2022年醫(yī)療核心制度總結(jié)范本

1、第PAGE32頁共NUMPAGES32頁2022年醫(yī)療核心制度總結(jié)范本首診負(fù)責(zé)制度一、第義接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢査、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報告科主任及醫(yī)院主管

2、部門及時_會診。危重癥患者如需檢查、。住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送：如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、。危、重患者時，有_相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為_決定權(quán)，任何科。室、任何個人不得以任何理由椎讀或拒絕。三級醫(yī)師查房制度一、建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師、科主任)主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)或主治醫(yī)師査房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)査房每周_次。主治醫(yī)師査房每日_次。住院醫(yī)師對所管患者實行_小時負(fù)責(zé)制，

3、實行早晚査房。三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)臨時檢査患者。四、對新入院忠者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院。_小時內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在_小時內(nèi)査看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)應(yīng)在_小時內(nèi)査看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。五、査房前耍做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、_光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢査化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢査，提出診治意見，并做出明確的指不。六、査房內(nèi)容：。1：住院醫(yī)師査房，要求對所管患者

4、進(jìn)行系統(tǒng)査房。要求重點巡視急危重、疑難、。待診斷、新入院、手術(shù)后的患者：檢査化驗報告單，分析檢査結(jié)果，提出進(jìn)一步檢査或治療意見；核査當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢査的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2：主治醫(yī)師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行。重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見：傾聽患者的陳述；檢査病歷；了解患者。病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核査醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3.。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)査房，要解決疑難病例及問題；_對新入。院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查

5、治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)。療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)_會診討論。二、會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)目、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見。記錄于病程記錄中。會

6、診制度一、醫(yī)療會診包括。急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。二、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在_分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間(具體到鐘)。三、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)_和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。四、科間會診。患者病情超出本專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)

7、師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在_小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。五、全院會診。病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務(wù)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入

8、病程記錄。應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行_次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理。委員會成員和相關(guān)科室人員。六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照_部醫(yī)師。外出會診管理暫行規(guī)定(_部42_)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。危重患者搶救制度(一)制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。(二)對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政(務(wù))

9、科或院領(lǐng)導(dǎo)參加_。(三)主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進(jìn)行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。(四)在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后_小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。(五)搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。手術(shù)分級管理制度(一)手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)

10、的要求，把手術(shù)分為四類：1、一類手術(shù)。手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。2、二類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；3、三類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；4、四類手術(shù)。手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。(二)手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：(1)低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師_年以內(nèi)。(2)高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師_年以上。4、主任醫(yī)師(三)各級醫(yī)師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師。在上級醫(yī)師指導(dǎo)下

11、，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)。3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。5、主任醫(yī)師。熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。(四)手術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)。原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2、特殊手術(shù)。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)

12、政(務(wù))科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；(3)高風(fēng)險手術(shù)；(4)本單位新開展的手術(shù)；(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；(7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按_執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。術(shù)前討論制度(一)對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。(二)術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加

13、，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。(三)討論內(nèi)容包括。診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。(四)對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前_天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。死亡病例討論制度1、凡住院死亡病例，必須在死亡后_周內(nèi)進(jìn)行討論；特殊病例應(yīng)及時_討論。2、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的

14、醫(yī)師主持，醫(yī)、護(hù)及有關(guān)人員參加(主管醫(yī)師、上級醫(yī)師必須參加)，如遇疑難問題，可請醫(yī)務(wù)科派人參加。3、主要討論內(nèi)容：(1)診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；(2)檢查及治療是否及時和適當(dāng)；(3)死亡原因或性質(zhì)；(4)從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問題；(5)總結(jié)意見。4、主管醫(yī)師做好討論記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。查對制度一、臨床科室(1)開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。(2)執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”。擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、

15、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。(3)清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。(4)給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。(5)輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。二、手術(shù)室病人查對制度(1)接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位(左右)及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。(2)手術(shù)人員手術(shù)前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。(3)有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、

