原發(fā)性肝癌-俞

1、原發(fā)性肝癌Primary Carcinoma of the Liver學(xué)習(xí)要求掌握：原發(fā)性肝癌病理分型、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、 小肝癌的定義、組織學(xué)生物學(xué)特性熟悉：病因、發(fā)病機(jī)制、臨床分期、鑒別診斷、治療原發(fā)性肝癌(primary carcinoma of the liver) 是指來自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌 肝癌膽管一、肝癌的流行病學(xué)肝癌的發(fā)病率:我國第二位的癌癥死因全球50%的原發(fā)性肝癌發(fā)生在我國江蘇啟東、廣西扶綏；南非、亞洲太平洋沿岸地區(qū)高發(fā)其它流行病學(xué)特點(diǎn)：男女發(fā)?。?5：1中青年發(fā)病率高，4049歲最多，平均年齡43.7歲病因、發(fā)病機(jī)制 病毒性肝炎：（乙肝、丙肝）肝癌患者中約有1

2、/3有慢性肝炎史肝癌高發(fā)區(qū)人群HBsAg陽性率低發(fā)肝癌患者血清HBV標(biāo)志物陽性率達(dá)90%免疫組化法示肝癌細(xì)胞中有HBsAg存在HBVDNA序列可整合到宿主肝細(xì)胞的DNA中HCV與肝癌發(fā)病密切相關(guān) 肝炎病毒是促癌因素之一 肝硬化 肝癌患者合并肝硬化占5090%； 肝癌合并肝硬化的類型大結(jié)節(jié)性 肝硬化發(fā)展為肝癌20左右 惡變的原因：壞死增生不典型性增 生肝細(xì)胞癌黃曲霉素 代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強(qiáng)烈致癌作用 動物實(shí)驗(yàn)化學(xué)物質(zhì)：苯并芘、六氯芘、氯仿、亞 硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機(jī)氯農(nóng)藥寄生蟲：肝吸蟲病膽管細(xì)胞癌 多種因素協(xié)同作用，肝炎病毒為主病理大體形態(tài)分類 發(fā)病率 癌腫 臨床意義塊狀型 最多 1

3、0cm，單/多個 肝破裂結(jié)節(jié)型 較多5cm 右葉多見 肝硬化彌漫型 少小、彌漫分布 肝衰竭小肝癌單結(jié)節(jié)500g/l，持續(xù)4周 （2）AFP由低濃度逐漸升高不降 （3）AFP200g/l，持續(xù)8周C假陽性：妊娠、生殖腺胚胎瘤、 肝病活動期（肝炎、肝 硬化）D假陰性：與腫瘤分化程度、病理 變 化、 檢測方法有關(guān)AFP異質(zhì)體：扁豆凝集素（LCA）親 和雙向放射免疫電泳法 LCA結(jié)合型：肝癌中25% LCA非結(jié)合型2、其它腫瘤標(biāo)記物：-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（-GT2）：陽性率達(dá)90%，特異性90%異常凝血酶原（AP）：陽性率達(dá)67%-巖藻糖苷酶（AFU）：敏感性75%，特異性90% 六、肝癌的診斷早期診斷是原

4、發(fā)性肝癌獲得早期治療的前提，一旦肝癌出現(xiàn)了典型癥狀與體征，診斷并不困難，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特別是有肝病史病人，發(fā)現(xiàn)有肝癌早期非特異的臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮肝癌的可能。特征性：慢性肝病史、肝占位性病變，甲胎蛋白 六、肝癌的診斷血清學(xué)檢測：AFP：為目前診斷肝細(xì)胞癌特異性最高的方法之一，陽性率6090。對無肝癌其它證據(jù)，AFP對流免疫電泳法陽性或定量500ng/ml持續(xù)一個月以上，并能排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷為肝細(xì)胞癌。其它：-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶，由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。3、影像學(xué)檢查B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門

5、靜脈內(nèi)有無癌栓等，其診斷符合率可達(dá)84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前較好有定位價值的非侵入性檢查方法。3、影像學(xué)檢查CT :分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的早期肝癌，應(yīng)用增強(qiáng)掃描有助與血管瘤鑒別。對于肝癌的診斷符合率高達(dá)90%。3、影像學(xué)檢查血管造影:對血管豐富的癌腫，有時可顯示直徑為0.51厘米的占位病變,其診斷正確率高達(dá)90%。可確定病變的部位、大小和分布，特別是對小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。3、影像學(xué)檢查核磁共振成象:診斷價值與CT相仿，可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖象，對良、惡性肝占位病變，特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無需增強(qiáng)即可顯示肝靜脈和門靜脈。4

6、、肝穿刺穿刺活檢：肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確定診斷意義，目前多采用在B型超聲引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺，有助于提高陽性率，但有導(dǎo)致出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險。 七、肝癌的診斷 中晚期肝癌易診斷 早期肝癌的診斷： AFP+B超是診斷早期肝癌的基本措施 低濃度AFP持續(xù)增高，ALT正常 AFP500g/l持續(xù)1月或200g/l持 續(xù)8周八、肝癌的鑒別診斷肝血管瘤:無肝炎病史、CT可見典型的早到遲退現(xiàn)象，AFP陰性。 肝硬化：鑒別困難，依靠AFP，活檢及定期觀察。 繼發(fā)性肝癌：病情進(jìn)展較緩慢，有原發(fā)病的改變，AFP陰性，典型的轉(zhuǎn)移病灶為牛眼征改變。 肝膿腫：感染表現(xiàn)，AFP陰性，血象升高，抗感染治療有效。

7、肝包蟲?。耗羺^(qū)生活史或牛羊狗接觸史，Cassoni實(shí)驗(yàn)陽性，CT可見子囊，邊界清楚。 肝臟鄰近器官腫瘤：AFP，必要時行剖腹探查。 活動性肝病 AFP與ALT同時升高肝病 AFP升高，ALT下降肝癌 AFP500mg/l肝癌 AFP200-400g/l追蹤觀察九、肝癌的治療原則早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進(jìn)行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵。早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法。對無法手術(shù)的中、晚期肝癌，可根據(jù)病情進(jìn)行栓塞、冷凍、中醫(yī)中藥治療和化療。九、肝癌的治療手術(shù)治療：主要適應(yīng)于估計肝癌病變局限于一葉或半肝，臨床上無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能及代償好，全身情況及心、肺

8、、腎功能正常者可進(jìn)行手術(shù)探查或施行肝切除術(shù)。九、肝癌的治療介入治療：經(jīng)肝動脈內(nèi)給予含化學(xué)藥物的栓塞劑進(jìn)行肝動脈栓塞化療，可使肝癌縮小，部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會，少數(shù)患者可以達(dá)到治愈。采用經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈造影定位下，行肝動脈栓塞化療，具有可以反復(fù)多次施行的特點(diǎn)。無水酒精注射:在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無水酒精注射或術(shù)中無水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固、壞死，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，一般需要重復(fù)注射數(shù)次。九、肝癌的治療九、肝癌的治療冷凍治療：對于較小的腫瘤或無法切除的腫瘤，可以通過液氮或氬氦刀冷凍治療，通過細(xì)胞凍融使腫瘤細(xì)胞破壞，達(dá)到治療或減積的目的。九、肝癌的治療熱凝固治療:通過微波或射頻，在腫瘤局部產(chǎn)生高溫使腫瘤凝固變性