一例有機磷患者的護理和查房(2) 2

1、一例有機磷中毒患者的護理查房大綱一 知識回顧二 病例回報三 護理問題、措施及健康教育四 討 論 一、知識回顧 有機磷農(nóng)藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。 有機磷農(nóng)藥的分類：1. 按其用途分為有機磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機磷 殺蟲劑。2.按其毒性程度分類劇毒：對硫磷、內(nèi)吸磷 、甲拌磷、氧 化樂果 高毒：敵敵畏 中毒：樂果、敵百蟲。 低毒：馬拉硫磷。中毒途徑與機制毒物的吸收和代謝 吸收：主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮 膚粘膜吸收 分布：肝腎、肺、脾肌肉、腦 代謝：肝臟 排泄：以腎臟為主，呼吸道、皮膚 腺體等中毒機制主要毒理作用：抑

2、制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。 水 解正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿 乙酸 + 膽堿 膽堿酯酶 有機磷農(nóng)藥 + 磷?；憠A酯酶無法分解 乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿 在突觸間隙堆積。 臨床表現(xiàn)1.毒蕈堿樣癥狀(M樣癥狀) 出現(xiàn)最早 主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮?。▏?yán)重者呈針尖樣）?？捎兄夤墀d攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。 可用阿托品對抗臨床表現(xiàn)4.其他癥狀 中毒后“反跳” 病情在癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一周突然惡化，重新出現(xiàn)中毒癥狀，甚至發(fā)

3、生肺水腫或突然死亡，遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病 重度中毒癥狀消失后23周出現(xiàn)神經(jīng)損害，累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮 中間型綜合征 發(fā)生在癥狀緩解后、遲發(fā)型神經(jīng)病之前，約在中毒后14d突然死亡 急性膽堿能危象的程度分級輕度中毒M樣癥狀為主，CHE70%50%中度中毒M樣癥狀和N樣癥狀， CHE50%30%重度中毒出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀和呼衰，腦水腫表現(xiàn)， CHE30%診斷有機磷農(nóng)藥接觸史或口服史。 典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀, 特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。陽性的實驗室檢查結(jié)果。（1）血清膽堿酯酶活性測定。（2）毒物檢測。（3）尿中有機

4、磷代謝產(chǎn)物測定。中毒救治 原則：首先處理危極生命的情況，維持呼吸保證呼吸道通暢，給予氣管插管，人工呼吸機輔助通氣，維持血壓。 1.現(xiàn)場急救 盡快清除毒物是挽救患者生命的關(guān)鍵。對于皮膚染毒者應(yīng)立即及時去除被污染的衣服，并在現(xiàn)場用大量清水反復(fù)沖洗，對于意識清醒的口服毒物者，如應(yīng)立即在現(xiàn)場反復(fù)實施催吐。絕不能不做任何處理就直接拉患者去醫(yī)院，否則會增加毒物的吸收而加重病情。2.清除體內(nèi)毒物 （1）洗胃 徹底洗胃是切斷毒物繼續(xù)吸收的最有效方法 （2）灌腸 （3）吸附劑 洗胃后讓患者口服或胃管內(nèi)注入活性炭 （4）血液凈化 包括血液灌流、血液透析及血漿置換等3.聯(lián)合應(yīng)用解毒劑和復(fù)能劑 (1).應(yīng)立即給阿托品

5、，然后據(jù)病情給予。阿托品應(yīng)用原則是及時、足量、重復(fù)給藥，直至達到阿托品化 （2）阿托品化 瞳孔較前擴大、顏面潮紅、皮膚干燥、腺體分泌減少、無汗 、口干 、肺部濕羅音減少、心率增快，達到阿托品化后，應(yīng)逐漸減 少藥量或延長用藥間隔時間，防止阿托品中毒或病情反復(fù)。 如患者出現(xiàn)瞳孔擴大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留，提示阿托品中毒，應(yīng)停用阿托品。 （3） 解磷定 重度中毒患者肌內(nèi)注射，每46小時1次。 （4）酸戊已奎醚注射液（長托寧） 是新型安全、高效、低毒的長效抗膽堿藥物，其量按輕度中毒、中度中毒、重度中毒給予。中毒后期或膽堿酯酶老化后可用長托寧維持阿托品化，每次間隔812小時。長托寧治療

6、有機磷農(nóng)藥中毒在許多方面優(yōu)于阿托品，是阿托品的理想取代劑，是救治重度有機磷農(nóng)藥中毒或合并阿托品中毒時的首選劑4.其他治療 保持呼吸道通暢；給氧或應(yīng)用人工呼吸器；對呼吸衰竭患者可使用呼吸機，對于休克患者可應(yīng)用用升壓藥；對腦水腫應(yīng)用脫水劑和腎上腺糖皮質(zhì)激素；對局部和全身的肌肉震顫及抽搐的患者可用巴比妥；對于危重患者可采用輸血和血液凈化治療 。 血清膽堿酯酶的臨床意義是什么？血清膽堿酯酶水平可以作為判斷病情程度和預(yù)后的一項臨床指標(biāo)。血清膽堿酯酶升高有何臨床意義？ 血清膽堿酯酶升高見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能亢進 糖尿病、高血壓、支氣管哮喘等血清膽堿酯酶降低有何臨床意義？ 血清膽堿酯酶降低見于有機磷中

