國壽產(chǎn)險(備案)2009N158-人身意外傷害綜合保險條款

1、中國人壽財產(chǎn)保險股份有限公司人身意外傷害綜合保險條款總 則 第一條 本保險合同由保險條款、投保單、保險單、保險憑證以及批單等組成。凡涉及本保險合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。第二條 年齡在6周歲至65周歲，身體健康，能正常學(xué)習(xí)、生活、工作或勞動者，可作為被保險人。第三條 具有完全民事行為能力的被保險人本人、對被保險人有保險利益的其他人，可作為投保人。被保險人為未成年人，須由其父母作為投保人。第四條 本保險合同的受益人包括：（一）身故保險金受益人訂立本保險合同時，被保險人或投保人可指定一人或數(shù)人為身故保險金受益人。身故保險金受益人為數(shù)人時，應(yīng)確定其受益順序和受益份額；未確定受益份額的，各身故保險金

2、受益人按照相等份額享有受益權(quán)。投保人指定受益人時須經(jīng)被保險人同意。被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)，由保險人依照中華人民共和國繼承法的規(guī)定履行給付保險金的義務(wù)：1. 沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的；2. 受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的；3. 受益人依法喪失受益權(quán)或者放棄受益權(quán)，沒有其他受益人的。受益人與被保險人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在先。被保險人或投保人可以變更身故保險金受益人，但需書面通知保險人，由保險人在本保險合同上批注。對因身故保險金受益人變更發(fā)生的法律糾紛，保險人不承擔(dān)任何責(zé)任。投保人指定或變更身故保

3、險金受益人的，應(yīng)經(jīng)被保險人書面同意。被保險人為無民事行為能力人或限制民事行為能力人的，應(yīng)由其監(jiān)護人指定或變更身故保險金受益人。（二）殘疾保險金受益人除另有約定外，本保險合同的殘疾保險金的受益人為被保險人本人。保險責(zé)任 第五條 在本合同保險責(zé)任有效期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害，保險人依下列約定給付保險金，且給付各項保險金之和不超過保險金額。（一）在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故身故的，保險人按保險金額給付身故保險金，對該被保險人的保險責(zé)任終止。被保險人因遭受意外傷害事故且自該事故發(fā)生日起下落不明，后經(jīng)人民法院宣告死亡的，保險人按保險金額給付身故保險金。

4、但若被保險人被宣告死亡后生還的，保險金受領(lǐng)人應(yīng)于知道或應(yīng)當(dāng)知道被保險人生還后30日內(nèi)退還保險人給付的身故保險金。被保險人身故前保險人已給付本條第（二）款約定的殘疾保險金的，身故保險金應(yīng)扣除已給付的保險金。（二）被保險人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故身體殘疾的，保險人根據(jù)本保險合同所附人身保險殘疾程度與保險金給付比例表（簡稱給付表）的規(guī)定，按意外傷害保險金額及該項殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險金。如第180日治療仍未結(jié)束的，按第180日的身體情況進行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險金。1. 被保險人因同一意外傷害事故導(dǎo)致一項以上殘疾時，保險人給付各項殘疾保險金之和，但給付總額不超過保險金額

5、。不同殘疾項目屬于同一肢時，僅給付其中給付比例最高一項的殘疾保險金。2. 被保險人如在本次意外傷害事故之前已有殘疾，保險人按合并后的殘疾程度在給付表一中所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險金，但應(yīng)扣除原有殘疾程度在給付表一所對應(yīng)的殘疾保險金。保險人所負(fù)本條第一和第二款給付保險金的責(zé)任以意外傷害保險金額為限，一次或累計給付的保險金達(dá)到意外傷害保險金額時，本條第一和第二款保險責(zé)任終止。 （三）被保險人因遭受意外傷害在二級以上（含二級）醫(yī)院或保險人認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)診療所支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用，保險人每次理賠時在扣除人民幣100元免賠額后，在意外醫(yī)療保險金額范圍內(nèi)，按其實際支出

