關(guān)節(jié)造影術(shù)在小兒骨科的應(yīng)用-0

1、關(guān)節(jié)造影術(shù)在小兒骨科的應(yīng)用關(guān)節(jié)造影術(shù)是小兒骨科手術(shù)中非常重要的手術(shù)方法。兒童關(guān)節(jié)周圍的軟骨常常使手術(shù)醫(yī)生不能清楚觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，在一定程度上增加了手術(shù)難度。關(guān)節(jié)造影術(shù)就可以幫助手術(shù)醫(yī)生清楚顯示關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，對(duì)了解關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況和術(shù)中選擇正確的手術(shù)方案非常有用，從而明顯改善患者的臨床預(yù)后。關(guān)節(jié)造影術(shù)不僅操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)和安全，而且術(shù)后很少發(fā)生并發(fā)癥，在兒童膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)疾病的診療過程中的作用尤為重要。在 CT 和 MRI 出現(xiàn)前，關(guān)節(jié)造影術(shù)主要用于輔助 X 線平片診斷關(guān)節(jié)損傷。雖然這些先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)已經(jīng)幾乎取代了關(guān)節(jié)造影術(shù)在關(guān)節(jié)損傷方面的診斷地位，但是后者在手術(shù)室中協(xié)助診斷已麻醉患者

2、關(guān)節(jié)損傷情況和選擇合適的治療方案的作用仍然是非常重要的。關(guān)節(jié)造影術(shù)尤其適合用于小兒骨科患者，它可清晰地顯示關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，有助于手術(shù)醫(yī)生判斷關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，并選擇合適的治療方案。而常規(guī) X 線檢查由于受到兒童關(guān)節(jié)周圍軟骨的影響而無法了解到關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)。而且關(guān)節(jié)造影術(shù)的優(yōu)勢(shì)還在于價(jià)格低廉、快速、安全和微創(chuàng)。造影劑目前，關(guān)節(jié)造影術(shù)可選擇的造影劑種類較多。與高滲離子型造影劑相比，低滲非離子型造影劑使用得更多，因?yàn)楹笳叩目赡褪苄愿谩⒉l(fā)癥更少。最常用的低滲非離子型造影劑有碘帕醇（iopamidol）和碘海醇（iohexol）。研究指出兒科患者接受增強(qiáng) CT 檢查時(shí)，所注射的造影劑劑量超過 2 mg/kg。

3、而關(guān)節(jié)造影術(shù)中造影劑劑量與關(guān)節(jié)腔大小相關(guān)，比增強(qiáng) CT 所需的劑量少。當(dāng)患者多個(gè)關(guān)節(jié)需要進(jìn)行造影時(shí)，作者建議總劑量不超過 2 mg/kg。關(guān)節(jié)內(nèi)注射碘造影劑的禁忌癥與靜脈內(nèi)造影劑的相同，包括造影劑過敏和腎功能損傷。由于關(guān)節(jié)造影術(shù)的注射劑量小，體內(nèi)吸收少，所以術(shù)后不良反應(yīng)少。目前，仍沒有標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防性治療方案，但是與靜脈注射的預(yù)防性處理相似。如果患者有造影劑過敏史，可預(yù)防性注射類固醇。當(dāng)患者患有腎功能不全，不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度就取決于造影劑劑量和腎功能損傷程度。如果患者必須使用造影劑，則應(yīng)用生理鹽水稀釋至最低濃度。當(dāng)患者患有急性腎功能不全時(shí)，最明智的做法應(yīng)該是患者先恢復(fù)或改善腎功能后再行關(guān)節(jié)造影。原

4、則和誤區(qū)作者使用帶有 50-60 ml 注射器的 18 號(hào)腰椎穿刺針，然后用一根長(zhǎng)靜脈注射管連接注射器與穿刺針，保證術(shù)中可以重新定位針頭。另外，作者建議造影劑和生理鹽水以 1:1 比例配制為宜。穿刺過程中內(nèi)針要固定在穿刺針內(nèi)，防止組織團(tuán)塊進(jìn)入無菌的關(guān)節(jié)腔內(nèi)或堵塞穿刺針。首先根據(jù)解剖標(biāo)志選擇正確的穿刺點(diǎn)和穿刺方向，但是有時(shí)候解剖標(biāo)志與正常位置稍有偏移，尤其是兒童患者。這時(shí)候就要通過透視和注射回抽生理鹽水來判斷針頭是否已成功進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)。關(guān)節(jié)造影術(shù)很少發(fā)生并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的并發(fā)癥大多與雙重對(duì)比造影技術(shù)有關(guān)。Lamdan 等發(fā)現(xiàn)向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氣體后容易發(fā)生氣體栓塞，導(dǎo)致死亡。因此，在向關(guān)節(jié)腔或軟組織

