各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院醫(yī)技管理工作制度匯編

1、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院醫(yī)技管理工作制度匯編藥事管理委員會(huì)章程醫(yī)院藥事管理委員會(huì)是溝通醫(yī)藥聯(lián)系，研究并審定醫(yī)院有關(guān)藥事工作的重大 問題，指導(dǎo)和協(xié)調(diào)臨床醫(yī)療、教育、科研、藥劑等部門科學(xué)管理藥品和合理用藥， 提供藥事信息兼有學(xué)術(shù)性和管理職能的聯(lián)合性組織。為更好地貫徹執(zhí)行國家藥 品管理法及上級(jí)關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)藥管理的有關(guān)規(guī)定，保證我院醫(yī)療工作的順利進(jìn)行， 保障人民用藥平安、有效，特根據(jù)我院實(shí)際制定本章程： 一、藥事管理委員會(huì)設(shè)：主任委員：1人 副主任委員：假設(shè)干人委員由有關(guān)科室、部門專家組成，并應(yīng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。藥劑科負(fù)責(zé)藥事管理委員會(huì)的日常工作。二、藥事管理委員會(huì)的成員可定期或不定期的調(diào)整。三

2、、藥事管理委員會(huì)的職責(zé)：1、向全院醫(yī)務(wù)人員宣傳藥政法規(guī)，并監(jiān)督檢查執(zhí)行情況。2、指導(dǎo)和監(jiān)督臨床合理用藥，推廣應(yīng)用臨床治療指南，確保用藥平安有效。3、審核醫(yī)療科室購入新藥的申請(qǐng)及用藥計(jì)劃，制定醫(yī)院基本用藥目錄和處方 手冊(cè)。4、組織評(píng)價(jià)新老藥物的療效與不良反響，提出淘汰品種意見。5、定期組織檢查全院藥品，重點(diǎn)檢查特殊藥品及臨床試驗(yàn)用藥品的管理和使 用情況。6、支持臨床藥學(xué)及新藥臨床研究工作，指導(dǎo)和協(xié)助醫(yī)院制劑的開發(fā)和應(yīng)用。7、及時(shí)處理解決醫(yī)院醫(yī)療用藥中的重大問題和藥療事故。藥事管理委員會(huì)工作制度本著密切醫(yī)藥關(guān)系，充卬發(fā)揮藥事假設(shè)理委員會(huì)畝管理作用，提高藥品使用的 質(zhì)量，防止藥品的亂購、濫用和浪費(fèi)，

3、保證用藥的平安、有效、經(jīng)濟(jì)和合理，特 制定藥事管理委員工作制度。1、一年至少組織4次藥事會(huì)議，一般安排在每季度末或下季度初，按醫(yī)院實(shí) 際工作需要可以臨時(shí)增加次數(shù)。2、會(huì)議內(nèi)容有討論用藥計(jì)劃、藥劑科年度工作及執(zhí)行情況；審議新制劑；討 論擬購新藥；提出淘汰藥品；評(píng)價(jià)新藥的臨床療效和不良反響；討論抗生素使用 的情況，提出有關(guān)的建議；討論用藥動(dòng)態(tài)，提出總量控制的建議；提出科研藥品 和試劑采購等等。3、會(huì)前由藥劑科做好有關(guān)準(zhǔn)備工作，參加的人員為藥事管理委員會(huì)全體成員。4、每位藥事管理委員會(huì)成員應(yīng)遵守藥事組織的有關(guān)紀(jì)律，要按時(shí)參加會(huì)議, 不得無故缺席；要廉潔自律，秉公辦事；要大膽發(fā)言，提出有關(guān)建議。5、藥

4、事管理委員會(huì)成員平時(shí)應(yīng)注意新藥的臨床療效和不良反響，并將有關(guān)意 見及時(shí)反響給藥劑科。6、新藥討論最后的結(jié)果由藥事管理委員會(huì)主任簽字認(rèn)可，藥劑科執(zhí)行結(jié)果并 通知到各臨床。7、藥事組織要積極采納臨床的意見，并給予口頭或書面的答復(fù)。藥劑科管理工作制度一、嚴(yán)格按照藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定及相關(guān)法律、（四）處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明 修改日期。（五）除用法外，處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。醫(yī)療、預(yù)防、保 健機(jī)構(gòu)或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號(hào)。書寫藥品名稱、劑量、 規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。（六）

5、年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。（七）中成藥歸西藥房管理的綜合性醫(yī)院及基層醫(yī)院，可將中成藥與西藥同 開處方，中藥飲片應(yīng)單獨(dú)開具處方；中醫(yī)院應(yīng)做到西藥、中成藥、中藥飲片分別 開具處方。中藥注射劑可視為西藥制劑；（八）西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。除輸液處方、中藥飲片 處方外，每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。（九）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、 煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)藥 物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。（十）用量。一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量 使用時(shí)

6、,，應(yīng)注明原因并再次簽名。（十一）為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時(shí)，除特殊情況 外必須注明臨床診斷。對(duì)暫不能確診的病例，可寫某某病癥待查，但應(yīng)積極地觀 察檢查或會(huì)診以明確診斷。（十二）開具處方后的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。（十三）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學(xué)部門留樣備查的式樣 相一致，不得任意改動(dòng)，否那么應(yīng)重新登記留樣備案。四、處方為開具當(dāng)日有效。特殊情況下需XX有效期的，由開具處方的醫(yī)師注 明有效期限，但有效期最長不得超過3天。XX有效期的原那么為：患者病情在延期 內(nèi)是穩(wěn)定的，且延期取藥不會(huì)對(duì)患者造成損害五、已完成調(diào)配的處方由調(diào)劑、出售處方藥品的醫(yī)療、預(yù)防、保

