從數(shù)字看產(chǎn)后出血

1、從數(shù)字看產(chǎn)后出血全面二孩政策下定義產(chǎn)后出血( postpartum hemorrhage PPH） 指產(chǎn)婦順產(chǎn)后24 h內(nèi)失血量500 ml； 和剖宮產(chǎn)后24 h內(nèi)失血量1000ml 背景鑒于2016年我國(guó)全面二胎政策的國(guó)情，累計(jì)的生育需求集中釋放，出生人口數(shù)量明顯增加，高齡孕產(chǎn)婦比例不斷上升。該人群不僅病理妊娠發(fā)生率、妊娠合并癥和并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高，且產(chǎn)時(shí)和PPH的風(fēng)險(xiǎn)日益突出，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡率增高的重要因素。背景WHO 報(bào)告及我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡檢測(cè)結(jié)果，PPH占孕產(chǎn)婦死亡原因的第一位，是我國(guó)臨床產(chǎn)婦死亡的主要原因，所占比例高達(dá) 45.6%。PPH的防治依然是產(chǎn)科臨床醫(yī)生焦點(diǎn)課題絕大多數(shù)PP

2、H所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的 關(guān)鍵在于早期識(shí)別和正確處理!我國(guó)近年來(lái)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，產(chǎn)后大出血的發(fā)生率為 2% - 3% 。全面二胎以來(lái)，我院在高危妊娠增高的情況下，把每一個(gè)孕產(chǎn)婦都當(dāng)高危孕產(chǎn)婦管理，產(chǎn)后出血率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，極大低于國(guó)家水平（2017年為0.6%）。產(chǎn)后出血（PPH）4大原因排序 第一位：子宮收縮乏力 第二位：軟產(chǎn)道裂傷 第三位：胎盤(pán)因素 第四位：凝血功能障礙 這些因素大多數(shù)并不是孤立存在，很多時(shí)候是相關(guān)因素累積作用的結(jié)果。4大原因高危因素之一宮縮乏力（70%）1.全身因素：產(chǎn)婦精神過(guò)度緊張；臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或抑制子宮收縮的藥物過(guò)多；體質(zhì)弱或合并全身慢

3、性疾?。?.產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長(zhǎng)、體力消耗大；產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、子癇前期、合并貧血、宮腔感染等可引起子宮肌肉水腫或滲血；3.子宮因素:子宮肌纖維過(guò)分伸展，如：多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過(guò)多等；子宮發(fā)育不良或疾?。ㄗ訉m肌瘤或子宮畸形）；子宮肌壁損傷（剖宮產(chǎn)史、肌瘤挖出術(shù)史、產(chǎn)次過(guò)多、過(guò)頻造成肌纖維損傷）高危因素之二軟產(chǎn)道損傷（20%）1.宮頸裂傷：急產(chǎn)、巨大胎兒、手術(shù)助產(chǎn)2.陰道會(huì)陰裂傷：部分同宮頸裂傷原因、以及接產(chǎn)時(shí)會(huì)陰保護(hù)不當(dāng)或沒(méi)有接產(chǎn)分娩1.胎盤(pán)滯留2.胎盤(pán)胎膜粘連3.胎盤(pán)植入 4.胎盤(pán)部分殘留高危因素之三胎盤(pán)因素（10%）1.妊娠合并癥：合并血液系統(tǒng)疾病，如原發(fā)性血小板減少、

4、再生障礙性貧血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障礙的疾病.2.產(chǎn)科因素:羊水栓塞、妊娠高血壓疾病、胎盤(pán)早剝及死胎等.高危因素之四凝血功能障礙（1%）子宮收縮乏力軟產(chǎn)道損傷胎盤(pán)因素凝血功能障礙子宮松軟、輪廓不清，出血多為間歇性，量時(shí)多時(shí)少，色暗紅，有凝血塊出血呈持續(xù)性，醬油色，無(wú)凝血塊，除陰道出血外，還伴有皮膚黏膜出血，伴不同程度休克間歇性，色暗紅，有凝血塊，多伴有宮縮乏力胎兒娩出后，陰道出血呈持續(xù)性，鮮紅色，與子宮收縮關(guān)系不密切，與裂傷程度有關(guān)產(chǎn)后出血4大原因及鑒別診斷并發(fā)癥：1.貧血2.感染3.多臟器損傷4.DIC5.遠(yuǎn)期并發(fā)癥：席漢氏綜合癥（Sheehan syndrome)休克時(shí)間

