菌痢重慶醫(yī)科北碚附屬醫(yī)院感染科

1、細菌性痢疾（Bacillary dysentery)重慶醫(yī)科大學北碚附屬醫(yī)院感染科 向明確 副主任醫(yī)師目的和要求掌握傳染源和傳播途徑。掌握急性菌痢的分型及臨床表現(xiàn)。掌握與慢性菌痢發(fā)生有關(guān)的因素。熟悉菌痢的診斷及其與急性阿米巴痢疾、結(jié)腸癌和直腸癌的鑒別。熟悉菌痢的病原治療及中毒型菌痢的搶救治療。概 述細菌性痢疾 (Bacillary Dysentery) 簡稱菌痢，由志賀菌屬引起以腹瀉為主要癥狀的腸道傳染病。 夏秋季多見。病變以直腸、乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍炎為特征。 臨床腹痛、腹瀉、粘液膿血便、里急后重重點 一、病原學病原菌：志賀菌屬革蘭氏染色：陰性無鞭毛和芽孢有菌毛，可粘附于腸粘膜上皮細胞ABC

2、D四群（痢疾、福氏、鮑氏、宋氏）各群.型之間無交叉反應(yīng)1.細菌性痢疾的病原體革蘭氏陰性小桿菌，致病力較強。此菌由日本細菌學家志賀潔1896年于急性痢疾病人糞便中首先分離出來而得名。 Shigella dysenteriae Shiga細菌性痢疾的病原體2.抵抗力志賀菌在體外抵抗力較弱，在普通培養(yǎng)基中生長良好，最適宜溫度為37，在水果、蔬菜及腌菜中能生存10日左右；在牛奶中可生存24日之久；在陰暗潮濕及冰凍條件下生存數(shù)周。 3.毒 素致病因素：內(nèi)毒素、外毒素（細胞毒素、腸毒素、神經(jīng)毒素-毒力最強）。我國以福氏和宋內(nèi)氏菌占優(yōu)勢，福氏志賀氏菌具有排菌時間較長、易轉(zhuǎn)為慢性和病情遷延的特點。但痢疾志賀菌

3、致病力最強。 二、流行病學1.傳染源： 病人與帶菌者2.傳染途徑： 糞口傳播：主要借菌污染的食物、 飲水、接觸和蒼蠅等經(jīng)口感染。3.人群易感性：男女老幼，普遍易感。重點 4.流行特征季節(jié)性： 夏、秋明顯 ，終年散發(fā)，5月開始上 升，8-9月達到高峰。年齡： 學齡前兒童，青壯年期。三、發(fā)病與病理（一）發(fā)病機制痢疾桿菌進入人體是否發(fā)病，取決于細菌數(shù)量、致病力和人體抵抗力。1.人體因素：人體全身和胃腸道局部防御功能下降，如慢性病、過度疲勞、暴飲暴食及消化道疾患等，則有利于細菌侵入腸粘膜而致病。2.細菌因素（1）數(shù)量：人類對痢疾桿菌普遍易感，10100個細菌即可使半數(shù)人致病。（2）細菌的毒素： 腸毒素

4、樣反應(yīng)：水電解質(zhì)從腸膜滲出，癥狀水樣便 神經(jīng)毒素作用：植物N功能紊亂，腸蠕動上升，刺激 肛門括約肌，里急后重 細胞毒素：腸粘膜壞死、炎癥、腹瀉，粘膿血便 激活釋放內(nèi)熱源：發(fā)熱、全身不適（毒血癥） 激活補體、凝血系統(tǒng) 全身小血管痙攣、微循環(huán)障礙： 休克、Dic、腦 水腫（中毒性痢疾） 腸道局部小血管痙攣、上皮缺血、缺O(jiān)2、壞死、 潰瘍、腹痛、腹瀉、膿血便，刺激自主神經(jīng)內(nèi)毒素外毒素（二）病理解剖見于乙狀結(jié)腸和直腸，嚴重時可累及全部結(jié)腸及回腸下段急性期：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥 大量粘液膿血性滲出物 壞死腸粘膜上皮融合灰白色假膜 潰瘍病變僅限于固有層 四、臨床表現(xiàn)1.急性菌痢 根據(jù)毒血癥及腸道癥狀分

