重癥瓣膜病的外科治療

1、重癥瓣膜病的外科治療重癥瓣膜病的定義不太確定。這里我把瓣膜病合并有以下高危因素者作為重癥瓣膜?。?.左心室擴大（ESD6.0cm或EDD7.5cm）；2.嚴重的左心室功能不全（EF0.40或FS0.25）；3. 伴有肝、腎功能不全；4.伴有嚴重的呼吸功能不全；5.合并心源性惡液質(zhì)者。術(shù)前準備盡可能的糾正患者心臟和其他重要臟器的功能改善全身情況一、心理準備講明手術(shù)的必要性和可能存在的風險出現(xiàn)危險時我們采取的措施，增強患者接受手術(shù)的信心和決心同時交代以下情況： 1）如何進行腹式呼吸 2）練習在床上解大小便 3）有氣管插管 4）練習咳痰的方法。二、術(shù)前檢查除各項常規(guī)檢查外，注意以下幾個方面的檢查：1

2、）肺功能檢查2）45歲以上患者必須行冠狀動脈造影檢查3）肺動脈重度高壓、三尖瓣重度關(guān)閉不全患者，行同位素肺灌注掃描、肺血流時間檢查，4) 右心導管檢查三、術(shù)前各系統(tǒng)的準備一）：心血管系統(tǒng)1.注意休息2.強心劑的使用 地高辛0.25mg，每日一次3.利尿劑的使用4.血管活性藥物的使用 硝酸甘油類 擴張周圍靜脈 硝苯吡啶類 擴張周圍小動脈 硝普鈉,開博通 -受體阻滯劑5：心律失常的治療洋地黃-受體阻滯劑可達龍 用法為，沖擊劑量為510 mg/kg， 分34次給，然后600 mg/24小時靜 脈維持，3天后改為口服200 mg Tid , 200 mg Bid , 200 mg Qd，2星期后停藥。

3、利多卡因慢心律。二）：呼吸系統(tǒng)1）術(shù)前進行腹式呼吸鍛煉和咳嗽、咳痰訓練。用呼吸訓練儀或吹氣球訓練多次，以提高肺活量2）加強強心、利尿治療 3）有慢性阻塞性疾病導致呼吸功能重度不全者，給予間斷吸氧、應(yīng)用血管擴張劑和一氧化碳治療4）有哮喘病的患者可應(yīng)用少量激素和解痙藥物治療5）心源性的胸腔積液，少量時不予處理，中到大量時可行胸腔穿插抽液，少量多次輸血漿和蛋白等。 三）：其他系統(tǒng)1：泌尿系統(tǒng)術(shù)前Bun和Cr輕度增高的患者(超過正常值50%)，手術(shù)對腎功能不會有太多影響，注意避免應(yīng)用損傷腎功能的藥物即可腎功能不全的患者，術(shù)前應(yīng)查明原因并對癥治療，術(shù)中提高灌注壓,注意腎保護術(shù)后可能行腹膜或血液透析或血液

4、過濾。2.消化系統(tǒng)嚴重的胃腸道淤血和肝淤血而影響胃腸道功能和肝功能，術(shù)前注意有無消化道出血和肝功能異常。有消化道出血或潰瘍的患者必須控制好后才能手術(shù)。肝功能輕度異?？刹挥绊懯中g(shù)，而中度以上則應(yīng)進行保肝治療，待好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)有腦血管意外的患者應(yīng)在病情穩(wěn)定，心功能允許的情況下行手術(shù)治療術(shù)前應(yīng)行腦電圖、腦血流圖和CT檢查，以明確病情協(xié)助治療在腦血管意外的發(fā)病期和不穩(wěn)定期除非急診手術(shù)，一般不行手術(shù)治療。4.營養(yǎng)支持5.極化液的使用6.風濕活動的控制術(shù)中處理重癥心臟瓣膜病患者由于病癥較重，病情復雜，因此術(shù)中要認真對待每一個環(huán)節(jié)，仔細完成每一步操作，稍有不慎就有可能造成無法挽回的損失。下