5、過(guò)長(zhǎng)引起垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴(yán)重的垂體功能減退PPH處理原則1.針對(duì)出血原因，迅速止血2.補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克3.預(yù)防感染；糾正貧血加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法，具體方法有： (1) 按摩子宮 (2) 應(yīng)用宮縮劑和鈣劑 (3) 止血藥物 (4) 手術(shù)治療:宮腔填塞術(shù)、子宮壓迫縫合術(shù)、盆腔血管結(jié)扎術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)（TAE），子宮切除術(shù)處理方法之一宮縮乏力雙手壓迫按摩子宮法雙手壓迫和按摩子宮宮縮劑縮宮素麥角新堿卡前列素氨丁三醇米索前列醇宮縮乏力的產(chǎn)后出血一線治療藥物藥物 劑量用法注意事項(xiàng)縮宮素(Oxytocin) 靜脈：1040U/L生理鹽水或乳酸林格氏液 IM：10U 持續(xù)性 避免未稀

6、釋者快速靜脈給藥，可致低血壓 麥角新堿(Methergine) IM：0.2mg 每24h 高血壓者禁用 欣母沛（Hemabate） IM：0.25mg 每590min,最多8次 哮喘禁用；心、肝、腎疾病患者慎用；可有腹瀉、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速 米索(Cytotec,PGE1) 直腸：8001000ug 特別強(qiáng)調(diào):鈣劑 10葡萄糖酸鈣：鈣離子為細(xì)胞生物活動(dòng)的第2信使，鈣離子不僅能增加子宮平滑肌對(duì)宮縮劑的效應(yīng)，作為凝血因子直接參與胎盤(pán)床血栓形成，使產(chǎn)后出血量相比較明顯減少20%。宮縮乏力的產(chǎn)后出血一線治療藥物宮腔填紗宮腔水囊填塞 等待胎盤(pán)自然剝離 膀胱過(guò)度膨脹應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱 按摩子宮收縮，牽拉臍帶協(xié)助

7、胎盤(pán)娩出 確認(rèn)胎盤(pán)剝離不全,粘連 人工徒手剝離胎盤(pán)。處理方法之二胎盤(pán)因素有控地牽拉胎盤(pán)徒手剝離胎盤(pán)異常的子宮內(nèi)胎盤(pán)植入位置Normal Implantation:注意附著面Accreta:胎盤(pán)粘連Increta:胎盤(pán)侵入到肌層Percreta：胎盤(pán)穿透肌層和漿膜胎盤(pán)植入的處理考慮行子宮切術(shù);若出血不多,需保留子宮者,可保守治療,介入治療效果甚佳. 1.應(yīng)在良好的照明下，查明損傷部位，注意有無(wú)多處損傷，縫合時(shí)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，并應(yīng)超過(guò)裂傷頂端0.5cm縫合。2.血腫應(yīng)切開(kāi)清除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫壓迫止血，24-48小時(shí)后取出，小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。處理方法之三

8、軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷出血的處理 及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可有效地止血 宮頸裂傷縫合外陰血腫會(huì)陰血腫陰道壁血腫后腹膜血腫一旦確診應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子1.血小板：產(chǎn)后出血尚未控制時(shí)，若血小板計(jì)數(shù)低于（50-75）109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)使用,治療目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在50109/L以上。2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6-8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血漿中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量10-15ml/Kg;處理方法之四凝血功能障礙3.懸浮紅細(xì)胞 HGB100g/L不考慮輸注紅細(xì)胞 HGB60g/L輸注紅細(xì)胞 HGB80g/L4.冷沉淀：輸注冷沉淀主要