16、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。(4)凡體腔或深部_手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。三、藥房查對制度(1)配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。(2)配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。(3)發(fā)藥時，實行“四查一交代”。查對藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注

17、意事項。四、輸血科查對制度(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。(2)發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。(3)發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留_小時，以備必要時查對。五、檢驗科查對制度(1)采取標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。(2)收集標(biāo)本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。(3)檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗后，復(fù)核結(jié)果。(5)發(fā)報告，查對科別、病房。六、放射(ct)科查對制度(1)檢查時，查對科別、病房

18、、姓名、年齡、片號、部位、目的。(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。(3)發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。七、針灸科及理療科查對制度(1)各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。(2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。八、供應(yīng)室查對制度(1)準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(2)發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。(3)收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。九、特檢科室(心電圖、腦電圖、超聲波

19、)查對制度(1)檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。(3)發(fā)報告時，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結(jié)果。其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對制度。醫(yī)生交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實行_小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對于急、危、重病患者，必須

20、做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政(務(wù))科。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治

21、。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留_，接到請求電話時應(yīng)立即前往。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進(jìn)行及時處理。七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理_，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行

22、政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。二、貫徹執(zhí)行_部及我省病歷書寫規(guī)范的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或_簽名。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時

23、，應(yīng)有手術(shù)者簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在_小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在_分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在_小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后_小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3、新入院患者，_小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有至少_次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽賍次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少_天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少_天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少_天記錄一次

24、病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷一般應(yīng)在_天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過_周，并及時報病案室登記備案。五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或由病案室專人復(fù)印。六、各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。分級護(hù)理制度分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病

25、情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級標(biāo)記。一、分級護(hù)理原則(一)確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。(二)具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護(hù)患者；3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6、實施連續(xù)性腎臟替代治療(crrt)，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7、其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生

26、命體征的患者。(三)具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。(四)具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理：1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。(五)具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。二、分級護(hù)理要點(一)護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，按照護(hù)理程序開展護(hù)理工作。護(hù)士實施的護(hù)理工作包括

27、：1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；2、正確實施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(二)對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；5、保持患者的舒適和功能_；6、實施床旁交接班。(三)對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確

28、實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(四)對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：1、每_小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(五)對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點：1、每_小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(六)護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者

29、病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。三、質(zhì)量管理(一)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)和行為規(guī)范，嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。(二)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查了解患者、家屬對護(hù)理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。(三)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強對護(hù)理不良事件的報告，及時調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。危急質(zhì)報告制度一、危急值的定義“危急值”(criticalvalues)是指某項或某類檢驗異常結(jié)果，而當(dāng)這種檢驗異常結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患

30、者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機會。二、危急值報告制度的目的(一)“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。(二)“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。(三)醫(yī)技科室及時準(zhǔn)確的檢查、檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)。三、危急值項目及報告范圍一)心電檢查“危急值”報告范圍：1、心臟停搏；2、急性心肌缺血；3、急性心肌

31、損傷；4、急性心肌梗死；5、致命性心律失常：心室撲動、顫動；室性心動過速；多源性、ront型室性早搏；頻發(fā)室性早搏并q-t間期延長；預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動；心室率大于_次/分的心動過速；二度ii型及二度ii型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；心室率小于_次/分的心動過緩；大于_秒的心室停搏二)醫(yī)學(xué)影像檢查“危急值”報告范圍：1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血腫急性期；腦疝、急性腦積水；顱腦ct或mri掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死(范圍達(dá)到一個腦葉或全腦干范圍或以上)；腦出血或腦梗塞復(fù)查ct或mri，出血或梗塞程度加重2、脊柱、脊髓疾病。_線檢查診斷為脊柱

