在 【零容忍、安全四項】考核記錄中，并于每季度最后一個月的下旬交至護理部。2. 嚴格落實二級護理質(zhì)量管理（1）科護士長應(yīng)每周有計劃的參加科內(nèi)各護理單元的交接班，重點為晨交班及下午交接班，把好交接班質(zhì)量關(guān)。（2） 科護士長每日應(yīng)深入護理單元 （包括特殊科室） ， 有重點地抽查臨床護理工作的薄弱環(huán)節(jié)及安全隱患，及時發(fā)現(xiàn)并提出改進措施予以糾正。（3）科護士長負責科室內(nèi)相關(guān)醫(yī)技科室護士崗位的“二級護理質(zhì)量管理” 。6北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部（4）科護士長每月應(yīng)依據(jù)護理部制定的護理質(zhì)量考核評價標準核心內(nèi)容組織并全程參加科內(nèi)互查（包括特殊科室）

12、 ，并將各護理單元“護理質(zhì)量檢查重點問題”以書面形式及時反饋護士長，必要時組織護士長對檢查中發(fā)現(xiàn)的護理質(zhì)量問題及安全隱患進行討論和分析、共同查找原因、提出管理對策，進行改進?？谱o士長將“護理質(zhì)量檢查重點問題”于每月月底交至護理部。檢查時，若護理單元出現(xiàn)檢查表中“單項否決” 的項目， 科護士長須下發(fā) 護理質(zhì)量缺陷整改通知單 ， 以限期進行強制性改進。（5） 當科護士長所管轄的護理單元接到護理部下發(fā)的 護理質(zhì)量缺陷整改通知單時， 科護士長應(yīng)幫助護理單元護士長進行問題分析、 制定改進措施并進行效果評價， 其結(jié)果記錄于護理質(zhì)量缺陷整改通知單相應(yīng)的欄目下。3. 嚴格落實三級護理質(zhì)量管理（1）普通護理單元

13、三級護理質(zhì)量管理 護理質(zhì)量管理委員會依據(jù)護理質(zhì)量考核評價標準核心內(nèi)容每月二次隨機對普通護理單元進行護理質(zhì)量檢查，并對發(fā)現(xiàn)的問題進行現(xiàn)場反饋。每次由護理部質(zhì)控組將問題匯總后，向科室下發(fā)“護理質(zhì)量檢查重點問題反饋” 。 護理部質(zhì)控組依據(jù)護理質(zhì)量考核評價標準核心內(nèi)容隨機對護理單元進行抽查，并對發(fā)現(xiàn)的問題進行現(xiàn)場反饋。每次將問題匯總后，向科室下發(fā)“護理質(zhì)量檢查重點問題反饋” 。 檢查時， 若護理單元出現(xiàn)檢查表中的 “單項否決” 項目時， 則須對此下發(fā) 護理質(zhì)量缺陷整改通知單 ，以限期進行強制性改進。（2）特殊科室三級護理質(zhì)量管理 特殊科室范圍監(jiān)護室：心內(nèi)科監(jiān)護室、呼吸監(jiān)護室、干部監(jiān)護室、外科監(jiān)護室、心

14、外科監(jiān)護室、兒科監(jiān)護室手術(shù)室：一部手術(shù)室、二部手術(shù)室、婦產(chǎn)科手術(shù)室、門診手術(shù)室、男科手術(shù)室急診室：急診流水、急診留觀、急診監(jiān)護室血液凈化：血液透析中心、床旁血液透析、腹膜透析中心消毒供應(yīng)中心：一部消毒供應(yīng)室、二部消毒供應(yīng)室、三部消毒供應(yīng)室、門診消毒供應(yīng)室門診：大門診、婦產(chǎn)科門診、兒科門診、男科中心門診 特殊科室專業(yè)組護理質(zhì)量管理負責人門診：門診科護士長急診室：急診科科護士長監(jiān)護室：外科監(jiān)護室護士長7北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部手術(shù)室：二部手術(shù)室護士長血液凈化：血液透析中心護士長消毒供應(yīng)中心：消毒供應(yīng)中心科護士長（3）特殊科室三級護理質(zhì)量管理 護士長依據(jù)護理

15、部制定的“特殊科室考核評價標準”每月有計劃地完成本護理單元的護理質(zhì)量考核評價。 每月由特殊科室專業(yè)組護理質(zhì)量管理負責人，組織本組護士長之間依據(jù)“特殊科室考核評價標準”進行綜合互查一次，發(fā)現(xiàn)問題進行現(xiàn)場反饋，并將檢查結(jié)果做好記錄，一式二份，其中一份交至護理部，一份由質(zhì)量管理負責人留存。 護理部質(zhì)控組護士長每半年參加特殊科室三級護理質(zhì)量管理一次。 護理部組織護理質(zhì)量管理委員會對特殊科室進行三級護理質(zhì)量管理。4. 護理質(zhì)量檢查結(jié)果反饋（1）當護理部、科室對護理單元進行護理質(zhì)量檢查時，若護理單元存在嚴重護理質(zhì)量問題及護理安全隱患，須向護理單元下發(fā)護理質(zhì)量缺陷整改通知單 。 當護理單元第一次接到護理部下