9、是為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于1.5g/L，不必輸注冷沉淀，使用劑量0.1-0.15U/Kg5.纖維蛋白原：輸注纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白原2-6g處理方法之四凝血功能障礙估計(jì)失血量的方法(1)稱(chēng)重法或容積法(2)監(jiān)測(cè)生命體征及PPH的臨床表現(xiàn)(3)休克指數(shù)法：休克指數(shù)=脈搏率/收縮壓(4)血紅蛋白含量測(cè)定，血紅蛋白每下降10g/L，失血400500 ml。但是在PPH早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。肉眼估計(jì)會(huì)低估33%50% 的出血量，尤其是出血量很大時(shí)失血速度與病情輕重密切相關(guān)! 重癥的情況包括：失血速度1

10、50 ml/min 3 h內(nèi)出血量超過(guò)血容量的50 24 h內(nèi)出血量超過(guò)全身血容量。PPH的臨床表現(xiàn)失血量占血容量的比例（%）40脈搏（次）正常100120140呼吸（次）14202030304040收縮壓正常稍下降下降顯著下降脈壓差正常偏低低低毛細(xì)血管再充盈速度正常延遲延遲缺少尿量（ml/h）302030200中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀正常不安煩躁嗜睡或昏迷休克指數(shù)與失血量的關(guān)系休克指數(shù)估計(jì)失血量（ml）估計(jì)失血量占血容量的比例（%）0.9500100mmHg2、脈搏30mmHg4、尿量30ml/hPPH的病例討論病例匯報(bào)-劉XX 一般資料劉XX，女，32歲，江西人，無(wú)業(yè)，中學(xué)程度入院日期2017-3

11、-2 14:04步行入院停經(jīng)0+周，見(jiàn)紅8天孕3產(chǎn)1，LMP: 2016-5-22 EDC:2017-2-2,孕18周在我院建卡產(chǎn)檢基本正常，于2014年稽留流產(chǎn)1次2015年“因?qū)m腔粘連”在外院行宮腔粘連松解術(shù)，2015年因“膽囊結(jié)石并急性膽囊炎”在外院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)2016年足月順產(chǎn)1活女?huà)?，體重分別為3.6kg 健在。主 訴現(xiàn)病史既往史分娩史入院查體T37、P90次/分、R20次/分、P110/70mmHg一般情況:身高162cm，體重75kg，孕前體重60kg神志清，發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)中等，無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹膨隆，雙下肢無(wú)水腫、無(wú)頭暈、頭痛、視力模糊等自覺(jué)癥狀。產(chǎn)科情

12、況: 宮高35cm，腹圍109cm，估計(jì)胎兒3.87kg， LOA，胎心音140次/分。骨盆外測(cè)量24/26/19/9(cm) 輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白117g/L 、白細(xì)胞 7.45 109/L(3月2日)尿與血糖尿蛋白（-）、隨機(jī)血糖：4.mmol/LB超提示BPD 9.3cm，HC33.8cm,AC370cm,FL 7.4cm，AFV 14.4cm，胎盤(pán)功能2級(jí)，臍帶繞頸1周心電圖竇性心率，88次/分，律齊其它情況HBsAg（+）、凝血四項(xiàng)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)均正常入院診斷孕3產(chǎn)1孕40+1周LOA先兆臨產(chǎn)巨大胎兒？乙型病毒攜帶者分娩經(jīng)過(guò)于3月5日01:30臨產(chǎn)，03:10自然破膜，0

13、3:30宮口開(kāi)全，03:35經(jīng)陰道急產(chǎn)一活男嬰, 總產(chǎn)程2小時(shí)10分。阿氏評(píng)分10-10-10分.體重3.8kg,羊水血性，量350ml, 色鮮紅，予靜滴縮宮素加強(qiáng)宮縮,腹部壓沙袋。03:40胎盤(pán)娩出后陰道活動(dòng)性出血量多, 約300ml,報(bào)告醫(yī)生,雙手按摩子宮,深部肌注欣母沛。檢查胎盤(pán)見(jiàn)cm粗糙面，胎盤(pán)見(jiàn)1/3血性壓跡，胎膜1/6缺損，大小25222.8cm,重約700克。會(huì)陰I裂傷，予常規(guī)縫合。03：50陰道活動(dòng)性出血共1500ml，子宮收縮軟如布袋，行宮腔球囊放置術(shù)，及陰道塞紗。報(bào)告護(hù)理組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)，行政總值。03：55予備血，輸注纖維蛋白原2.0g球囊放置后見(jiàn)陰道塞紗濕透，球囊引流液約5

