急性左心衰病人的護理1

1、急性左心衰病人的護理ICU病情介紹 6床，吳xx，男性，76歲，住院號：1302xxx 患者主訴因反復咳嗽、咳痰，為白色粘痰10年余，常在冬春季節(jié)及氣候變涼時發(fā)病，每年發(fā)作持續(xù)約3個月，多次在我院擬“慢性支氣管炎”診治，10天前上述癥狀再次發(fā)作，伴有胸悶，活動后氣促，休息后可緩解，曾在外院治療，治療效果未見好轉，于2013年1月28日9：00門診擬“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入呼吸內科，患者既往有四環(huán)素、安乃近、去痛片過敏史，入院后予對癥治療后，1月31日患者進食時突然出現(xiàn)氣促加重，伴有冒汗，端坐呼吸，雙肺呼吸音減弱，可聞及少許濕性啰音，考慮“急性左心衰”請我科醫(yī)生會診后14：50轉入我科

2、。轉入時患者神志尚清，呼吸稍促，活動后及講話時有加重趨勢，心電監(jiān)護示：心率135次/分，呼吸30次/分，血壓166/105mmHg，血氧飽和度92%，可見口唇甲床輕度發(fā)紺，全身皮膚冰冷，轉入后按醫(yī)囑給予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，半坐臥位，電腦血糖測定Q4H,抗感染，營養(yǎng)心肌，化痰，增強免疫力，予硝普鈉泵入降血壓、改善微循環(huán)，保護胃黏膜，利尿減輕心臟前負荷等治療，予低鹽低脂飲食。于2月1日01：00患者出現(xiàn)躁動，心率130次/分，予可達龍控制心室率。01：10出現(xiàn)氣促加重，氣喘，伴有全身冒冷汗，間有刺激性咳嗽，給予抗氣道炎癥，霧化及氨茶堿解痙平喘處理，速尿針利尿減輕心臟負荷.可達龍控制心室率，硝普鈉控

3、制血壓減輕心臟前后負荷及適當以嗎啡鎮(zhèn)靜減輕心臟負荷等綜合處理后，氣促癥狀明顯改善。09：00給予有創(chuàng)血壓監(jiān)測，10：30給予留置尿管準確記錄尿量。12：30患者難以排便，予開塞露納肛后無解大便，主訴無便意。現(xiàn)患者神志清，口唇甲床無發(fā)紺，全身皮膚溫暖，持續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，微量泵入硝普鈉.氨茶堿針，血糖波動于7.4-11mmol/L,心率波動在89105次/分，血氧飽和度在95%以上，能自行咳出少許白色粘痰，體溫血壓尿量均正常，無氣促。于2月2日8：00停呼吸機改鼻導管吸氧，患者無氣促，血氧飽和度正常，于2月4日10：00轉心內科繼續(xù)治療。 急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急

4、驟降低，導致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。臨床以急性左心衰較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。急性右心衰較少見，臨床可發(fā)生于急性右室心肌梗死和大塊肺栓塞等。 任何心臟解剖或功能的突發(fā)異常，使心排血量急劇降低，肺靜脈壓突然升高，均可發(fā)生急性左心衰。常見的病因有：1.急性彌漫性心肌損害 如急性心肌炎、廣泛性前壁心肌梗死等。 2.急起的機械性阻塞 如嚴重的瓣膜狹窄、左心室流出道梗阻、心房內球瓣樣血栓或黏液瘤嵌頓二尖瓣口等。 3.心臟容量負荷突然加重 急性心肌梗死或感染性心內膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致的急性瓣膜性反流、室間隔破裂穿孔或主動脈瘤破裂使心室容量負荷突然劇增，以及輸液

5、、輸血過多或過快等。 4.急劇的心臟后負荷增加 如高血壓心臟病血壓急劇升高，外傷、急性心肌梗死或感染性心內膜炎引起的瓣膜損害等。 5.嚴重的心律失常 如快速性心房顫動：心室暫停、顯著的心動過緩等。 主要的病理生理基礎為心臟收縮力突然嚴重減弱，心排血量急劇減少，或左室瓣膜性急性反流，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流受阻，肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高，使血管內液體滲入到肺間質和肺泡內，形成急性肺水腫。輔助檢查1-22日胸部CT示：雙肺上葉小葉中心型肺氣腫；右肺上葉少許纖維化灶；主動脈鈣化。1-31日胸部DR示：心肺未見異常。心臟彩超示：左房、左室增大，左室室壁運動減弱?？紤]冠心病可能性大