5、面就一些常見問題談?wù)勎业恼J識。一、體外循環(huán)建好前預防嚴重心律失常心功能較差、心臟明顯增大，易產(chǎn)生嚴重的心律失常，特別是在麻醉誘導時。主管大夫必須隨同進入手術(shù)室開胸、開心包及建立常規(guī)體外循環(huán)時盡量避免刺激心臟。當常規(guī)體外循環(huán)未建立前出現(xiàn)嚴重心率失常如室顫時，應(yīng)立即開胸心臟按摩，同時盡快建立體外循環(huán)。二次手術(shù)的患者，估計心臟與胸骨后有粘連，消毒時將一側(cè)股動脈處同時消毒備用。如室顫，首先除顫心臟復蘇。如不能復蘇，則一個大夫行胸前按壓保證血壓，另一人立即分離股動靜脈，建立體外循環(huán)后，再繼續(xù)操作。二、常規(guī)體外循環(huán)建立時重度主動脈瓣病變,主動脈擴張，主動脈壁較薄，在縫主動脈插管荷包時注意不要縫穿主動脈萬一

6、縫穿出血較多時，將該縫線打結(jié)止血，在其外面再縫荷包或在其他地方縫心臟太大，分離下腔時有困難，可先暫不分離下腔靜脈，待體外循環(huán)轉(zhuǎn)機心臟減壓后后再分離有左房血栓,一定要在升主動脈阻斷后再插左心吸引。三、心肌保護重癥心臟瓣膜病患者的心肌保護尤為重要主動脈瓣狹窄造成左室嚴重肥厚，在順行灌注后可以采用逆行灌注的方法保證心臟得到充分保護在心臟手術(shù)完成后開放升主動脈前，可采用溫血灌注的方法以避免再灌注損傷。四、左房血栓的處理及左房折疊對于左房血栓的處理有以下幾個方面需要注意：1）在建立體外循環(huán)時不要過多搬動心臟。2）升主動脈阻斷后再插左心吸引。3）清除左房血栓時如血栓機化與左心房壁粘連 很緊，可只清除疏松的

7、部分4）清除左房血栓后用小紗布反復擦拭，同時用 生理鹽水反復沖洗。巨大左房可行左房折疊。五、 行二尖瓣置換術(shù)時，有可能應(yīng)盡量保留后瓣。這樣可以保證瓣膜和左室的連接，對防止左室破裂及術(shù)后左室功能的恢復有很重要的作用。六、主動脈瓣置換 當升主動脈狹窄后擴張5厘米時，應(yīng)行升主動脈成形或升主動脈替換。七、三尖瓣成形或置換絕大多數(shù)重癥心臟瓣膜病患者為三尖瓣關(guān)閉不全，采用成形的方法即可。DeVega、Kays以及雙孔成形技術(shù)均可取得良好效果重度肺動脈高壓、三尖瓣重度關(guān)閉不全時，應(yīng)用三尖瓣成形環(huán)。三尖瓣置換術(shù)，注意在隔瓣處避免損傷傳導束，在此處縫合一定要縫在瓣膜和瓣環(huán)交界處，甚至可縫在瓣膜根部。 八、主動脈

8、損傷當主動脈有以下幾種情況時建議采用股動脈插管。1）動脈壁囊性中層壞死。2）升主動脈明顯狹窄后擴張或有動脈瘤形成。3）動脈壁嚴重鈣化。4）動脈壁有炎性反應(yīng)。當主動脈損傷在前壁、側(cè)壁而且較小時，采用prolene線帶墊片的方法修補，如不行可用側(cè)壁鉗夾住損傷處，直接縫合或補片修補。當主動脈損傷在前壁、側(cè)壁較大或在后壁時，應(yīng)在體外循環(huán)下修補。九、其他損傷除非在眼前的損傷而且較小時可以直接縫合外，其他損傷均應(yīng)在體外循環(huán)下修補特別是巨大左房右房的患者心房損傷時，由于房壁薄，直接縫合時可能會越縫損傷越大。在體外循環(huán)下，在心腔內(nèi)壓力降低的情況下采用帶墊片縫合或補片的方法安全可靠。 十、左室破裂左室破裂是二尖