7、健機(jī)構(gòu)或藥 品零售企業(yè)裝訂后妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存1年，醫(yī)療用 毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存3年。處方的裝訂應(yīng)符合以下要求：（一）除麻醉藥品、一類精神藥品處方外，其它處方逐日裝訂；（二）麻醉藥品處方、一類精神藥品處方、其它藥品處方必須分別裝訂；（三）處方裝訂應(yīng)加封面，記錄處方的類別、張數(shù)、裝訂日期、裝訂人簽名 等內(nèi)容；處方的保存應(yīng)符合以下要求：（一）必須有專門場所保存處方；（二）保存的處方應(yīng)按時(shí)間先后次序放置，以便查詢；處方保存期滿后應(yīng)及時(shí)銷毀，保證已完成調(diào)配的處方不再外流。處方銷毀管理要求：（一）處方的銷毀應(yīng)先行登記，經(jīng)藥學(xué)部門領(lǐng)導(dǎo)（藥劑科主

8、任或分管主任） 審核后，報(bào)醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或藥品零售企業(yè)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)；（二）處方必須選擇燃燒、化漿等直接毀形的方法進(jìn)行銷毀，不得以丟棄或 作為廢品出售的方式進(jìn)行處理；（三）銷毀過程應(yīng)有二人以上在場，確保處方不外流；（四）銷毀后及時(shí)在處方銷毀登記表上記錄，并由相關(guān)人員簽名。處方 銷毀登記表由藥劑科保存?zhèn)洳椋４鏁r(shí)間不少于5年。10過失事故報(bào)告制度為了保證臨床用藥平安有效，特制訂過失報(bào)告制度：一、以下情況按過失處理：1、外部發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)藥、錯(cuò)量（少發(fā)、多發(fā)、漏發(fā)）、錯(cuò)人、配伍禁忌（包括十 八反、十九畏）、過期變質(zhì)，不管用于病人與否，或內(nèi)部發(fā)現(xiàn)而病人已用藥（限于 對(duì)病情、健康無影響者）均按發(fā)生過失論

9、。2、分裝藥品：藥袋（瓶）名稱、含量與內(nèi)裝藥品不符，數(shù)量不對(duì)而發(fā)給病人 者。3、毒麻藥品及統(tǒng)計(jì)藥品實(shí)耗與統(tǒng)計(jì)數(shù)量不符者，或毒麻藥品管理不當(dāng)?shù)钠渌?問題。4、計(jì)價(jià)錯(cuò)誤，造成病人或醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失者。5、配制藥劑：如加錯(cuò)藥、少加藥等，不遵守操作規(guī)程而導(dǎo)致返工者，及無正 當(dāng)理由（無法克服的客觀原因）導(dǎo)致成品發(fā)霉、變質(zhì)者。6、藥檢人員因操作問題或其他問題，而發(fā)錯(cuò)報(bào)告者（包括市抽檢結(jié)果不符, 而無確切客觀原因者）。7、藥檢因標(biāo)準(zhǔn)液、試液、指示劑等配制，標(biāo)定錯(cuò)誤而影響檢查結(jié)果者。8、因保管不善，造成錯(cuò)藥、混藥、標(biāo)簽不清者，過期失效者，及調(diào)劑室、藥 庫的藥品產(chǎn)地、規(guī)格、批號(hào)等與藥庫藥品驗(yàn)收記錄不符者。9、賬目混

10、亂、點(diǎn)收、列帳造成帳、料、資金不符或料卡不符者。10、精密貴重儀器不注意維護(hù)、保養(yǎng)，使用時(shí)不遵守操作規(guī)程，造成器械損 壞或性能下降者。11、錯(cuò)購假冒偽劣藥品而用于臨床者。12、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員發(fā)生的過失由帶教老師承當(dāng)。13、凡屬嚴(yán)重（重大）過失及事故，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。14、對(duì)發(fā)生的過失，應(yīng)及時(shí)作登記并報(bào)藥劑科，查明原因，采取措施，及時(shí) 定性、吸取教訓(xùn)，防止類似情況再發(fā)生。因工作過失或主觀原因，無法補(bǔ)救的經(jīng) 濟(jì)損失者，除以過失處理外，報(bào)請(qǐng)主管院長進(jìn)行處理。15、本科各部門負(fù)責(zé)人對(duì)過失管理工作，應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，加強(qiáng)管理，及時(shí)登記。16、對(duì)累次出現(xiàn)過失者，不得評(píng)先進(jìn)。重復(fù)出現(xiàn)類似過失及發(fā)生重大過失事

