一季度跌倒RCA分析

1、一季度護(hù)理安全事件解析 病患跌倒RCA分析專題一季度發(fā)生例數(shù)：2例！RCA前準(zhǔn)備小組成員: 護(hù)理安全管理者、臨床護(hù)士問題定義: 病患跌倒資料匯集病歷護(hù)理不良事件報(bào)告單護(hù)理記錄單跌倒評估記錄當(dāng)值護(hù)理人員、科室護(hù)士長 病患、病患家屬病人背景介紹（一）消化中心：患者熊進(jìn)來，男，73歲，因慢性胃炎于3-6日11時步行入院，入院診斷：1、慢性胃炎，2、肺源性心臟病，心功能3級，3、慢性阻塞性肺疾病急性加重期，1級護(hù)理，告病重，禁食，吸氧4小時，精神差，使用利尿劑，降壓藥，抗感染，改善循環(huán)，腸外營養(yǎng)等?；颊唠p下肢浮腫，有陪護(hù)一人。損害結(jié)果及后果導(dǎo)致?lián)p傷部位及程度：右眼角皮膚擦傷。導(dǎo)致后果：無護(hù)理糾紛及賠償

2、。PPH術(shù)后，術(shù)后第二天即3-12日16：30從床上坐起來喝水時導(dǎo)致墜床，致下頜裂傷約2CM，少量出血，醫(yī)生即行清創(chuàng)術(shù)，予破傷風(fēng)皮試及注射等處理。不良事件發(fā)生前：T36.8度，P80次/分，P20次/分，BP117/71mmHg,不良事件發(fā)生后：T36.2度，P75次/分，P22次/分，BP103/67mmHg,未梢血糖4.6mmol/L.損害結(jié)果及后果導(dǎo)致?lián)p傷部位及程度：下頜裂傷約2CM,給予清創(chuàng)縫合。導(dǎo)致后果：無護(hù)理糾紛及賠償。查看護(hù)理記錄:無防跌倒等措施.護(hù)理記錄無顯示預(yù)防措施.床旁無防墜床及防跌倒等標(biāo)識牌.墜床后無記錄.記錄只有TAT皮試及結(jié)果.事件流程時間表(一)時間事件 7/319

3、:40患者離床入廁，其家屬陪同，等于衛(wèi)生間門外，病人排完便后離開坐便器時摔倒，入廁時間不詳。19:42家屬呼叫護(hù)士，護(hù)理人員前往了解，立即扶至病床上予吸氧，監(jiān)護(hù)并呼叫醫(yī)生。20：00病患生命體征記錄：T 36，P 100次/分，P 34次/分，BP 74/54mmHg,口唇發(fā)紺。事件流程時間表(二)時間事件 12/316:30患者從床上坐起飲水時跌倒。16:32患者按鈴呼叫護(hù)士，護(hù)理人員前往了解，立即扶至病床上，呼叫醫(yī)生。16：35病患生命體征記錄：T 36.2，P 75次/分，P 22次/分，BP103/67 mmHg，未梢血糖4.6mmol/L。近 端 原 因（一）1.護(hù)士長: (1)未遵

4、循規(guī)定：病患心功能3級，遵醫(yī)囑口服速尿及 安體舒通等利尿劑，但未遵循醫(yī)囑臥床休息。 (2)病房安全設(shè)施不完善：衛(wèi)生間無扶手及報(bào)警鈴；地面潮濕無警示標(biāo)示。 （3）病房環(huán)境不符合要求：家屬護(hù)理不到位。2責(zé)任護(hù)士:(1)健康教育知曉率不高：未告知病患及陪人不依醫(yī)囑執(zhí)行臥床休息可能導(dǎo)致的后果的危害性。 (2)未正確執(zhí)行交接班制度：未對年老體弱、昏迷、術(shù)后、禁食、有高度風(fēng)險(xiǎn)跌倒或墜床患者、術(shù)后、禁食等特別交班。3.P班護(hù)士:(1)對該病患的跌倒風(fēng)險(xiǎn)未作評估。 (2)針對該病患醫(yī)囑依從性不佳未作特別提示。 Asking Whys: 為什么病患可以自行離床入廁？為什么病患陪人在病患入廁時沒有貼身照護(hù)？為什么

5、交接班未對重點(diǎn)病人護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行交接班？為什么值班護(hù)理人員接班后未對高風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行跌倒評估？近 端 原 因（二）1.護(hù)士長: (1)風(fēng)險(xiǎn)管理不到位。 (2)病房安全設(shè)施不完善：未拉床欄，未告知其風(fēng)險(xiǎn)。 （3）病房環(huán)境不符合要求：水杯等未放置隨手可取之位。2責(zé)任護(hù)士:(1)健康教育知曉率不高：未執(zhí)行對行動不便者的防跌倒及墜床的評估。 (2)患者告知制度：未履行告知義務(wù)。3.A 班護(hù)士:(1)對該病患的墜床風(fēng)險(xiǎn)未作評估。 (2)針對該病患醫(yī)囑依從性不佳未作特別提示。 Asking Whys: （二） 為什么病患不遵循醫(yī)囑，只吃白粥？為什么未對該病患進(jìn)行跌倒或墜床評估？為什么交接班未對重點(diǎn)病人護(hù)理要點(diǎn)

