醫(yī)院院務(wù)管理工作制度匯編

1、醫(yī)院院務(wù)管理工作制度匯編目錄 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark4 o Current Document 一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度2 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document 二、醫(yī)院會(huì)議制度3 HYPERLINK l bookmark8 o Current Document 三、請(qǐng)示報(bào)告制度4 HYPERLINK l bookmark10 o Current Document 四、院總值班制度5 HYPERLINK l bookmark12 o Current Document 五、社會(huì)監(jiān)督制度6 HYPERLIN

2、K l bookmark14 o Current Document 六、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度6 HYPERLINK l bookmark16 o Current Document 七、醫(yī)院院務(wù)公開制度7 HYPERLINK l bookmark18 o Current Document 八、醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度7 HYPERLINK l bookmark20 o Current Document 九、醫(yī)院標(biāo)識(shí)管理制度9 HYPERLINK l bookmark22 o Current Document 十、檔案管理制度9 HYPERLINK l bookmark2 o Current

3、Document 十一、消防與平安管理制度10.醫(yī)院檔案庫(kù)房應(yīng)該堅(jiān)固，并做到有防盜、防火、防蟲、防鼠、防潮、防塵、 防高溫等設(shè)施。.院辦定期檢查檔案保管狀況，對(duì)破損或變質(zhì)的檔案應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)、復(fù)制或作其 它技術(shù)處理。.檔案保管不善，造成毀壞和喪失，要追究有關(guān)人員法律責(zé)任并予以處分。.檔案保管人員必須嚴(yán)格執(zhí)行檔案法和保密法，在公共場(chǎng)所不得隨意 談?wù)摍n案中的有關(guān)秘密事項(xiàng)，檔案保管人員調(diào)開工作時(shí)，應(yīng)在離職前辦好交 接手續(xù)。十一、消防與平安管理制度.院辦負(fù)責(zé)醫(yī)院消防與平安工作的管理，貫徹、落實(shí)國(guó)家公安部關(guān)于機(jī)關(guān)、 團(tuán)體、企業(yè)、事業(yè)單位消防平安管理規(guī)定的要求。.醫(yī)院制定逐級(jí)平安責(zé)任制（院所、處科、班組），明

4、確各級(jí)人員的消防平安 工作職責(zé)。.院辦負(fù)責(zé)組織制定醫(yī)院消防平安應(yīng)急處置預(yù)案和醫(yī)院治安保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案，防 范管理刑事、治安、火情、平安突發(fā)事件的發(fā)生，將各類消防、平安事故控 制在最低水平。.各科室要對(duì)醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常進(jìn)行平安保衛(wèi)、消防平安知識(shí)的宣傳教育，做好應(yīng) 急知識(shí)和能力培訓(xùn)和演練。.治安值班、值勤人員應(yīng)忠于職守、堅(jiān)守崗位、認(rèn)真檢查，熟悉處置應(yīng)急處置 組織程序和措施，做好值班日記、巡查記錄。.各科室應(yīng)加強(qiáng)重點(diǎn)要害部門的平安管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理制度，崗位責(zé)任 制度、平安操作規(guī)程、交接班制度。.財(cái)務(wù)、收費(fèi)處等部門應(yīng)依據(jù)財(cái)務(wù)管理制度，嚴(yán)格現(xiàn)金的管理。.存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等

5、危險(xiǎn)物品和傳染 性菌種的科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家相關(guān)危險(xiǎn)化學(xué)品管理規(guī)定，消除各類平安隱患, 防止危險(xiǎn)化學(xué)品的泄漏、爆炸、中毒、病菌感染等平安事故。.后勤科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院各公共區(qū)域、辦公樓、門診大樓、住院大樓和重點(diǎn)防火部 位，合理配置、安裝符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消防器材和報(bào)警裝置，并定期組織檢查，10確保其有效性。.院辦應(yīng)定期組織醫(yī)院消防平安工作檢查，發(fā)現(xiàn)消防、平安隱患，組織和指導(dǎo) 相關(guān)部門及時(shí)進(jìn)行整改。.院辦每年至少應(yīng)進(jìn)行一次全院性消防平安培訓(xùn)與演練，不斷強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部人 員的消防平安應(yīng)急響應(yīng)能力。II一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部深入科室制度1.經(jīng)常深入科室調(diào)查研究(1)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)經(jīng)常深入所分管的科室，調(diào)查研究，直接掌握