11、故，將追究當(dāng)事人及各部門負(fù)責(zé)人的責(zé)任。藥學(xué)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)制度為了提高本院藥學(xué)專業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平，營造良好的學(xué)習(xí)氣氛，特制訂本制 度.一、本制度適用于藥劑科全體藥學(xué)專業(yè)人員。二、科室鼓勵(lì)與支持藥學(xué)專業(yè)人員參加各種專業(yè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，報(bào)考專業(yè)對(duì)口的高 等院校。三、取得由國家教委、人事部成認(rèn)的高等學(xué)校本科或?qū)？飘厴I(yè)學(xué)歷的“XX”（電 大、職大、業(yè)大、夜大、函大）畢業(yè)生，持畢業(yè)證書到人事政工科備案。四、主管藥師以上職稱人員，每年需參加繼續(xù)教育課程，每年修滿25學(xué)分。五、藥師以上職稱人員的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，根據(jù)衛(wèi)健局有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。六、在國家級(jí)核心刊物上發(fā)表論文及獲得院以上科研課題，由醫(yī)院給予獎(jiǎng)勵(lì)。七、盡可能每年

12、組織1次全科培訓(xùn)，進(jìn)行知識(shí)、技能、工作態(tài)度等方面的講 座。八、藥劑科每兩個(gè)月組織一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、交流，同時(shí)進(jìn)行考核。11八、每年進(jìn)行一次專業(yè)知識(shí)考核（考核由醫(yī)教科組織）。平安保衛(wèi)和衛(wèi)生管理制度一、各部門負(fù)責(zé)人為該部門平安、衛(wèi)生管理員，協(xié)助醫(yī)院防火管理部門進(jìn)行 日常防火宣傳及監(jiān)督工作，檢查滅火器是否平安有效，發(fā)現(xiàn)問題立即向醫(yī)院防火 管理部門匯報(bào)，并提出改進(jìn)意見。二、工作室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，無關(guān)人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)。三、除制劑室、藥檢室外，各科室工作間內(nèi)嚴(yán)禁使用明火。此二工作間工作 人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。四、嚴(yán)格執(zhí)行國家關(guān)于麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品的管理制度。五、一般藥品與易燃易爆藥品不得混放

13、，易燃易爆藥品應(yīng)儲(chǔ)藏在危險(xiǎn)品庫， 嚴(yán)禁將低燃點(diǎn)的乙酸、丙酮等存放在冰箱內(nèi)。嚴(yán)禁任何人在危險(xiǎn)品庫區(qū)內(nèi)動(dòng)用明 火，庫外指定地點(diǎn)應(yīng)配備一定數(shù)量的滅火器具，并保持良好狀態(tài)。六、藥房廢棄的紙盒、說明書等可燃物，不得隨地亂丟，應(yīng)及時(shí)清理。七、及時(shí)整理工作場所，清理操作臺(tái)面、藥架藥品，保持清潔。八、注意個(gè)人衛(wèi)生，工作前應(yīng)洗手。經(jīng)常換洗工作服。九、保潔人員必須定期清理各個(gè)部門環(huán)境，各部門工作人員要積極配合做好 衛(wèi)生工作，各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)發(fā)揮帶頭、指導(dǎo)、監(jiān)督作用。檢驗(yàn)科平安制度一、科主任要定期檢查平安制度的執(zhí)行情況，并經(jīng)常進(jìn)行平安教育。二、專人保管易燃、易爆和劇毒化學(xué)藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學(xué)藥品 的使用登記

14、制度。三、易燃、易爆藥品的貯存，要求有專用的危險(xiǎn)品庫，并符合危險(xiǎn)品倉庫的 管理要求。劇毒藥品應(yīng)由兩人保管，存放于保險(xiǎn)箱內(nèi)。四、普XX學(xué)試劑庫設(shè)在檢驗(yàn)科內(nèi)，要專人負(fù)責(zé)，并建立試劑使用登記制度。五、各種電器設(shè)備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，以實(shí)驗(yàn)室為單位，由 專人保管，并建立儀器卡片。六、使用煤氣的實(shí)驗(yàn)室，要防止中毒或失火事件的發(fā)生。七、做好電腦網(wǎng)絡(luò)平安工作、防止病毒侵入，防止泄密八、每天下班時(shí)，各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)檢查水、電平安，關(guān)好門窗。值班人員要做好 平安保衛(wèi)工作。九、發(fā)現(xiàn)有不平安因素，應(yīng)及時(shí)報(bào)告，迅速處理。標(biāo)本管理制度一、全科人員要十分重視檢驗(yàn)標(biāo)本，正確采集、運(yùn)送、驗(yàn)收、保存、檢測、 防止錯(cuò)采、錯(cuò)

15、收、污染、喪失。否那么，應(yīng)追究當(dāng)事人的責(zé)任。二、檢驗(yàn)標(biāo)本的采集必須嚴(yán)格按照檢驗(yàn)工程的要求，包括容器、采取時(shí)間、 標(biāo)本類型、抗凝劑選擇、采集量、送檢及保存方式等。三、接收標(biāo)本必須嚴(yán)格實(shí)行核對(duì)制度，包括對(duì)姓名、性別、年齡、門診號(hào)或 住院號(hào)、病床號(hào)、標(biāo)本類型、容器、標(biāo)識(shí)、檢驗(yàn)?zāi)康牡鹊膶徍?，所送?biāo)本必須與 檢驗(yàn)工程相符。不符合要求的應(yīng)退回重送。在核對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本的同時(shí)，應(yīng)查對(duì)臨床 醫(yī)生填寫的檢驗(yàn)申請(qǐng)單是否正確、完整、規(guī)范、如有不符合要求者，應(yīng)予退回； 要求在糾正以后，再予接收。四、向外單位送檢或接收外單位送檢的標(biāo)本應(yīng)有專人負(fù)責(zé)并有專門記錄。五、急診檢驗(yàn)標(biāo)本要及時(shí)采集、核對(duì)、檢驗(yàn)、報(bào)告。六、檢測后的各種標(biāo)本

