兒童咳嗽變異性哮喘

1、兒童咳嗽變異性哮喘發(fā)表時間：2009-04-30發(fā)表者：蘇苗賞(訪問人次：3954)咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma,CVA)是指以咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的支氣管哮喘，是引起兒童慢性咳嗽，尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童的常見原因之一。近年研究顯示，在我國CVA占慢性咳嗽病因診斷中的14%,鐘南山等調(diào)查發(fā)現(xiàn)慢性咳嗽首要病因為CVA(27.9%)。由于CVA臨床表現(xiàn)不典型，而咳嗽常為惟一癥狀，易被誤診和漏診，且發(fā)作較頻繁，病程遷延，可影響兒童的正常生活，進而影響其生長發(fā)育。國內(nèi)隨訪研究發(fā)現(xiàn)臨床上約30%53%的患者在34年內(nèi)可發(fā)展為哮喘；國外研究資料表明，大約39%的

2、主訴慢性咳嗽的兒童患者曾被診斷為哮喘，大約28%的哮喘患兒以咳嗽為唯一癥狀。表明作為哮喘特殊類型和慢性咳嗽主要原因之一的CVA已引起了臨床醫(yī)生的重視。但其中許多是關(guān)于CVA誤診或漏診方面的文章，由此可見，加強對CVA臨床特點的認識、提高對CVA的診斷能力，仍然是臨床醫(yī)生需要重視的問題。溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院小兒呼吸內(nèi)科蘇苗賞一、CVA概念的提出及演變1970年stanesen和Teculescu首次報道以咳嗽為主訴的哮喘；1972年Glauser報道了5例成人患者，并將其命名為“變異性哮喘(variantastnma)”；1975年McFadden等也報道了此類患者；1979年Gorrao等報

3、告了6例慢性咳嗽為唯一癥狀，伴有氣道高反應(yīng)性，經(jīng)用支氣管擴張藥治療有效的患者，并稱為“異型哮喘”；直到1981年Cloutier等才首次報道了兒童CVA的病例；Konig等同年也觀察11例6-12歲的慢性咳嗽患兒，其中10例患兒運動支氣管激發(fā)試驗陽性，隨訪發(fā)現(xiàn)其中8例最終出現(xiàn)典型支氣管哮喘表現(xiàn)，因此命名為“隱匿型哮喘(hiddenasthma)”；同年由Irwin等提出不明原因慢性咳嗽的解剖學(xué)診斷程序，并將“咳嗽變異性哮喘”正式作為兒科疾病診斷；1986年我國張宇光等首次報道以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘；1991年Oconnell等提出“咳嗽型哮喘(cough-typeasthma)”；199

4、3年全國兒科哮喘協(xié)作組首次制定了兒童CVA診斷標準；認為其病因與哮喘相同；1993年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會將CVA的中醫(yī)命名擬為“哮喘性咳嗽”，1994年全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)正式采用了“咳嗽變異性哮喘”的概念；此后的2002年GINA、實用兒科學(xué)第七版和2006年GINA及我國兒科哮喘協(xié)作組修訂的兒童哮喘管理和預(yù)防指南中均將CVA作為我國兒童哮喘的特殊類型并制定了具體的診斷標準。但近年來，也有學(xué)者認為CVA并不是哮喘的特殊類型，只是一種過敏性咳嗽。1995年實用兒科學(xué)第六版則使用“過敏性咳嗽”作病名，并作了詳細的診斷標準。最近有幾項大規(guī)模臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，被診斷為CVA的兒童，在幼年時期的

5、呼吸道感染率、哮喘家族史、變應(yīng)原的接觸率和其他變應(yīng)性疾病的患病率方面與沒有喘息或咳嗽癥狀的兒童無統(tǒng)計學(xué)差異。因此，是否存在過度診斷問題，以及如何將其與真正的CVA區(qū)分開？目前仍沒有統(tǒng)一的意見，可能只能依靠病理學(xué)的方法。二、兒童CVA的病理學(xué)特點與典型哮喘相同，以嗜酸性粒細胞(EOS)浸潤為主的變應(yīng)性炎癥是CVA的主要病理基礎(chǔ)。炎性細胞浸潤、小血管充血、滲出，支氣管黏膜下肥大細胞活化，引起EOS聚集和支氣管黏膜上皮損傷。上皮損傷后上皮細胞脫落、神經(jīng)末梢暴露，對各種刺激的敏感性增加。研究發(fā)現(xiàn)CVA患者黏膜水腫、上皮細胞脫落、部分基底膜增厚，與典型哮喘相似，IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)在CVA的病理方面