6、情況，抓好 典型，協(xié)助總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。(2)院領(lǐng)導(dǎo)深入科室，圍繞患者平安，重點(diǎn)抓醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、后勤 保證、服務(wù)質(zhì)量及病人生活等工作。征求科室及各類人員對(duì)醫(yī)院管理工作 (包括醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃和近期目標(biāo))的意見和建議，表?yè)P(yáng)好人好事，改進(jìn)工 作。(3)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)參加局部業(yè)務(wù)實(shí)踐，如查房、重大手術(shù)、疑難病例的會(huì)診、危重 病員的搶救及其他有關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)等。2醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房(1)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少每月主持一次行政查房，各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人參加，深入 到一線科室，重點(diǎn)檢查醫(yī)療、護(hù)理、科技、教學(xué)、后勤保障及科室管理等 方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí) 解決。(2)行政查房前，相

7、關(guān)職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準(zhǔn)備。 每次查房要確定主題，圍繞主題展開。(3)行政查房所涉及的內(nèi)容，需要形成書面簡(jiǎn)報(bào)，相關(guān)科室必須限期給予答復(fù) 和反應(yīng)，并在下一次查房時(shí)作匯報(bào)。3領(lǐng)導(dǎo)班子集體專題研究醫(yī)療質(zhì)量與平安管理工作(1)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體至少每季度一次，討論在保持醫(yī)院的質(zhì)量方針和質(zhì)量目 標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反應(yīng)記錄文 件。(2)緊密圍繞醫(yī)療質(zhì)量與平安管理的重點(diǎn)與目標(biāo)，對(duì)存在的不良事件與缺陷, 從管理的體系、運(yùn)行機(jī)制與制度程序中提出有針對(duì)性的整改意見，形成良 好的醫(yī)院平安文化氣氛。(3)每年至少召開一次有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體參加的“醫(yī)療質(zhì)量與平安

8、管理” 全院專題工作會(huì)議，以及不同層次多種形式的工作會(huì)議。二、醫(yī)院會(huì)議制度.院務(wù)會(huì)(1)院務(wù)會(huì)每月不少于一次，特殊情況院長(zhǎng)做出臨時(shí)安排。(2)院務(wù)會(huì)由院長(zhǎng)主持，全體院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)各科負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員參加。(3)傳達(dá)上級(jí)部門指示(4)研究和安排醫(yī)院近階段重點(diǎn)工作。.院周會(huì)(1)院周會(huì)每二周一次，由正、副院長(zhǎng)主持，科主任、護(hù)士長(zhǎng)參加。(2)傳達(dá)、落實(shí)上級(jí)部門指示。(3)小結(jié)上二周醫(yī)院工作情況。(4)布置下階段醫(yī)院重點(diǎn)工作。(5)匯報(bào)、交流醫(yī)療、管理、科研、教學(xué)等工作情況。(6)提出和研究科室之間需要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決的工作和問題。.科務(wù)會(huì)(1)科務(wù)會(huì)每月一次，由科室主任主持，全科人員參加。(2)傳達(dá)、落

9、實(shí)上級(jí)指示。(3)檢查各項(xiàng)制度和工作人員職責(zé)的執(zhí)行情況。(4)總結(jié)科室上月工作情況(5)布置科室下月重點(diǎn)工作。(6)提出和研究需要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決的工作和問題。.護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)(1)護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議每二周一次，由護(hù)理部主任主持，各科室、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參加。(2)傳達(dá)、落實(shí)上級(jí)護(hù)理工作指示。(3)總結(jié)上二周醫(yī)院護(hù)理工作情況。(4)布置下階段護(hù)理工作。(5)提出和研究需要護(hù)理部統(tǒng)籌協(xié)調(diào)解決的工作和問題。.醫(yī)技/臨床科室聯(lián)席會(huì)議為了加強(qiáng)醫(yī)技科室與臨床科室之間的合作與溝通，不斷提高醫(yī)技檢查結(jié)果的 準(zhǔn)確性、及時(shí)性，方便臨床醫(yī)師診治疾病，特制定本制度。(1)醫(yī)技/臨床科室聯(lián)席會(huì)議每半年召開一次，由醫(yī)務(wù)科組織，主管院長(zhǎng)主持,