5、內(nèi)注射造影劑前，必須排空管內(nèi)空氣。肘關(guān)節(jié)由于兒童隨著年齡的增長(zhǎng)，各個(gè)骨化中心的軟骨會(huì)發(fā)生變化，而常規(guī)的 X 線平片是不能顯示軟骨組織，這就增加了關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的診斷難度。眾多研究結(jié)果表明關(guān)節(jié)造影術(shù)可清晰顯示肘關(guān)節(jié)及肱骨遠(yuǎn)端結(jié)果，尤其適用于還沒完全骨化的肘關(guān)節(jié)。雖然 MRI 也可用于診斷肘關(guān)節(jié)軟組織或軟骨損傷，但無法在術(shù)中檢查限制了 MRI 的使用。對(duì)于大多數(shù)兒童肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷，尤其是年齡小于 10 歲的患者，作者建議術(shù)中常規(guī)行關(guān)節(jié)造影術(shù)，因?yàn)椴粌H可以顯示肘關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，還可提供直觀的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)評(píng)估，這對(duì)骨折復(fù)位尤為重要。關(guān)節(jié)造影術(shù)很少發(fā)生不良反應(yīng)，而且術(shù)中操作簡(jiǎn)單。關(guān)節(jié)造影術(shù)適用于肘關(guān)節(jié)脫位、肱骨內(nèi)側(cè)髁或外

6、側(cè)髁骨折和肱骨遠(yuǎn)端骨折的診斷。入路最常用的入路是后側(cè)（鷹嘴窩）和外側(cè)入路。后側(cè)入路是穿刺針經(jīng)鷹嘴頂端進(jìn)入依次進(jìn)入鷹嘴窩和肘關(guān)節(jié)，整個(gè)過程可通過透視進(jìn)行正確定位。后側(cè)入路適用于肱骨外上髁骨折等可改變肘關(guān)節(jié)線的創(chuàng)傷。Song 等發(fā)現(xiàn)經(jīng)后側(cè)入路行關(guān)節(jié)造影術(shù)不會(huì)發(fā)生造影劑滲透到周圍的軟組織，減少了對(duì)關(guān)節(jié)線的影響。外側(cè)入路比后側(cè)入路更常用。辨認(rèn)好外側(cè)入路的骨性標(biāo)志：橈骨頭、鷹嘴突和肱骨外髁。穿刺針呈 45角向肘關(guān)節(jié)前內(nèi)插入（圖 1），透視確認(rèn)好針頭在合適位置。通過穿刺針把骨折塊引起血腫吸出，即可確認(rèn)是否發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，還可通過向關(guān)節(jié)內(nèi)注射小劑量染料來確診。圖 1：經(jīng)外側(cè)入路進(jìn)行肘關(guān)節(jié)造影術(shù)的進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針

7、方向，解剖標(biāo)志 1- 肱骨外側(cè)髁，2- 橈骨頭，3- 尺骨鷹嘴肱骨外側(cè)髁骨折肱骨外側(cè)髁骨折是兒童第二常見的肘關(guān)節(jié)骨折。由于肱骨外側(cè)髁有較大的軟骨面，導(dǎo)致 X 線平片診斷會(huì)出現(xiàn)較高的漏診率。因此，當(dāng)高度懷疑肱骨外側(cè)髁骨折時(shí)，應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)造影術(shù)觀察關(guān)節(jié)軟骨情況。關(guān)節(jié)造影術(shù)應(yīng)在復(fù)位骨折前進(jìn)行，當(dāng)確認(rèn)肘關(guān)節(jié)面損傷情況后，即可使用克氏針經(jīng)皮復(fù)位固定骨折塊，再通過透視確認(rèn)好骨折塊已獲得滿意復(fù)位（圖 2）。圖 2：4 歲患者的肘關(guān)節(jié)造影術(shù)術(shù)中前后位透視可見肱骨外側(cè)髁移位性骨折和軟骨組織卡在關(guān)節(jié)內(nèi)，應(yīng)行閉合復(fù)位克氏針固定。肱骨干骺端和髁上骨折肱骨小頭的骨化中心在 2 歲時(shí)才發(fā)生骨化，這增加了 X 線診斷年齡較小

