國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范-2型糖尿病患者健康管理

1、2型糖尿病患者安康管理效力規(guī)范國家根本公共衛(wèi)生效力規(guī)范.一、流行現(xiàn)狀及危害二、效力對象和內(nèi)容三、效力流程和要求四、組織與實(shí)施五、督導(dǎo)與考核內(nèi)容提要.一、 流行現(xiàn)狀及危害.按國際糖尿病聯(lián)盟IDF的估算：我國每年將有新發(fā)糖尿病患者125萬人每天有新發(fā)糖尿病患者3400人每小時有新發(fā)糖尿病患者143人糖尿病患病人群宏大一糖尿病流行現(xiàn)狀.糖尿病海嘯，肆虐全球中國所在的亞太地域?qū)⑹翘悄虿√砑幼畲蟮牡赜?2000年，2021年糖尿病患者人數(shù)百萬及增長百分比Source: Zimmet, Alberti, & Shaw. Nature, Dec 2001IDF估計(jì)，2003年全球有糖尿病患者1.94億，估計(jì)

2、2025年，糖尿病患者將到達(dá)3.33億.調(diào)查年份糖尿病患病率%*僅行空腹血糖篩查Wenying Yang et al. N Engl J Med 2021: 362:1090-1101 中國2型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌與代謝雜志. 2021; 24(2)中國14省市糖尿病和代謝綜合征得患病率調(diào)查 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會網(wǎng)站 /page.jsp?id=15 中國糖尿病患病率逐年攀升.7中國糖尿病患病率隨年齡增長而增高不同年齡階段的患病率Wenying Yang et al. N Engl J Med 2021: 362:1090-1101.8糖尿病控制現(xiàn)狀高患病率低知曉

3、率低治療率低控制率.92021年全省慢性病及其危險(xiǎn)要素監(jiān)測結(jié)果顯示，我省18歲以上居民糖尿病患病率為5.96%，城市、鄉(xiāng)村分別為6.81%和5.42%，而人群糖尿病的知曉率、治療率和控制率那么分別只需35.53%、28.67%和12.50%。2021年江蘇省35歲及以上人群糖尿病流行情況%.二、效力對象和內(nèi)容.效力內(nèi)容：一篩查二隨訪評價(jià)三分類干涉四安康體檢效力對象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。.一篩查社區(qū)衛(wèi)生效力中心站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室對任務(wù)中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)展有針對性的安康教育，建議其每年至少丈量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的安康指點(diǎn)。二隨訪評價(jià)社區(qū)衛(wèi)生效力站或村衛(wèi)生室對

4、確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)展4次面對面隨訪。 .1丈量空腹血糖和血壓，并評價(jià)能否存在危急情況，如存在，須在處置后緊急轉(zhuǎn)診。2假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，訊問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。3丈量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)BMI，檢查足背動脈搏動。4訊問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動等。5了解患者服藥情況。.三分類干涉社區(qū)衛(wèi)生效力站或村衛(wèi)生室對確診的2型糖尿病患者進(jìn)展分類干涉。1對血糖空腹血糖7.0mmol/L控制稱心，無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，約定進(jìn)展下一次隨訪。2對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不稱心空腹血糖7.0mmol/L或藥物

5、不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)展指點(diǎn)，必要時添加現(xiàn)有藥物劑量、改換或添加不同類降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。.3對延續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不稱心或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院社區(qū)衛(wèi)生效力站或村衛(wèi)生室-社區(qū)衛(wèi)生效力中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-縣及縣以上醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生效力站或村衛(wèi)生室的責(zé)任醫(yī)師應(yīng)在2周內(nèi)自動隨訪轉(zhuǎn)診情況。4對一切的患者進(jìn)展針對性的安康教育，與患者一同制定生活方式改良目的并在下一次隨訪時評價(jià)進(jìn)展。通知患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立刻就診。 .四安康體檢社區(qū)衛(wèi)生效力站或村衛(wèi)生室應(yīng)對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)展1次較全面的安康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。

6、內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)展粗測判別。詳細(xì)內(nèi)容參照安康體檢表。.三、效力流程和要求.效力流程.一2型糖尿病患者的安康管理由醫(yī)生擔(dān)任，應(yīng)與門診效力相結(jié)合，對未能按照安康管理要求接受隨訪的患者，社區(qū)衛(wèi)生效力中心站 、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)自動與患者聯(lián)絡(luò)。二隨訪包括約定患者到門診就診、追蹤和家庭訪視等方式。三社區(qū)衛(wèi)生效力中心站 、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室要經(jīng)過本地域社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診效力等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者。 效力要求.四發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥在改善臨床病癥、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特征和作用，