16、，應(yīng)當(dāng)保存一定時(shí)間。尤其是腦脊液、心包積液、胸12 腹水、胃液、血液等標(biāo)本，檢驗(yàn)后應(yīng)保存至少一周，以備查對(duì)。過失事故登記制度一、全體檢驗(yàn)人員要以對(duì)患者高度負(fù)責(zé)的精神和嚴(yán)肅的法制觀念，嚴(yán)格防止 醫(yī)療事故的發(fā)生。各實(shí)驗(yàn)室要建立過失事故報(bào)告制度，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)登記報(bào)告， 及時(shí)處理和整改。二、事故：因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章，造成檢驗(yàn)失誤， 導(dǎo)致患者人身損害并經(jīng)事故鑒定委員會(huì)鑒定、認(rèn)定的事件。三、過失：由于責(zé)任心不強(qiáng)、不認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度，不遵守操作規(guī)程或技術(shù)因素 而引發(fā)檢驗(yàn)錯(cuò)誤：但對(duì)患者未造成人身損害的事件。過失分嚴(yán)重過失和一般 過失。嚴(yán)重過失1、因責(zé)任心不強(qiáng)，喪失或損壞重要標(biāo)本：如腦

17、脊液、心包液、骨髓以致不 能檢驗(yàn)者。2、重要標(biāo)本漏查或做錯(cuò)檢驗(yàn)工程，標(biāo)本已處理，需再次采取標(biāo)本檢驗(yàn)者。3、其他人為因素引起失誤，對(duì)患者造成損失，后果較嚴(yán)重。 一般過失1、違反操作規(guī)程，導(dǎo)致試驗(yàn)失敗，需重作實(shí)驗(yàn)者。2、操作中不慎打破，損壞、喪失標(biāo)本影響檢驗(yàn)者。3、漏作一般標(biāo)本的檢驗(yàn)工程，編錯(cuò)試管號(hào)碼，標(biāo)錯(cuò)標(biāo)本聯(lián)號(hào)，采錯(cuò)病人血 標(biāo)本，寫錯(cuò)檢驗(yàn)結(jié)果已發(fā)出報(bào)告者。4、其他人為因素引起失誤，對(duì)患者造成損失，后果較輕。四、過失發(fā)現(xiàn)后，應(yīng)采取補(bǔ)救措施，并向科主任報(bào)告登記（重大過失向院醫(yī) 教科報(bào)告），科室根據(jù)反響的過失的性質(zhì)和后果做出相應(yīng)的處理。1、對(duì)發(fā)生嚴(yán)重過失者，給予思想教育、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金

18、100 元。當(dāng)年不得評(píng)先進(jìn)和優(yōu)職。2、發(fā)生一般過失者，給予思想教育、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金20元。3、屬于嚴(yán)重過失并可能構(gòu)成醫(yī)療事故的的更應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并按國務(wù)院醫(yī) 療事故處理方法和醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。質(zhì)量管理制度一、必須把檢驗(yàn)質(zhì)量放在工作首位、普及提高質(zhì)量管理和質(zhì)量控制理論知識(shí), 使之成為每個(gè)檢驗(yàn)人員的自覺行動(dòng)。同時(shí).，按照上級(jí)衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和臨床 檢驗(yàn)中心的要求，參照國際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理（ISO17025） 的要求，全面加強(qiáng)技術(shù)質(zhì)量管理。二、建立和健全科、室（組）二級(jí)技術(shù)質(zhì)量管理組織，適當(dāng)安排兼職人員負(fù) 責(zé)檢驗(yàn)科技術(shù)質(zhì)量管理工作。管理內(nèi)容包括：制訂目標(biāo)、計(jì)劃、指

19、標(biāo)、方法、措 施，實(shí)施檢查、總結(jié)、效果評(píng)價(jià)及信息反響，定期向上級(jí)報(bào)告三、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室要制定質(zhì)量控制制度，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，做到日有操作 記錄，月有小結(jié)、分析，年有總結(jié)。發(fā)現(xiàn)失控要及時(shí)糾正，未糾正前停止發(fā)檢驗(yàn) 報(bào)告，糾正后再重檢、報(bào)告。四、加強(qiáng)儀器、試劑的管理，建立大型儀器檔案。新引進(jìn)或維修后的儀器須 經(jīng)校正合格后，方用于檢測標(biāo)本。五、及時(shí)掌握業(yè)務(wù)動(dòng)態(tài)，統(tǒng)一調(diào)度人員、設(shè)備，建立正常的工作秩序，保證 檢驗(yàn)工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。六、建立崗位責(zé)任制，明確各類人員職責(zé)，嚴(yán)格遵守規(guī)章制度，執(zhí)行各項(xiàng)操13作規(guī)程，嚴(yán)防過失事故發(fā)生。七、做好新技術(shù)的開發(fā)和業(yè)務(wù)技術(shù)的保密工作。八、積極參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，努力提高質(zhì)評(píng)