14、00ml，因子宮頑固性收縮乏力送手術(shù)室行剖腹探查。處理經(jīng)過(guò)時(shí)間PRBP血氧%意識(shí)液體ml陰道出血ml尿量ml宮底u(yù)=fb子宮收縮Bakri球囊(ml)特殊處理記錄03:408020110/7099清醒500縮宮素300-u=0軟- 胎盤(pán)娩出后陰道活動(dòng)性出血多,達(dá)300ml,報(bào)告醫(yī)生,雙手按摩子宮,深部肌注欣母沛，檢查胎盤(pán)有cm粗糙面.03:458220100/7098清醒600200-u=0軟- 陰道出血洶涌，血液不凝固，子宮輪廓摸不清，質(zhì)軟，出血達(dá)200ml,色暗紅，按摩子宮, 同時(shí)建立雙管補(bǔ)液及第二條靜脈通道,快速補(bǔ)液,雙管靜滴乳酸林格氏液，葡萄糖酸鈣等加強(qiáng)子宮收縮，急查血常規(guī)，凝血四項(xiàng)，

15、同時(shí)予以吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并急查軟產(chǎn)道宮頸無(wú)裂傷，但陰道仍有活動(dòng)性出血，色暗紅，子宮下段收縮不良，立即上報(bào)住院總柴思鋒，二線主任江玉華，護(hù)理二線鄒銀燕，就地成立搶救小組時(shí)間PRBP血氧%意識(shí)液體ml陰道出血ml尿量ml宮底u(yù)=fb子宮收縮Bakri球囊(ml)留置尿管/尿色特殊處理記錄03:501252290/5897清醒1101000-u=0軟100通暢/清 子宮收縮差,協(xié)助柴思鋒醫(yī)生在B超引導(dǎo)下行宮腔Bakri球囊放置術(shù)+陰道1條固定球囊，腹部放置沙袋，留置尿管，引出50ml尿.色清，上報(bào)三線主任胡健蓉和行政總值唐夢(mèng)榮護(hù)士長(zhǎng)03:551252590/6095清醒-100u=0軟200 產(chǎn)

16、婦呼之能應(yīng)，對(duì)答切題，面色蒼白，四肢肢端濕冷，予備血，加強(qiáng)保暖04:001252380/5896清醒100-u=0軟靜滴人纖維蛋白原1.0克04：05關(guān)心安慰產(chǎn)婦，告知出血情況和PPH相關(guān)知識(shí)，囑其積極配合治療04：101202475/5298清醒500-u=0軟-見(jiàn)陰道紗條濕透，并有大量活動(dòng)性陰道流血，靜脈注射地塞米松。04:171202375/5295清醒500u=0軟200因“子宮頑固性收縮乏力”行開(kāi)腹探查術(shù)，即行術(shù)前準(zhǔn)備04:221212376/5699清醒500-u=0軟-通暢/清送手術(shù)室并詳細(xì)交班。記出入量（順產(chǎn)至送手術(shù)室 03:40-04:22）出量：血：2000ml；尿：100

17、ml入量：2100ml結(jié)果追蹤：血色素：115g/L，生命征平穩(wěn)，傷口II/甲愈合，予術(shù)后11天出院1、如何預(yù)防PPH？2、如何準(zhǔn)確評(píng)估出血量？3、產(chǎn)后胎盤(pán)粘連處理流程？4、發(fā)生PPH應(yīng)怎樣協(xié)助做好搶救及PPH的液體管理方面要注意什么？討論：1、產(chǎn)房入室后責(zé)任助產(chǎn)士要全面評(píng)估產(chǎn)婦孕期的檢查資料（血標(biāo)本、心電圖、及B超結(jié)果）對(duì)于有異常的結(jié)果及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。2、 第一產(chǎn)程應(yīng)密切觀察產(chǎn)婦的身體和心理狀況，對(duì)產(chǎn)婦的心理狀態(tài)做出正確評(píng)估，給予積極情感支持、暗示等心理指導(dǎo)，以穩(wěn)定產(chǎn)婦的情緒，克服分娩帶來(lái)緊張恐懼反應(yīng)。保證產(chǎn)婦充分的休息和飲食，增強(qiáng)產(chǎn)力，防止產(chǎn)程延長(zhǎng)3、 第二產(chǎn)程密切觀察胎心、宮縮。指導(dǎo)產(chǎn)