7、毒、肝炎、肝硬化、營養(yǎng)不良、惡性貧血、急性感染、慢性腎炎等二、病例匯報姓名：山桂芳 入院日期：2014-04-16主訴：被發(fā)現(xiàn)服農(nóng)藥7小時余病例特點：7小時余前被家屬發(fā)現(xiàn)在家中出現(xiàn)大量嘔吐，伴有刺鼻農(nóng)藥味，家中可找見空藥瓶（樂果瓶），無大小便失禁，具體服藥時間、有無抽搐、一過性意識喪失等具體情況不詳，被家屬送往當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院給予20000ml清水洗胃，靜脈注射阿托品5mg，急查血常規(guī)、膽堿酯酶均異常,具體結(jié)果不詳，給予補液500ml后建議行血液凈化治療，遂轉(zhuǎn)入我科。自發(fā)現(xiàn)服藥至送入我院，精神差，神志清，無煩躁,無大便，小便具體量不詳，體重?zé)o明顯變化。發(fā)現(xiàn)高血壓5年，最高血壓160/120mmHg,

8、違規(guī)律服藥，血壓控制不良。3年前外院診斷為“抑郁癥”間斷服用抗抑郁藥物(具體量不詳)。病例匯報入院查體：T：36.2 P：100次/分 R：28次/分 BP：113/78mmHg。急性病容，左下肢大腿前側(cè)可見不規(guī)則陳舊性攣縮皮膚瘢痕，口腔內(nèi)可聞及有機磷農(nóng)藥氣味，眼瞼及四肢可見細小肌肉顫動實驗室檢查：膽堿酯酶0.18kU/L 入院診斷： 急性有機磷中毒（樂果） 高血壓3級（極高危） 抑郁癥病程治療示意圖時間膽堿酯酶4-10KU/L血液灌流血漿分離吸附備注4-160.18KU/L2次無抗凝每次治療3小時4-170.20KU/L2次法安明3ml/h每次治療3小時，尿量多，血鉀離子3.43mmol/L

9、，給予補鉀2g.4-180.24KU/L2次無抗凝每次治療血漿4000ml,復(fù)查血鉀離子4.13mmol/L4-190.23KU/L2次第2次法安明3ml/h每次治療血漿4000ml血小板為24109/L,輸入血小板10U,皮下注射巨和粒1.5mg，白蛋白23.83g/L 輸入白蛋白20g。4-200.75KU/L1次法安明3ml/h上機40分鐘凝血,下機后動脈端有血栓，給尿激酶溶栓后仍效果不好，給予拔出右股靜脈置管。復(fù)查白蛋白28.64g/L4-210.76 KU/L1次法安明3ml/h留置左股靜脈置管，上機40分鐘凝血4-220.77KU/L1次法安明4ml/h首劑2000u,治療3小時4

10、-230.96KU/L復(fù)查白蛋白31.27g/L4-241.19KU/L凝血六項 項目時間APTT3.15-43.5sFIB2-4g/LPT10-14sTT14-21s D-D0-104-16186.73.927.125604-17 11:00178.82.316.224019.6504-17 17:0052.301.9114.833.313.804-18178.82.6415.72409.4504-1963.52.5413.745.44.6104-2038.32.5314.114.94.01血常規(guī) 項目時間血紅蛋白(120180g /)紅細胞(3.5 5.0)x1012/L血小板(10030

11、0)109/白細胞（410)109/04-161374.4316921.9504-17 11:001264.035713.4904-17 17:001093.614811.9404-18963.54241004-198310.8249.804-20892.83658.304-21792.53657.0304-22712.30789.6404-23702.34926.7704-24722.81466.22存在的護理問題體液不足清理呼吸道無效有誤吸的危險有出血的危險潛在并發(fā)癥：肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭有感染的危險有皮膚完整性受損的危險恐懼、焦慮知識缺乏營養(yǎng)失調(diào)急性意識障礙，意識模糊三、護理問題及措

12、施日期時間護理問題癥狀體征 護理措施日期時間效果評價2014-04-1619：40體液不足患者嘔吐1、遵醫(yī)囑靜脈補液。2、根據(jù)病情給予水分的攝入。3、保持環(huán)境清潔，無異味，減少惡心刺激4、記錄24小時出入量，5、觀察皮膚彈性等2014-04-24患者生命體癥平穩(wěn)，皮膚彈性良好護理問題及措施日期時間護理問題癥狀體征 護理措施日期時間效果評價2014-04-1619：40清理呼吸道無效患者氣道分泌物多1、保持呼吸道通暢，保持口腔清潔，指導(dǎo)并協(xié)助患者進行有效咳嗽；咳痰2、加強翻身拍背，及時清除口咽分泌物，必要時進行吸痰，注意無菌操作3、給予低流量氧氣吸入4、解毒劑的應(yīng)用。早期使用長托寧，使腺體分泌減