6、進(jìn)行交接班？責(zé)任護(hù)士健康教育內(nèi)容做了哪些？Barrier Analysis:跌倒護(hù)士關(guān)卡/控制/防范機(jī)制機(jī)制有無運(yùn)作為何機(jī)制會失效或失敗的影響正確處理及核對醫(yī)囑無1.因病患要求自行離床入廁，護(hù)理人員未完成醫(yī)囑宣教。2.因醫(yī)囑單執(zhí)行完整，但未做準(zhǔn)確核對及轉(zhuǎn)抄（特殊護(hù)理要求及時間）正確評估跌倒風(fēng)險(xiǎn)無1.責(zé)任護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)評估方法有準(zhǔn)確。2. 值班護(hù)士因?qū)υ摬』疾∏椴皇煜?，故未在本班?nèi)將該病患列為高危病人。健康教育知曉無只考慮到健康教育的普及，未對病患及陪人的知曉程度進(jìn)行評估。Barrier Analysis:墜床護(hù)士關(guān)卡/控制/防范機(jī)制機(jī)制有無運(yùn)作為何機(jī)制會失效或失敗的影響正確處理及核對醫(yī)囑無1.2級護(hù)

7、理，半流質(zhì)飲食，未進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)。評估墜床風(fēng)險(xiǎn)無1.責(zé)任護(hù)士未做風(fēng)險(xiǎn)評估。2. 對行動不便者未將水杯等放置隨手可及處。3、未進(jìn)行相關(guān)告知。健康教育知曉無只考慮到健康教育的普及，未對病患及知曉程度進(jìn)行評估。Barrier Analysis:跌倒護(hù)士長關(guān)卡/控制/防范機(jī)制機(jī)制有無運(yùn)作為何機(jī)制會失效或失敗的影響病房安全設(shè)施完善；護(hù)理人員按層級配置充足。無制度面及管理面的問題，護(hù)士長了解但執(zhí)行有困難。Barrier Analysis:墜床護(hù)士長關(guān)卡/控制/防范機(jī)制機(jī)制有無運(yùn)作為何機(jī)制會失效或失敗的影響病房安全設(shè)施完善；護(hù)理人員按層級配置充足。無核心制度執(zhí)行力欠缺。跌倒要因分析圖病患跌倒護(hù)理核心制度執(zhí)行不

8、嚴(yán)格；病房安全設(shè)施不完善。個人因素(1)對本班內(nèi)的高危病人的護(hù)理重點(diǎn)不熟悉；(2)人員認(rèn)知行為偏差：未依規(guī)范執(zhí)行跌倒護(hù)理制度因素缺乏規(guī)范的跌倒防范管理指引；護(hù)理人員缺編(1)未正確評估病患跌倒風(fēng)險(xiǎn)(2)未教導(dǎo)護(hù)理人員對病患的健康教育知曉程度進(jìn)行評估。教育訓(xùn)練因素管理因素墜床要因分析圖病患墜床護(hù)理核心制度執(zhí)行不嚴(yán)格；病房安全設(shè)施不完善。個人因素(1）未將行動不便患者列入高危風(fēng)險(xiǎn)者(2)人員認(rèn)知行為偏差：無規(guī)范執(zhí)行墜床護(hù)理制度因素缺乏規(guī)范的墜床防范管理指引；護(hù)理人員缺編(1)未對患者進(jìn)行評估墜床跌倒風(fēng)險(xiǎn)(2)未教導(dǎo)護(hù)理人員對病患的健康教育知曉程度進(jìn)行評估。教育訓(xùn)練因素管理因素根本原因 制度面-病區(qū)

9、對處理病患跌倒問題缺乏明確指引；對本病區(qū)內(nèi)高危病人護(hù)理無提醒功能。管理面-病房安全管理設(shè)施不完善。對高危病患未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。護(hù)理人員配置不足。執(zhí)行面-人員對跌倒評估內(nèi)容認(rèn)知不足。夜班人員未正確核對醫(yī)囑。教育面-未教導(dǎo)護(hù)理人員正確評估病患跌倒風(fēng)險(xiǎn)。未教導(dǎo)護(hù)理人員對病患的健康教育知曉程度進(jìn)行有效評估。根本原因 制度面-病區(qū)對處理病患墜床問題缺乏明確指引；對本病區(qū)內(nèi)患者風(fēng)險(xiǎn)無評估。管理面-病房安全管理設(shè)施不完善。對高危病患無風(fēng)險(xiǎn)管理意識。護(hù)理人員配置不足。執(zhí)行面-未執(zhí)行墜床跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估。未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。飲食指導(dǎo)無針對性。教育面-未教導(dǎo)護(hù)理人員對病患風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。未教導(dǎo)護(hù)理人員對病患的健康教育知

10、曉程度進(jìn)行評估。跌倒或墜床可致后果：病人的損傷、廷長住院天數(shù)、降低活動能力、產(chǎn)生合并癥、增加醫(yī)療費(fèi)用，還可能影響病人對醫(yī)療安全的信任及心理的健康病人墜床與跌倒后輕者導(dǎo)致擦傷，重者會造成骨折、顱內(nèi)出血，甚至有生命危險(xiǎn)。2009年侵權(quán)責(zé)任法的出臺，明確表明如果由于院方的設(shè)施陳舊或不到位，或者是未履行相應(yīng)告知義務(wù)將承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。設(shè)計(jì)及執(zhí)行改善行動(一)制度與管理方面重申及要求責(zé)任護(hù)士需依職責(zé)行事。建立高危病人提醒制度。制定跌倒高風(fēng)險(xiǎn)病人護(hù)理指引。完善病區(qū)內(nèi)安全設(shè)施。執(zhí)行方面落實(shí)執(zhí)行病區(qū)交接班制度。每日查核人員跌倒護(hù)理正確性。每日查核護(hù)理記錄時，同步抽查醫(yī)囑核對本了解夜班復(fù)核醫(yī)囑之正確性。設(shè)計(jì)執(zhí)行及改善行動(二)教育方面組織學(xué)習(xí)跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估方法