10、 主管院長(zhǎng)在認(rèn)為必要時(shí)可以臨時(shí)組織召開聯(lián)席會(huì)議。(2)醫(yī)技/臨床科室聯(lián)席會(huì)議由各臨床、醫(yī)技科室主任參加。(3)聯(lián)席會(huì)議內(nèi)容包括：臨床科室對(duì)醫(yī)技科室工作的滿意度以及今后開展工作的建議和意 見，以便醫(yī)技科室進(jìn)一步改進(jìn)，不斷提高工作質(zhì)量、工作效率。醫(yī)技科室對(duì)臨床科室的配合工作提出相應(yīng)的建議和意見，以便臨 床科室進(jìn)一步改進(jìn)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技工作的密切合作。醫(yī)技科室對(duì)本科開展新技術(shù)、新工程檢查的臨床意義、考前須知 等及時(shí)向臨床科室介紹推廣應(yīng)用，聽取臨床醫(yī)師的意見或建議， 便于及時(shí)整改提高。(4)聯(lián)席會(huì)議上的意見或建議,各相關(guān)科室要虛心聽取,認(rèn)真對(duì)待,盡快整改， 醫(yī)務(wù)科將對(duì)整改情況進(jìn)行督察。.晨會(huì)(1)晨會(huì)

11、由病房負(fù)責(zé)醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)主持，全病房人員參加。(2)每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報(bào)。(3)解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題；(4)小結(jié)前一日工作情況。(5)布置當(dāng)日工作。.住院患者座談會(huì)(1)住院患者座談會(huì)一般每月一次，由病房護(hù)士長(zhǎng)或指定專人召開，患者代表 參加。(2)聽取并征求住院患者及家屬對(duì)醫(yī)院醫(yī)護(hù)工作的意見，相互溝通，增進(jìn)了解 和信任，改進(jìn)工作。(3)反應(yīng)上次座談會(huì)住院患者及家屬對(duì)醫(yī)院醫(yī)護(hù)工作所提出意見的處理結(jié)果。三、請(qǐng)示報(bào)告制度凡有以下情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請(qǐng)示報(bào)告：.發(fā)生嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須發(fā)動(dòng)全院力量搶救的病員時(shí)

12、。.凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù) 和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)。.緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)。.發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重過失，損壞或喪失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品 變質(zhì)時(shí)。.收治涉及法律XX治問題以及有自殺跡象的病員時(shí)。.購(gòu)買貴重醫(yī)療器械及重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí)。.增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。.工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。.參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來院進(jìn)修人員等。.來院訪問、交流、開展臨床診療活動(dòng)。四、院總值班制度.院總值班由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、職能部門負(fù)責(zé)人和有關(guān)人員參加。.院總值班由院辦在每月的最后1周內(nèi)，按值班順序?qū)⑾聜€(gè)月

13、的值班人員安排 情況，形成總值班排班表。并將值班安排通知值班人員。.院總值班主要負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間的醫(yī)務(wù)、行XX臨時(shí)事宜，及時(shí)傳達(dá)、處 理上級(jí)指示和緊急通知，簽收重要文件，承接未辦事項(xiàng)。.負(fù)責(zé)檢查夜間各崗位工作人員的工作情況。.總值班應(yīng)掌握全院重患情況，對(duì)病?；颊?，要到床前了解病情及治療監(jiān)護(hù)情 況，協(xié)調(diào)處理有關(guān)會(huì)診搶救問題，掌握外轉(zhuǎn)病人的情況，了解轉(zhuǎn)診原因，根 據(jù)規(guī)定做出決定。.值班人員值班期間不得擅自離開崗位。.值班人員應(yīng)做好值班記錄，履行交接班。.院辦負(fù)責(zé)人在每月的最后1周內(nèi)對(duì)院總值班記錄本中的問題進(jìn)行收集、 分析，并填寫總值班查房記錄分析表。對(duì)需要科室進(jìn)行改進(jìn)的問題向相 關(guān)科室發(fā)出改進(jìn)通

