急性心肌梗死心電圖及指南部分分析

1、急性心肌梗死心電圖分析及2013 ACCF/AHA ST段抬高心肌梗死指南部分解讀冠脈解剖OM及三大主支：LAD、LCX、RCAmyocardial infarction，MI心肌缺血性壞死；在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死定義主要機(jī)制-粥樣斑塊破裂ACS斑塊破裂血小板粘附血小板激活血栓部分堵塞動脈引起不穩(wěn)定心絞痛微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞動脈引起STEMIAdapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.診斷思路缺血癥狀特征性心電圖心肌損傷特異性標(biāo)志物

2、AMI透壁性心梗和非透壁性心梗（20世紀(jì)80年代前）Q波心梗和非Q波心梗：一種回顧性分類（80年代）ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗（到近年隨著再灌注治療的臨床應(yīng)用已演變?yōu)镾TEMI、NSTEMI）以 ST 段改變代替?zhèn)鹘y(tǒng)的 Q 波分類突出了早期干預(yù)的重要性。即在 Q 波出現(xiàn)之前及時進(jìn)行 (溶栓、介入治療等) 干預(yù), 可挽救瀕臨壞死的心肌或減小梗死面積心電圖分類一般來說胸痛患者心電圖在某一區(qū)域出現(xiàn) ST 段抬高并伴有心肌壞死標(biāo)記物升高, 即表明對應(yīng)的冠脈已經(jīng)閉塞而導(dǎo)致心肌全層損傷, 對此臨床上可診斷為 ST 段抬高型心肌梗死。此類患者絕大多數(shù)進(jìn)展為較大面積的 Q 波型心梗。胸痛如不伴有 S

3、T 段抬高, 常提示相應(yīng)的冠脈尚未完全閉塞, 心肌損傷尚未波及心肌全層, 心電圖多表現(xiàn)為 ST 段下移或 T 波倒置 。此類患者若同時有心肌壞死標(biāo)記物或心肌酶升高, 仍說明有心肌壞死, 只是范圍較小 (未波及心肌全層) , 臨床上稱之為非 ST 段抬高型心肌梗死。但此類心梗若處置不當(dāng), 也可進(jìn)展為 ST 段抬高型心肌梗死。STEMI、NSTEMI的臨床意義STEMI心電圖演變梗死部位導(dǎo) 聯(lián)受累冠脈前間壁前壁前側(cè)壁高側(cè)壁廣泛前壁下壁右心室正后壁V1-V3V3-V5V5、V6、aVL、aVLV1-V6、aVFV3R-V6RV7-V9*LAD室間隔分支LAD遠(yuǎn)端LAD中部或LCXLCXLAD和LCX

4、RCA或LCX后降支RCARCA房室支或LCX定位*同時V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波增高、ST段下降、T波直立超急性期和急性期數(shù)分鐘-數(shù)小時-數(shù)周T波改變典型者：T波增高變尖呈帳頂狀或尖峰狀電壓振幅可達(dá)2mV不典型者：T波僅有微細(xì)的外型變化振幅相對增高而無高尖T波出現(xiàn) S-T段改變（抬高、壓低）ST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。（1）標(biāo)準(zhǔn)： 2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)ST段抬高：V2-V3導(dǎo)聯(lián)中，男性0.2mv或 女性0.15mv；和（或）其他導(dǎo)聯(lián)0.1mv （2）ST段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、 斜直型、凸面向上型，單向曲線樣逐漸進(jìn)展的過程，嚴(yán)重者可出

5、現(xiàn)墓碑型和巨R波型ST段抬高超急性期和急性期首次醫(yī)療接觸時，-12小時內(nèi)發(fā)病并且有癥狀的ST段抬高型急性心肌梗死都應(yīng)該實(shí)施再灌注治療-直接PCI是再灌注治療的首選方法-對于ST段抬高型急性心肌梗死患者而言，急診醫(yī)療服務(wù)部門應(yīng)將他們直接轉(zhuǎn)到可以實(shí)施PCI的醫(yī)院進(jìn)行治療，這是一個理想的從首診到實(shí)施PCI的時間系統(tǒng)目標(biāo)（時間不超過90分鐘）首診-轉(zhuǎn)院-PCI（時間不超過120分鐘）指南建議-由于不可避免的延誤造成的預(yù)期性從首次醫(yī)療接觸到實(shí)施PCI的時間在能實(shí)施PCI治療的醫(yī)院里超過120分鐘時，若無禁忌證，應(yīng)在不能實(shí)施PCI的醫(yī)院里，對ST段抬高型急性心肌梗死患者實(shí)施纖溶酶治療-如果纖溶酶療法被作為

