急性腎損傷定義診斷及治療介紹學習ppt

1、急性腎損傷定義、診斷(Duan)及防治第一頁，共九十八頁。急性腎損傷(AKI)是(Shi)一種復雜的危重癥AKI的原發(fā)病因和危險因素各異臨床表現(xiàn)可從輕度(Du)血清肌酐升高直至急性腎衰竭AKI影響危重癥的預后，增加死亡率AKI存在發(fā)展至慢性腎臟病的風險Rocci Z, et al. Kidney Int 2008, 73: 538第二頁，共九十八頁。AKI臨床研究存在的(De)問題：診斷標準盡管對AKI發(fā)病機(Ji)制的研究有不少進展，AKI的臨床研究仍存在諸多爭議和混淆，缺乏共識已報告的發(fā)生率（0.140）和死亡率（783）變異很大造成差異的原因與AKI的診斷標準不統(tǒng)一以及缺乏對AKI嚴重程

2、度的分層研究有關(guān)Brown CVR, et al. J Am Coll Surg, 2008；206：426第三頁，共九十八頁。AKI臨床研究存在的問題：預后(Hou)判斷多數(shù)研究關(guān)注AKI對危重癥人群死亡率、住院天數(shù)、重復住院率的影響很少有研究提供AKI患者腎臟預后的資料已有資料表(Biao)明，部分AKI患者可能發(fā)展成為慢性腎臟病、甚至慢性腎衰竭第四頁，共九十八頁。AKI臨床(Chuang)研究存在的問題：預后判斷研究不同危重癥人群發(fā)生AKI的危險因素需要在不同危重癥人群進行更大樣本的長期隨訪，研究AKI后(Hou)續(xù)進展至慢性腎臟病的發(fā)生率和危險因素進一步研究對具有高度進展至慢性腎臟病風

3、險的AKI的早期診斷（生物標志物）和干預第五頁，共九十八頁。Outline急性腎損傷的定義和流行病學特點(Dian)急性腎損傷的分級急性腎損傷的病因急性腎損傷的生物標記急性腎損傷的處理原則第六頁，共九十八頁。急性(Xing)腎損傷Acute kidney injury，AKI是一組臨床常見的原發(fā)或繼發(fā)性急性腎功能受(Shou)損的疾??；對急性腎功能不全（acute renal insufficiency, ARI）或急性腎衰竭（acute renal failure， ARF）的替代和擴展。 第七頁，共九十八頁。Kidney injury continuum第八頁，共九十八頁。Pathophy

4、siology of AKI第九頁，共九十八頁。cellular mechanisms of AKIVaidya VS, Ferguson MA, Bonventre JV. Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 2008, 48: 46393.第十頁，共九十八頁。國際腎臟病和急救(Jiu)醫(yī)學界趨向?qū)RF改稱為AKI的目的：其基本出發(fā)點是將對這一綜合征的臨床診斷提前不要等到腎衰竭時才承認它的存在，而要在GFR開始下降、甚至腎臟(Zang)有損傷（組織學、生物標志物改變)而GFR尚正常的階段將之識別、及早干預。 第十一頁，共九十八頁。AK

5、I定(Ding)義 急性腎損傷是指不超過3個月的腎臟(Zang)功能或結(jié)構(gòu)方面的異常。包括血、尿、組織檢測或影像學方面的腎損傷標志物的異常 第十二頁，共九十八頁。AKI的認識(Shi)過程第十三頁，共九十八頁。命(Ming) 名在急性腎損傷網(wǎng)絡（acute kidney injury newwork，AKIN）的定(Ding)義中，“急性腎損傷”（acute kidney injury，AKI）取代了傳統(tǒng)常用的“急性腎衰竭”（acute renal failure，ARF） FarleySJ.A Clin Pract Nephro1, 2007,3 (8):405.第十四頁，共九十八頁。Ren

6、al來源于拉丁文，與來源于中古英語的kidney相比艱深晦澀，因此后者更易被人接受；injury與failure相比，更好的反(Fan)應了疾病的病理生理學本質(zhì)，而且，有些損傷并不一定達到腎衰竭的地步。與臨床需要解決的問題相比，這種語言學上的細節(jié)似乎是微不足道的。但是，F(xiàn)arley SJ指出，精確的命名是準確定義的第一步。第十五頁，共九十八頁。AKI的(De)診斷并沒有統(tǒng)一的標準：30 多種；其中最被廣泛接受的是PICARD 研究使用的定義：當基線血肌酐1.5mg/dl 時，肌酐上升(Sheng)0.5mg/dl，代表了新發(fā)的AKI/ARF；當基線血肌酐1.5mg/dl但5.0mg/dl 時，