9、瓣置換術(shù)患者特有的危重并發(fā)癥，一旦發(fā)生75%的患者死亡，而如果發(fā)生在ICU，那基本上是100%死亡。左室破裂的原因大概為：1）小左室患者顯露二尖瓣時過度牽拉造成二尖瓣環(huán)撕裂。2）瓣膜切除過多造成瓣環(huán)損傷。3）將過大的人工瓣強行放入而造成瓣環(huán)損傷。4）過度牽拉和切除瓣下結(jié)構(gòu)時造成左室面損傷。5）手術(shù)器械的損傷。左室破裂的原因大概為：1）小左室患者顯露二尖瓣時過度牽拉造成二尖瓣環(huán)撕裂。2）瓣膜切除過多造成瓣環(huán)損傷。3）將過大的人工瓣強行放入而造成瓣環(huán)損傷。4）過度牽拉和切除瓣下結(jié)構(gòu)時造成左室面損傷。5）手術(shù)器械的損傷。一旦出現(xiàn)左室破裂，必須在體外循環(huán)下進行修補拆除人工瓣后，經(jīng)腔內(nèi)修補平行冠狀動脈方

10、向全層縫合修補時盡可能注意避免損傷冠狀動脈。十一、難以脫離體外循環(huán)機1）再次阻斷升主動脈行停跳液灌注，或用溫血停跳液灌注一次。2）適當延長輔助時間和加大正性肌力藥物的使用。3）主動脈內(nèi)球囊反博。4）心臟輔助。十二、其他方面重癥心臟瓣膜病患者由于有巨大心臟，因此排氣時一定要仔細而耐心，要充分排除。在心臟內(nèi)的所有線頭要剪短，防止溶血發(fā)生?？p合房間隔切口時注意避免損傷左房及主動脈。術(shù)后一定要安裝臨時起搏器。關(guān)胸仔細避免二次開胸等。 術(shù)后處理重癥心臟瓣膜病患者在經(jīng)歷了麻醉、體外循環(huán)和手術(shù)后，機體的血流動力學和病理生理過程均發(fā)生了明顯變化，因此重癥心臟瓣膜病患者在術(shù)后必須得到嚴密的監(jiān)護和及時有效 的處理

11、，使患者順利度過術(shù)后恢復期并活動較滿意的長期效果。一、鎮(zhèn)靜和止痛重癥心臟瓣膜病患者術(shù)后呼吸機使用時間要適當延長清醒后，給予芬太尼35毫升/小時鎮(zhèn)靜，待第二天(胸片、各項檢查和胸引) 再考慮拔除。疼痛可使患者煩躁、心率加快以及心率失常等，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥要不加限制，滿足患者需要。有條件的患者可用鎮(zhèn)痛泵。保證患者足夠的睡眠。二、心血管系統(tǒng)重癥心臟瓣膜病患者術(shù)后主要是調(diào)整心臟前后負荷，增加心肌收縮力，控制心率失常的發(fā)生和補充血容量。1.調(diào)節(jié)心臟前后負荷通過補充血容量可以調(diào)節(jié)前負荷，CVP一般維持在1215mmHg，左房壓不要大于18mmHg機器血回輸，每200毫升加10毫克魚精蛋白中和。體弱者Hb12g%

12、同時可使用白蛋白，它可以提高膠體滲透壓減輕組織水腫，改善心功能.調(diào)節(jié)后負荷主要是應(yīng)用血管擴張劑，常用藥物為：1）硝普鈉；50ml 液體內(nèi)按Kg0.3mg配制，用微量泵輸入，常用劑量為0.55g/Kgmin。2）硝酸甘油；50ml 液體內(nèi)按Kg0.3mg配制，用微量泵輸入，常用劑量為0.55g/Kgmin。2.增加心肌收縮力常用藥物為：1）多巴胺；2）多巴酚丁胺；3）付腎；4）鈣劑；5）洋地黃制劑；6）安力農(nóng)；7）米力農(nóng)3.心率失常的控制常見的心率失常與術(shù)前相同，處理方法亦無顯著差異，見術(shù)前心率失常的處理。三、呼吸系統(tǒng)重癥心臟瓣膜病患者絕大多數(shù)有呼吸功能異常，雖經(jīng)術(shù)前鍛煉有了較大改善但仍然較差，