7、積極運(yùn)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者安康管理效力。五加強(qiáng)宣傳，告知效力內(nèi)容，使更多的患者情愿接受效力。六每次提供效力后及時將相關(guān)信息記入患者的安康檔案。效力要求.四、組織與實(shí)施.一明確職責(zé)，分級管理1、衛(wèi)生行政部門各級衛(wèi)生行政部門擔(dān)任轄區(qū)根本公共衛(wèi)生效力2型糖尿病患者安康管理效力任務(wù)的組織指點(diǎn)和管理，制定相關(guān)任務(wù)方案并組織實(shí)施，落實(shí)根本公共衛(wèi)生效力工程經(jīng)費(fèi)，協(xié)調(diào)處理任務(wù)中的問題，組織開展督導(dǎo)、考核和評價(jià)任務(wù)，確保任務(wù)順利開展。 .2、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu) 擔(dān)任轄區(qū)根本公共衛(wèi)生效力2型糖尿病患者安康管理效力的技術(shù)指點(diǎn)任務(wù)，包括：制定相關(guān)任務(wù)規(guī)范或技術(shù)方案；對基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指點(diǎn)；定期匯

8、總、審核、分析數(shù)據(jù)信息并及時上報(bào)；以及協(xié)助衛(wèi)生行政部門進(jìn)展考核評價(jià)，按時完成評價(jià)報(bào)告。. 3、縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)擔(dān)任執(zhí)行國家、轄區(qū)糖尿病防控規(guī)劃和方案要求的糖尿病防控任務(wù)。開展糖尿病有關(guān)的安康咨詢、安康教育和知識宣傳；承當(dāng)對轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)的技術(shù)指點(diǎn)和培訓(xùn)；與基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。. 4、基層衛(wèi)生效力機(jī)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生效力中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院詳細(xì)擔(dān)任工程在轄區(qū)的組織實(shí)施，開展糖尿病診療、安康體檢、建檔與管理效力，按要求組織社區(qū)衛(wèi)生效力站、村衛(wèi)生室對糖尿病患者開展隨訪管理。建立與縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生效力站或村衛(wèi)生室上下互助的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。 社區(qū)衛(wèi)生效力站或村衛(wèi)生室在社區(qū)衛(wèi)生效力中心

9、、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指點(diǎn)下組織開展糖尿病的隨訪和管理，對管理效果不佳的患者及時向上級轉(zhuǎn)診。. 二加強(qiáng)培訓(xùn)，提高防治隊(duì)伍才干省衛(wèi)生廳組織省級專家組和工程管理人員對各市、縣市、區(qū)的專家組、工程管理人員開展培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為糖尿病防治知識、生活方式干涉技藝、安康管理方法、督導(dǎo)評價(jià)方法和效果評價(jià)等。.各市、縣市、區(qū)衛(wèi)生局組織專家組和工程管理人員對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生效力機(jī)構(gòu)的醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生效力站或村衛(wèi)生室醫(yī)生開展培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為糖尿病防治根本知識、安康管理概念、方法、糖尿病管理方法和內(nèi)容及效果評價(jià)等。 .三開展慢性病管理信息化建立，加強(qiáng)糖尿病管理資料上報(bào)任務(wù)。各市縣區(qū)衛(wèi)生局開展包含糖尿病管理的慢性病管理信息化建立，

10、開展安康軟件管理，社區(qū)衛(wèi)生效力中心站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室應(yīng)配備電腦進(jìn)展糖尿病管理信息錄入、維護(hù)管理等任務(wù)。及時上報(bào)糖尿病患者安康管理相關(guān)資料。.五、督導(dǎo)與考核.1、督導(dǎo)與考核的組織各級衛(wèi)生行政部門要將根本公共衛(wèi)生效力工程中糖尿病患者的安康管理任務(wù)納入重點(diǎn)衛(wèi)生任務(wù)目的考核內(nèi)容，納入市、縣市、區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)任務(wù)義務(wù)和績效內(nèi)容。省衛(wèi)生廳和市、縣區(qū)衛(wèi)生局擔(dān)任轄區(qū)督導(dǎo)與考核任務(wù)的發(fā)動、布置、組織和實(shí)施。.衛(wèi)生廳組織相關(guān)專家進(jìn)展省級督導(dǎo)與考核的培訓(xùn)，一致方法與規(guī)范，全年督導(dǎo)各省轄市不少于次，每個省轄市至少抽查個縣市、區(qū)。市、縣市、區(qū)衛(wèi)生行政部門組織專家組做好轄區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)效力中心的技術(shù)指點(diǎn)、督導(dǎo)與考核任務(wù)，全年督導(dǎo)不少于4次，覆蓋轄區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生效力中心。詳細(xì)考評結(jié)果和經(jīng)費(fèi)安排掛鉤。. 2、督導(dǎo)與考核內(nèi)容根本公共衛(wèi)生效力糖尿病管理工程的實(shí)施方案、組織管理、人員培訓(xùn)、督導(dǎo)考核評價(jià)、資金運(yùn)用等情況，抽取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心站，核對糖尿病患者安康檔案、糖尿病管理相