6、起重要作用。Niimi等在支氣管鏡檢中發(fā)現(xiàn)CVA患者中支氣管黏膜上皮層增厚約7.1|Jm，而在伴有喘息的典型哮喘的患者中支氣管上皮層增厚約8.1Mm,正常對照組僅為5.0pm,故在CVA患者中支氣管黏膜上皮增厚是氣道重塑的一個病理特征。眾所周知，EOS在哮喘的病理方面起重要作用。據(jù)報道，與正常對照組比較，在典型哮喘與CVA患者中的支氣管肺泡灌洗液和組織EOS及血漿嗜酸粒細胞陽離子蛋白（ECP）均有顯著增加，而在典型哮喘與CVA患者中無差別。表明CVA也是EOS參與的氣道慢性炎癥。最新研究發(fā)現(xiàn)，SP免疫反應(yīng)神經(jīng)密度在CVA組顯著高于典型哮喘組與正常對照組，這也說明氣道感受器神經(jīng)異常或許與咳嗽受體

7、的高反應(yīng)性有關(guān)。這可能是咳嗽變異性哮喘的病理特征之一。三、兒童CVA的發(fā)病機制CVA的發(fā)病機理目前尚不清楚，目前大多數(shù)學(xué)者認為與典型哮喘發(fā)病機制相似，是一種氣道慢性非特異性炎癥，包括EOS等多種細胞和細胞組分參與，也涉及到由IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)性炎癥過程。由于致喘性變應(yīng)原和（或）非致喘性變應(yīng)原的質(zhì)和量不同，以及機體遺傳素質(zhì)等因素的個體差異，不同哮喘個體的病理生理變化不同，臨床也呈多樣化。哮喘的主要病理生理變化為支氣管平滑肌痙攣、氣道粘膜水腫、粘液高分泌。與典型哮喘相比較，CVA之所以僅出現(xiàn)咳嗽而無喘息，主要有以下六種解釋：（1）遺傳因素導(dǎo)致機體反應(yīng)不同，導(dǎo)致CVA患者氣道粘膜下咳嗽感受器的興奮

8、閾值降低，對各種刺激敏感性增高，且比典型哮喘具有更高的致喘閾值。病情發(fā)作時，各種致病因子誘發(fā)支氣管痙攣，而以咳嗽為其突出的臨床表現(xiàn)。（2）氣道炎癥的質(zhì)和量及病理變化程度輕重不同，導(dǎo)致CVA的AHR程度低于典型哮喘。AHR也會出現(xiàn)氣道重塑，表現(xiàn)為氣道上皮下層比正常人增厚，但增厚程度較典型哮喘輕。（3）炎癥優(yōu)勢侵犯部位及深淺不同，即炎癥介質(zhì)的化學(xué)刺激和支氣管收縮的物理刺激，均可作用于大氣道的咳嗽受體，CVA主要是大氣道狹窄，所以表現(xiàn)以咳嗽為主。而在缺乏咳嗽受體的小氣道病變，主要癥狀是喘息。（4）Simossom等發(fā)現(xiàn)氣道反應(yīng)性增高和咳嗽是由同一感受器受刺激所致?？人允歉鞣N刺激物作用于喉、氣管、支氣

9、管粘膜下的咳嗽感受器，興奮信號經(jīng)迷走神經(jīng)傳入延髓的咳嗽中樞，然后通過傳出神經(jīng)作用于效應(yīng)器發(fā)生咳嗽。當氣道存在慢性炎癥或吸入特異性抗原時，局部參與反應(yīng)的細胞所釋放的組織胺、緩激肽及各種神經(jīng)肽等炎性介質(zhì)作用于迷走神經(jīng)的末稍感受器，通過軸突反射引起支氣管收縮。當局部支氣管收縮時，刺激了咳嗽感受器，同樣經(jīng)過迷走神經(jīng)引起反射性咳嗽。（5）喘息是氣流通過狹窄的氣道發(fā)生氣流振動所發(fā)出的聲音。研究發(fā)現(xiàn)，顯著的支氣管平滑肌痙攣可引起喘息癥狀，而當氣道狹窄程度尚未達到引起氣流振動時，出現(xiàn)的癥狀以咳嗽為主。研究發(fā)現(xiàn)，CVA患者主要以支氣管炎癥細胞浸潤和上皮細胞損傷為主，咳嗽是氣道炎癥的結(jié)果，是氣道高反應(yīng)性尚未導(dǎo)致喘