18、婦正確使用腹壓，做好陰道助娩，防止軟產(chǎn)道損傷。對(duì)有高危因素者，在接生前建立靜脈通道，以便胎兒娩出后立即靜脈滴注縮宮素。胎兒分娩后立即監(jiān)測(cè)陰道出血量 4、第三產(chǎn)程注意識(shí)別胎盤(pán)剝離征象，避免過(guò)早揉擠子宮或牽拉臍帶，正確協(xié)助胎盤(pán)娩出。如 15 min 后仍無(wú)胎盤(pán)娩出征象，出血多時(shí)可行人工剝離胎盤(pán)術(shù)。剝離有困難時(shí)，切勿強(qiáng)行挖取，并觀察胎盤(pán)的整性。認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷，并及時(shí)縫合1、PPH的預(yù)防5、預(yù)防性應(yīng)用縮宮素：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個(gè)胎兒娩出后，應(yīng)用縮宮素。方法：縮宮素10U肌內(nèi)注射或5U稀釋后靜脈滴注，也可10U加入500 ml液體中，以100-150 ml

19、/h靜脈滴注6、加強(qiáng)產(chǎn)后觀察，產(chǎn)后應(yīng)在產(chǎn)房?jī)?nèi)由助產(chǎn)士觀察2小時(shí)，分娩后協(xié)助產(chǎn)婦規(guī)范的按摩子宮觀察子宮收縮及陰道出血情況、膀胱是否膨脹以免影響子宮收縮，還要注意血壓與脈搏的變化。2小時(shí)后如無(wú)異常才能回到母嬰同室休息。7、產(chǎn)后早期哺乳可刺激子宮收縮，減少陰道流血量。2、如何準(zhǔn)確評(píng)估出血量？（1）稱(chēng)重法：失血量(ml)=【胎兒娩出后接血敷料濕重(g)接血前敷料干重(g)】1.05(血液比重g/ml)（2）10213法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測(cè)量失血量（3）面積法：可按接血紗布血濕面積粗略估計(jì)失血量。正確估計(jì)出血量的方法1、 稱(chēng)重法：（總量-原紗塊量）/1.05（血液比重）用物重量用物重量

20、15g35g95g10g2、容積法：聚血盆3、面積法估計(jì)出血量估計(jì)出血量60ml100ml200ml5ml PPH醫(yī)護(hù)患之間的溝通接生助產(chǎn)士：xxx女士，現(xiàn)在你出血有點(diǎn)多，有300ml了，我現(xiàn)在用雙手幫你按 摩子宮促進(jìn)子宮收縮減少出血，您放松心情，不要緊張，配合一下我們處理。病人：好。醫(yī)生：（心電圖、驗(yàn)單正常）馬上給予安列克一支肌注，20單位縮宮素靜滴。臺(tái)下護(hù)士：好，xxx女士現(xiàn)在給你肌注一支加強(qiáng)子宮收縮的藥安列克，請(qǐng)你配合 一下，你的手上滴著是縮宮素，也是促進(jìn)子宮收縮的。醫(yī)生：xxx，我們先停按摩子宮，幫你檢查子宮和產(chǎn)道情況，子宮收縮還是比較 差，軟，宮腔比較大，還是有活動(dòng)性流血，200ml

21、，馬上通知床邊B超，再次 肌注欣母佩一支加強(qiáng)宮縮，跟家屬交代病情，上子宮止血球囊，備血。接產(chǎn)助產(chǎn)士：xxx您不要緊張，醫(yī)生在處理，我們都在幫你。臺(tái)下護(hù)士：吸氧、心電監(jiān)護(hù)、休克臥位、開(kāi)放第二條靜脈通道，通知高責(zé)護(hù)士/ 護(hù)理組長(zhǎng)協(xié)助，按醫(yī)囑用藥。產(chǎn)后接產(chǎn)助產(chǎn)士宣教：分娩是正常的過(guò)程，但也有動(dòng)態(tài)變化，每一次分娩都可 能發(fā)生PPH，沒(méi)有高危不等于不發(fā)生PPH，有高危的如妊娠合并高血 壓、糖尿病、貧血、巨大兒、多孕多育、多次人流史、疤痕子宮等就更容易出 血多了，胎兒娩出后我們常規(guī)注射縮宮素促進(jìn)子宮收縮。疤痕子宮陰道分娩容 易發(fā)生先兆破裂，子宮破裂容易引起產(chǎn)后大出血、新生兒重度窒息甚至死亡， 危及母嬰生命

