遼寧省文化和科技融合示范基地申報表（單體類）

1、附件4遼寧省文化和科技融合示范基地申 報 表（單體類）基地名稱基地負責人推薦部門日 期遼寧省文化和科技融合示范基地評審委員會辦公室二二二年制填表說明：一、本遼寧省文化和科技融合示范基地申報表（單體類）（以下簡稱申報表）為申報評選培育“遼寧省文化和科技融合示范基地”的重要文字依據(jù)，由申報單位（運營管理單位）負責填寫相關(guān)內(nèi)容，由各市級黨委宣傳部門和科技行政管理部門填寫初審推薦意見。二、申報表可在遼寧省科學技術(shù)廳官網(wǎng)（/）工作通知通告中下載。三、申報單位在填寫申報表時，須對照遼寧省文化和科技融合示范基地認定管理辦法（試行）的相關(guān)要求，并按照本申報表的格式如實填寫，若無該項內(nèi)容可直接填無。如填表內(nèi)容虛

2、假，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將取消申報資格。四、本申報表須同時附以下材料：（1）申報書（包括發(fā)展歷程、主要產(chǎn)品和服務介紹、管理制度和組織架構(gòu)、近3年社會和經(jīng)濟效益分析；新技術(shù)產(chǎn)業(yè)化推廣應用成效、主營業(yè)務在本行業(yè)或本領(lǐng)域內(nèi)的地位、示范帶動作用及品牌影響力情況；科技企業(yè)為文化行業(yè)提供科技支撐情況、文化企事業(yè)單位采用新技術(shù)開發(fā)文化服務新業(yè)態(tài)新業(yè)務情況；科技成果轉(zhuǎn)化和新技術(shù)推廣應用效果分析；創(chuàng)新能力分析等）； （2）基地為企業(yè)的，應提供以下材料：營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)代碼證、稅務登記證的復印件，如企業(yè)登記模式為三證合一，則僅提交營業(yè)執(zhí)照復印件；最近2年經(jīng)會計師事務所審計的年度財務報表；開戶銀行開具的企業(yè)信用狀況的資信證

3、明；稅務部門提供的上一年度完稅證明。（3）基地為事業(yè)單位的，應提供以下材料：事業(yè)單位法人證書、組織機構(gòu)代碼證、稅務登記證的復印件，如事業(yè)單位登記模式為三證合一，則僅提交事業(yè)單位統(tǒng)一社會信用代碼證；最近2年的年度財務報告。五、本申報表中所填寫的數(shù)據(jù)需提供有效證明材料。遼寧省文化和科技融合示范基地申報表（單體類）申報單位名稱成立時間基地負責人及職務辦公電話/手機基地聯(lián)系人及職務辦公電話/手機通訊地址郵政編碼E-mail傳 真基地業(yè)務情況主營業(yè)務主要產(chǎn)品主營業(yè)務種類數(shù)量其中運用新技術(shù)開發(fā)的業(yè)務種類數(shù)量基地基本情況介紹（500字以內(nèi)）經(jīng)濟效益收入總額（萬元）利潤總額（萬元）納稅總額（萬元）文化科技產(chǎn)品

4、收入（萬元）201920192019201920202020202020202021202120212021社會效益獲得國家級榮譽稱號/獎項數(shù)量獲得省級榮譽稱號/獎項數(shù)量201920192020202020212021從業(yè)者情況基地職工數(shù)量具有本科以上學歷人員占當年職工總數(shù)的比例創(chuàng)新績效研發(fā)投入資金額（萬元）購買技術(shù)服務的費用（萬元）自主知識產(chǎn)權(quán)數(shù)量201920192019202020202020202120212021科技成果轉(zhuǎn)化數(shù)量成果被文化企事業(yè)單位采用數(shù)量201920192020202020212021獲得政府資金支持情況獲國家級專項資金支持金額（萬元）獲省級專項資金支持金額（萬元）201920192020202020212021目標計劃未來三年營業(yè)收入年均增速未來三年研發(fā)投入資金額未來三年購買技術(shù)服務的費用未來三年自主知識產(chǎn)權(quán)數(shù)量未來三年科技成果轉(zhuǎn)化數(shù)量未來三年成果