10、息癥狀時的表現(xiàn)。（6）神經(jīng)源性氣道炎癥也參與CVA發(fā)病?？人允荏w包括快適應(yīng)受體（喉和隆突部位受體對痰液、異物敏感，二級支氣管以下部位受體對各種化學(xué)刺激如炎癥介質(zhì)敏感）和慢適應(yīng)牽張受體（對機械物理刺激敏感）和C-纖維神經(jīng)末梢。McFadden發(fā)現(xiàn)CVA患者的慢性氣道炎癥主要存在于大氣道，大氣道粘膜上皮損傷，迷走神經(jīng)末梢感受器暴露并易激惹，導(dǎo)致上述氣道咳嗽受體閾值較低，喘息閾值較高，受到外界刺激后容易出現(xiàn)咳嗽癥狀而不是喘息癥狀。四、兒童CVA的危險因素呼吸道病毒感染：病毒感染造成氣道組織損傷，使迷走神經(jīng)纖維暴露，膽堿能神經(jīng)纖維致敏，一旦受刺激可引起支氣管平滑肌反射性增強，引起局部小氣管收縮，此收縮

11、刺激末梢咳嗽感受器，直接引起咳嗽反射，可沒有喘息癥狀和體征，成為以咳嗽為主要表現(xiàn)的變異性哮喘。研究表明，CVA患者唾液中SIgA含量明顯高于正常人，機體處于感染期，若能及時控制感染，可縮短用藥時間，緩解癥狀。特應(yīng)性體質(zhì)：研究證實過敏性鼻炎患者用乙酰膽堿或組織胺作激發(fā)試驗時約半數(shù)氣道反應(yīng)高于正常人，認為抗原抗體反應(yīng)所引起的支氣管遲發(fā)性過敏性炎癥是導(dǎo)致本病氣道非特異性反應(yīng)增高主要原因。此外，父母親有哮喘病史也是CVA患者的遺傳因素之一。3空氣污染和被動吸煙：交通相關(guān)的空氣污染和被動吸煙可刺激氣道上皮釋放白三烯B4等炎性介質(zhì)，引起氣道炎癥，造成氣道局部收縮，刺激咳嗽發(fā)作。如痰中性粒細胞-巨噬細胞集落

12、刺激因子(CM-CSF)的表達、尿中白三烯代謝產(chǎn)物活性監(jiān)測、血中IL-8/IL-lO/mRNA表達比例的異常等。此外，CVA高危因素還包括生活環(huán)境如居室擁擠和飼養(yǎng)寵物，各種過敏原和物理變化如花粉、塵螨、化學(xué)刺激物、煙霧及冷空氣刺激或運動等對兒童CVA的發(fā)病均有不良的影響。二、兒童CVA的臨床表現(xiàn)及肺功能特點兒童CVA常發(fā)生于學(xué)齡前期，主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征；感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽；查體常無陽性體征；可能有家族過敏性疾病史；胸部X線檢查多正常或僅表現(xiàn)為過度充氣；常規(guī)肺功能檢查正常；而支氣管激發(fā)試驗可檢測出氣道高反應(yīng)性；常規(guī)抗感染及普通止

13、咳治療無效，而支氣管擴張劑和腎上腺皮質(zhì)激素治療可以有效緩解咳嗽癥狀。FujimuraM等認為，兒童CVA可能與特應(yīng)性咳嗽(atopiccough)相似，是哮喘發(fā)作的前驅(qū)癥狀，它們具有以下的特點：(1)咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作l個月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、運動后加重；(2)肺功能和胸片正常，查體無陽性體征；(3)氣道高反應(yīng)性及可逆性氣道阻塞；(4)抗生素和止咳藥物無效，支氣管擴張劑或皮質(zhì)激素有效，并于停藥后短期內(nèi)復(fù)發(fā)；(5)有個人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原試驗陽性；(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。CVA患者如不及時治療可轉(zhuǎn)為典型哮喘。許多研究表明，CVA患者的肺功能和氣道反應(yīng)性的特點與典型哮喘相