16、發(fā)的護理質(zhì)量缺陷整改通知單時，護士長應(yīng)組織護士討論，對整改問題進行認真分析，查找原因，進行整改。 當護理單元第二次接到護理部下發(fā)的護理質(zhì)量缺陷整改通知單時，則護士長接受護理部管理培訓，并于培訓后提交培訓體會。 若護理單元第三次接到護理部下發(fā)的護理質(zhì)量缺陷整改通知單時，護士長自動進入護士長競聘程序。（2）科室進行護理質(zhì)量檢查時，若護理單元存在嚴重護理質(zhì)量問題及護理安全隱患， 科室須向護理單元下發(fā) 護理質(zhì)量缺陷整改通知單 。 當科室向護理單元下發(fā)三次護理質(zhì)量缺陷整改通知單時， 須報至護理部。 護理部組織護理質(zhì)量管理委員會進行討論，確定解決及處理方案。（3）發(fā)現(xiàn)護理單元存在護理部反復(fù)強調(diào)的護理質(zhì)量及

17、護理安全管理問題時，提交護理質(zhì)量管理委員會進行討論，確定解決及處理方案。（4）患者滿意度調(diào)查結(jié)果反饋 患者滿意度調(diào)查形式單月份從病案室隨機抽取本月出院患者進行電話訪視。雙月份發(fā)放“患者滿意度調(diào)查表”進行問卷調(diào)查。 滿意度調(diào)查方法普通護理單元：由護理部質(zhì)控組護士長組織發(fā)放“住院患者對護理工作滿意度調(diào)查表” 。8北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部手術(shù)室：向護理單元手術(shù)后患者發(fā)放對手術(shù)室護理工作滿意度調(diào)查表。監(jiān)護室：向監(jiān)護室轉(zhuǎn)出到護理單元的患者發(fā)放對監(jiān)護室護理工作滿意度調(diào)查表。產(chǎn) 房：向正常分娩的產(chǎn)婦發(fā)放對產(chǎn)房護理工作滿意度調(diào)查表。門急診：向門急診就醫(yī)患者發(fā)放對門急診

18、護理工作滿意度調(diào)查表。 調(diào)查結(jié)果反饋住院患者對護理工作滿意度調(diào)查結(jié)果在8590% 之間，為黃色提示；住院患者對護理工作滿意度調(diào)查結(jié)果在8085% 之間，為橙色提示；住院患者對護理工作滿意度調(diào)查結(jié)果低于80% 時，為紅色提示；護理部將向該護理單元下發(fā)“護理工作滿意度缺陷整改通知單” 。（5）同一護理單元連續(xù)三次住院患者滿意度調(diào)查結(jié)果均低于80%，則提交護理質(zhì)量管理委員會進行討論，確定解決及處理方案。（6） “患者最不滿意護士”反饋 護士在“患者對護理工作滿意度調(diào)查表”的“最不滿意護士”項目中第一次提名，由護理單元護士長與其談話、分析原因并幫助改進。 護士在“患者對護理工作滿意度調(diào)查表”的“最不滿

19、意護士”項目中第二次提名，由科護士長與其談話、分析原因、幫助改進，并由當事人提交書面認識。 一年內(nèi)某個護士在“患者對護理工作滿意度調(diào)查表”的“最不滿意護士”項目中有三次提名，由護理部組織對其進行培訓。二、護理質(zhì)量檢查反饋制度1. 護理質(zhì)量管理委員會及護理部質(zhì)控組在護理部主任、主管護理質(zhì)量副主任的直接領(lǐng)導下負責全院護理質(zhì)量管理和護理質(zhì)量檢查。2. 護理質(zhì)量管理委員會（由護理部主任、副主任、科護士長及護理部質(zhì)控組護士長構(gòu)成）或護理部質(zhì)控組若在日常檢查中發(fā)現(xiàn)了較為嚴重的護理質(zhì)量問題和護理安全問題則須下發(fā)護理整改通知單，以限期進行強制性改進。3. 護理部質(zhì)控組負責每次護理質(zhì)量檢查結(jié)果的匯總并以書面形式

20、反饋到護士長、科護士長。4. 科護士長針對護理質(zhì)量檢查反饋結(jié)果中具有普遍性或需要警示護士的問題須在護士長會上進行案例分析，提出整改措施和防范措施。5. 護士長每月應(yīng)針對本護理單元護理質(zhì)量中存在的問題以及科護士長、護理部進行護理質(zhì)量檢查結(jié)果的書面匯總反饋中具有普遍性或需要警示護士的問題；或護理9北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部部下發(fā)的整改通知單中的問題進行整改并填寫護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄單。三、護理質(zhì)量缺陷持續(xù)改進制度1. 護士長每月組織護士對本護理單元存在的護理質(zhì)量問題及護理安全隱患進行討論分析，提出改進措施予以改進，并記錄于護理質(zhì)量持續(xù)改進手冊中。2. 護理部

21、、科室發(fā)現(xiàn)護理單元存在嚴重護理質(zhì)量問題或護理安全隱患時，須向護理單元提出整改并下發(fā)護理質(zhì)量缺陷整改通知單 ，以限期強制改進。3. 護理單元接到護理質(zhì)量缺陷整改通知單后，應(yīng)于一周內(nèi)組織護士進行討論，分析問題發(fā)生原因，提出整改措施后進行整改。4. 護理單元在制定整改措施后積極進行整改，并于接到護理質(zhì)量缺陷整改通知單第二周進行自查，對仍存在的問題須重新制定整改措施，并于第四周完成整改自查。5. 護理單元完成第四周自查后，將護理質(zhì)量缺陷整改通知單中“護理單元效果評價”項目填寫完整，與護理質(zhì)量缺陷整改討論分析及措施記錄單保留一份存檔，并上交科護士長。6. 科護士長接到護理單元上交護理質(zhì)量缺陷整改通知單及