32、骨折，脊柱長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。3、呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物；液氣胸，尤其是張力性氣胸；肺栓塞、肺梗死4、循環(huán)系統(tǒng)：心包填塞、縱隔擺動；急性主動脈夾層動脈瘤5、消化系統(tǒng)：食道異物；消化道穿孔、急性腸梗阻；急性膽道梗阻；急性出血壞死性胰腺炎；肝脾胰腎等腹腔臟器出血6、頜面五官急癥：眼眶內(nèi)異物；眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折；頜面部、顱底骨折。7、超聲發(fā)現(xiàn)：急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人；急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；考慮急性壞死性胰腺炎；懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少并胎兒呼吸、心率過快；心臟普大并合并急性心衰；大面積

33、心肌壞死；大量心包積液合并心包填塞。四、檢驗危急值報告項目和警戒值：1、門、急診病人危急值”報告程序。門、急讀醫(yī)生在診療過程中，如疑有可能存。在危急值時，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的_：在采取相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合臨床情況，并向上級醫(yī)生或科主任報告，必要時與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復(fù)檢，醫(yī)技室工作人歷發(fā)現(xiàn)門、急診患者檢查(驗)出現(xiàn)危急值情況，應(yīng)及時通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時通知病人或家屬収報告并。及時就診：。一時無法通知病人時，應(yīng)及時向門診部、醫(yī)務(wù)科報告，值班斯間應(yīng)向總值班報告。必要時門診應(yīng)精助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在

34、診病歷中。2、住院病人“危急值”報告程序(1)、醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查(驗)者首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗過程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認(rèn)臨床及檢查(驗)過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，才可以將檢查(驗)結(jié)果發(fā)出，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果，同時報告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員，并做好“危急值”詳細(xì)登記。(2)、臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到“危急值”報告電話后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問題時，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報告單上注明“已復(fù)查”，檢驗科應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”，臨床

35、科室應(yīng)立即派人取回報告，并及時將報告交管床醫(yī)生或值班醫(yī)生。管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接報告后，應(yīng)立即報告上級醫(yī)生或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。(3)、管床醫(yī)生需_小時內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報告結(jié)果和診治措施。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。3、體檢中心“危急值”報告程序醫(yī)技科室檢出“危急值”后，立即打電話向體檢中心相關(guān)人員或主任報告。體檢中心接到“危急值”報告后，需立即通知病人速來醫(yī)院接受緊急診治，并幫助病人聯(lián)系合適的醫(yī)生，醫(yī)生在了解情況后應(yīng)先行給予該病人必要的診治。體檢中心負(fù)責(zé)跟蹤落實并做好相應(yīng)記錄。醫(yī)護(hù)人員接獲電話通知的患者的“危急值”結(jié)果時，必須進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供給醫(yī)生使

36、用?！拔＜敝怠眻蟾媾c接收均遵循“誰報告(接收)，誰記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查(驗)“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。4、登記管理質(zhì)控與考核(一)臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真_學(xué)習(xí)“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序?？剖乙袑Ｈ素?fù)責(zé)本科室“危急值”報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。(二)文件下發(fā)之日起，“危急值”報告制度的落實執(zhí)行情況，將納入科室一級質(zhì)量考核內(nèi)容。督察室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門將對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況和來自急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等危重病人集中科室的“危急值”報告

37、進(jìn)行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。臨床用血審核制度一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確?；颊甙踩?guī)范用血。二、輸血科(血庫)必須由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)供給血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標(biāo)記的血液。三、各科室用血，必須根據(jù)輸血適應(yīng)癥，制定用血計劃。嚴(yán)禁濫用血源。四、預(yù)約血辦法?；颊咝栎斞獣r，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項認(rèn)真填寫輸血申請單，主治醫(yī)師審核后簽字；護(hù)士按醫(yī)囑行“三對”后，給病人采集血樣；試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號、住院號，于輸血之日前送血庫(急癥例外)。五、輸血科(血庫)工作人員接收標(biāo)本時，與輸血申請單