14、知單。提出需要改進(jìn)意見反應(yīng)相關(guān)科室。.相關(guān)責(zé)任科室收到改進(jìn)通知單的1周內(nèi)，對(duì)存在的問題進(jìn)行整改。并將改進(jìn)的結(jié)果反應(yīng)行政工作部。五、社會(huì)監(jiān)督制度.醫(yī)院設(shè)立社會(huì)監(jiān)督 ，接收患者和社會(huì)群眾對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督。.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)社會(huì)監(jiān)督 管理，收到患者或社會(huì)群眾的監(jiān)督、投訴 及時(shí) 組織調(diào)查處理。.醫(yī)務(wù)科收到患者或社會(huì)群眾的重大事件舉報(bào)、投訴監(jiān)督 應(yīng)及時(shí)向院長(zhǎng)報(bào) 告。.醫(yī)院設(shè)立社會(huì)監(jiān)督信箱，及時(shí)收集患者和社會(huì)群眾對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的意見和 建議。.院辦負(fù)責(zé)社會(huì)監(jiān)督信箱的管理，定期對(duì)社會(huì)監(jiān)督信箱所提供的意見信箱進(jìn)行 整理、分析、處理，并將意見收集和處理情況向院長(zhǎng)報(bào)告。.醫(yī)院建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了

15、解所在地區(qū)群眾的反映與 意見。.醫(yī)院建立滿意度調(diào)查制度，不定期向病人發(fā)放“滿意度調(diào)查表”，進(jìn)行滿意 度調(diào)查，了解患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的滿意情況，尋求醫(yī)院服務(wù)改進(jìn)點(diǎn)，并及時(shí)組 織改進(jìn)。六、醫(yī)德教育和醫(yī)德考核制度.醫(yī)院把醫(yī)德教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為目標(biāo)管理的重要內(nèi)容。.各科室必須認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)健委頒發(fā)的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施方法，對(duì) 科室人員進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育。.醫(yī)院根據(jù)醫(yī)德規(guī)范，結(jié)合實(shí)際情況，建立醫(yī)德考核與評(píng)價(jià)制度，制定具體的、 切實(shí)可行的醫(yī)德考核標(biāo)準(zhǔn)及方法，建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。.醫(yī)德考核以自我評(píng)價(jià)與社會(huì)評(píng)價(jià)、科室考核與上級(jí)考核、定期考核與隨時(shí)考 核相結(jié)合的方法進(jìn)行。.醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德考核結(jié)果作為聘任、

16、任職、提薪、晉升以及評(píng)優(yōu)的重要條件 之一。.醫(yī)院對(duì)醫(yī)德考核成績(jī)優(yōu)秀者給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)醫(yī)德考核成績(jī)差者應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育，對(duì)于嚴(yán)重違反醫(yī)德規(guī)范，觸犯行政規(guī)章及法律者，應(yīng)給予相應(yīng)的處 罰。七、醫(yī)院院務(wù)公開制度.醫(yī)院院務(wù)，除涉及國(guó)家秘密、公共平安，依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個(gè)人隱 私以外，原那么上應(yīng)予公開，并做到政策依據(jù)公開、程序規(guī)那么公開、工作過程 公開、實(shí)施結(jié)果公開。.醫(yī)院向社會(huì)公開醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)信息、醫(yī)療服務(wù)規(guī)定與 流程、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)等情況，嚴(yán)禁發(fā)布虛假信息。.醫(yī)院院務(wù)公開工作由院長(zhǎng)辦公室負(fù)責(zé)管理，設(shè)置醫(yī)院發(fā)言人，根據(jù)公開事項(xiàng) 的內(nèi)涵不同可采用多種形式進(jìn)行公開。.醫(yī)院向職工公開醫(yī)