22、護理質(zhì)量缺陷整改討論分析及措施記錄單后，于一周內(nèi)對整改護理單元進行效果評價，并將“科護士長效果評價”項目填寫完整后保留一份存檔。如為護理部下發(fā)護理質(zhì)量缺陷整改通知單則上交一份至護理部。7. 護理部接到科護士長上交的護理質(zhì)量缺陷整改通知單及護理質(zhì)量缺陷整改討論分析及措施記錄單后，將擇期對護理單元進行效果評價，并保留存檔。10北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部附：北京大學第一醫(yī)院護理質(zhì)量缺陷整改通知單科 室：問題發(fā)現(xiàn)者：護理部 科護士長 發(fā)現(xiàn)日期： 年 月 日整改問題陳述：效果評價（護理單元）評價者： 年 月 日效果評價（護理單元）評價者： 年 月 日效果評價（科室

23、）評價者： 年 月 日效果評價（護理部）評價者： 年 月 日11北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部附：北京大學第一醫(yī)院護理質(zhì)量缺陷整改討論分析及措施記錄單科 室：組織討論者：科護士長 護士長 討論日期： 年 月 日參加討論人員：原因分析：整改措施：12北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部附： “零”容忍管理規(guī)定1. 護士做治療時，未以“核對腕帶信息”及“讓患者說出姓名”的形式進行患者的確認。2. 手術(shù)、有創(chuàng)檢查（如介入、腎穿、肝穿等）交接不到位，無交接記錄。3. 護理單元床號標識混亂，不能做到一一對應(yīng)。4. 使用輸液器或與輸液器外觀

24、相似的管路進行非靜脈輸入治療時，未使用標識牌提示。5. 回收出院患者未服用的剩余藥物。6. 藥品柜內(nèi)存放無完整藥品名稱標識的藥物。7. 非搶救時段，護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑。8. 護士處理、執(zhí)行無醫(yī)師簽名的醫(yī)囑。9. 在無帶教老師帶教的情況下，未注冊護士獨自處理醫(yī)囑并簽名。10. 在無帶教老師帶教的情況下，未注冊護士獨自觀察病情并書寫護理記錄。11. 提前書寫護理記錄；將未觀察、未實施的護理內(nèi)容記錄在護理記錄單上。12. 用靜脈輸液卡抄寫非靜脈輸液治療所用藥物。13. 用擺放靜脈輸液藥物的治療盒（護理部統(tǒng)一制作的綠色治療盒）擺放非靜脈輸液所用藥物。14. 治療室內(nèi)非靜脈輸液用藥（霧化、鼻飼等）與靜脈輸

25、液用藥未分區(qū)擺放、未使用標識牌提示。15. 藥物和一次性無菌物品過期；瓶裝藥物開啟后，未標注有效期。16. 心電監(jiān)護儀電極位置放置錯誤。17. 患者、家屬使用呼叫器或到護士站尋求幫助時，護士推諉或不查看患者就給予處理。18. 護士使用呼叫器詢問患者的病情、出入量、進行健康教育等。19. 上班時，電話聊天或玩電腦游戲或玩手機游戲。20. 護理員超職責范圍工作。21. 護理差錯、不良事件未按規(guī)定及時上報。備注：在護理質(zhì)量檢查過程中，護理單元若出現(xiàn)“ 零容忍管理規(guī)定”中的問題，護理部將針對此問題下發(fā)“護理缺陷整改通知單” ，并依據(jù)“北京大學第一醫(yī)院護理質(zhì)量管理實施細則”中規(guī)定實施處理。13北 京 大

26、 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部四、 護理病歷書寫管理制度1. 病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整。2. 病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水（體溫單繪畫除外）3. 按照護理文件書寫規(guī)范要求中規(guī)定的細則內(nèi)容書寫病歷，重點記錄病情變化患者及危重患者。4. 病歷書寫應(yīng)當使用醫(yī)學術(shù)語、通用的外文縮寫；如遇無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。5. 病歷書寫應(yīng)當文字規(guī)范、工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時， 應(yīng)當用同種筆劃雙橫直線于錯字上， 并簽上修改者的全名,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6. 注冊護士進行病歷書寫時簽全

27、名，禁止他人代替書寫、代替簽名；非注冊護士必須在帶教老師指導下進行病歷書寫后簽全名，同時須有帶教老師簽全名。7. 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷，應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。8. 護士長和主管護士有審核修改護理病歷的責任和義務(wù)，修改時須注明修改時間并簽全名。9. 有風險的臨床護理技術(shù)操作， 護士應(yīng)履行告知義務(wù)并由患者簽署知情同意書。五、護理查房制度1. 護理行政查房：各級護理管理人員定期組織行政查房并記錄。重點檢查護理單元管理、規(guī)章制度的執(zhí)行情況，存在的問題及其改進情況。2. 業(yè)務(wù)查房：各級護理管理人員定期組織業(yè)務(wù)查房，重點討論新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的護理配合及危重、疑難患者的護理

28、問題。3. 教學查房：根據(jù)教學需要組織在職護士或?qū)嵙曌o生進行教學查房。4. 各種類型查房均須設(shè)專用記錄本。六、護理會診制度1. 護理部倡導在臨床上開展跨學科護理問題或疑難護理管理問題會診，以提高?？谱o理質(zhì)量和護理管理質(zhì)量。14北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部2. 凡本科室不能解決的臨床護理問題或護理管理問題，需要其他科室或多科進行專業(yè)指導的均可向護理部提出申請護理會診。3. 護理會診由護理部質(zhì)控組負責組織并協(xié)調(diào)相關(guān)科室選派符合護理會診人員資質(zhì)要求的人員進行會診。4. 護理會診人員資質(zhì)要求：（1）參加護理會診人員可由科護士長根據(jù)會診的實際情況選派。（2）?？谱o理