22、，每一個(gè)疤痕子宮陰道分娩后都要常規(guī)行B超檢查疤痕處有無(wú)裂 開(kāi)，引起出血多。胎盤(pán)粘連問(wèn)答小常識(shí)醫(yī)/護(hù)：xxx女士，你的胎盤(pán)粘連，10分鐘了還沒(méi)有剝離，我們現(xiàn)在準(zhǔn)備通過(guò)臍靜脈注射縮宮素進(jìn)去，看看能不能促進(jìn)它剝離？病人：好的醫(yī)生，可是為什么會(huì)有胎盤(pán)粘連？我懷孕期都很正常?。酷t(yī)/護(hù)：哦，這原因很多哦，通常多見(jiàn)于多次人流或剖宮產(chǎn)，引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)或者子宮內(nèi)膜有創(chuàng)傷炎性損傷；還有子宮發(fā)育異常、胎盤(pán)異常發(fā)育、前置胎盤(pán)等，高齡產(chǎn)婦也容易哦。孕期超聲檢查是無(wú)法發(fā)現(xiàn)的，只在分娩時(shí)當(dāng)胎盤(pán)娩出困難檢查發(fā)現(xiàn)。病人：哦，這樣啊，那胎盤(pán)等下還是不出怎么辦？醫(yī)/護(hù)：我們用藥后就再觀察，如果出血多就要肌注安列克/欣母沛預(yù)防出血，然

23、后醫(yī)生行手取胎盤(pán)，行B超檢查如果粘連緊，胎盤(pán)著床于宮底或?qū)m角處，那就不能強(qiáng)行手取了，需要繼續(xù)等待，觀察出血情況，預(yù)防感染，等待胎盤(pán)娩出；如B超提示胎盤(pán)植入的那就更不可能取出了。您可以選擇以下處理：1、留本院繼續(xù)觀察。2、轉(zhuǎn)到廣州三甲醫(yī)院有介入治療處理。 胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)滯留原因及處理正常胎兒娩出后，胎盤(pán)5-15分鐘內(nèi)娩出，不應(yīng)超過(guò)30分鐘。胎盤(pán)全部或部分粘連于子宮壁上，不能自行剝離者稱(chēng)胎盤(pán)粘連。胎兒娩出后30分鐘，胎盤(pán)尚未娩出者，稱(chēng)胎盤(pán)滯留。胎盤(pán)直接植入子宮肌層內(nèi)，稱(chēng)胎盤(pán)植入。胎盤(pán)正常娩出處理胎兒娩出后接產(chǎn)助產(chǎn)士觀察胎盤(pán)剝離征1、宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上。2、剝離的胎盤(pán)降至子宮下段，陰道口

24、外露的一段臍帶自行延長(zhǎng)3、陰道少量流血4、接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段，臍帶不再回縮助產(chǎn)士右手牽拉臍帶，協(xié)助娩出胎盤(pán)接產(chǎn)者與臺(tái)下人員共同檢查胎盤(pán)的完整性，雙人核對(duì)。軟產(chǎn)道檢查，協(xié)助縫合會(huì)陰傷口產(chǎn)后指導(dǎo)按摩子宮產(chǎn)房觀察2小時(shí)后母嬰一同送回愛(ài)嬰?yún)^(qū)。正常胎盤(pán)娩出后：責(zé)任助產(chǎn)士：xxx女士，您的胎盤(pán)現(xiàn)在自然娩出來(lái)了，經(jīng)我們雙人核對(duì)檢查是完整的但不排除里面的小蛻膜殘留，小蛻膜一般通過(guò)子宮收縮也會(huì)自然排除，不會(huì)有什么影響，由于產(chǎn)后子宮較大，收縮需要時(shí)間恢復(fù)，蛻膜的排除也需要時(shí)間，產(chǎn)褥期如果出血量多于月經(jīng)量請(qǐng)及時(shí)回院檢查。產(chǎn)后胎盤(pán)粘連處理流程？胎兒娩出后15分鐘未剝離留產(chǎn)房觀察 胎盤(pán)娩出常