6、的醫(yī)療費用的80%給付保險金，但其中意外醫(yī)療門診賠付累計不超過2000元。保險人所負(fù)給付意外醫(yī)療保險金的責(zé)任以意外醫(yī)療保險金額為限，一次或累計給付的保險金達(dá)到意外醫(yī)療保險金額時，該項保險責(zé)任終止。責(zé)任免除 第六條 因下列情形之一，造成被保險人死亡、殘疾或支付醫(yī)療費用的，保險人不負(fù)給付保險金責(zé)任： （一）投保人的故意行為；（二）被保險人自致傷害或自殺，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外； （三）被保險人故意犯罪或拒捕； （四）被保險人毆斗、醉酒及服用、吸食、注射毒品； （五）被保險人受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致的意外； （六）被保險人酒后駕駛、無有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機動

7、車； （七）被保險人流產(chǎn)、分娩、疾病、藥物過敏； （八）被保險人因整容手術(shù)或其它內(nèi)、外科手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療事故； （九）被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；（十）被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風(fēng)險運動； （十一）戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動或武裝叛亂；（十二）任何生物、化學(xué)、原子能武器，原子能或核能裝置所造成的爆炸、灼傷、污染 或輻射；（十三）恐怖襲擊；（十四）被保險人從事海上作業(yè)、井下作業(yè)、火藥爆竹制造等高風(fēng)險工作。 發(fā)生以上情形，被保險人死亡的，本合同終止，保險人按約定退還未滿期凈保費。保險金額第七條 保險金額由投保人和保險人約定，并在保

8、險單中載明，但同一保險期間內(nèi)被保險人最多只可投保3份本保險。第八條 父母為其未成年子女投保本保險，意外傷害保險金額不得超過中國保險監(jiān)督管理委員會規(guī)定的限額。保險期間 第九條 本合同的保險期間為1年，自保險人同意承保、收取保險費并簽發(fā)保險單的次日零時起至約定的終止日24時止。保險人義務(wù)第十條 訂立保險合同時，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示

9、或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。第十一條 本保險合同成立后，保險人應(yīng)當(dāng)及時向投保人簽發(fā)保險單或其他保險憑證。第十二條 保險人依據(jù)第十七條所取得的保險合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險金責(zé)任。第十三條 保險人按照第二十一條的約定，認(rèn)為被保險人或受益人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時一次性通知被保險人或受益人補充提供。第十四條 保險人收到被保險人或受益人的給付保險金的請求后，應(yīng)當(dāng)及時作出是否屬于保險責(zé)任的核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定

10、，但保險合同另有約定的除外。保險人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險人或受益人；對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人或受益人達(dá)成給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償保險金義務(wù)。保險合同對給付保險金的期限有約定的，保險人應(yīng)當(dāng)按照約定履行給付保險金的義務(wù)。保險人依照前款約定作出核定后，對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人發(fā)出拒絕給付保險金通知書，并說明理由。第十五條 保險人自收到給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi)，對其給付的數(shù)額不能確定的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付；保險人最終確定給付的數(shù)額后，應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的差額。投保人、被保險人義務(wù) 第十六條 除另有約定外，投保人

11、應(yīng)當(dāng)在保險合同成立時交清保險費。 第十七條 訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除本合同。 投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，并不退還保險費。投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險費。 第十八條 被保險人變更職業(yè)或工種時，投保人或被保險人應(yīng)在10日內(nèi)以書面形式通知保險人。被保險人所變更的

12、職業(yè)或工種依照保險人職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)的，保險人在接到通知后有權(quán)解除本保險合同并按照接到通知之日退還原職業(yè)或工種所對應(yīng)的未滿期凈保險費。被保險人所變更的職業(yè)或工種依照保險人職業(yè)分類仍可承保的或在拒保范圍內(nèi)但保險人認(rèn)定可以繼續(xù)承保的，保險人按照接到通知之日計算并退還原職業(yè)或工種所對應(yīng)的未滿期凈保險費，投保人補交按照保險人接到通知之日計算的新職業(yè)或工種所對應(yīng)的未滿期凈保險費。被保險人所變更的職業(yè)或工種，依照保險人職業(yè)分類其危險性增加，且未依本條約定通知保險人而發(fā)生保險事故的，保險人按其原交保險費比新職業(yè)或工種所對應(yīng)的保險費率計算并給付保險金。被保險人所變更的職業(yè)或工種依照保險人職業(yè)分類在拒保范圍

