機(jī)械通氣的模式

1、九、壓力釋放通氣（APRV) 患者接受恒定水平的正壓和進(jìn)行自主呼吸，正壓按醫(yī)生設(shè)置的頻率周期性釋放和立即重建。本圖中壓力釋放到0。氣道壓力釋放通氣APRVAPRV的初始設(shè)置設(shè)置恰當(dāng)?shù)腇iO2以維持PaO260mmHg；設(shè)置CPAP初始為20cmH2O；EEP（FRC）：010cmH2O；TE固定于1.5秒至呼氣時(shí)間常數(shù)的3倍或3倍以上(呼氣時(shí)間常數(shù)等于氣道阻力肺順應(yīng)性)以避免PEEPi的產(chǎn)生。APRV頻率設(shè)置于48次/分，取決于鎮(zhèn)靜的情況。APRV的優(yōu)點(diǎn) 允許自主呼吸，減少肺泡過度擴(kuò)張和醫(yī)源性肺損傷的潛在危險(xiǎn)。而且在低氣道峰壓和EEP的情況下，使通氣/血流灌注（V/Q）比例改善，和血流動(dòng)力學(xué)的

2、損害較小。APRV缺點(diǎn) 對于順應(yīng)性差的患者，應(yīng)用APRV的效果尚未評價(jià)。嚴(yán)重氣流阻塞患者不能應(yīng)用APRV 。必須仔細(xì)監(jiān)測每分通氣量。如果呼吸頻率增至30次/分，可產(chǎn)生過高的PEEPi 。十、雙相氣道正壓（Biphasic Positive Airway Pressure BIPAP）應(yīng)用BIPAP時(shí)，采用高壓力相的時(shí)間（TPhi）和低壓力相的時(shí)間（TPlo）是可以根據(jù)需要選擇的，雙壓力相的時(shí)間比可稱為相時(shí)比（Phase-time Ratio，PhTR），即 PhTR=TPhi/TPlo。通常采用PhTR=1:2；如果采用PhTR=2:1，即類似于反比通氣的概念應(yīng)用于BIPAP模式，可稱為反比B

3、IPAP（IR-BIPAP）。 應(yīng)用BIPAP模式比應(yīng)用CPAP對增加患者的氧合具有更明顯作用。近年臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)表明：在疾病的各個(gè)階段，均可用BIPAP模式作為患者自主呼吸的通氣輔助、操作簡單方便且無創(chuàng)傷性。但一般認(rèn)為BIPAP和APRV僅適應(yīng)用輕中度呼吸衰竭，因?yàn)樗峁┑臋C(jī)械輔助功并不是很高的。 如果采用相時(shí)比（PhTR）2:1，即IR-BIPAP，且低壓（Plo）相的時(shí)間很短，自主呼吸僅在高壓力（Phi）水平階段進(jìn)行，即相當(dāng)于氣道壓力釋放通氣（APRV）。IR-BIPAP方式所提供的通氣輔助和改善氧合的作用機(jī)理與APRV相同。與PSV比較，IR-BIPAP能顯著降低氣道峰壓。 十一、成比

4、例通氣（Proportional Assist Ventilation PAV） PAV的實(shí)施，關(guān)鍵是如何感知自主呼吸肌的即時(shí)用力，然后呼吸機(jī)才能按比例給予PAV，根據(jù)公式： Pmus=VErsVRrsPaw PAV和PSV一樣，只適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)正?；蚱叩幕颊摺AV和PSV均為可調(diào)性部分通氣支持，可根據(jù)需要以提供吸氣正壓的方式來提供不同水平的通氣輔助功?；颊叩淖灾骱粑绞?，如潮氣量、吸呼時(shí)比、吸氣流速等均由自主控制。但PSV提供的吸氣正壓是預(yù)設(shè)的和恒定的，與自主呼吸用力無關(guān)；而PAV時(shí)提供的氣道壓是變化的，與自主呼吸用力的大小成比例。 應(yīng)用PAV優(yōu)點(diǎn)患者感覺舒適；降低維持通氣所需要的氣