29、會診首選有資質(zhì)認證的護理人員或?qū)I(yè)小組成員。（3）參加會診人員應(yīng)具有主管護師以上職稱或護士長以上職務(wù)。（4）參加會診人員應(yīng)有較豐富的臨床專業(yè)知識或管理水平。5. 會診單應(yīng)寫明患者病情及會診目的。6. 被邀請科室應(yīng)按會診目的選派護士在規(guī)定時間內(nèi)前往會診科室。會診結(jié)束后會診人員應(yīng)認真填寫會診記錄。如遇危重患者搶救需要緊急會診時，可電話聯(lián)系（邀請科室亦要填好會診單） ，被邀請科室護士應(yīng)立即前往會診科室。7. 護理會診程序：（1）科室確立問題，提出申請。非緊急情況下采用書面申請；緊急情況下采取電話申請。（2）填寫護理會診單：陳述病情摘要/ 疑難管理問題及會診目的；填寫申請會診科室并由申請會診科室護士長

30、簽字、科護士長簽字。（3）普通會診單由科室送至護理部質(zhì)控組，由其協(xié)調(diào)確定會診時間、地點及參加會診人員名單并組織會診。（4）會診人員應(yīng)針對會診問題提出相應(yīng)的護理措施，必要時由會診人員給予指導或提供直接護理。（5） 會診結(jié)果和會診時間由會診人員填寫 （一式兩份） ， 同時會診人員須在會診者處簽字，此會診單由申請科室及護理部存檔。（6）會診申請科室一周內(nèi)應(yīng)對會診后護理效果進行評價。15北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部附：北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院護 理 會 診 單 一般 急請 科會診 申請時間： 年 月 日 ： 時病情摘要/ 疑難管理問題陳述及會診目的：申請會診

31、科室： 護士長簽字： 科護士長簽字：會診結(jié)果 ： 會診時間 ： 年 月 日 ： 時會診者簽字：其他參加會診科室及人員：16北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部七、 特殊時段（夜班、周末及節(jié)假日）護士長查房制度為進一步加強護理管理，確保特殊時段（夜班、周末及節(jié)假日）護理工作質(zhì)量及護理安全，護理部建立特殊時段護士長查房制度如下。（一）夜班、周末時段：1. 組織：由護理部指定各住院處一名科護士長負責排班方案的擬定及查房工作的組織落實。2. 原則：每次2名護士長完成。無特殊原因不得取消，若取消須在護理部備案。3. 范圍：所在住院處所有護理單元。（二）節(jié)假日時段（兩天以上休

32、假） ：1. 組織：由科護士長負責排班方案的擬定及查房工作的組織落實。2. 原則：科護士長及護士長均參加查房。3. 范圍：所在科室所有護理單元。17北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部第三章 護理風險管理制度一、護理安全管理制度1. 定期開展相關(guān)法律知識和護理安全教育， 提高護士法律意識和自我保護意識。2. 貫徹落實各項規(guī)章制度及各項護理操作規(guī)程。3. 提高護士職業(yè)素質(zhì)和專業(yè)技能，建立良好護患關(guān)系。4. 建立并熟悉護理安全工作預(yù)案流程，遇突發(fā)事件及時應(yīng)對。5. 依據(jù)“各級護理質(zhì)量評價標準”定期對臨床護理工作進行檢查、分析，及時發(fā)現(xiàn)臨床護理問題及安全隱患并給予及時處

33、理。6. 對護理過失行為及意外事件應(yīng)積極處理，盡量減少對患者的不良影響并按規(guī)定上報、記錄。7. 定期針對護理風險問題及事例組織討論、分析，并提出改進意見和防范措施。8. 執(zhí)行病歷書寫規(guī)范 ，客觀、真實、準確、及時、完整地書寫各項護理記錄文件。9. 發(fā)現(xiàn)與醫(yī)院其他部門有關(guān)的問題要積極協(xié)調(diào)，共同分析原因、共同改進。二、護理不良事件報告及管理制度（一）不良事件定義不良事件是指醫(yī)院內(nèi)意外的，由于技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤，所出現(xiàn)的不希望發(fā)生的事件。包括：護理給藥缺陷（給藥差錯） 、管路滑脫、皮膚壓瘡、意外傷害事件（跌倒、墜床、磕碰傷、針刺傷、自殺等） ，藥物外滲及靜脈炎等。傷害程度可以是從“無傷害”

34、到“死亡” 。18北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部（二）不良事件報告管理方法1. 護理部對自愿報告不良事件的護理單元及個人，堅持主動報告、非處罰性的原則。2. 對不良事件瞞報、漏報的護理單元及個人按情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰。3. 不良事件上報流程：（1）不良事件發(fā)生后，當事人立即上報護士長。（2）護士長應(yīng)于24小時內(nèi)上報科護士長。（3）科護士長48小時內(nèi)上報護理部。（4）護士長填寫“不良事件登記表”一式三份，于3日內(nèi)上交科護士長。（5）科護士長將“不良事件登記表”1周內(nèi)上交護理部。（6） “不良事件登記表”一份由護士長保存，一份由科護士長保存，一份由護理部備案。4