6、。二尖瓣反流（重度）。左室舒張收縮功能減退。實驗室檢查：1-28日腦鈉肽2480pg/mL，D-二聚體145.6ng/mL1-30日白細胞計數(shù)13.62x10/L 2-1日白細胞計數(shù)示：17.16 x10/L其余的無明顯異常。臨床表現(xiàn)(1)疲勞乏力：平時四肢無力 一般體力活動即感疲勞乏力是左心衰竭的早期癥狀 (2)呼吸困難：是左心衰竭時較早出現(xiàn)和最常見的癥狀，為肺淤血和肺順性降低而致肺活量減少的結果 ，呼吸困難最初僅發(fā)生在重體力勞動時 ，休息后可自行緩解 ，稱為“勞力性呼吸困難” 隨著病情的進展 呼吸困難可出現(xiàn)在較輕的體力活動時 ，勞動力逐漸下降， 有的則表現(xiàn)為陣發(fā)性夜間呼吸困難通常入睡并無困

7、難， 但在夜間熟睡后突然胸悶 、氣急而需被迫坐起 ，輕者坐起后數(shù)分鐘可緩解， 但有的伴陣咳 、咳泡沫痰 、若伴有哮喘 ，可稱為心源性哮喘 ；重者可發(fā)展為肺水腫； 夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機制可能與平臥時靜脈回流增加 、膈肌上升、 肺活量減少和夜間迷走神經(jīng)張力增高有關 ，左心衰竭嚴重時， 患者即使平臥休息也感呼吸困難 被迫取半臥位或坐位， 稱為端坐呼吸 由于坐位時重力作用 ，使部分血液轉移到身體下垂部位， 可減輕肺淤血 且橫膈下降又可增加肺活量 (3)急性肺水腫：急性肺水腫是指血漿滲入到肺間質 隨后滲入到肺泡內 影響到氣體交換 而引起的呼吸困難 咳嗽 泡沫痰等綜合征 由心臟病所致的急性肺水腫 稱

8、為“心源性肺水腫” 它是肺水腫中最常見最重要的類型 此處所討論的均指心源性肺水腫而言 心源性肺水腫的常見病因為急性左心衰竭 可因急性心肌梗死 乳頭肌斷裂 風濕性心瓣膜病 惡性高血壓 急性心肌炎 肥厚型心肌病伴左室流出道梗阻 先天性主動脈瓣下狹窄及嚴重的快速性心律失常等引起 一般說來 使左室舒張末壓和左房壓力增加并使肺毛細血管壓力升高30mmHg以上 即可發(fā)生急性肺水腫該病人存在的臨床表現(xiàn)有： 端坐呼吸，活動后氣促明顯，全身冒汗，甲床口唇發(fā)紺，反復咳嗽咳痰。 護理問題及措施1 氣體交換受損：與肺靜脈瘀血有關。 護理目標：呼吸困難及缺氧癥狀、體征得到改善。 護理措施： a） 讓病人取半坐臥位，以利

9、于呼吸和減少靜脈回心血量。 b） 吸氧，流量為4l/min6l/min. c） 協(xié)助病人咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢。 d） 保持病室內空氣清新，定時通風，注意保暖。 e） 遵醫(yī)囑給予強心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴血管及抗感染藥物。 f） 嚴格控制液體入量及輸液滴速，20gtt/min30gtt/min. 2心輸出量減少：與左心功能不全有關。 護理目標：維持足夠的心輸出量，生命體征及尿量正常。 護理措施： a） 絕對臥床休息，以減輕心臟負荷量。 b） 控制鈉鹽攝入，向病人說明限制鈉鹽的重要性，以取得病人配合，在限鈉期間，勸病人多食含維生素飲食，以增加食欲。 c） 保持大便通暢，囑病人大便時切勿用力，必要時

10、給大便軟化劑。 d） 減少用餐時的疲勞，給予半流質飲食，少量多餐。 e） 嚴密觀察病情，注意心率、心律、呼吸、血壓變化，每2h測一次。 3 恐懼：與呼吸困難有關。 護理目標：呼吸困難得到改善，恐懼消除。護理措施： a） 護理人員在搶救病人時須保持動作敏捷、精神狀態(tài)鎮(zhèn)靜，使病人有信賴感。 b） 急性呼吸困難發(fā)作時守候在病人身旁。 c） 工作人員在病人面前應避免不必要的談話，以減少病人的誤解和恐懼。 d） 遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。 e） 高流量給氧，改善呼吸困難。 4 舒適的改變：與呼吸困難、心悸有關。 護理目標：病人感到舒適。 護理措施： a） 給病人采取舒適的體位。 b） 保持床單位清潔、干燥、平整

11、。 c） 給氧，保證吸氧管道通暢。 d） 口唇干燥時可涂液體石蠟油。 e） 遵醫(yī)囑給予強心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴血管藥物治療。 5 營養(yǎng)失調（低于機體需要量）：與吞咽困難、慢性消耗性疾病有關。 護理目標：病人盡可能多攝入營養(yǎng)物質，達到醫(yī)師規(guī)定的飲食要求。 護理措施： a） 選擇容易吞咽的流質及半流質飲食，避免食用干硬、粗糙和辛辣等刺激性食物。 b） 供給高蛋白、高熱量、高維生素飲食。 c） 進餐時使病人取半坐位或坐臥位，以利于吞咽，預防誤吸。 d） 病人進食時，囑其細嚼慢咽，少量多餐。 e） 必要時通過靜脈補充營養(yǎng)。 f） 每周稱體重1次。 6 有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、消瘦有關。 護理目