13、因此術(shù)后需要更多的輔助呼吸時間在氣管插管5天后仍不能拔除的，要行氣管切開1.輔助呼吸方式回到ICU時，容量控制方式當患者有較嚴重肺部功能不全時，可以同時加用PEEP來輔助治療?；颊咔逍褱蕚浒喂軙r改用SIMV方式輔助呼吸，當輔助呼吸次數(shù)減到4次/分，而患者無異常時可準備拔管。2.停呼吸機和拔管指征1）近4小時內(nèi)未使用鎮(zhèn)靜劑和呼吸抑制劑。2）患者清醒、合作以及握手有力。3）雙費呼吸音正常，血氣正常。4）循環(huán)穩(wěn)定，血壓正常，末梢循環(huán)好。5）無活動性出血，尿量1毫升/小時公斤。6）生化檢查正常。3.其他處理在拔管前可以給予地塞米松5毫克靜脈推注以防止喉頭水腫和改善肺功能。拔管后開始行霧化吸入和口服祛痰

14、藥治療7天左右。鼓勵患者咳痰，必要時可幫助患者吸痰，甚至可以采用氣管鏡吸痰。2.停呼吸機和拔管指征1）近4小時內(nèi)未使用鎮(zhèn)靜劑和呼吸抑制劑。2）患者清醒、合作以及握手有力。3）雙肺呼吸音正常，血氣正常。4）循環(huán)穩(wěn)定，血壓正常，末梢循環(huán)好。5）無活動性出血，尿量1毫升/小時公斤。6）生化檢查正常。3.其他處理在拔管前可以給予地塞米松5毫克靜脈推注以防止喉頭水腫和改善肺功能。拔管后開始行霧化吸入和口服祛痰藥治療7天左右。鼓勵患者咳痰，必要時可幫助患者吸痰，甚至可以采用氣管鏡吸痰。三.水、電解質(zhì)平衡重癥心臟瓣膜病患者均有不同程度的組織間隙水鈉儲留，加上體外循環(huán)時的血液稀釋，術(shù)后體內(nèi)水鈉儲留將更加明顯。

15、因此術(shù)后早期液體應(yīng)負平衡，這樣可以減輕心臟負擔，消除組織水腫，改善心肺功能。臨床上以患者輕度脫水為準，患者感口渴、球結(jié)膜水腫消退和眼眶經(jīng)度凹陷。在撥除氣管插管可以進食后，應(yīng)盡量限制靜脈液體的入量。 低血鉀為最多見，其次還可合并低鈣、低鎂及低鈉等。術(shù)后早期每兩小時查離子一次，必須保證血清鉀在4.0以上，鈣、鎂及鈉在正常范圍內(nèi)。早期補鉀可采用高濃度鉀溶液，濃度可以為1.5%或3.0%，但注意速度不能太快每劑補完以后須復查化驗，不夠再補。四：酸堿平衡運用呼吸機輔助呼吸，較易出現(xiàn)不同程度的酸堿平衡失調(diào)，其中最常見的為代謝性酸中毒?？山o予5%碳酸氫鈉治療同時還有可能發(fā)生呼吸性堿中毒，主要是由于過度通氣造成的，一般調(diào)節(jié)呼吸機后可以糾正。重癥患者常有代謝性堿中毒,首選補KCl液。五：營養(yǎng)支持盡早開發(fā)胃腸道功能顯得尤為重要，它可以改善患者胃腸道的血運，防止菌群失調(diào)，促進患者盡快恢復。一般在患者拔管后23小時內(nèi)開始進食少量留食，24小時內(nèi)過度到正常飲食。對于呼吸機輔助時間較長的患者，可以下胃管鼻飼。而對于不能進食的患者，在術(shù)后第2天起，