5、三型 (1)普通型（典型） (2)輕型 (3)重型 (4)中毒型 重點 (1)普通型（典型） 起病急,畏寒、發(fā)熱,T 39 、伴頭痛乏力 腹痛、腹瀉（10次天以上）、稀水便 2日后 粘液膿血便 里急后重 左下腹壓痛 腸鳴音亢進 病程：1-2周重點 （2）輕型 全身毒血癥輕-不發(fā)熱或低熱腸道病癥輕-腹瀉次數(shù)少，稀水便有粘液無膿血，輕微腹痛輕/無里急后重 （3）重型多見于體弱、老人、營養(yǎng)不良腹瀉30次以上/日,甚至大便失禁。稀水膿血便，明顯腹痛及里急后重；后期可出現(xiàn)：嚴重腹脹、中毒性腸麻痹、低血容量性休克、中毒性休克（4）中毒型休克型-周圍循環(huán)衰竭 腦 型-中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀混合型-具有以上2型臨床

6、表現(xiàn)兒童多見，全身中毒癥狀嚴重，腸道癥狀輕或缺如。2.慢性菌痢 定義：病程超過 2 個月 原因：急性期治療不及時，不徹底 抵抗力低下 福氏菌及耐藥菌株感染 分型：慢性遷延型 急性發(fā)作型 慢性隱匿型重點 (1)慢性遷延型： 長期反復(fù)腹痛、腹瀉，粘液膿血便，伴乏力、營養(yǎng)不良、貧血等。亦可腹瀉與便秘交替。(2)急性發(fā)作型： 有慢性菌痢史，因生冷、勞累或受涼誘發(fā)。腹痛、腹瀉、膿血便，但發(fā)熱及全身毒血癥狀不明顯(3)慢性隱匿型： 有急性菌痢史，臨床無明顯癥狀，大便培養(yǎng)陽性，乙狀結(jié)腸鏡檢有炎癥或潰瘍病變。 五、實驗室檢查1.血象 急性期：WBC萬， DC增加 慢性期：輕度貧血2.糞便 急性期：膿血粘液 鏡

7、檢：大量白細胞（15個/HP），膿、紅、巨噬細胞；抗菌治療前多次送檢新鮮糞便的膿血部分3.細菌培養(yǎng)可確診 六、并發(fā)癥志賀菌血行感染溶血性尿毒綜合癥、溶血性貧血、DIC關(guān)節(jié)炎 七、診 斷流行病學資料臨床癥狀 急性期的典型癥狀 慢性期病人的過去發(fā)作史 實驗室檢查 急性菌?。杭S便細菌培養(yǎng)確診/糞便鏡檢 慢性菌痢：可腸鏡等輔助 中毒型菌?。毫餍屑竟?jié)，突然發(fā)熱、驚 厥、意識障礙甚至呼衰而胃腸道癥輕微或缺如，直腸拭子采便或生理鹽水灌腸送檢八、鑒別診斷阿米巴痢疾（重點）細菌性胃腸食物中毒霍亂結(jié)腸癌、直腸癌慢性血吸蟲病九、預(yù) 后 急性菌痢 * 1-2周內(nèi)痊愈 * 少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性 * 長期帶菌 * 嬰幼兒易患中毒

8、型菌痢 * 治療及時恰當與否，影響預(yù)后十、治 療1.急性菌痢(1)一般與對癥治療 消化道隔離，糞便消毒 少渣易消化飲食 腹痛：阿托品 保持水電解質(zhì)平衡重點 （2）病原學治療：抗生素 原則： 根據(jù)藥敏情況選用 劑量足 療程 5-7天 常用藥喹諾酮慶大三代頭孢黃連素和中草藥2、中毒型菌痢治療(1)病原治療：強力殺菌藥物靜脈滴注 （環(huán)丙沙星、頭孢類）(2)對癥治療：高熱和驚厥治療 降溫止驚 冬眠合劑 (3)循環(huán)衰竭（休克型）的治療 補充血容量 解除微血管痙攣 糾正酸中毒 維持血壓 短期使用較大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素 糾正電解質(zhì)紊亂 (4)防止腦水腫和呼衰（腦型） 腦組織脫水：20%甘露醇 保持呼吸道通暢