35、. 發(fā)生不良事件后，護理單元及個人應(yīng)采取積極措施，減少或消除不良事件給患者造成的損失。若科室處理不良事件缺乏經(jīng)驗時，應(yīng)提出護理會診的申請。5. 發(fā)生不良事件后，按其性質(zhì)與情節(jié)，護理單元與科室分別組織護士進行討論，找出護理工作中存在的問題并從系統(tǒng)角度尋找其問題的根源，制定具體改進措施，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定不良事件性質(zhì)，提出處理意見。6. 護理部定期組織有關(guān)人員對不良事件發(fā)生原因進行討論分析，并提出防范措施。（三）隱逸性不良（安全隱患）事件鼓勵上報管理方法1. 為加強臨床護理安全管理， 更好地收集臨床不良事件， 合理規(guī)避護理風險， 護理部鼓勵各護理單元及個人對各類隱逸性不良事件積

36、極上報，包括：技術(shù)、服務(wù)、管理等方面存在的安全隱患。2. 上報方式：以書面或電子郵件方式上報護理部，格式不限。（四）各項目上報表格見附件。19北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部20北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部21北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部22北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部23北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部24北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部25北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章

37、 制 度 匯 編 護 理 部26北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部27北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部三、護士職業(yè)防護管理制度護士在從事臨床護理工作過程中，應(yīng)做好“標準預(yù)防” ，遵循醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染安全防護指導原則做好相關(guān)防護、處理及上報。（一）銳器傷預(yù)防1. 工作人員在進行抽血、注射、輸液、換藥等醫(yī)療護理操作時，要嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，遵守安全注射要求，避免針刺傷或被金屬瓶蓋、玻璃碎片等割傷。2. 禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。3. 銳利儀器和針頭應(yīng)小心處置，以防刺傷。4. 使用

38、后的銳器應(yīng)當直接放入防穿刺、防滲漏的利器盒內(nèi)。5. 發(fā)生銳器傷后應(yīng)填寫“醫(yī)療銳器傷登記報告表” ，向感染管理科和醫(yī)院的職工保健科報告，并按規(guī)定的程序進行預(yù)防和隨訪。處理及報告程序詳見醫(yī)療管理法律法規(guī)選編醫(yī)院感染分冊2010年1月第2版第35頁。（二）經(jīng)血液傳播疾病暴露的預(yù)防1. 醫(yī)務(wù)人員在接觸H I V、H BV、H CV 的患者時，對其血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病原物質(zhì)，必須采取防護措施。2. 醫(yī)務(wù)人員在進行操作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。3. 在操作過程中，患者的血液、體液有可能發(fā)生噴濺時，應(yīng)佩戴眼罩、口罩、穿防護衣，以防醫(yī)務(wù)人員皮膚、粘膜和衣

39、服被污染。4. 被污染的醫(yī)療用品和儀器設(shè)備應(yīng)按要求進行清潔、消毒或滅菌。（三）化療藥物暴露預(yù)防1. 配置化療藥物前后要洗手，常規(guī)穿戴一次性口罩、帽子、護目鏡、一次性防滲透隔離衣，操作時戴雙層手套，即在聚氯乙烯手套外再加戴雙乳膠手套。2. 在抽吸粉劑化療藥物時，應(yīng)用酒精紗布包裹針頭與安瓿瓶口的連接處，防止粉末飛出到空氣中。3. 若化療藥物濺到治療臺或地面上，應(yīng)用含氯消毒劑擦拭。4. 對化療藥物接觸過的一切污染物品均要求和其它物品分開，并丟棄在化療專28北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部用加蓋的密閉垃圾筒中，最終焚燒處理。5. 護士懷孕和哺乳期可考慮暫時脫離接觸化療

40、藥物的環(huán)境。四、患者安全管理（一）患者身份識別及腕帶使用制度1. 患者身份識別的主要依據(jù)是患者姓名、病歷號/ 門診號。2. 患者住院或入住急診搶救室或急診留觀后應(yīng)佩戴腕帶，并將患者姓名、病歷號 / 門診號記錄于腕帶上。對身份不明的昏迷患者，由接診醫(yī)護人員臨時命名。3. 佩戴腕帶前或核對腕帶上信息時，須向患者進行告知，取得患者合作。4. 佩戴腕帶時須與患者本人或家屬雙人核對姓名、病歷號/ 門診號，并與患者身份證、病歷首頁內(nèi)容核對無誤方可佩戴。5. 腕帶常規(guī)佩戴位置為右側(cè)腕部，成人腕帶與腕部空隙以容納二指為宜；嬰幼兒以容納一指為宜，連接牢固，確保松緊適當不脫落。6. 腕帶信息內(nèi)容經(jīng)核對無誤后方可佩

41、戴，不得涂改。7. 發(fā)現(xiàn)腕帶松緊不當、字跡模糊、破損或丟失，應(yīng)按照第3.4.5.6條要求重新更換佩戴。8. 由于肢體疾患、手術(shù)等特殊原因，不方便右側(cè)腕部佩戴腕帶的患者，可以佩戴在左側(cè)腕部。9. 護士進行每一項用藥、治療、操作前必須嚴格執(zhí)行患者身份識別制度。10. 當患者病情允許的情況下，核對患者腕帶信息的同時須以“主動詢問，請患者說出姓名”的方式進行患者身份識別；若患者病情不允許的情況下，以雙人核對腕帶信息為準。（二）院內(nèi)患者轉(zhuǎn)運與交接制度1. 護士在轉(zhuǎn)運患者過程中不得離開患者。2. 轉(zhuǎn)運患者過程中護士須注意觀察患者生命體征、病情變化，必要時做好記錄。3. 根據(jù)患者病情需要由責任護士攜帶氧氣袋