8、的嬰幼兒肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的難度。關(guān)節(jié)造影術(shù)就可以幫助臨床醫(yī)生正確判斷損傷類型（圖 3）。圖 3：A，2 歲患者的肘關(guān)節(jié)造影術(shù)術(shù)中前后位透視可見肱骨遠(yuǎn)端經(jīng)生長(zhǎng)板骨折，注射造影劑前很難評(píng)估關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況；B，肘關(guān)節(jié)造影術(shù)術(shù)中前后位透視見完整的肘關(guān)節(jié)線；C，肘關(guān)節(jié)造影術(shù)的側(cè)位透視可見伸展型肱骨移位性骨折。Yates 等研究表明關(guān)節(jié)造影術(shù)診斷嬰兒肘關(guān)節(jié)損傷準(zhǔn)確率高。Ruiz 等發(fā)現(xiàn)使用關(guān)節(jié)造影術(shù)診斷高能量暴力造成的肱骨髁上骨折，有助于發(fā)現(xiàn)肱骨髁間骨折裂隙。Monteggia 骨折和橈骨頸骨折Monteggia 骨折屬于復(fù)雜性骨折，而且兒童的 X 線沒有成人 Monteggia 骨折的明顯。雖然這類骨折只占兒

9、童前臂骨折的 0.4%，但是有超過 50% 急診醫(yī)師和 25% 高級(jí)影像醫(yī)師都會(huì)漏診。如果懷疑骨骼未成熟患者發(fā)生 Monteggia 骨折，關(guān)節(jié)造影術(shù)可發(fā)現(xiàn)橈骨頭半脫位，尤其是在 X 線平片上發(fā)現(xiàn)肱橈小頭線（radiocapitellar lines）的患者（圖 4）。圖 4：6 歲患者發(fā)生 Monteggia 骨折，肘關(guān)節(jié)造影術(shù)術(shù)中前后位透視可見經(jīng)閉合復(fù)位后的橈骨頸骨折（白色箭頭）和尺骨鷹嘴骨折。Lee 等的研究發(fā)現(xiàn)有 5 名患者（33%）在關(guān)節(jié)造影術(shù)后需要修改原來診斷，而且這些患者年齡均小于 6 歲，所以作者認(rèn)為年齡小于 6 歲的兒童發(fā)生尺骨近端或干骺端骨折應(yīng)高度懷疑 Monteggia

10、骨折。另外，有 12 名患者（80%）在關(guān)節(jié)造影術(shù)的幫助下獲得骨折滿意復(fù)位。還有研究表明橈骨頸骨折復(fù)位前和復(fù)位后都應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)造影術(shù)（圖 5）。圖 5:7 歲患者發(fā)生橈骨頸移位性骨折，肘關(guān)節(jié)造影術(shù)術(shù)中前后位透視可見關(guān)節(jié)線，并可幫助骨折獲得滿意復(fù)位。膝關(guān)節(jié)入路膝關(guān)節(jié)造影術(shù)最常用的入路是上外側(cè)和上內(nèi)側(cè)入路。上外側(cè)入路穿刺針進(jìn)入膝關(guān)節(jié)的方法與膝關(guān)節(jié)鏡檢查的相似。辨認(rèn)髕骨上極和外側(cè)極，穿刺針呈 45角向滑車切跡方向進(jìn)入，距離髕骨上界和外側(cè)界的中間約 1cm，然后向髁間窩方向穿入膝關(guān)節(jié)。上內(nèi)側(cè)入路與上述方法相似，而進(jìn)針點(diǎn)為髕骨上內(nèi)側(cè)角（圖 6）。圖 6：標(biāo)記膝關(guān)節(jié)造影術(shù)的解剖標(biāo)志：髕骨上極和外側(cè)極，止血帶

11、向患者頭部，進(jìn)針點(diǎn)為髕骨上外側(cè)角，向髁間窩方向進(jìn)針。矯正畸形膝關(guān)節(jié)造影術(shù)在矯正膝關(guān)節(jié)畸形和骨折復(fù)位過程中起著非常重要的作用。Haddad 等對(duì) 12 名患有先天股骨短縮、布朗?。˙lount disease）或骨軟骨瘤?。∣lliers disease）的患者進(jìn)行矯正膝關(guān)節(jié)畸形的手術(shù)時(shí)，通過關(guān)節(jié)造影術(shù)辨認(rèn)關(guān)節(jié)線所在位置，指導(dǎo)外固定架在股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端進(jìn)針固定。布朗病是指脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)軟骨發(fā)育不良而產(chǎn)生的膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。Dalinka 等通過向膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射造影劑，即可顯示清楚顯示脛骨平臺(tái)（圖 7）。另外，在矯正畸形過程中，作者還可通過關(guān)節(jié)造影術(shù)顯示膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，從而順利打入引導(dǎo)生長(zhǎng)板器械（gui