7、肌酐上升1.0mg/dl，代表了慢性腎臟病基礎(chǔ)上的AKI/ARF（AKI/ARF on chronic kidney disease，A on C）。第十六頁，共九十八頁。急(Ji)性腎損害概念和標準ADQI(Acute Dialysis Quality Initiative)2000年美國紐約舉行首次討論會，2002年在意大利維琴察舉行第二次討論會，制定了急性腎衰竭共識。AKIN(acute kidney injury newwork，AKIN)2005年于荷蘭阿姆斯特丹舉行首次討論會，制定了急性腎損害共識。爭論的焦點：一直以來，急性腎損傷被定義“腎功能突然下降且持續(xù)(Xu)存在”，但關(guān)于“

8、突然”、“持續(xù)(Xu)”及“腎功能降低的程度”在過去并沒有統(tǒng)一的標準.第十七頁，共九十八頁。ADQI2002 年，ADQI 第二次會議提出了AKI/ARF 的RIFLE 分級診斷標準，將AKI/ARF分為三(San)個級別：危險（Risk）、損傷（Injury）、衰竭（Failure）和2 個預后級別：腎功能喪失（Loss），終末期腎?。‥nd stage renal disease，ESRD）。RIFLE 標準是目前診斷AKI/ARF最常用的標準之一。具體分級診斷標準見表1。第十八頁，共九十八頁。ADQI第十九頁，共九十八頁。ADQl提出的RIFLE標(Biao)準第二十頁，共九十八頁。20

9、04 年，來自ASN、ISN 和NFK、ADQI、歐洲重癥醫(yī)學協(xié)會（ESICM）的專家成員在意大利Ieenza召集會議成立急性腎損傷網(wǎng)絡（AKIN）。2005 年9 月AKIN 在阿姆斯(Si)特丹舉行了第一次會議，會議在RIFLE 基礎(chǔ)上對AKI 的診斷及分級標準進行了修訂。第二十一頁，共九十八頁。AKIAKI 定義（診斷標準）是指由導致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48 小時以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或者增加50%（達到基線值的1.5 倍），或者尿量 0.5 ml/kg/h，持續(xù)超過6 小時。并將AKI 分為1、2、3期，分別對

10、應于RIFLE標準的Risk、Injury和Failure，具體分級(Ji)診斷標準見表2。 Clin J Am Nephrol 2008,3:844-861第二十二頁，共九十八頁。2005年阿姆斯特丹(Dan)AKI分期的專家共識第二十三頁，共九十八頁。第二十四頁，共九十八頁。2005年阿姆斯特丹AKI分期的專(Zhuan)家共識第二十五頁，共九十八頁。AKI 分期與RIFLE 的(De)區(qū)別去掉了L 和E 兩個級別，因(Yin)為這兩個級別與AKI的嚴重性無關(guān)，屬預后判斷；去掉了GFR 的標準，在急性狀態(tài)下評價GFR 是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映GFR 變化；Scr 絕對值增

11、加26.4umol/L（0.3mg/dl）可作為AKI 1 期的診斷依據(jù)。第二十六頁，共九十八頁。AKI的診(Zhen)斷-KDIGO（2012）48h內(nèi)血清肌酐值增加0.3mg/dl（26.5mol/l），或在發(fā)病前7天血清肌酐值較基線增高1.5倍，或尿量0.5ml/kg/h，持(Chi)續(xù)6小時Kidney Int, 2012, 2: 19急性腎損傷的診斷標準第二十七頁，共九十八頁。AKI的(De)分期-KDIGO（2012）Kidney Int, 2012, 2: 19分期血清肌酐尿量1基線的1.5-1.9倍或0.3mg/dl（26.5mol/l）0.5ml/kg/h，持續(xù)6-12h2基

12、線的2.0-2.9倍0.5ml/kg/h，持續(xù)12h3基線的3.0倍，或Scr增加至4.0mg/dl（353.6mol/l），或開始腎替代治療，或在小于18歲的患者，eGFR降至35ml/min/1.73m20.3ml/kg/h，持續(xù)24h，或無尿12h第二十八頁，共九十八頁。AKI的診斷：需進一步研究的問(Wen)題用肌酐標(Biao)準和用尿量標(Biao)準是否存在差異？ 尿量受利尿劑影響 無導尿管的患者尿量記錄不準確 尿量標準可能過于敏感AKI不同階段是否有不同的標志物？AKI不同階段是否應該用不同干預?第二十九頁，共九十八頁。AKI臨床研究存在的問題：亞(Ya)組人群的診斷標準人群老