20、水平。九、制定技術(shù)開展計(jì)劃與工作計(jì)劃，并組織實(shí)施、檢查。急診檢驗(yàn)制度一、診檢驗(yàn)制度1、急診檢驗(yàn)按急診病情需要，填寫急診檢驗(yàn)單，由護(hù)士、工人或病人家屬急送 化驗(yàn)室，也可用 或傳呼告知急診檢驗(yàn)值班人員。2、病房、急診科血常規(guī)、生化標(biāo)本由各科護(hù)士采集，其他急診病人，由檢驗(yàn)人 員采集，急診檢驗(yàn)人員接到急診檢驗(yàn)單后，必須在5分鐘內(nèi)將標(biāo)本采集完畢。 腦脊液及各種穿剌液、胃液由醫(yī)師采集。糞便、尿液等由護(hù)士、工人或病人 家屬連同檢驗(yàn)單一起送至急診檢驗(yàn)室。3、急診檢驗(yàn)值班人員接到標(biāo)本后，必須先檢查檢驗(yàn)標(biāo)本是否符合要求，后進(jìn)行 檢驗(yàn)并及時(shí)報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果。4、急診檢驗(yàn)值班人員將急診檢驗(yàn)報(bào)告單及時(shí)交病人家屬取回或 告知

21、送檢病 區(qū)，由送檢病區(qū)的護(hù)士或醫(yī)師記錄結(jié)果，其檢驗(yàn)報(bào)告單于當(dāng)日或次日早上交 送檢病區(qū)。5、急診檢驗(yàn)制度適合各類急診檢驗(yàn)，包括正常工作時(shí)間內(nèi)的急診檢驗(yàn)和急診人 員二、急診檢驗(yàn)的范圍1 急診病人。2、門診病人。3、急診室觀察病人病情突然變化者。4、住院病人中病情突變者。三、急診檢驗(yàn)工程1、血液常規(guī)檢驗(yàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)，血色素測定，出、凝血檢驗(yàn)， 瘧原蟲等以及臨床特需的檢驗(yàn)工程。2、尿液常規(guī)檢驗(yàn)：尿常規(guī)試驗(yàn)、尿淀粉酶試驗(yàn)等，以及臨床特需的檢驗(yàn)項(xiàng) 目。3、大便常規(guī)檢驗(yàn)：大便理學(xué)檢驗(yàn)、涂片鏡檢、潛血試驗(yàn)等以及臨床特需的 檢驗(yàn)工程。4、腦脊液及各種穿剌液檢驗(yàn)：理學(xué)檢驗(yàn)、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)、蛋白定性、

22、 糖定性或半定量，涂片法作細(xì)菌檢驗(yàn)等，以及臨床特需的檢驗(yàn)工程。5、生化檢驗(yàn)：鉀、鈉、氯、糖、尿素氮、HBDH、CK-MB淀粉酶、膽堿脂酶測 定，血?dú)夥治?，肌鈣蛋白定性以及臨床特需的檢驗(yàn)工程。6、其他，根據(jù)臨床需要，由臨床科室與檢驗(yàn)科商定。檔案管理制度一、檔案管理范圍：包括科室人員業(yè)務(wù)技術(shù)情況、業(yè)務(wù)資料（含有檢驗(yàn)操作 規(guī)程、質(zhì)控資料、檢驗(yàn)結(jié)果登記等）、儀器及試劑資料、財(cái)產(chǎn)情況、教育及科研資 料、醫(yī)療糾紛資料、管理制度等。二、檔案資料應(yīng)注意完整、規(guī)范、保密、不得用圓珠筆書寫、不得用熱敏紙 打印，不得任意抽樣或喪失，不得向無關(guān)人員泄露。三、所有檔案資料應(yīng)登記、分類、編號(hào)，并由專人保管。四、歸檔資料中

23、的質(zhì)控資料、檢驗(yàn)結(jié)果登記及操作規(guī)程應(yīng)至少保存五年。銷14毀前必須經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)審批。五、檔案多時(shí)，為了便于查閱可建立索引六、外來人員查閱資料，均應(yīng)經(jīng)科主任同意七、上述擋案亦可存入計(jì)算機(jī)，并按上述管理方法進(jìn)行管理。未經(jīng)允許，不 得任意翻開。用可加密措施保護(hù)檔案的平安。生物平安防范制度生物防范的目的是在監(jiān)控的基礎(chǔ)上，對(duì)各種危險(xiǎn)因素采取有效的控制措施， 預(yù)防實(shí)驗(yàn)室中存在的污染源對(duì)實(shí)驗(yàn)室、實(shí)驗(yàn)人員和環(huán)境的污染。一、工作人員應(yīng)牢記患者標(biāo)本均可能具有傳染性，應(yīng)按照有生物傳染性物質(zhì) 對(duì)待，操作時(shí)應(yīng)戴好一次性手套、帽子、口罩。廢棄物要按規(guī)定處理。二、廢液缸使用的含氯消毒液為康威達(dá)泡騰片，使用量1片/L （有效氯濃

24、度 0.05%）,小便等廢棄物用5%潔消精，為保證消毒效果，含氯消毒液應(yīng)占廢液缸內(nèi) 總?cè)萘康?/5左右。配置消毒液時(shí)水的用量要正確。切記：不當(dāng)使用消毒液也能 散布污染。三、實(shí)驗(yàn)室臺(tái)面和地面日常清潔時(shí)使用0.05%過氧乙酸，每天下班時(shí)由室組當(dāng) 班人員負(fù)責(zé)清潔并作記錄。四、每天下班后開紫外燈照射半小時(shí)并作記錄。五、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)嚴(yán)禁帶入與實(shí)驗(yàn)無關(guān)物品，嚴(yán)禁在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)食、飲水、吸煙。六、發(fā)生意外時(shí)，立即進(jìn)行緊急處理，必要時(shí)報(bào)告實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人1、皮膚刺傷：立即用肥皂或洗手液和大量流水沖洗，盡可能擠出傷處血液, 用碘伏或其他消毒劑消毒傷口。2、皮膚污染:立即用肥皂或洗手液和水沖洗，用0. 2%過氧乙酸或其他消