42、、面罩或吸氧管、監(jiān)護儀等，與醫(yī)師或配送人員一起將患者轉(zhuǎn)運至護理單元，與護理單元護士做好交接班。4. 保持輸液通暢，妥善處理各種管路，避免管路滑脫。5. 保持患者適當體位，注意途中保暖。6. 轉(zhuǎn)運一部住院患者須由轉(zhuǎn)出科室聯(lián)系急救車，護士將患者送上急救車，并陪29北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部同去護理單元。7. 轉(zhuǎn)運患者過程中，8. 轉(zhuǎn)運危重患者至手術(shù)室或護理單元時，根據(jù)病情需要攜帶便攜式心電圖監(jiān)護儀， 氧氣瓶， 人工呼吸器等， 由醫(yī)師及責任護士陪同， 送至手術(shù)室門口或護理單元， 并與接收護理單元的醫(yī)護人員做好交接班。9. 轉(zhuǎn)運途中做好患者病歷資料等物品的保管，

43、與接收部門做好交接及記錄。10. 轉(zhuǎn)出科室護士須填寫患者轉(zhuǎn)科護理交接單 。11. 轉(zhuǎn)入科室護士根據(jù)患者轉(zhuǎn)科護理交接單填寫內(nèi)容檢查患者，并在交接單的最后一行填寫轉(zhuǎn)入時間并簽名。12. 認真做好交接班，如交接前發(fā)生的問題由轉(zhuǎn)出方負責，因交接不清交接后發(fā)生的問題由接收方負責。（三）護理單元之間的交接內(nèi)容1. 患者的一般資料：姓名、性別、年齡等。2. 患者病情：（1）診斷。（2）現(xiàn)病情：患者神志、生命體征，臥位，膚色有無異常，有無肢體力弱，有無不適癥狀，給予何種治療措施及護理，效果如何，患者所接受的主要治療，患者所用呼吸機，監(jiān)護儀，輸液泵，營養(yǎng)泵，霧化器等儀器的種類、數(shù)量、模式及參數(shù)，主要檢查化驗結(jié)果

44、，患者相關(guān)的既往病史。（3）皮膚情況：患者能否自主翻身，協(xié)助翻身的情況，患者皮膚及粘膜是否完整，有無壓紅、水皰、 破損或潰瘍， 如患者皮膚不完整應(yīng)交接清楚壓紅或破潰發(fā)生的地點、原因，壓紅或破潰的面積，破潰的深度，程度，有無竇道及潛行，給予的處理，處理后的效果，有無上報。（4）留置管路情況：患者留置管路的名稱，位置，時間，用途，引流是否通暢，引流物的性質(zhì)，管路上是否按規(guī)定注明名稱、留置時間及引流袋的更換情況。（5）?？谱o理：測量血糖的時間，結(jié)果及處理，霧化吸入的時間、藥物種類及效果。（6）患者即將接受的檢查化驗名稱，時間，檢查化驗單據(jù)的存放處。3. 患者治療情況：（1）藥物治療：有無維持液，維持

45、液的名稱濃度，速度，配置及使用時間，維持液管路的使用時間標識是否清楚，是否通暢， 用后效果及不良反應(yīng)。 普通輸液的情況，輸液藥物的種類數(shù)量，何種藥物已經(jīng)使用，何種藥物尚未使用，已配置未輸入的藥物30北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部配置的時間，藥物特殊的配伍禁忌，定點藥物的時間、名稱、濃度、計量、時間。（2）患者有無中心靜脈或外周靜脈置管，留置的時間、位置、是否通暢，現(xiàn)使用情況，有無紅腫，藥物有無外滲，皮膚有無異常，標識是否清楚，有無特殊的封針方法?；颊哂袩o動脈留置針，留置的時間，位置，用途、是否通暢。4. 病歷資料、醫(yī)學影像資料等。5. 費用及押金的收取情況，

46、患者有無欠費，多繳未退的費用。6. 患者及家屬對醫(yī)院有無意見和糾紛。31北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部32北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部33北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部（四）約束限制措施實施制度1. 使用范圍：嚴重精神癥狀、抑郁癥、有自傷、自殺或傷人傾向的患者，昏迷、躁動不安、嚴重抽搐、手術(shù)體位擺放、手術(shù)后全麻未清醒患者及治療時需固定的患兒等。2. 使用原則：（1）保護患者安全。（2）充分與患者家屬溝通，尊重患者及家屬的價值觀、宗教信仰，做到知情同意。（3）遵醫(yī)囑采取約束限制并注意保護

47、患者隱私。（4）嚴格掌握指征，盡可能減少約束措施使用。（5）采取約束措施時向患者家屬進行健康教育。（6）密切觀察約束部位皮膚顏色，定時放松并確保舒適。（7）加強患者心理疏導，注意觀察心理變化。（8）護士應(yīng)在“護理記錄”中記錄相關(guān)內(nèi)容。五、 用藥安全護理管理（一）用藥安全管理規(guī)定1. 給藥原則（1）遵守醫(yī)囑執(zhí)行制度和醫(yī)囑查對制度。（2）需要做藥物過敏試驗的藥物，其結(jié)果為陰性后方可使用。（3）配制靜脈藥品時須嚴格無菌技術(shù)操作，注意藥物的配伍禁忌及現(xiàn)用現(xiàn)配。（4）根據(jù)藥物的性質(zhì)、患者病情及年齡等情況調(diào)節(jié)輸液速度，觀察用藥反應(yīng)。（5）患者用藥后出現(xiàn)副作用，應(yīng)及時報告醫(yī)師，做好護理紀錄。（6）嚴格執(zhí)行交