5、道峰壓；減少過度通氣的可能性；改善呼吸力學(xué)和自主呼吸能力的儲(chǔ)備，使呼吸機(jī)提供的輔助功成為自主呼吸肌力的擴(kuò)展，因而可能避免氣管插管；增加負(fù)壓通氣的有效性。十二、壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣(Pressure Regulated Volume Control Ventilation PRVCV) PRVCV兼具壓力控制通氣（PCV）和容量控制通氣（VCV）兩種模式的特點(diǎn)。PRVCV主要優(yōu)點(diǎn)人-機(jī)協(xié)調(diào)好，可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松馳劑；潮氣量恒定，可保障自主呼吸力學(xué)不穩(wěn)定患者的通氣安全，避免了應(yīng)用PCV時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測潮氣量和頻繁調(diào)整吸氣壓力的需要；吸氣流速波型為減速波，氣道阻塞時(shí)可減少渦流，從而減少壓力消

6、耗，降低吸氣峰壓。但預(yù)設(shè)吸氣壓力水平不能太低，否則可因微電腦自動(dòng)調(diào)整吸氣壓力的范圍太小而難以達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量。十三、容積支持通氣（Volume Support Ventilation VSV） 如果將PRVCV與PSV聯(lián)合應(yīng)用，即為VSV。換言之，其基本通氣模式是PSV，但為了保證PSV時(shí)潮氣量的穩(wěn)定，微電腦根據(jù)每次呼吸測定的肺胸順應(yīng)性的壓力容積關(guān)系，自動(dòng)調(diào)節(jié)PS水平。以保證潮氣量達(dá)預(yù)設(shè)值。隨著患者呼吸能力的增加，可自動(dòng)降低PS水平，直至自動(dòng)轉(zhuǎn)換為自主呼吸。如兩次呼吸間隔時(shí)間過長（成人20秒，兒童15秒，新生兒10秒），呼吸機(jī)將自動(dòng)從VSV模式轉(zhuǎn)換為PRVCV模式。VSV適用于下列臨床情況：自主

7、呼吸能力不健全、呼吸力學(xué)（阻力、順應(yīng)性等）不穩(wěn)定者；如大手術(shù)后恢復(fù)期、麻醉蘇醒期等；應(yīng)用VCV模式，氣道壓很高，而應(yīng)用PSV又不能保證潮氣量或需頻繁調(diào)整PSV水平者，如重癥哮喘；臨床病情復(fù)雜，呼吸病理生理多變，如急性肺損傷致ARDS，多臟器衰竭；撤機(jī)過程中應(yīng)用。 PRVCV和VSV具有以下共同的優(yōu)點(diǎn)減少鎮(zhèn)靜劑和肌肉松馳劑的用量；患者感覺舒適；保持較低的氣道峰壓；改善機(jī)械通氣對循環(huán)的不良影響；以輔助通氣取代控制通氣；縮短撤機(jī)過程，減少住ICU時(shí)間；減少肺氣壓傷等機(jī)械通氣并發(fā)癥。十四、容積保障壓力支持通氣（Volume-Assured Pressure Support Ventilation VA

8、PSV） VAPSV是將PSV和容積輔助通氣（VAV）結(jié)合，以便提供比VAV更好的吸氣流速，減少患者的呼吸負(fù)荷。同時(shí)為患者提供恒定潮氣量。 研究顯示：與VAV比較，VAPSV時(shí)不僅可保障預(yù)設(shè)潮氣量，而且患者的通氣負(fù)荷、呼吸驅(qū)動(dòng)顯著降低，呼吸窘迫者降低更明顯，說明VAPSV可改善自主呼吸和機(jī)械通氣間的協(xié)調(diào)性，降低呼吸功的隱性消耗，提高通氣效率。十五、適應(yīng)性支持通氣（adaptive support ventilation ASV） 其基本工作原理是：根據(jù)體重和臨床情況，設(shè)置每分通氣量（MMV），呼吸機(jī)先提供5次試驗(yàn)通氣，自動(dòng)測出患者的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）和呼氣時(shí)間常數(shù)（RCexp），然后根據(jù)計(jì)算“最小呼吸功”的Otis 公式，算出理想頻率（f）和理想潮氣量（VT），再用P-SIMV（無自主呼吸時(shí)）或PSV（自主呼吸時(shí)）來實(shí)施。ASV也可理解為：MMVP-SIMVPSV的理想組合。ASV優(yōu)點(diǎn)（1）適應(yīng)各種患者和不同臨床情況；（2）盡量簡化參數(shù)的設(shè)置和通氣過程中的調(diào)試；（3）避免過高氣道壓和過大潮氣量，增加人-機(jī)協(xié)調(diào)性以減少機(jī)械通氣