25、毒劑浸泡。3、粘膜污染：用大量流水或生理鹽水沖洗污染部位。4、衣物污染：盡快脫掉污染衣物，進(jìn)行消毒處理5、當(dāng)發(fā)生血液、體液飛濺或傾倒于工作臺(tái)面、地面等意外時(shí)，立即用2.5% 的過氧乙酸消毒，再用XX擦拭，同時(shí)作記錄并簽名。七、實(shí)驗(yàn)廢棄物等生物垃圾，要裝入黃色垃圾袋，封好袋口后統(tǒng)一交醫(yī)院處理。八、實(shí)驗(yàn)室所用的實(shí)驗(yàn)消耗品、廢血、均需經(jīng)過高壓滅菌后再處理，詳見清 洗室消毒制度。信息反響制度一、反響信息包括以下幾方面：下臨床科室反響的信息，如要求、意見、協(xié) 商情況等；患者及家屬的反響信息，如要求，建議、意見、抱怨、投訴等； 本科室人員的建議、報(bào)告、要求、意見等；向臨床科室發(fā)布的檢驗(yàn)科業(yè)務(wù)信息； 與臨床

26、科室的各種溝通。二、檢驗(yàn)科要定期向臨床科室發(fā)送檢驗(yàn)信息反響單，同時(shí)要求備有反響登記 本。三、科主任指定專人負(fù)責(zé)定期收回以由臨床醫(yī)生填寫好的信息反響單，逐項(xiàng) 審閱，登記處理。對(duì)重要問題的處理，要及時(shí)與臨床科室聯(lián)系、商議。四、耐心聽取患者的意見，并做好患者意見的登記和處理。五、全科人員要重視信息反響工作，虛心聽取臨床醫(yī)生、患者的意見與要求， 對(duì)重要意見要及時(shí)登記，認(rèn)真改進(jìn)。六、對(duì)臨床科室因疾病診治需要的特殊要求，應(yīng)結(jié)合實(shí)際，盡力配合。七、建立并不斷完善電腦信息網(wǎng)絡(luò)。試劑管理制度15采購商品試劑一定要有衛(wèi)健委或省衛(wèi)生行政部門批文或認(rèn)可，杜絕假冒偽劣 產(chǎn)品。一、各專業(yè)組負(fù)責(zé)人要根據(jù)實(shí)際需求，以保證檢驗(yàn)

27、質(zhì)量和節(jié)約開支為原那么， 有計(jì)劃的申購試劑，申購所需試劑由科主任及有關(guān)部門審批。二、試劑應(yīng)有專人保管，整瓶、整盒試劑的進(jìn)、出庫應(yīng)登記、簽字，并做到 物、帳相符。試劑進(jìn)貨要有驗(yàn)收人簽字，發(fā)票須科主任簽字后才能進(jìn)行下一步報(bào) 銷或匯款。三、特殊試劑要按不同要求保管、貯存。1、冷凍、冷藏分別存于低溫冰箱，冷庫或冰箱中，并經(jīng)常觀察溫度。2、劇毒品有專人保管于保險(xiǎn)箱中保存，使用要有記錄并簽字。3、危險(xiǎn)品要按消防要求保存。四、自配試劑要較正，并記錄時(shí)間，配制量，配制人。五、試劑瓶簽應(yīng)明確，分類保存，快用完試劑要記錄及時(shí)補(bǔ)購。六、各專業(yè)組負(fù)責(zé)人要做好試劑的申購、使用、保存、檢查工作，謹(jǐn)防變質(zhì)、 過期和浪費(fèi)。如

28、有異常發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)處理，做好記錄。血庫工作制度一、血庫工作制度1.正反定型，交叉配血時(shí)必須嚴(yán)格遵守查對(duì)制度，并且用試管法以顯微鏡下 為判斷結(jié)果。正反定型、交叉配血必須雙簽名，如遇他人定型或送檢單上寫上血 型時(shí)，也應(yīng)重新復(fù)驗(yàn)定型再進(jìn)行交叉配血。2、血標(biāo)本應(yīng)放置整齊，配血不能多人同時(shí)進(jìn)行，以免發(fā)生錯(cuò)誤。血發(fā)后，受 血者與供血者標(biāo)本須置冰箱保存。3、輸血經(jīng)主治醫(yī)師或值班醫(yī)師決定，由醫(yī)師或護(hù)士填寫輸血單，連同病員的 血液標(biāo)本交血庫作血型交叉配合試驗(yàn)。標(biāo)本試管上應(yīng)貼上標(biāo)簽，寫明病員姓名和 住院號(hào)，以防止差誤。4、發(fā)放血液及成份必須嚴(yán)格檢查質(zhì)量，及時(shí)開具血卡、記帳、登記并填寫輸 血反響卡以便了解有無輸血反