13、內(nèi)，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。第十九條 投保人住所或通訊地址變更時，應(yīng)及時以書面形式通知保險人。投保人未通知的，保險人按本保險合同所載的最后住所或通訊地址發(fā)送的有關(guān)通知，均視為已發(fā)送給投保人。第二十條 投保人、被保險人或者受益人知道保險事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時通知保險人。故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔(dān)給付保險金責(zé)任，但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生的除外。上述約定，不包括因不可抗力而導(dǎo)致的遲延。 保險金的申請與給付 第二十一條 保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應(yīng)提交以下材料。保險金申

14、請人因特殊原因不能提供以下材料的，應(yīng)提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。 （一）被保險人死亡的，由死亡保險金受益人作為申請人，填寫保險金給付通知書，并憑下列證明和資料向保險人申請給付保險金：1. 保險金給付通知書； 2. 保險單原件； 3. 保險金申請人戶籍證明及身份證明； 4. 公安部門出具的被保險人戶籍注銷證明、二級以上（含二級）或保險人認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)出具的被保險人身故證明書。若被保險人為宣告死亡，保險金申請人應(yīng)提供人民法院出具的宣告死亡證明文件； 5. 被保險人戶籍注銷證明；6. 若保險金申

15、請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件； 8. 保險金申請人所能提供的其他與本項申請相關(guān)的材料。 （二）被保險人殘疾或支付醫(yī)療費用的，由被保險人作為申請人，填寫保險金給付通知書，并憑下列證明和資料向保險人申請給付保險金：1. 保險金給付通知書；2. 保險單原件；3. 被保險人身份證明；4. 二級以上（含二級）或保險人認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)或司法鑒定機構(gòu)出具的殘疾鑒定診斷書；5. 保險金申請人所能提供的其他與本項申請相關(guān)的材料；6. 若保險金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件；7. 被保險人支出醫(yī)療費用的，應(yīng)提

16、供二級以上（含二級）醫(yī)院或者保險人認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)出具的被保險人的醫(yī)療費用收據(jù)原件、診斷證明、病歷。（三）被保險人若已通過其它途徑獲得了部分醫(yī)療費用的補償并無法提供醫(yī)療費用原始憑證時，需提供醫(yī)療費用憑證復(fù)印件，同時出具注明已給付比例和金額、加蓋支付費用單位公章的分割單等相關(guān)證明，保險人按本保險合同在剩余醫(yī)療費用內(nèi)承擔(dān)保險責(zé)任。本保險合同所指分割單應(yīng)符合財政部會計基礎(chǔ)工作規(guī)范的有關(guān)要求。涉及基本醫(yī)療保險時，分割單指基本醫(yī)療保險費用結(jié)算表，或當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險結(jié)算辦法所規(guī)定的其他類似費用結(jié)算證明。五十期司uyu第二十二條 保險金申請人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險

17、事故發(fā)生之日起計算。爭議處理和法律適用第二十三條 因履行本保險合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險單載明的仲裁機構(gòu)仲裁；保險單未載明仲裁機構(gòu)或者爭議發(fā)生后未達(dá)成仲裁協(xié)議的，依法向人民法院起訴。第二十四條 與本保險合同有關(guān)的以及履行本保險合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區(qū)法律）。其他事項第二十五條 投保人于本合同成立后，可以書面通知要求解除本合同，但保險人已根據(jù)本保險合同約定給付保險金的除外。投保人要求解除本合同時，應(yīng)提供下列證明和資料：（一）保險單原件；（二）保險費收據(jù)；（三）解除合同申請書；（四）投保人身份證明。投保人要求解除本合同的，自保險人接

18、到解除合同申請書之日起，本保險合同效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起30日內(nèi)退還保險單的未滿期凈保險費。 依本合同約定，已領(lǐng)取過保險金的，不得要求解除本合同。 第二十六條 釋義 本保險合同具有特定含義的名詞，其定義如下： 周歲：以法定身份證明文件中記載的出生日期為基礎(chǔ)計算的實足年齡。保險人：指與投保人簽訂本保險合同的本保險公司以及各分支機構(gòu)。不可抗力：是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況。 意外傷害：是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。 潛水：是指以輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進行的水下運動。 攀巖運動：是指攀登懸崖、樓宇外墻、