6、首先再灌注治療，那么應(yīng)在入院30分鐘內(nèi)實(shí)施-再灌注治療用于有癥狀的ST段抬高型急性心肌梗死患者是合理的。這些患者在12到24h內(nèi)發(fā)病，并且有臨床和持續(xù)缺血的心電圖證據(jù)-PCI是這類人群的首選治療-存在PCI禁忌癥和PCI不起作用的時候，如果在發(fā)病12至24小時內(nèi)有臨床和/或心電圖上的缺血證據(jù)出現(xiàn)，大面積的心肌處于梗塞危險或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，那么對STEMI患者進(jìn)行溶栓治療是合理的指南建議1.既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中 ,1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件 ;2.顱內(nèi)腫瘤 ;3.近期 ( 24周)活動性內(nèi)臟出血 (月經(jīng)除外 ) ;4.可疑主動脈夾層 ;5.入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓 ( 1

7、80/110 )慢性嚴(yán)重高血壓病史 ;6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥 國際標(biāo)準(zhǔn)化比率() 23,已知的出血傾向 ;7.近期 ( 2 4周 )創(chuàng)傷史 ,包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間 ( 10 min)的心肺復(fù)蘇 ;8.近期( 3周 )外科大手術(shù) ;9.近期 ( 1 mm。3高危險組：并發(fā)心原性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓。1血小板膜糖蛋白（GP）ba受體拮抗劑：目前臨床使用的血小板GP ba受體拮抗劑有以下3種：阿昔單抗（abciximab）、依替非巴肽（epiifibatide）、替羅非班（tiroflban）。2低分子量肝素：臨床試驗(yàn)研究顯示，在非ST段抬高的ACS患者中使用低

8、分子量肝素，在降低心臟事件方面優(yōu)于或等于靜脈滴注肝素的療效。非ST段抬高的AMI的藥物治療首先對非ST段抬高的患者進(jìn)行危險性分層低危險度的患者可擇期行冠脈造影和介入治療。中度危險和高度危險的患者緊急介入治療應(yīng)為首選，而高度危險患者合并心原性休克時應(yīng)先插入IABP，盡可能使血壓穩(wěn)定再行介入治療。 非ST段抬高的AMI的介入治療急性期和亞急性期數(shù)小時-數(shù)周-數(shù)月病理性Q波-伴隨R波消失Q波寬度0.04s；Q波振幅大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4；不該出現(xiàn)Q波的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)了Q波。不該出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)電靜止區(qū)域有：aVL導(dǎo)聯(lián)Q波幅度1/2R，下壁Q波幅度60%R；Q波時間0.02s，幅度1/4R；V1、V2導(dǎo)聯(lián)

9、出現(xiàn)q波；V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波。亞急性期和陳舊期數(shù)周-數(shù)月-數(shù)年T波倒置和恢復(fù)-病理性Q波依然存在兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置0.1mV巨大倒置T波的病因包括：阿斯綜合征發(fā)作時有完全性心臟阻滯；缺血性心臟??；心動過緩；右心室肥大合并右束支阻滯；代謝性疾病；冠脈血管造影時改變；急性腦??；心尖肥厚型心肌病。研究得出結(jié)論，預(yù)后分析：與最初的心電圖T波倒置患者相比，STEMI的心肌組織性能比無T波倒置的患者更有利。因此，更準(zhǔn)確的和侵略性的無T波倒置患者隨訪是必要的。Exercise capacity (METs)PT (n = 33)NT (n = 60)Odds ratioP26 (18)4 (7)1.

10、88 0.052-412 (36)5 (8)1.780.0014-66 (18)21 (35)0.880.00569 (27)30 (50)0.930.005Exercise capacity of the participants in submaximal exercise tolerance test in groups with negative T wave (NT) and positive T wave (PT)ARYA Atheroscler. 2013 Mar; 9(2): 128133.再灌注前后心電圖比較指南其他內(nèi)容后續(xù)學(xué)習(xí)再灌注的具體內(nèi)容：-與纖溶相輔助的抗栓、抗凝治療-擇期介入治療：推薦規(guī)范*-CAG在早期行溶栓或未行再灌注治療患者中的運(yùn)用- STEMI患者的冠狀動脈旁路移植術(shù)常規(guī)藥物治療：-R（-）-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑-脂質(zhì)調(diào)節(jié)STEMI后并發(fā)癥處理：-心源性休克的治療-可植入心臟復(fù)律器除顫治療- STEMI的起搏器治療- STEMI后心包炎的處理 -抗凝治療ST段抬高型心