14、似，但又有區(qū)別。CAV患者的FEV1/FVC高于哮喘患者，與正常人相比無明顯差別；氣道阻力(Raw)高于正常人，但明顯低于哮喘患者；呼吸阻力(Rrs)明顯高于正常人，但低于哮喘患者。CAV患者和哮喘患者氣道反應(yīng)閾值(Dmin)和單位時間內(nèi)誘導(dǎo)控制值之差(SGrs)均無明顯差異。在對CAV患者進行氣道反應(yīng)性測定的指標中，Rrs、Dmin、SGrs以及FEV1的測定值比較客觀，且最具有臨床應(yīng)用價值。但是當不具備全套肺功能及氣道反應(yīng)性測定的情況下,FEV1/FVC比值亦具有診斷價值。統(tǒng)計學(xué)分析認為，F(xiàn)EV1/FVC比值與Rrs、Dmin、SGrs之間呈顯著相關(guān)。當患者肺功能檢查FEV1270%預(yù)計值

15、時，可進一步作支氣管激發(fā)試驗，即吸入一定劑量的組胺或乙酰甲膽堿,劑量依次遞增，每隔15min測量一次FEV1。當FEV1較吸入前降低20%,計算此時所用激發(fā)劑的累計量，若達到既定的氣道反應(yīng)性指標，可診斷為支氣管激發(fā)試驗陽性。FEV170%預(yù)計值提示有氣道阻塞時，宜作支氣管舒張試驗，即吸入0.1%異丙腎上腺素或2%沙丁胺醇霧化液，15min后再測FEV1，若FEV1在吸藥后較吸藥前增加15%以上則認為是存在可逆性氣道阻塞，不必再行支氣管激發(fā)試驗，以免加重病情。受試者在試驗前6h需停止吸入B2受體激動劑；如為口服制劑需停用12h；如為口服長效制劑則需停用48h。試驗前受試者應(yīng)休息20min，然后再

16、做肺功能檢查。先測定FEV1，須重復(fù)3次，選擇最佳者為吸藥前FEV1。然后用定量霧化吸入器(MDI)吸入B2受體激動劑(如舒喘靈200400pg),于平靜呼氣末(功能殘氣位)開始深吸氣，吸氣速度不宜太快，慢慢吸入直至肺總量位后，屏氣510s,然后緩慢呼氣至功能殘氣位，再進行第2次吸入，方法同上。第2次劑量吸入后10min再做FEV1測試，重復(fù)3次,選擇最佳者為吸藥后FEV1。若FEV1的改善率（吸藥后FEV1-吸藥前FEV1/吸藥前FEV1%）215%，為支氣管舒張試驗陽性。三、兒童CVA的診斷及診斷標準LallooUG等在1996年系統(tǒng)性地提出CVA的診斷標準：1.必備條件：陣發(fā)性咳嗽持續(xù)8

17、周以上，不伴有喘息和呼吸困難；雙肺聽診未聞及哮鳴音；肺功能檢查大多正常，支氣管激發(fā)試驗陽性，如發(fā)現(xiàn)小氣道阻塞，則支氣管舒張試驗陽性，或最小呼氣流量晝夜波動率（PEF）20%；B2受體興奮劑、茶堿類等支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素治療有效。2.參考條件：咳嗽多在夜間發(fā)作，可因吸入冷空氣或運動誘發(fā)；既往有過敏性疾病史或家族史;實驗室檢查血嗜酸性粒細胞增高，血清IgE增高;抗過敏藥物或吸入色甘酸鈉治療有效;鎮(zhèn)咳藥物治療無效。3凡符合上述必備條件中4條的患者，可以診斷為CVA。2002年實用兒科學(xué)第七版的兒童CVA的診斷標準：（1）持續(xù)咳嗽或反復(fù)發(fā)作大于1個月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運動或遇冷空氣后加重