29、響。5、及時(shí)準(zhǔn)確填寫輸血報(bào)告單，安排用血應(yīng)執(zhí)行先儲(chǔ)先用，危急、危重病人與 成份優(yōu)先供給的原那么，防止血液超過有效保存期。血液出庫原那么上不可退還。6、在病員輸血前，負(fù)責(zé)輸血的醫(yī)師或護(hù)士必須再查對(duì)一遍后才進(jìn)行輸血，并 保存局部袋內(nèi)血液，以備必要時(shí)檢查（輸血反響）。7、經(jīng)治醫(yī)師隨時(shí)檢查病員有無輸血反響，出現(xiàn)反響后應(yīng)立即采取搶救措施, 并與血庫取得聯(lián)系。8、注意儲(chǔ)血冰箱溫度情況，上午、中午、下午、夜班均要觀察溫度，并記錄，如 遇特殊情況采取應(yīng)急措施。儲(chǔ)血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品，并每月空氣培養(yǎng)一次， 物表培養(yǎng)一次。9、做好臨床用血的開源節(jié)流，計(jì)劃用血與輸血會(huì)診工作。向患者家屬宣傳輸 血可能發(fā)生的不良反

30、響與輸血后傳播病毒性疾病的基本知識(shí)，大力倡導(dǎo)自體輸血, 家屬互助輸血。決定輸血治療時(shí)取得患者或家屬的理解，并在輸血會(huì)診單上 簽字。二、血庫查對(duì)和交接班制度1、血庫工作人員必須嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行工作，不得違反。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心，工作時(shí)細(xì)心謹(jǐn)慎，一絲不茍，不擅自離崗，保證2 4小時(shí)值 班制。163、接到血交叉標(biāo)本后，應(yīng)先查對(duì)標(biāo)本有無標(biāo)簽，然后認(rèn)真核對(duì)姓名、床位、 聯(lián)號(hào)及醫(yī)師護(hù)士簽名等，是否與血型交叉單相符，假設(shè)不符合一律退回。4、按規(guī)定做正反定型、Rh定型，發(fā)現(xiàn)特殊血型及時(shí)通知科主任或通知病房。5、做交叉配血試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)檢查血庫存血登記薄及血卡，按庫血采血日期先后 次序配血。常規(guī)交叉配血用鹽水和聚凝

31、胺法。書寫輸血交叉單和登記薄時(shí)保持字 跡工整，不得涂改。6、專用配血試管架上要求不同時(shí)留有與當(dāng)時(shí)配血無關(guān)的血標(biāo)本。配血完畢再 次核對(duì)交叉單與交配管上的聯(lián)號(hào)、姓名、床位，一致后，及時(shí)拿掉血交叉標(biāo)本， 并按規(guī)定放置并保存七天。7、發(fā)血時(shí)應(yīng)先辦理電腦記帳（總值班簽名除外）和發(fā)血登記手續(xù)，然后填寫 輸血反響卡，并詳細(xì)核對(duì)血型、姓名、血袋號(hào)是否相符，觀察血袋內(nèi)血液的外觀 后，呼叫患者姓名至取血者容許后再給血，以免張冠李戴拿錯(cuò)血。8、如果三天內(nèi)患者未輸血而要求血庫再次配血時(shí)，該患者血交叉標(biāo)本仍可使 用，但假設(shè)在三天內(nèi)已輸過血而要求血庫再配血，那么該標(biāo)本不能用八9、手術(shù)或平診配血按先到先配（急救優(yōu)先）順序，

32、做到一一對(duì)應(yīng)，逐個(gè)完成。 交叉配血單上要簽名。10、養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣，保持配血工作臺(tái)上的儀器設(shè)備、操作用品安置整 齊，清潔有序。11、要對(duì)每個(gè)批次的抗A、抗B血清進(jìn)行效價(jià)測定，對(duì)冰箱內(nèi)新取出的Rh定 型血清及聚凝胺試劑使用前應(yīng)做對(duì)照試驗(yàn)，如不合格即拒用。12、每天觀察血庫存血冰箱溫度，使其保持2-6并記錄。經(jīng)常注意水浴箱的 溫度、水位，保持箱內(nèi)水的清潔，做到每周換水一次，有血漿漏入要及時(shí)換水。13、接到血站血液時(shí)，應(yīng)核對(duì)數(shù)量，檢查血袋上日期、包裝等情況。符合后 先電腦入庫，再放血至冰箱保存，對(duì)不符要求的拒絕簽收。14、臨床輸血由經(jīng)治醫(yī)師填寫輸血申請(qǐng)單，注明輸血適應(yīng)癥，平診提前一天 備血（急診

33、除外），臨床備血用血超過2000毫升或輸全血1000毫升，須同時(shí)填寫 輸血會(huì)診單，經(jīng)血庫會(huì)診報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。15、值班時(shí)堅(jiān)守崗位，及時(shí)處理標(biāo)本，不干影響工作的活，夜班下班時(shí)應(yīng)做 好核對(duì)電腦與血卡帳目，并做好交接工作。三、輸血不良反響及輸血傳播疾病的登記和報(bào)告制度1、病人每次輸血時(shí)，血庫值班人員應(yīng)填寫輸血反響反響卡隨血發(fā)出，并由負(fù) 責(zé)病人輸血的護(hù)士填寫輸血過程或輸血后有無反響，于12-24小時(shí)內(nèi)將輸血反響 卡返輸血科記錄。2、輸血前四項(xiàng)傳染性疾病的檢查由負(fù)責(zé)體檢的人員及時(shí)登記、報(bào)告，對(duì)檢出 抗HIV陽性的結(jié)果，應(yīng)由科主任一起核對(duì)后及時(shí)報(bào)告醫(yī)院質(zhì)管科，并低溫密封保 存陽性標(biāo)本以便送確診實(shí)驗(yàn)定復(fù)查。3