13、少2014-04-24呼吸道通暢血氧飽和度98%以上護理問題及措施日期時間護理問題癥狀體征 護理措施日期時間效果評價2014-04-1619：40有誤吸的危險患者嘔吐及洗胃有關(guān)1、嘔吐時頭偏一側(cè)，及時清除口咽部分泌物，保持呼吸道通常2、洗胃時保證洗胃機工作的正常運行3、密切觀察生命體征的變化2014-04-23患者住院期間未發(fā)生誤吸護理問題及措施日期時間護理問題癥狀體征 護理措施日期時間效果評價2014-04-1619：40有出血的危險APTT:186.7sPT:27.1sTT:256sPLT:57109/L1、密切觀察生命體癥的變化2、密切觀察口腔及皮膚黏膜的變化3、各種操作動作輕柔2014

14、-04-24患者生命體癥平穩(wěn)，凝血結(jié)果正常，未見出血傾向護理問題及措施日期時間護理問題癥狀體征 護理措施日期時間效果評價2014-04-1619：40潛在并發(fā)癥肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭與疾病本身有關(guān)1、嚴(yán)密觀察病人的生命體征及血氧飽和度的變化2、觀察意識、瞳孔的變化3、嚴(yán)格記錄24小時出入量4、動態(tài)檢測血氣分析指標(biāo) 2014- 04-24患者生命體癥平穩(wěn)，雙肺未聞及濕羅音，神志清楚 ，血氣指標(biāo)正常護理問題及措施日期時間護理問題癥狀體征 護理措施日期時間效果評價2014-04-1619：40有感染的危險中心靜脈置管（右頸內(nèi)和右股靜脈置管）1、各項操作遵守?zé)o菌操作2、傷口及穿刺處敷料每日更換3、密

15、切觀察穿刺處有無紅腫4、遵醫(yī)囑使用抗生素2014-04-24患者體溫正常，在住院期間未發(fā)生感染護理問題及措施日期時間護理問題癥狀體征 護理措施日期時間效果評價2014-04-1619：40有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有關(guān)1、及時清除患者大便，保持床單位干燥整潔，避免刺激皮膚。2、加強翻身拍背q2h。3、溫水擦浴，修剪指甲。5、應(yīng)用氣墊床2014-04-14患者住院期間皮膚無破損.護理問題及措施日期時間護理問題癥狀體征 護理措施日期時間效果評價2014-04-1619：40恐懼、焦慮與環(huán)境改變、各種有創(chuàng)治療、疾病診斷及預(yù)后不佳、死亡威脅等有關(guān)1、主動介紹ICU環(huán)境及主管醫(yī)護人員，設(shè)法了解患者

16、的心理變化，多與其交流；2、加強心理護理以耐心、細致的護理工作贏得患者的信任和配合。3、指導(dǎo)家屬協(xié)助心理支持，減少緊張焦慮情緒，共同促進患者的心理平衡2014-04-24患者能配合治療護理問題及措施日期時間護理問題癥狀體征 護理措施日期時間效果評價2014-04-1619：40知識缺乏缺乏有機磷農(nóng)藥毒性知識向患者講解有機磷農(nóng)藥知識2014-04-18患者了解有機磷中毒的危害日期時間護理問題癥狀體征 護理措施日期時間效果評價2014-04-1919：40營養(yǎng)失調(diào)患者食納差白蛋白23.83g/L1、遵醫(yī)囑行右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管行腸外營養(yǎng)2、記錄24小時出入量2、根據(jù)病情可給溫涼流質(zhì)飲食，保證營養(yǎng)和水分的攝入。3、保持進食環(huán)境清潔，無異味，減少惡心刺激3、遵醫(yī)囑給予白蛋白20g輸入2014-04-23患者生命體癥平穩(wěn)，皮膚彈性良好，白蛋白31.27g/L 護理問題及措施護理問題及措施日期時間護理問題癥狀體征 護理措施日期時間效果評價2014-04-2106:30急性意識障礙，意識模糊與有機磷農(nóng)藥中毒有關(guān)1、給予心電監(jiān)護，密切觀察患者生命體征及意識狀態(tài)，瞳孔變化 2、密切觀察病情變化 3，請精神科醫(yī)生會診，給維思通口服4、準(zhǔn)確記錄24小時出入量2014-04-23患者意識清楚出院指導(dǎo) 對防護不當(dāng)?shù)幕颊撸杭訌姺蓝拘坦ぷ?，講解防護知識；注意生產(chǎn)設(shè)備的改善與維修，防止泄露，