48、接班制度，必要時做好床旁交接班。2. 用藥錯誤的處理. 立即停止用藥，通知醫(yī)師。. 遵醫(yī)囑對癥處理。. 必要時備齊搶救用物，配合醫(yī)師進行搶救。. 密切觀察患者用藥反應(yīng)、生命體征及病情變化，做好護理紀錄。. 靜脈給藥須保存殘留藥液及輸入裝置。若患者及家屬有鑒定要求，則妥善封存，注明時間。. 進行“不良事件”上報。34北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部（二）高危藥品管理制度高危藥品是指藥理作用顯著且迅速，若使用不當會對患者造成嚴重傷害或死亡、易危害人體的藥品。 高危險藥品包括：腎上腺素受體激動劑， 腎上腺素受體拮抗劑， 高濃度電解質(zhì)制劑，肌肉松弛劑，抗凝藥，細胞毒化

49、藥品，胰島素及口服降糖藥，抗心律失常及改變心肌力藥物，造影劑，腸外營養(yǎng)藥，全身麻醉藥（鎮(zhèn)靜催眠藥）及縮宮素等其他類藥品。為促進此類藥品的合理使用， 減少不良反應(yīng)、 保障用藥安全， 制訂如下管理制度。1. 落實責任管理。護理單元應(yīng)設(shè)專人管理高危藥品，并于每月定期檢查高危藥品的數(shù)量、有效期和質(zhì)量。2. 專區(qū)或?qū)９窆芾怼?高危藥品須專區(qū)或?qū)９翊娣牛?切忌與其他藥品混合存放。 需要冷藏、避光保存的高危藥品須按藥物貯存要求進行保存。3. “警示牌”提示管理。在高危藥品區(qū)域或?qū)９駜?nèi)設(shè)置紅色“高?！弊謽訕俗R警示牌。4. 同品種限制管理。如胰島素存在多種規(guī)格，品名相似，臨床上應(yīng)用不同顏色標識，防止混淆而發(fā)生差

50、錯。5. 使用高危藥品時實行雙人查對，確保藥品準確無誤。6. 麻醉藥品和精神藥品的保管與使用要求參看毒麻藥品管理制度及毒麻藥品使用流程 。附：關(guān)于高危藥品管理涉及藥品參考內(nèi)容根據(jù)我院藥劑科、藥事管理委員會、國家藥品臨床研究基地主辦的藥學服務(wù)與實踐2008年第24卷第4期高危藥品簡介內(nèi)容，現(xiàn)將高危藥品管理范圍的藥品名稱列入如下。注射用氯化鉀、 注射用磷化鉀、 注射用硝普納、硫酸鎂注射液、 氯化鈣注射液、 葡萄糖酸鈣注射液、皮下及靜脈用胰島素、 靜脈用催產(chǎn)素、 靜脈用異丙嗪、注射、口服化療藥、 鎮(zhèn)靜催眠藥、 骨骼肌松弛劑、注射用高滲氯化鈉（高于0.9% 濃度） 、20% 及以上濃度高滲葡萄糖、全身

51、、吸入、靜脈用麻醉劑（三）毒、麻、精神類藥品管理制度1. 毒、麻、精神類藥品管理原則在臨床護理工作中須嚴格執(zhí)行毒麻藥品管理規(guī)定，合法、安全、合理使用毒、麻、35北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部精神類藥品，保障臨床醫(yī)療安全，防止毒、麻、精神類藥品流入非法渠道。2. 毒、麻、精神類藥品管理制度各護理單元保存的毒、麻、精神類藥品不得私自動用或借出。毒、麻、精神類藥品必須嚴格遵醫(yī)囑給藥。毒、麻、精神類藥品做到“四定” 定位：固定位置、分類存放、有明顯標簽，加鎖保管。 定量：藥品基數(shù)準確，用藥有記錄，憑麻醉處方及時補充基數(shù)。 定人：根據(jù)分工,定人保管，鑰匙隨身攜帶。每班

52、進行藥品、鑰匙交接查對，并在登記本上登記、簽名。 定時：定時檢查藥品質(zhì)量及有效期，并作好記錄。發(fā)生毒、麻、精神類藥品丟失報告程序發(fā)現(xiàn)人 護士長 科主任、 科護士長 醫(yī)務(wù)處、 護理部 保衛(wèi)處 藥劑科 主管副院長3. 毒、麻、精神類藥品領(lǐng)取要求 安瓿：患者用藥后保留安瓿，領(lǐng)藥時同麻醉處方一起交至藥房。 處方：由具有麻醉處方資格的醫(yī)師開具（淡紅色）麻醉處方。處方上要寫明患者姓名、年齡、身份證號、住址、病歷號、診斷、藥名、用量、用法等，醫(yī)師簽全名、蓋章。字跡清晰、無涂改、無缺漏項。36北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部37北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度

53、匯 編 護 理 部六、輸液、 輸血安全護理管理（一）輸液安全管理制度1. 嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。2. 遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，依據(jù)藥物配伍禁忌，做到現(xiàn)用現(xiàn)配。3. 藥物配置后將注明輸液卡粘貼在輸液袋背面，輸液卡應(yīng)填寫患者床號、姓名、藥物名稱、劑量、用法。4. 根據(jù)藥物的性質(zhì)、患者病情、年齡等情況調(diào)解輸液速度，定時巡視，觀察用藥后反應(yīng)。5. 使用靜脈輸液泵時應(yīng)嚴格遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)流速，注意防止空氣栓塞的發(fā)生。6. 嚴格執(zhí)行交接班制度，必要時床頭交班。7. 發(fā)生輸液反應(yīng)應(yīng)及時上報護理部并保留輸液器和藥液。（二）輸血安全管理制度1. 申請輸血須經(jīng)醫(yī)師填寫臨床輸血申請單并按規(guī)定向患者家屬說明輸血相關(guān)告知事項、