17、院開展建設(shè)規(guī)劃，年度工作計(jì)劃與工作總結(jié)，完成年度計(jì) 劃情況、重大決策、重要干部任免、重大工程安排及大額度資金使用、醫(yī)院 運(yùn)營(yíng)管理情況、人事管理情況、領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和黨風(fēng)廉政建設(shè)等情況。.醫(yī)院每半年至少召開一次全體員工大會(huì)，充分發(fā)揮職工代表大會(huì)的作用，行 使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開。.醫(yī)院應(yīng)設(shè)有“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”及運(yùn)行程序與體制，制訂的醫(yī)院院務(wù)公開 目錄，至少應(yīng)符合衛(wèi)生行政部門基本要求。八、醫(yī)院依法維護(hù)病人權(quán)利的制度.病人最基本的權(quán)利是有權(quán)獲得適宜的醫(yī)療診治(1)享受平等醫(yī)療權(quán)，凡病人不分性別、國(guó)籍、民族、信仰、社會(huì)地位和 病情輕重，都有權(quán)受到禮貌周到、耐心細(xì)致、合理連貫的診治服務(wù)；(2)享受

18、平安有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、 治療措施、護(hù)理?xiàng)l件，都有權(quán)獲得；(3)有權(quán)要求清潔、安靜的醫(yī)療環(huán)境，并有權(quán)知道經(jīng)管醫(yī)生及護(hù)士的姓名;(4)有權(quán)了解有關(guān)診斷、治療、處置及病情預(yù)后等確切內(nèi)容和結(jié)果，并有 權(quán)要求對(duì)此做出通俗易懂的解釋。從醫(yī)療角度不宜相告的或當(dāng)時(shí)尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋。（5）有權(quán)決定自己的手術(shù)及各種特殊診治手段，未經(jīng)病人及家屬的理解和 同意，除緊急生命搶救者外，醫(yī)務(wù)人員不得私自進(jìn)行。（6）有權(quán)了解各種診治手段的有關(guān)情況，如有何副作用，對(duì)健康的影響, 可能發(fā)生的意外及合并癥、預(yù)后等。.有拒絕治療的權(quán)利（1）病人在法律允許的范圍內(nèi)（精神病、傳染病患者的

19、某些情況屬不允許 范圍）可拒絕治療，也有權(quán)拒絕某些實(shí)驗(yàn)性治療。但醫(yī)生應(yīng)說明拒絕治療的危 害。（2）在不違反法律規(guī)定的范圍內(nèi)，有權(quán)自動(dòng)出院，但必須向醫(yī)院和醫(yī)生做 出對(duì)其出院及后果不負(fù)任何責(zé)任的聲明與簽字。.有要求保密的權(quán)利（1）病人在醫(yī)療過程中，對(duì)由于醫(yī)療需要而提供的個(gè)人的各種秘密或隱私， 有要求保密的權(quán)利；（2）病人有權(quán)對(duì)接受檢查的環(huán)境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。 由異性醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行某些部位的體檢治療時(shí)，有權(quán)要求第三者在場(chǎng);（3）在進(jìn)行涉及床邊會(huì)診、討論時(shí)，可要求不讓不涉及其醫(yī)療的人參加; 有權(quán)要求其病案只能由直接涉及其治療或監(jiān)督病案質(zhì)量的人閱讀。.病人在接受治療的過程中，對(duì)施治科室或個(gè)人各個(gè)環(huán)節(jié)的工作有權(quán)做出客觀、 恰如其分的評(píng)價(jià)，無論由誰(shuí)支付醫(yī)療費(fèi)用，病人有權(quán)審查其支付的帳單，并 有權(quán)要求解釋各項(xiàng)支出的用途。.病人在享有平等的醫(yī)療權(quán)，在病人的醫(yī)療權(quán)利受到侵犯時(shí)，病人有權(quán)直接提 出疑問及提出批評(píng)，要求有關(guān)醫(yī)療單位或人員改正錯(cuò)誤，求得醫(yī)療。.醫(yī)院確定哪些高危的、易出問題的或其它有創(chuàng)傷操作和治療，對(duì)這些操作和 治療必須取得知情同意。醫(yī)院列出這些操作和治療的目錄，并教育員工確保 取得知情同意的程序是一致的。.醫(yī)院為維護(hù)與尊重病人權(quán)益，制定服務(wù)規(guī)范文件與具體措施，對(duì)員工進(jìn)行維護(hù)與尊重病人權(quán)益的教育與培訓(xùn)，措