19、人造懸崖、冰崖、冰山等運動。 武術(shù)比賽：是指兩人或兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術(shù)及各種使用器械的對抗性比賽。 探險活動：是指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險，而故意使自己置身其中的行為。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人跡罕見的原始森林等活動。 特技：是指從事馬術(shù)、雜技、馴獸等特殊技能。未滿期凈保險費：未滿期凈保險費=保險費（1保險單已經(jīng)過天數(shù) / 保險期間天數(shù)）（1-20%）。經(jīng)過天數(shù)不足一天的按一天計算。無有效駕駛證：被保險人存在下列情形之一者：（1）無駕駛證或駕駛證有效期已屆滿；（2）駕駛的機動車與駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型不符；（3）實習(xí)期內(nèi)駕駛

20、公共汽車、營運客車或者載有爆炸物品、易燃易爆化學(xué)物品、劇毒或者放射性等危險物品的機動車，實習(xí)期內(nèi)駕駛機動車牽引掛車；（4）持未按規(guī)定審驗的駕駛證，以及在暫扣、扣留、吊銷、注銷駕駛證期間駕駛機動車；（5）使用各種專用機械車、特種車的人員無國家有關(guān)部門核發(fā)的有效操作證，駕駛營業(yè)性客車的駕駛?cè)藷o國家有關(guān)部門核發(fā)的有效資格證書；（6）依照法律法規(guī)或公安機關(guān)交通管理部門有關(guān)規(guī)定不允許駕駛機動車的其他情況下駕車。無有效行駛證： 指下列情形之一：（1）機動車被依法注銷登記的；（2）無公安機關(guān)交通管理部門核發(fā)的行駛證、號牌，或臨時號牌或臨時移動證的機動交通工具；（3）未在規(guī)定檢驗期限內(nèi)進行機動車安全技術(shù)檢驗或

21、檢驗未通過的機動交通工具。給付表：人身保險殘疾程度與保險金給付比例表（保監(jiān)發(fā)1999237號）等級項目殘 疾 程 度給付比例第一級一二三四五六七八雙目永久完全失明的（注1）兩上肢腕關(guān)節(jié)以上或兩下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失的一上肢腕關(guān)節(jié)以上及一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失的一目永久完全失明及一上肢腕關(guān)節(jié)以上缺失的一目永久完全失明及一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失的四肢關(guān)節(jié)機能永久完全喪失的（注2）咀嚼、吞咽機能永久完全喪失的（注3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能或胸、腹部臟器機能極度障礙，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全需他人扶助的（注4）100%第二級九十兩上肢、或兩下肢、或一上肢及一下肢，各有三大關(guān)節(jié)中的兩個關(guān)節(jié)以

22、上機能永久完全喪失的（注5）十手指缺失的（注6）75%第三級十一十二十三十四十五一上肢腕關(guān)節(jié)以上缺失或一上肢的三大關(guān)節(jié)全部機能永久完全喪失的一下肢踝關(guān)節(jié)以上缺失或一下肢的三大關(guān)節(jié)全部機能永久完全喪失的雙耳聽覺機能永久完全喪失的（注7）十手指機能永久完全喪失的（注8）十足趾缺失的（注9）50%第四級十六十七十八十九二十二一二二一目永久完全失明的一上肢三大關(guān)節(jié)中，有二關(guān)節(jié)之機能永久完全喪失的一下肢三大關(guān)節(jié)中，有二關(guān)節(jié)之機能永久完全喪失的一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的一下肢永久縮短5公分以上的語言機能永久完全喪失的（注10）十足趾機能永久完全喪失的30%第五級二三二四二五二六二七二八二九一上肢三大關(guān)節(jié)中，有一關(guān)節(jié)之機能永久完全喪失的一下肢三大關(guān)節(jié)中，有一關(guān)節(jié)之機能永久完全喪失的兩手拇指缺失的一足五趾缺失的兩眼眼瞼顯著缺失的（注11）一耳聽覺機能永久完全喪失的鼻部缺損且嗅覺機能遺存顯著障礙的（注12）20%第六級三十三一三二一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三個或三個以上手指缺失的一手含拇指或食指有三個或三個以上手指機能永久完全喪失的一足五趾機能永久完全喪失的15%第七級三三三四一手拇指或食指缺失，或中指、無名