25、規(guī)檢查胎盤(pán)的完整性30分鐘未剝離詳細(xì)記錄1.予靜脈注射生理鹽水10ml+縮宮素20單位2.靜脈滴注生理鹽水500ml+縮宮素20單位（2小時(shí)內(nèi)滴完即83滴/分）3.心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征 1.通知床邊B超檢查 2.深部肌肉注射欣母沛 3.協(xié)助醫(yī)生陰檢1.臍帶用絲線綁好，會(huì)陰墊消毒紙墊，準(zhǔn)確記錄出血量。2.避免膀胱充盈，排空膀胱，必要時(shí)留置尿管3.按醫(yī)囑使用抗生素、預(yù)防感染、口服米索、備血、抽取血標(biāo)本等，建立一側(cè)雙管靜脈通道。4.定時(shí)測(cè)量生命體征，會(huì)陰沖洗消毒。5.密切觀察陰道流血及胎盤(pán)剝離征，發(fā)現(xiàn)異常如陰道流血多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生協(xié)助處理,同時(shí)取休克體位、面罩中流量吸氧一級(jí)預(yù)警（400ml）助產(chǎn)士3

26、：記錄：時(shí)間（團(tuán)隊(duì)人員通知及時(shí)到達(dá)時(shí)間、出血時(shí)間、各項(xiàng)處理開(kāi)始時(shí)間）、出血量、止血方式、補(bǔ)液量、生命體征核對(duì)醫(yī)囑及搶救物品團(tuán)隊(duì)成員工作環(huán)節(jié)評(píng)估二線醫(yī)生：指揮搶救觀察病情：詢(xún)問(wèn)病史體格檢查止血：促宮縮（縮宮素20U+生理鹽水500ml靜滴維持、欣母沛250ug肌注）、腹部加壓沙袋容量復(fù)蘇：快速不吃那個(gè)晶體液（250-500ml）醫(yī)患溝通：患者本人及家屬團(tuán)隊(duì)成員工作落實(shí)及效果評(píng)估助產(chǎn)士1：呼救及匯報(bào)病情：助產(chǎn)士2（臺(tái)下）、助產(chǎn)士3、產(chǎn)房醫(yī)生（一線）、二線醫(yī)生止血：按摩子宮、檢查軟產(chǎn)道、檢查胎盤(pán)完整性、檢查血液是否凝固醫(yī)患溝通：患者本人助產(chǎn)士2：呼救：助產(chǎn)士3、產(chǎn)房醫(yī)生（一線）、醫(yī)生2（二線）一般處

27、理：面罩給氧、心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)放靜脈通道2條、抽血化驗(yàn)（血常規(guī)、凝血4項(xiàng)、DIC組合、配血）促宮縮：縮宮素20U+生理鹽水500ml靜滴維持、欣母沛250ug肌注容量復(fù)蘇：快速補(bǔ)充晶體液（250-500ml）一線醫(yī)生：止血：促宮縮（按摩子宮）、檢查軟產(chǎn)道（必要時(shí)縫合）、檢查胎盤(pán)的完整性（必要時(shí)行手剝胎盤(pán)及清宮）、檢查血液是否凝固。4、發(fā)生PPH應(yīng)怎樣協(xié)助做好搶救二級(jí)預(yù)警（500ml-1000ml）助產(chǎn)士3：記錄：時(shí)間（團(tuán)隊(duì)人員通知及時(shí)到達(dá)時(shí)間、出血時(shí)間、各項(xiàng)處理開(kāi)始時(shí)間）、出血量、止血方式、補(bǔ)液量、生命體征核對(duì)醫(yī)囑及搶救物品團(tuán)隊(duì)成員工作環(huán)節(jié)評(píng)估二線醫(yī)生：指揮搶救觀察病情：詢(xún)問(wèn)病史體格檢查止血：促宮