13、齡化，共同危險因素增加，慢性腎臟病的發(fā)病率增加（我國11%-13%）特定人群（如老年人、糖尿病患者、心力衰竭患者）慢性腎臟病基礎(chǔ)上的急性腎損傷（ACKI）發(fā)生率增加AKI與ACKI對預后的影響可能不同目(Mu)前缺乏共識的ACKI診斷標準Adams KF, et al. Am Heart J 2005, 149:209第三十頁，共九十八頁。Outline急性腎損傷的定義(Yi)和流行病學特點急性腎損傷的病因急性腎損傷的生物標記急性腎損傷的處理原則第三十一頁，共九十八頁。AKI的人(Ren)群發(fā)?。▁/100,000)Clin J Am Nephrol 2008,3:844-861第三十二頁，共

14、九十八頁。Epidemiology of AKI in the Elderly第三十三頁，共九十八頁。中國AKI的(De)發(fā)生率和死亡率2008-2012年中國內(nèi)地在SCI收錄期刊發(fā)表有關(guān)AKI的臨床研究文(Wen)章共 51 篇篇數(shù)樣本總數(shù)AKI診斷發(fā)生率死亡率創(chuàng)傷并發(fā)的AKI13,945RIFLE10.7%53.7%急性心衰并發(fā)的AKI11,005RIFLE38%20.4%擠壓綜合征并發(fā)的AKI21,0845149自定義自定義2.1%41.6%28%10.1%肝臟和造血干細胞移植后的AKI396193143RIFLEAKINRIFLE29.2%60.1%48.9%3.6%15.5%78.6

15、%大手術(shù)后發(fā)生的AKI11,056AKIN31.1%1.8%ICU內(nèi)發(fā)生的AKI11,036AKIN34.1%54.4%第三十四頁，共九十八頁。ICU發(fā)生AKI 病因分(Fen)析23個(Ge)地區(qū)54個ICU29269個病人發(fā)生AKI1738Uchino S.et al.JAMA 294:813818, 2005第三十五頁，共九十八頁。Outline急性腎損傷的定義和流行病學(Xue)特點急性腎損傷的病因急性腎損傷的生物標記急性腎損傷的處理原則第三十六頁，共九十八頁。新的(De)診斷標記物血肌酐和尿量是目前唯一可靠的檢測指標，這兩個指標也是目前AKI分期的依據(jù)。但是，血肌酐并非一個敏感(Ga

16、n)的指標，而且從血肌酐代謝與分布的生理學來看，血肌酐不僅反映GFR，還受到其分布及排泌等綜合作用的影響。尿量更易受到容量狀態(tài)、藥物等非腎性因素影響。第三十七頁，共九十八頁。AKI早期診斷標記物 的要(Yao)求(1)1.是無創(chuàng)的，易于在床旁或臨床實驗室操(Cao)作，且標本易獲得；2.能快速且準確地測量；3.具有較高的敏感性、較寬的線性范圍、能較好劃分危險度的臨界值；4.對于AKI有較高的特異性，能鑒別出AKI的亞型和病因第三十八頁，共九十八頁。AKI早期診斷標記物 的要(Yao)求(2)1.能夠(Gou)區(qū)分AKI的類型(腎前性、腎性或者腎后性)；2.鑒別AKI的病因(缺血、中毒、敗血癥或

17、幾個因素共同作用)；3.區(qū)分AKI與其他急性腎臟疾病(間質(zhì)性腎炎)；4.預測AKI的嚴重性 (預后及指導治療的危險分層)；5.檢測AKI的進程；6.監(jiān)測AKI對治療的反應性。第三十九頁，共九十八頁。目前有很多關(guān)于AKI 早期診斷標記物的研究。主要有Cystatin C、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61 等，就目前的基礎(chǔ)研究及少量臨床研究標明，這些指標可能有更好的敏感性，并可能對AKI的病因進行區(qū)分。但所有這些標記物尚屬于研究階段，距臨床應用仍(Reng)有一段距離，血肌酐和尿量仍(Reng)是目前最可靠的診斷指標。第四十頁，共九十八頁。Vaidya VS, Ferguson MA,

18、 Bonventre JV. Annual Review of Pharmacology and Toxicology. 2008, 48: 46393.第四十一頁，共九十八頁。中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂(Zhi)質(zhì)運載蛋白 (neutrophil gelatinase-associated lipoealin,NGAL)通常NGAL在人體組織(包括腎臟(Zang)、肺、胃和大腸)中低表達;微陣列技術(shù)分析，NGAL會出現(xiàn)在腎缺血或腎毒性損傷動物模型早期，在AKI發(fā)生早期即可在血液和尿液中被檢測出來;橫斷面研究中，繼發(fā)于敗血癥、缺血或腎毒性的急性腎功能衰竭的ICU患者血液和尿液中的NGAL比正常對照