38、逐項進(jìn)行認(rèn)真核對，無誤后雙方登記簽字，將標(biāo)本收下備血。六、輸血科(血庫)工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。七、凡輸血科(血庫)所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在儲血專用冰箱內(nèi)，并定時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。八、輸血科(血庫)工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行試驗，復(fù)查血型，并觀察血液。應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封。準(zhǔn)確無誤，方可發(fā)出。九、護(hù)士在取血時，應(yīng)認(rèn)真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及試驗結(jié)果和供血者條碼、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后簽字，方可將血液拿出輸血科(血庫)。十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，立即停止輸血，由臨床主管醫(yī)師向

39、輸血科(血庫)說明情況，并與血站一并查明原因。十一、輸血科(血庫)工作人員必須保證入庫、出庫和庫存血量賬目清楚，保管十年以上。醫(yī)療安全(不良)事件的無責(zé)上報制度醫(yī)療安全(不良)事件報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為達(dá)到_部提出的病人安全目標(biāo)，落實建立與完善主動報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。一、目的規(guī)范醫(yī)療安全(不良)事件的主動報告，增強風(fēng)險防范意識，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。二、適用范

40、圍適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫(yī)療安全(不良)事件報告內(nèi)容之列。三、醫(yī)療安全(不良)事件的定義和等級劃分(一)定義醫(yī)療安全(不良)事件是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。(二)等級劃分醫(yī)療安全(不良)事件按事件的嚴(yán)重程度分_個等級：級事件(警告事件)非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。級事件(不良后

41、果事件)在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。級事件(未造成后果事件)雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。級事件(隱患事件)由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。四、醫(yī)療安全(不良)事件報告的原則：(一)級和級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照_醫(yī)療事故處理條例(國發(fā)_號)、_部重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)發(fā)_號)以及我院中山一院醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告、登記制度執(zhí)行。(二)、級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。1、自愿性。醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與(或退出)的權(quán)利，提

42、供信息報告是報告人(部門)的自愿行為。2、保密性。該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能部門將嚴(yán)格保密。3、非處罰性。報告內(nèi)容_對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也_對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。4、公開性。醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能部門公開和公示，_醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。五、職責(zé)(一)醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：1、識別與報告各類醫(yī)療安全(不良)事件，并提出初步的質(zhì)量改進(jìn)建議。2、相關(guān)科室負(fù)責(zé)落實醫(yī)療安全(不良)事件的持續(xù)質(zhì)量

43、改進(jìn)措施的實施。(二)護(hù)理部：1、指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)護(hù)理的醫(yī)療安全(不良)事件報告表，并對事件進(jìn)行分類統(tǒng)計和分析，于每月_日前將上月所有護(hù)理安全(不良)事件匯總，填寫護(hù)理不良事件匯總表后上交質(zhì)量控制科。2、對全院上報的護(hù)理醫(yī)療安全(不良)事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在_個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。3、負(fù)責(zé)對全院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理不良事件報告知識培訓(xùn)。(三)質(zhì)量控制科：1、指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)診療的醫(yī)療安全(不良)事件報告表，并對事件進(jìn)行匯總、統(tǒng)計和分析。2、對有關(guān)診療的醫(yī)療安全(不良)事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在_個工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。3、每

44、個季度將發(fā)生頻率較高(每月或數(shù)月發(fā)生一次)的醫(yī)療安全(不良)事件匯總，_相關(guān)部門或科室討論并提出改進(jìn)建議，必要時上報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(或院長書記會)討論。4、負(fù)責(zé)對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全(不良)事件報告知識培訓(xùn)。(四)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會1、每季度討論質(zhì)量控制科提交的醫(yī)療安全(不良)事件，并制定相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施或建議。2、根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。六、醫(yī)療安全(不良)事件的上報(一)發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全(不良)事件時，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應(yīng)立