12、ded growth plate）（圖 8）。圖 7：13 歲患者患有布朗病，膝關(guān)節(jié)造影術(shù)可見脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)軟骨組織（常規(guī) X 線平片不能顯示），還可清楚顯示關(guān)節(jié)線及評(píng)估內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)截骨術(shù)的療效。圖 8：2 歲患者患有單側(cè)膝外翻，膝關(guān)節(jié)造影術(shù)顯示的軟骨組織可作為打入引導(dǎo)生長(zhǎng)板器械的標(biāo)志，包括股骨髁和脛骨平臺(tái)未骨化部位。關(guān)節(jié)造影術(shù)同樣適用于評(píng)估膝關(guān)節(jié)損傷。Munoz-Ortus 等發(fā)現(xiàn)一名出生 2 天的新生兒膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹，術(shù)前 X 線平片提示 Salter-Harris 型骨折，超聲檢查發(fā)現(xiàn)為不穩(wěn)定性骨折，術(shù)中通過關(guān)節(jié)造影術(shù)明確診斷后進(jìn)行克氏針固定，術(shù)后患者恢復(fù)良好。髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)造影術(shù)是評(píng)估和治療

13、髖關(guān)節(jié)病理性骨骼不成熟的重要方法，因?yàn)樗梢郧宄@示股骨頭和髖臼。其中 Legg-Calv-Perthes 病和發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）的診治過程就常常需要使用關(guān)節(jié)造影術(shù)。入路髖關(guān)節(jié)造影術(shù)常用的入路有內(nèi)側(cè)（內(nèi)收肌下）入路、前外側(cè)入路和前側(cè)入路。由于內(nèi)側(cè)入路安全、損傷少和容易定位進(jìn)針點(diǎn)，因此內(nèi)側(cè)入路是最常用的兒科髖關(guān)節(jié)造影術(shù)入路。內(nèi)側(cè)入路需要辨認(rèn)內(nèi)收肌鞘和髂前上棘這兩個(gè)解剖標(biāo)志（圖 9）。髖關(guān)節(jié)呈屈曲外展位，穿刺針頭位于內(nèi)收肌肌腱和肌鞘下。穿刺針呈 45角向髖關(guān)節(jié)或髂前上棘方向進(jìn)針（取決于進(jìn)針點(diǎn)位置），穿刺過程中可感覺到兩次落空感（穿過腰大肌腱鞘和髖關(guān)節(jié)囊后），透視確認(rèn)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后再注射造

14、影劑。圖 9：標(biāo)記髖關(guān)節(jié)造影術(shù)內(nèi)側(cè)入路的解剖標(biāo)志：內(nèi)收肌鞘（破折號(hào)的點(diǎn)）和髂前上棘（X）。患者進(jìn)行前內(nèi)收肌肌腱切斷術(shù)的切口為穿刺點(diǎn)。穿刺針頭位于內(nèi)收肌肌腱和肌鞘下，穿刺針呈 45角向髖關(guān)節(jié)或髂前上棘方向進(jìn)針。前外側(cè)入路也適用于兒童髖關(guān)節(jié)造影，尤其是需要經(jīng)外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)時(shí)。前側(cè)入路只適用于成人的髖關(guān)節(jié)造影，因?yàn)楹?jiǎn)單觸診即可摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)和解剖標(biāo)志。而兒童由于前側(cè)入路的解剖標(biāo)志會(huì)因患者體型而有所區(qū)別，所以前側(cè)入路要相對(duì)比其他兩種入路危險(xiǎn)。然而，髖關(guān)節(jié)造影過程中會(huì)出現(xiàn)造影劑滲透到周圍軟組織而產(chǎn)生陰影，影響重要組織結(jié)構(gòu)的顯影。Yun 等經(jīng)內(nèi)側(cè)或前側(cè)入路穿刺針穿過關(guān)節(jié)囊后，90旋轉(zhuǎn)針頭后接上三通閥，三