28、縮（縮宮素20U+生理鹽水500ml靜滴維持、再次欣母沛250ug肌注、米索前列素0.6mg塞肛）容量復(fù)蘇：總補(bǔ)液量=失血量*3，晶體液：膠體液=3:1醫(yī)患溝通：患者本人及家屬團(tuán)隊(duì)成員工作落實(shí)及效果評(píng)估助產(chǎn)士1：呼救及匯報(bào)病情：助產(chǎn)士2（臺(tái)下）、助產(chǎn)士3、一線醫(yī)生、二線醫(yī)生、三線醫(yī)生協(xié)助醫(yī)生助產(chǎn)士2：呼救：助產(chǎn)士3、一線醫(yī)生、二線醫(yī)生一般處理：面罩給氧、心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)放靜脈通道2條、抽血化驗(yàn)（血常規(guī)、凝血4項(xiàng)、DIC組合、急診肝功+生化）促宮縮：縮宮素20U+生理鹽水500ml靜滴維持、欣母沛250ug肌注容量復(fù)蘇：一線醫(yī)生：止血：促宮縮（按摩子宮）、檢查軟產(chǎn)道（必要時(shí)縫合）、填塞（宮腔填塞紗條

29、、宮腔填塞水囊）、檢查胎盤(pán)胎膜完整性（必要時(shí)手剝胎盤(pán)及清宮）、檢查血液是否凝固三級(jí)預(yù)警（1000-2000ml）助產(chǎn)士3：記錄：時(shí)間（團(tuán)隊(duì)人員通知及時(shí)到達(dá)時(shí)間、出血時(shí)間、各項(xiàng)處理開(kāi)始時(shí)間）、出血量、止血方式、補(bǔ)液量、生命體征核對(duì)醫(yī)囑及搶救物品團(tuán)隊(duì)成員工作環(huán)節(jié)評(píng)估三線醫(yī)生：指揮搶救觀察病情止血：促宮縮（縮宮素20U+生理鹽水500ml靜滴維持、再次欣母沛250ug肌注）、剖腹探查容量復(fù)蘇：總補(bǔ)液量=失血量*3，晶體液：膠體液=3:1輸血比例（紅細(xì)胞：血漿：血小板=6:4:1）醫(yī)患溝通：患者本人及家屬團(tuán)隊(duì)成員工作落實(shí)及效果評(píng)估助產(chǎn)士1：呼救及匯報(bào)病情：助產(chǎn)士2（臺(tái)下）、助產(chǎn)士3、一線醫(yī)生、二線醫(yī)生

30、、三線醫(yī)生協(xié)助醫(yī)生助產(chǎn)士2：呼救：助產(chǎn)士3、一線醫(yī)生、二線醫(yī)生、三線醫(yī)生、其他科室醫(yī)生一般處理：面罩給氧、心電監(jiān)護(hù)、開(kāi)放靜脈通道2條、抽血化驗(yàn)（血常規(guī)、凝血4項(xiàng)、DIC組合、急診肝功+生化）促宮縮：縮宮素20U+生理鹽水500ml靜滴維持、欣母沛250ug肌注容量復(fù)蘇二/三線醫(yī)生：止血：促宮縮（按摩子宮）、檢查軟產(chǎn)道（必要時(shí)縫合）、填塞（宮腔填塞紗條、宮腔填塞水囊）、檢查胎盤(pán)胎膜完整性（必要時(shí)手剝胎盤(pán)及清宮）、檢查血液是否凝固，必要時(shí)送手術(shù)室，記錄搶救內(nèi)容三線醫(yī)生、麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、輸血科醫(yī)師、行政總值、醫(yī)務(wù)科1. 搶救車(chē)(產(chǎn)房?jī)?nèi)備產(chǎn)后出血箱）；2. 即刻獲得子宮收縮藥物，如：縮宮素、欣母沛等。 及其它搶救藥品（羊水栓塞時(shí)）。建立產(chǎn)后出血應(yīng)急團(tuán)隊(duì)，包括經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科、麻醉科、血庫(kù)、手術(shù)室（如有介入放射科備醫(yī)生和護(hù)士)