職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案模板范本

1、職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案(參考)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案(參考)4/10職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案(參考) 有限公司 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案建檔人： 職務(wù)： 審核人： 職務(wù)： 建檔日期： 年 月 日 根據(jù)規(guī)定，用人單位應(yīng)為存在勞動關(guān)系的勞動者（含臨時(shí)工）建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案。勞動者名冊應(yīng)按照上崗前、在崗期間和離崗分別建立存檔。職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案應(yīng)包括以下內(nèi)容：勞動者姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻、文化程度、嗜好等一般概況；勞動者職業(yè)史、既往史和職業(yè)病危害接觸史；相應(yīng)工作場所職業(yè)危害因素監(jiān)測結(jié)果；職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況；職業(yè)病診療等勞動者健康資料。目 錄表一：接觸職業(yè)病危害因素作業(yè)人員登記表表二：接觸職業(yè)病危害因素職工職業(yè)健康

2、檢查結(jié)果表三：XX年度職業(yè)健康檢查復(fù)查人員跟蹤匯總表表四：XX年度職業(yè)健康檢查職業(yè)禁忌證人員匯總表 表五：XX年度職業(yè)病及疑似職業(yè)病人員匯總表表六：職工職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案附件：1.進(jìn)行職業(yè)健康檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)證明；2.職業(yè)健康檢查表及匯總報(bào)告； 3.職業(yè)病診斷證明。表一 接觸職業(yè)病危害因素作業(yè)人員登記表 統(tǒng)計(jì)時(shí)間： 年 月 日序號單位名稱姓名性別出生年月工種崗位有害因素名稱接觸起止時(shí)間在本崗位累計(jì)接觸時(shí)間健康監(jiān)護(hù)檔案編號1234表二 接觸職業(yè)病危害因素職工職業(yè)健康檢查結(jié)果檢查日期有害因素名稱車間工種接觸人數(shù)應(yīng)檢人數(shù)實(shí)檢人數(shù)檢查結(jié)果檢查單位正常疑似已確診禁忌癥其他疾患表三：XX年度職業(yè)健康檢查復(fù)

3、查人員跟蹤匯總表序號單位工號姓名工種/崗位專業(yè)工齡接觸有害因素種類檢查結(jié)果復(fù)查結(jié)果備注表四：XX年度職業(yè)健康檢查職業(yè)禁忌證人員匯總表序號單位工號姓名工種/崗位專業(yè)工齡接觸有害因素種類檢查結(jié)果崗位調(diào)整結(jié)果調(diào)整時(shí)間表五：XX年度職業(yè)病及疑似職業(yè)病人員匯總表序號單位工號姓名工種/崗位專業(yè)工齡接觸有害因素種類職業(yè)病/疑似職業(yè)病名稱處置情況備注職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案（樣例） 編號： 有限公司職工職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案姓 名：單位名稱：勞動者基本信息姓名： 性別 ：男（ ）女（ ） 出生年月 ： 年 月 戶籍：青島（ ）外地（ ） 文化程度：本科以上（ ） 大專（ ） 高中或中專（ ） 初中（ ） 小學(xué)（ ） 文盲（

4、 ） 是否吸煙：是（ ） 每天1包以上（ ） 每天半包至1包（ ） 每天半包以下（ ） 否（ ）個(gè)人愛好： 既往史：勞動者的職業(yè)史用人單位名稱從事工種工作崗位起始時(shí)間接觸職業(yè)危害因素名稱年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月三、職業(yè)危害接觸史職業(yè)危害作業(yè)工種職業(yè)危害工作崗位檢測時(shí)間接觸職業(yè)危害因素名稱及濃度有害因素名稱TWA(STEL/MAC)有害因素名稱TWA(STEL/MAC)有害因素名稱TWA(STEL/MAC)有害因素名稱TWA(STEL/MAC)年 月年 月四、職業(yè)衛(wèi)生（健康）檢查結(jié)果檢查時(shí)間體檢項(xiàng)目健康監(jiān)護(hù)類型體檢結(jié)果體檢單位粉塵毒物物理因素上崗前在崗期間離崗時(shí)正常復(fù)查病人禁忌癥其它疾患五、職業(yè)病診療情況職業(yè)病診斷時(shí)間： 年 月 日 診斷單位：是否調(diào)離原崗位： 是（ ） 否（ ） 職業(yè)病待遇：罹患職業(yè)病的勞動者待遇落實(shí)情況（如落實(shí)打）：職業(yè)病醫(yī)療待遇（ ） 職業(yè)病津貼（ ） 職業(yè)病護(hù)理費(fèi)（ ） 輔助器具費(fèi)（ ） 傷殘撫恤金（ ）在職傷殘補(bǔ)助金（ ） 易地安家補(bǔ)助費(fèi)（ ） 一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金（ ）因職業(yè)病死亡的勞動者的待遇落實(shí)情況（如落實(shí)打）：醫(yī)療費(fèi)（ ） 喪葬補(bǔ)