54、簽寫輸血治療同意書 。2. 確定輸血后遵照采集血標本制度進行血樣采集，護士須持輸血申請單和貼好標簽的試管，核對患者姓名、性別、年齡、病歷號、科室、床號、血型、診斷，按照靜脈采血操作規(guī)程采集血樣。3. 受血者配血試驗血標本必須是輸血前3天之內(nèi)采集。4. 由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣及輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。5. 配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血雙方必須共同查對患者姓名、性別、年齡、病歷號、科室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準確無誤、雙方共同簽字后方可取回。6. 血袋有下列情形之一，不得領(lǐng)取。（1）標簽破損、字跡不清；（2）血袋

55、有破損、漏血；（3）血液中有明顯凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（5）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（6）紅細胞層呈紫紅色；38北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部（7）過期或其他需查證的情況。7. 使用專用容器領(lǐng)取血液。8. 取回血液應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血，領(lǐng)取后不得退回。9. 輸血前由兩名醫(yī)護人員共同核對病歷首頁、交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。10. 輸血時，再次核對患者姓名、性別、年齡、病歷號、科室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再

56、次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。11. 輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻， 避免劇烈震蕩。 血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。12. 血液需室溫復(fù)溫，不可人為加溫，防止血漿蛋白凝固變性。13. 輸血過程須嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程及輸血操作規(guī)程。14. 輸血前后須用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。 連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血輸注。15. 輸血過程應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)。如出現(xiàn)異常，按照輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案 、 輸血反應(yīng)登記報告制度進行及時處理并上報。16. 輸血完畢

57、后，將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋至少保存一天。（三）采集血標本管理制度1. 根據(jù)患者病情需要輸血，由醫(yī)師填寫輸血申請單，2. 護士在采集血標本的過程中要嚴格執(zhí)行三查八對制度。3. 采集血標本須使用特定顏色的采血管進行采集。4. 采血后，須檢查血標本血量是否到達指定的刻度，并觀察是否有溶血，如有此現(xiàn)象應(yīng)重新留取標本。5. 由指定人員將血標本、 臨床輸血申請單 、 交叉配血報告單統(tǒng)一送至輸血科。6. 血標本送至輸血科后，要有專人接受標本，雙方進行核對（護理單元、床號、姓名、病歷號、標本聯(lián)號、血量、血型） ，如有遺漏拒絕接收。（四）輸液、輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案1. 患者發(fā)生輸液、輸血

58、反應(yīng)后，應(yīng)立即停止輸液、輸血，給予輸注生理鹽水維持靜脈通路，并保留未輸完的藥液或血袋，以備檢驗。39北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部2. 當事人立即通知醫(yī)師及護士長，遵醫(yī)囑給予處理。3. 根據(jù)病情必要時給予氧氣吸入。4. 若是一般過敏反應(yīng)，應(yīng)密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，緩解患者緊張不安的情緒。5. 若為嚴重輸液、輸血反應(yīng)，準備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)師進行救治，做好搶救記錄。6. 填寫“輸液、輸血反應(yīng)情況登記表”并逐級上報。如考慮發(fā)生溶血反應(yīng)時，須記錄患者的姓名、血型、住院號、科室、所屬血液制品的名稱、血液編碼、輸入量、反應(yīng)癥狀，將保留的血袋及所

59、抽取患者的血樣一起送至輸血科做血型血清學檢查。7. 遵醫(yī)囑及時檢測患者血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化全項及凝血等方面的檢查。（五）輸液、輸血反應(yīng)登記報告制度1. 發(fā)生輸液、輸血反應(yīng)后，當班護士立即上報醫(yī)師及護士長，并配合積極搶救。具體見“輸液/ 輸血反應(yīng)報告及處理流程” 。2. 護士長逐級上報發(fā)生經(jīng)過、原因、結(jié)果并進行登記。3. 配合醫(yī)輔部門（藥劑科、輸血科等）核實經(jīng)過、查找原因。4. 輸液、輸血反應(yīng)發(fā)生后，護理單元應(yīng)填寫“輸液、輸血反應(yīng)情況登記表”一式四份，一份由護士長保存，一份由科護士長保存，一份由護理部備案，一份由醫(yī)輔部門（藥劑科、輸血科等）備案。5. 輸血過程中如懷疑發(fā)生溶血等嚴重反應(yīng)時，記錄

60、患者的姓名、血型、住院號、科室、所屬血液制品的名稱、血液編碼、輸入量、反應(yīng)癥狀，將保留的血袋及所抽取患者的血樣一起送至輸血科。40北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部41北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部42北 京 大 學 第 一 醫(yī) 院 規(guī) 章 制 度 匯 編 護 理 部七、患者主要并發(fā)癥的護理預(yù)防(一) 預(yù)防、控制導尿管所致泌尿系感染的制度1. 嚴格執(zhí)行醫(yī)院“預(yù)防尿管相關(guān)尿路感染標準操作規(guī)程” 。2. 熟練掌握導尿技術(shù)操作規(guī)程，熟悉相關(guān)合并癥預(yù)防措施。3. 留置導尿管期間，護士應(yīng)觀察患者體溫，尿液性質(zhì)、顏色及尿量情況，出現(xiàn)異常情