12、標：皮膚完好，無褥瘡發(fā)生。 護理措施： a） 經(jīng)常更換臥位以避免局部長期受壓，每2h翻身一次。 b） 避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔、干燥、無皺褶、無渣屑。 c） 取放便盆時動作輕柔，以免損傷皮膚。 d） 鼓勵病人攝入充足的營養(yǎng)物質和水分。 e） 病情允許時鼓勵病人下床活動。f ) 使用無創(chuàng)呼吸機的病人，應用水膠體輔料保護病人的口鼻及額頭部位，防止壓迫后導致局部皮膚壞死或壓紅。7 潛在并發(fā)癥 腹脹 與使用呼吸機有關使用無創(chuàng)呼吸機的病人，要注意觀察患者有無口渴，腹脹及血氣分析情況，防止患者產(chǎn)生呼吸機依賴。另外，要指導患者使用無創(chuàng)呼吸機時應閉嘴用鼻吸氣，然后縮唇用嘴呼氣，吸呼比為1：1.52，防

13、止過多的氣體進入胃內。同時，應注意面罩有無漏氣，影響呼吸機使用效果。健康指導1、飲食指導：低熱量、易消化飲食；少食多餐、晚餐不宜過飽避免發(fā)生 夜間左心功能不全，適當限制水分增加循環(huán)血量心臟負擔。服用利尿劑尿量多時多吃紅棗、橘子、香蕉、韭菜等含鉀高的食物，適當補鉀。 2、休息、活動指導：保證充足的睡眠，協(xié)助日常生活，根據(jù)心功能情況指導活動，避免長期臥床發(fā)生靜脈血栓、體位性低血壓。 3、繼續(xù)治療，注意勞逸結合，盡量避免誘因；保持大便通暢。 小結急性左心衰是急性左心心功能不全的簡稱，有勞累后呼吸困難或夜間陣發(fā)性呼吸困難的病史，有高血壓、肺炎、過度輸液等誘因。臨床表現(xiàn)為嚴重呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫

14、樣痰，強迫坐位、大汗、口唇輕微發(fā)紺、兩肺底可聽到水泡音等，病情危急，可迅速發(fā)生心源性休克、昏迷而導致死亡。 急性左心衰竭發(fā)作時，心排出量急劇減少，心室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓迅速升高，肺毛細血管壓隨之升高使血管內大量液體滲入到肺間質和肺泡內，從而引起嚴重的呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰 。BiPAP機械通氣是經(jīng)面/鼻罩雙向正壓持續(xù)通氣，通過如下機制改善心功能 :（1）雙向正壓通氣能增加胸內壓，使靜脈回心血量減少，降低心臟前負荷，減輕肺淤血;（2）機械通氣可以減少呼吸肌作功，降低耗氧量;（3）機械通氣較鼻導管吸氧更迅速有效提高血氧飽和度，緩解組織缺氧;（4）氣道正

15、壓給氧氣流使氣道內泡沫破裂，有利于通氣;（5）缺氧的改善更有利于減慢心率、降低升高的血壓，進一步降低心肌耗氧量。本組20例急性左心衰竭患者經(jīng)過藥物聯(lián)合應用BiPAP呼吸機面鼻罩正壓通氣治療取得了較好的療效，且起效迅速，有效率達100%，與同期常規(guī)藥物救治急性左心衰竭總有效率80%相比，有明顯的提高，本研究與王鳳芝等報道的結果一致 。BiPAP呼吸機面/鼻罩正壓通氣治療具有以下特點:（1）操作方便，利于護理;（2）無創(chuàng)性，不增加機會性感染，且 患者順從性好;（3）迅速提高氧飽和度;（4）有助于防止急性左心衰注射嗎啡引起的呼吸抑制。我們建議在用藥物搶救治療急性左心衰時，及早使用BiPAP呼吸機面/

16、鼻罩正壓通氣治療，以利提高搶救成功率，縮短病程。參考文獻1 Lapinsky SE，Mount DB，Mackey D，et al.Management of acute respiratory failure due to pulmonary edema with nasal positive pressure support.Chest，1994，105（1）:229-231.2 Lo Coco A，Vitale G，Marchese S，et al.Treatment of acute respiratory failure secondary to pulmonary oedema w

17、ith bi-level positive airway pressure by nasal mask.Monaldi Arch Chest Dis，1997，52（5）:444-446.3 葉任高，陸再英.內科學，第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001，6.4 Sacchetti AD，Harris RH.Acute cardiogenic pulmonary edema.Whats the latest in emergency treatment?Postgrad Med，1998，103（2）:145-147.5 王鳳芝，冀銳鋒，張雪娥，等.BiPAP鼻罩式機械通氣治療左心衰竭.中華心血管病雜志，2001，29:100-103.知識鏈接心功能分級級：體力活動不受限制，