19、分別高出10倍和100倍，而且血液和尿液中的NGAL與血肌酐水平高度相關(guān)。第四十二頁，共九十八頁。Cardiac surgery: Known timing of AKINGAL: Children led the way!Mishra et al, Lancet, 2005SCr rise48-72 hrsWagener et al, Anesthesiology, 2006AdultsNot quite as good第四十三頁，共九十八頁。Cardiac surgery第四十四頁，共九十八頁。140 patients urine samples availableMean age 6.3

20、 years (1 year to 21 years)Mean ICU day of admission = 3 + 1.5 dayspRIFLENo AKI:24.3%R:33.7%I:22.1%F:17.9%第四十五頁，共九十八頁。第四十六頁，共九十八頁。Increase in NGAL to predict AKI: AUC=0.78第四十七頁，共九十八頁。Increase in NGAL to predict persAKI: AUC=0.80第四十八頁，共九十八頁。0100200300400Mean and Peak uIL18 (pg/ml)ControlRIFMean uIL18

21、Peak uIL18第四十九頁，共九十八頁。All PatientsNon-septic第五十頁，共九十八頁。P 100g 蛋白質(zhì) 0.6 g /Kg.d 1.01.2 g /Kg.（高分解代謝型） 脂肪 提供熱量重(Zhong)要物質(zhì) （3）營養(yǎng)療(Liao)法第八十一頁，共九十八頁。1. 控制水鈉入量“量出為入”原則 每天入液量（ml）=顯性失水+不顯性失水 （約500ml） T 1 增加100 ml 監(jiān)測體重血壓血鈉（高(Gao)、低鈉血癥） (4)糾(Jiu)正水-電解質(zhì)酸鹼平衡第八十二頁，共九十八頁。2.防治高鉀血癥 限含鉀食物和藥物 去除病灶、壞死組織、血腫，控制(Zhi)感染 治

22、療代酸 不用庫存血(4)糾正水-電解質(zhì)(Zhi)酸鹼平衡第八十三頁，共九十八頁。 2 . 防治高鉀血癥 血鉀重度 EKG-QRS變化時緊急處(Chu)理 10%葡萄糖酸鈣 1020ml+GS iv S B 100200ml iv drip（心衰者注意） 50% G S 50ml + RI 10U iv 11.2 % 乳酸鈉 40200ml iv 透析療法療效肯定 (4)糾正(Zheng)水-電解質(zhì)酸鹼平衡第八十四頁，共九十八頁。代謝性酸中毒的處理 輕(Qing)度TCO215 HCO315mmol/L 可不處理或口服SB中度TCO2 15-8 HCO315mmol/L 靜滴 5% S B 10

23、0ml 然后根據(jù)病情酌加 重度或頑固性靜滴 S B、透析 （注意低鈣） (4)糾正水-電解質(zhì)酸鹼平(Ping)衡第八十五頁，共九十八頁。l大致同一般急性心衰 但對洋地黃和利尿劑(Ji)效果不佳l 擴管 ：減輕前負荷 如硝酸甘油 、 硝普鈉l透析：超濾脫水最重要，是早期死亡重 要原因 ，提倡早期預防性透析（五）心力衰竭的(De)治療第八十六頁，共九十八頁。制酸(Suan)、質(zhì)子泵抑制劑 補充凝血因子（如冷沉淀）嚴重出血者輸血 透析對尿毒癥出血有效（六）消化道出(Chu)血的治療第八十七頁，共九十八頁。 各系統(tǒng)均可合并感染死亡率很高l 選用對腎無毒或毒性小抗菌素l 根(Gen)據(jù)藥敏選用 根據(jù)腎功

24、能調(diào)整劑量l 透析可清除某些藥物透析后應補充l 不主張預防性使用抗菌素（七）防治感(Gan)染第八十八頁，共九十八頁。（八）血(Xue)液凈化第八十九頁，共九十八頁。何(He)時開始（？）早期開始，可改善AKI預后透析方式的選擇個體化醫(yī)生經(jīng)驗透析劑量（？）AKI的(De)血液凈化的(De)要求第九十頁，共九十八頁。目前沒有充分的數(shù)據(jù)來確定AKI進行RRT的適宜時機透析指征：1難于糾正的重度酸中毒 2高鉀血癥 3容量負荷過重 4出現(xiàn)多器官衰竭 5出現(xiàn)其他合并癥多數(shù)學者主張早期或預防性透析,但早期透析對預后(Hou)是否更有益尚未得到嚴格的驗證。 早期開始RRT可能改善部分患者的預后, 但也可能使部分患者風險增加。透 析(Xi) 時 機第九十一頁，共九十八頁。間斷血液透析( IHD) 腹膜透析（CAPD）連(Lian)續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)新興的“混合”模式(長時低效透析) 透析方式的(De)選擇第九十二頁，共九十八頁