45、即向所在科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部或質(zhì)量控制科報告。(二)、級事件報告流程1、主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)、級事件時，應(yīng)按我院中山一院醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告、登記制度的程序進(jìn)行上報。2、當(dāng)事科室需在_個工作日內(nèi)填寫醫(yī)療安全(不良)事件報告表，并上交護(hù)理部或質(zhì)量控制科。(三)、級事件報告流程報告人在_個工作日內(nèi)填報醫(yī)療安全(不良)事件報告表，并提交至護(hù)理部或質(zhì)量控制科。七、獎懲(一)以下所有獎懲意見，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論，形成建議，并以院長書記會決議為準(zhǔn)。(二)對于主動報告醫(yī)療安全(不良)事件的個人，根據(jù)報告的先后順序、事件是否能促進(jìn)質(zhì)量獲得重大改進(jìn)，給予相

46、應(yīng)的獎勵。(三)每個季度以科室為單位評定并頒發(fā)醫(yī)療安全(不良)事件報告質(zhì)量貢獻(xiàn)獎。評定標(biāo)準(zhǔn)：1、主動報告醫(yī)療安全(不良)事件達(dá)到_例以上，并且上報的醫(yī)療安全(不良)事件對流程再造有顯著幫助，實現(xiàn)流程再造達(dá)到_項以上的科室；2、發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療安全(不良)事件未主動報告的科室取消評選資格。(四)當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全(不良)事件發(fā)生后未及時上報導(dǎo)致事件進(jìn)一步發(fā)展的；質(zhì)量控制科從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的予當(dāng)事人或科室相應(yīng)的處理。(五)已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全(不良)事件，按醫(yī)療事故和差錯處罰規(guī)定(修訂)_(附一辦_號)

47、執(zhí)行。(六)對于已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療安全(不良)事件報告的醫(yī)療缺陷，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將根據(jù)情況酌情減免處罰。2022年醫(yī)療核心制度總結(jié)范本（二）一、崗位操作人員安全職責(zé)1.必須經(jīng)過技術(shù)培訓(xùn)、生產(chǎn)實踐和安全教育，考試合格后方可上崗；2.嚴(yán)格遵守各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，不違章作業(yè)，并制止他人的違章作業(yè)；3.精心操作，嚴(yán)格控制工藝條件，原始記錄整潔，準(zhǔn)確可靠；4.按時巡回檢查，發(fā)現(xiàn)異常及處理；發(fā)生事故要正確分析判斷、處理，并及時匯報；5.加強設(shè)備維護(hù)，經(jīng)常保持作業(yè)場所衛(wèi)生、整潔；6.正確使用妥善保管各種防護(hù)用品和器具；7.有權(quán)拒絕違章作業(yè)和違章指揮。二、常見事故與安全衛(wèi)生對策1.常見事故與危害a.污水處理設(shè)

48、施配置的電器設(shè)備很多，如不注意安全會發(fā)生觸電事故，造成人身傷害；b.污廢水池、檢查井易產(chǎn)生和積累有毒有害氣體，清理廢水池、井下清淤時，如防范措施不當(dāng)，易發(fā)生中毒甚至死亡；c.未按操作規(guī)程和設(shè)備檢修程序進(jìn)行生產(chǎn)巡查以及設(shè)備檢修時，易發(fā)生設(shè)備事故；d.長期接觸污廢水、污泥等污染物，如衛(wèi)生防護(hù)不當(dāng)，易感染各種病菌、嚴(yán)重者可能會發(fā)生疾病，影響身體健康；e.機械設(shè)備運轉(zhuǎn)產(chǎn)生噪聲污染，應(yīng)采取防噪減震措施，降低對身體的危害。2.廢水處理設(shè)施安全對策(1)機械操作中的安全措施嚴(yán)格按操作規(guī)程對運轉(zhuǎn)的機械設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，動手進(jìn)行檢修時關(guān)上開關(guān)，在修理機械設(shè)備有時需要將設(shè)備拆卸，因拆卸在地面產(chǎn)生較大孔洞時要加蓋。