18、，痰少，臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；（2）支氣管舒張劑診斷性治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）；（3）有個人或家族過敏史、家族哮喘病史、過敏原（變應(yīng)原）檢測陽性可作輔助診斷；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。對疑有CVA但根據(jù)臨床表現(xiàn)和普通肺功能檢查還不能診斷CVA的患者就應(yīng)當進行支氣管激發(fā)試驗，但必須在使用抗哮喘藥物后咳嗽緩解的前提下才能確立診斷。2007年中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組試行的兒童慢性咳嗽診斷和治療指南中關(guān)于CVA的臨床特征描述如下：持續(xù)咳嗽三4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運動，遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象，或經(jīng)過較長時間抗生素治療無效；支氣管擴張劑

19、診斷性治療咳嗽明顯緩解；肺通氣功能正常，激發(fā)試驗陽性提示氣道高反應(yīng)性；有個人過敏性，過敏性疾病藥性家族史，過敏原檢測陽性可作為輔助診斷；除外其他疾病引起的慢性咳嗽。目前對于兒童CVA的診斷仍然沒有統(tǒng)一的標準。目前認為CVA是哮喘的一種特殊類型，咳嗽是這類哮喘患者的惟一或主要的臨床表現(xiàn)，咳嗽常常發(fā)生在夜間，所以白天的評價常常是正常的。對于CVA的診斷，肺功能或氣道反應(yīng)性檢測和可能的對痰嗜酸性粒細胞水平的檢測顯得尤為重要。CVA患者的臨床特點是咳嗽、痰嗜酸粒細胞比例增高和具有AHR。Irwin等發(fā)現(xiàn)在診斷CVA過程中，由病史、體檢診斷者占42.9%，由支氣管激發(fā)試驗診斷者為57.1%。研究結(jié)果表明

20、，支氣管激發(fā)試驗是診斷CVA的關(guān)鍵指標，支氣管舒張試驗則是CVA的基本診斷條件。單純依賴臨床表現(xiàn)來診斷CVA的特異性和敏感性只有60%80%。咳嗽是許多疾病的常見癥狀，在做出CVA診斷時，須全面排除引起咳嗽的其他心肺疾病。應(yīng)詳細詢問病史，全面查體，并拍X線胸片和進行肺功能測定。四、兒童CVA的鑒別診斷1.感染后咳嗽（PostinfectiousCough）：一般認為，急性呼吸道感染后咳嗽持續(xù)超過3-4周可考慮感染后咳嗽。上呼吸道感染如鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎等后，其AHR也可持續(xù)數(shù)周，此時支氣管激發(fā)試驗陽性可能會誤診為CVA,因此要動態(tài)觀察和檢測，謹慎診斷。機制可能是由于氣道上皮完整性的破壞，持

21、續(xù)的氣道炎癥伴有感染后暫時的AHR。感染后咳嗽一般可自行緩解，如果咳嗽時間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷。反復(fù)呼吸道感染(RecurrentRespiratoryInfections)：國內(nèi)張海鄰等薈萃分析發(fā)現(xiàn)反復(fù)呼吸道感染是引起兒童慢性咳嗽的最常見病因，多見于嬰幼兒和5歲學(xué)齡前兒童。MarchantJM等的一項前瞻性研究表明，兒童慢性咳嗽最常見的病因為遷延性細菌性支氣管炎，許多病原微生物如：百日咳、結(jié)核、病毒、支原體、衣原體、巨細胞病毒等均可引起兒童慢性咳嗽。百日咳以痙攣性咳嗽伴雞鳴樣回聲為特征、可持續(xù)數(shù)月而對治療無反應(yīng)；衣原體、支原體感染常為頻繁陣發(fā)性干咳、癥狀重而缺乏體征；肺結(jié)核的發(fā)病率近年呈

22、上升趨勢，常伴結(jié)核中毒癥狀、可有咯血、往往有結(jié)核接觸史，如有咳嗽癥狀，多表現(xiàn)為陣發(fā)性咳嗽，嬰幼兒肺結(jié)核表現(xiàn)常不典型，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視。鼻后滴漏綜合征(Post-NasalDripSyndrome，PNDS)：目前更多學(xué)者認為應(yīng)稱為上氣道咳嗽綜合征(Upperairwaycoughsyndrome,UACS)，PNDs常由急慢性鼻竇炎、鼻炎、藥物性鼻炎、鼻息肉等引起。原因可能是鼻腔和鼻竇分泌物流入咽喉部或呼吸道，刺激咳嗽感受器或通過神經(jīng)反射機制引起咳嗽。其診斷主要是根據(jù)病史和相關(guān)檢查進行綜合判斷?；颊弑仨毥?jīng)過針對PNDs基礎(chǔ)疾病的治療，待癥狀消失或明顯減輕方可確定為PNDs性咳嗽。在詢問病史和