15、通閥上帶有一根含氣泡的管。牽拉髖關(guān)節(jié)，如果氣泡向前移動(dòng)，則針頭在關(guān)節(jié)囊內(nèi)；如果氣泡無變化，則針頭在軟組織內(nèi)，需要重新進(jìn)針。Kotnis 等通過先向髖關(guān)節(jié)注射生理鹽水，如果可以抽出生理鹽水，則針頭在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，下一步就可以向關(guān)節(jié)囊內(nèi)注射造影劑。Straw 等發(fā)現(xiàn)如果針頭在髖關(guān)節(jié)內(nèi)，注射造影劑后髖關(guān)節(jié)會(huì)發(fā)生外展和外旋。Legg-Calv-Perthes 病關(guān)節(jié)造影術(shù)在 Legg-Calv-Perthes 病的診斷中可準(zhǔn)確提供股骨頭和髖臼軟骨部位情況的詳細(xì)信息。同時(shí)，它還可評(píng)估髖關(guān)節(jié)的整體情況，判斷是否影響髖關(guān)節(jié)功能和存在潛在的關(guān)節(jié)畸形，從而幫助手術(shù)醫(yī)生選擇正確的治療方案。Devalia 等發(fā)現(xiàn)在 L

16、egg-Calv-Perthes 病早期階段行髖關(guān)節(jié)造影術(shù)可幫助手術(shù)醫(yī)生判斷是否存在髖關(guān)節(jié)功能受限。髖關(guān)節(jié)外展鉸鏈（hinged abduction）是由于髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)畸形的股骨頭撞擊髖臼前外側(cè)邊緣引起的。關(guān)節(jié)造影術(shù)可以幫助評(píng)估是否發(fā)生外展鉸鏈，從而決定是否需要進(jìn)行股骨內(nèi)翻截骨術(shù)。Kotnis 等研究者認(rèn)為對(duì)于懷疑發(fā)生外展鉸鏈或制定 Legg-Calv-Perthes 病的治療方案，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)造影術(shù)（圖 10）。圖 10：8 歲患者患有 Legg-Calv-Perthes 病，髖關(guān)節(jié)造影術(shù)術(shù)中前后位透視可見較大染料池（白色箭頭）和在最大外展位的股骨頭處向上倒轉(zhuǎn)的髖臼上唇（紅色箭頭）。DD

17、H關(guān)節(jié)造影術(shù)是診治 DDH 的重要方法。它不僅可以發(fā)現(xiàn)移位的股骨頭和髖臼間軟組織的各種異常，包括：髖臼上唇倒轉(zhuǎn)畸形、圓韌帶肥大和髖臼橫韌帶異常等（圖 11），而且它還可評(píng)估股骨頭的球形結(jié)構(gòu)、還原股骨頭的可能性、髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和整體性。圖 11：4 歲患者患有 DDH，髖關(guān)節(jié)造影術(shù)術(shù)中前后位透視可見呈雞蛋形狀的股骨頭、內(nèi)側(cè)較大的染料池（白色箭頭）和髖臼上唇向內(nèi)翻轉(zhuǎn)（紅色箭頭）。因此，關(guān)節(jié)造影術(shù)可幫助手術(shù)醫(yī)生判斷是否需要進(jìn)行手術(shù)治療，以及股骨近端截骨術(shù)后股骨頭的位置是否正確。髖關(guān)節(jié)的整體性（Hip joint congruency）評(píng)估是根據(jù)股骨頭周圍染料的量及股骨頭內(nèi)側(cè)染料的寬度。如果嘗試性的閉

18、合復(fù)位成功，那么股骨頭與髖臼間染料寬度應(yīng)小于 6mm。如果寬度大于 6mm，那么軟組織在復(fù)位過程中卡壓在股骨頭和髖臼間的可能性非常大。當(dāng)染料呈漏斗狀，卡壓的軟組織可能是關(guān)節(jié)囊或者髂腰肌肌腱。其他軟組織如髖臼反轉(zhuǎn)的上唇、圓韌帶或髖臼橫韌帶也有可能卡壓在股骨頭和髖臼間。完成復(fù)位后，再通過關(guān)節(jié)造影術(shù)確認(rèn)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定和關(guān)節(jié)囊內(nèi)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，術(shù)中可見尖刺征（thorn sign）和關(guān)節(jié)各向活動(dòng)穩(wěn)定（圖 12）。圖 12：8 月齡患者患有 DDH 行閉合復(fù)位和人形石膏固定后 6 周，髖關(guān)節(jié)造影術(shù)可見股骨頭和髖臼間有細(xì)長(zhǎng)染料線，提示髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，還可見尖刺征（白色箭頭）。另外，Khoshal 等發(fā)現(xiàn)使用關(guān)節(jié)造影術(shù)進(jìn)行閉合復(fù)位的患者發(fā)生缺血性骨壞死的幾率遠(yuǎn)低于單純行閉合復(fù)位術(shù)的患者（7.6% 比 29%）。其他髖關(guān)節(jié)疾病作者認(rèn)為關(guān)節(jié)造影術(shù)還適用于骨質(zhì)疏松或生長(zhǎng)障礙引起的股骨頭畸形的