49、在狹小場所進(jìn)行檢修時，要即使無旋轉(zhuǎn)設(shè)備也存在危險，要采取人員防護(hù)措施。(2)電器操作中的安全措施a.防觸電要嚴(yán)格遵守電器設(shè)備的安全操作，嚴(yán)格對電器設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)；b.配電房及泵房在配電室特別是高壓電室內(nèi)，要禁止非操作人員進(jìn)入，同時要建立危險標(biāo)志；c.停電作業(yè)對設(shè)備及線路進(jìn)行檢修時，要將電源斷開后在進(jìn)行作業(yè)；d.信號表示各種報警裝置，必須始終處于良好的狀態(tài)，否則發(fā)生異常時無法起使用。3.對缺氧與中毒危險的防止污水和污泥中生長的微生物，在吸收和分解周圍有機物時會消耗大量的氧氣并生產(chǎn)二氧化碳等氣體。另一方面，如果是變成厭氧狀態(tài)，由于硫酸鹽還原菌的作用生成硫化氫。這樣在通風(fēng)不暢的情況下會導(dǎo)致缺氧，有

50、時候還會生產(chǎn)硫化氫中毒。防止事故發(fā)生采取措施，注意對測定儀器、通風(fēng)裝置、毒氣面具等儀器及設(shè)備進(jìn)行檢查，經(jīng)常監(jiān)測工作環(huán)境硫化氫濃度。4.防止氯氣中毒醫(yī)院廢水采用二氧化氯消毒，會有氯氣逸出的可能，氯氣有很強的毒性，要加以注意防范。a.為了應(yīng)付氯氣泄漏事故，在加氯氣時要設(shè)置防止泄漏的罩子、填料、橡膠手套、橡膠鞋、小、橡膠防護(hù)服、毒氣面罩、聚乙烯板等防護(hù)工具；b.如發(fā)生輕度的氯氣中毒時，要在空氣清新的地方休息并服用止咳糖漿等藥劑，感到眼睛痛時，要用清水清洗眼睛_分鐘左右。5.防止藥品中毒在污水處理中，要使用次氯酸鈉、鹽酸、氫氧化鈉等危險藥品。這些藥品在與人體接觸時會發(fā)生危害，這些藥品在運行時溢流出設(shè)備

51、時會到帶來危險，在使用時要特別小心。a.使用時要戴橡膠手套、橡膠鞋、橡膠圍裙等保護(hù)用具；b.注意不要使藥品與皮膚接觸、眼睛、衣服等接觸；c.不慎沾上立即用清水沖洗；6.防溺水和高空作業(yè)a.廢水池必須有欄桿，欄桿在_米；b.廢水池管理工不能隨便越欄工作，越欄工作者必須穿好救生衣并有人監(jiān)護(hù)；c.池上走道不能太滑，也不能太低。鐵棚、池蓋、井蓋如有腐蝕損壞，要及時調(diào)換。7.防火防爆a.經(jīng)常定期或不定期的進(jìn)行安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患；b.配備專用滅火有效的消防器材、安全保險裝置和設(shè)施，專人負(fù)責(zé)，確保其時刻處于良好狀態(tài)；c.消除火源；d.控制_物。污水處理人員安全防護(hù)規(guī)定污水處理設(shè)施產(chǎn)生的霧氣、水氣等都能傳播細(xì)菌和病毒。良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣和健康的免疫保護(hù)都會減少細(xì)菌和病毒感染的機會。防御細(xì)菌和病毒感染最好的辦法是具有良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣。提高防護(hù)效果需依靠良好的人個衛(wèi)生習(xí)慣以及正確的操作方法執(zhí)導(dǎo)：1、處理污水、處理清洗格柵柵渣、排除污泥，或做其他直接接觸污水和污泥的操作時都要戴口罩、膠