23、體格檢查時，注意患者鼻后孔是否有異物感或需經(jīng)常清喉。檢查咽部是否有鵝卵石樣改變，咽喉壁是否有粘液樣物附著。嗜酸粒細胞性支氣管炎(EosinophilicBronchitis,EB)：EB是由Gibson在1989年首先定義的一種疾病，其主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、氣道嗜酸性粒細胞數(shù)增高，但無喘息、可逆性氣道阻塞及AHR等支氣管哮喘的特征。臨床表現(xiàn)缺乏特征性，體格檢查無異常發(fā)現(xiàn)，診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查，EOS計數(shù)增加(三3%)是診斷EB的主要方法。其氣道高反應(yīng)性檢測陰性是與CVA進行鑒別的要點。激發(fā)試驗陰性可除外CVA，但不能除外激素治療有效的咳嗽，如EB。對于沒有條件進行支氣管激發(fā)試驗檢測氣道反

24、應(yīng)性的地方可采用診斷性治療。但對激素治療有效者需除外非哮喘性嗜酸性粒細胞性支氣管炎(NAEB),才可診斷CVAo如果診斷性治療(12周)無效，則應(yīng)及時到有條件的醫(yī)院進行進一步檢查，以免延誤病情。胃食管反流(GastroesophagealReflux，GER)：GER在兒童患病率約15%。GER在嬰兒期是一種生理現(xiàn)象，一般在1歲時可自然緩解。目前還沒有確切的證據(jù)表明其是兒童慢性咳嗽的常見原因。一般認為GER引起的咳嗽機制主要是食管下括約肌功能障礙；此外，食管遠端粘膜有咳嗽感受器，當受到胃內(nèi)容物或酸性物質(zhì)反流刺激時，可通過迷走神經(jīng)反射引起咳嗽，甚至誤吸入氣管內(nèi)；也有人認為與蛋白水解酶(胃蛋白酶、

25、胰蛋白酶)有關(guān)，肥胖兒多見。食管pH值24h監(jiān)測是目前診斷GER性咳嗽的金標準。但食管pH值24h監(jiān)測不能診斷非酸性胃食管反流、非酸性反流或膽汁性反流，食管鋇餐檢查對此可能具有一定的價值。尤其是當懷疑患者有局部解剖結(jié)構(gòu)異常、裂孔疝、食管狹窄和潰瘍時，可行鋇餐檢查?？紤]GER性咳嗽的診斷，可進行試驗性抗反流治療。此外，異物吸入(Foreignbodyaspiration)支氣管擴張、囊性纖維化、藥物性咳嗽、耳源性咳嗽、心因性咳嗽和先天性畸形，包括有先天性氣管食管瘺、氣管軟化、纖毛運動障礙、先天性縱隔腫瘤、支氣管囊腫、先天性血管異常等疾病等在兒童期也是引起慢性咳嗽較常見的病因，診斷時應(yīng)注意排除這些疾病。五、兒童CVA的治療策略CVA治療原則與典型哮喘治療相同，經(jīng)過規(guī)范治療可達到哮喘的良好控制以至完全控制。應(yīng)堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化的治療原則。主要藥物有糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑、抗變態(tài)反應(yīng)及穩(wěn)定肥大細胞的藥物等。腎上腺皮質(zhì)激素：首選吸入糖皮質(zhì)激素治療。吸入氣道后局部發(fā)揮抗炎作用，比口服和全身用藥見效快、藥量小、療效高、副作用少。常用藥物有必可酮（二丙酸倍氯米松）、普米克（布地乃德）等。若年齡較小，予儲霧罐輔助吸入，每日2次，每次100pg,療程半年以上，這樣可能會減少CVA復(fù)發(fā)及哮喘的發(fā)生。病情嚴重者可靜脈用激素，然后改為口服,最后吸入治療。B2