34、、血庫值班人員接到血站的血液，應(yīng)按要求核對(duì)、登記，并按采血時(shí)間的先 后順序入庫保存的管理制度，以防血液過期，造成浪費(fèi)。應(yīng)注意貯血冰箱的溫度 和細(xì)菌培養(yǎng)的記錄。4、血庫的庫存血液、試劑的出入庫均由經(jīng)手人員簽名和詳細(xì)記錄，再由科主 任核對(duì)核對(duì)簽名。四、污物處理，血液報(bào)廢制度1、血袋、一次性滴管與其它物品分開存放，以免交叉?zhèn)魅尽?、回收的血袋、滴管定期處理，燒毀。173、報(bào)廢的血液要注明時(shí)間、報(bào)廢原因，記錄后燒毀。4、試管必須按規(guī)定消毒后洗凈。儀器設(shè)備管理制度一、凡本科人員均負(fù)有使用、保管之責(zé)。二、精密儀器由專人保管，隨時(shí)檢查、維護(hù)和保養(yǎng)。三、凡進(jìn)修實(shí)習(xí)人員在使用精密儀器時(shí)，要在老師指導(dǎo)下使用。四、

35、因違反操作規(guī)程而損壞貴重儀器或粗心大意損壞大批材料者，應(yīng)酌情賠 償。登記、記錄管理和保存制度一、全血、血液成分入庫要認(rèn)真核對(duì)檢查驗(yàn)收。二、外觀檢查合格，血袋封閉及包裝合格，標(biāo)簽填寫清楚齊全，包括供血機(jī) 構(gòu)名稱及采供血許可證號(hào)、供血者姓名和血型、品種、容量、采血日期、有效日 期、采血者姓名、貯血號(hào)以及ALT、乙肝外表抗原、抗丙肝抗體、抗艾滋病毒抗體、 梅毒等化驗(yàn)結(jié)果。三、按A、B、0、AB型將全血、血液成分分別貯存于專用血庫冰箱不同層內(nèi)。四、血液及成分血按規(guī)XX期、規(guī)定溫度保存，貯血冰箱有溫度自動(dòng)報(bào)警裝置， 如遇警報(bào)，要立即檢查原因，及時(shí)解決。五、有完整的血液出入庫登記記錄。血液儲(chǔ)存、發(fā)放制度一

36、、由專人負(fù)責(zé)到血庫取血。二、取血與發(fā)血雙方必須共同查對(duì)病人姓名、住院號(hào)、血型、配血結(jié)果以及 保存血的外觀等都準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方辦好登記簽字手續(xù)后將血發(fā)出，并同時(shí)附上 “輸血反響卡”。三、凡貯血有以下情形之一者，一律不得發(fā)出：標(biāo)簽破損，字跡不清。血袋有破損、漏血。血袋有明顯凝塊。血漿呈異常乳糜狀或暗灰色。血漿中有明顯氣泡、絮狀物。未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或界面上出現(xiàn)溶血。無二次復(fù)檢化驗(yàn)結(jié)果的合格標(biāo)志。四、血液發(fā)出后，輸血科應(yīng)立即將受血者和供血者的血樣置于2-8冰箱中至 少保存72小時(shí)。儀器管理制度一、檢驗(yàn)儀器應(yīng)由專人負(fù)責(zé)、并制定操作規(guī)程。儀器與資料不能別離，應(yīng)妥 善保存，以便查詢。二、操作

37、人員必須具有高度的事業(yè)心、責(zé)任心。上機(jī)前應(yīng)經(jīng)操作培訓(xùn)，熟練 掌握儀器性能，嚴(yán)格遵守儀器的操作規(guī)程。自動(dòng)分析儀器運(yùn)行參數(shù)的設(shè)置應(yīng)規(guī)定 權(quán)限，不得隨意或私自更改。三、必須每天記錄儀器使用情況，并嚴(yán)格做好交接班工作。儀器出現(xiàn)異常情 況，必須立即停止使用，及時(shí)報(bào)告，做好維護(hù)、修理記錄。操作人員必須按操作 規(guī)程做好日常維護(hù)工作，并密切觀察使用條件，環(huán)境條件（溫度、濕度）。操作人 員必須做好各項(xiàng)平安、清潔工作。四、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員要在帶教老師的指導(dǎo)下使用儀器，不得任意操作。指導(dǎo)老18 師必須嚴(yán)格帶教、監(jiān)督，防止意外情況發(fā)生。五、選購儀器應(yīng)由院領(lǐng)導(dǎo)、科主任及專業(yè)人員經(jīng)多方考察后，按正常渠道招 投標(biāo)后進(jìn)貨，并組織

38、驗(yàn)收、培訓(xùn)人員，建立檔案，登記入帳。六、帶有微機(jī)配置的儀器，不得運(yùn)行與本機(jī)無關(guān)的軟件，不得在電腦上玩游 戲。七、科主任要經(jīng)常了解、檢查儀器情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。教學(xué)培訓(xùn)制度一、大中專畢業(yè)生見習(xí)期滿必須參加醫(yī)院的專業(yè)理論考核和科室組織的操作 技術(shù)考核。及格后方可轉(zhuǎn)正，不及格者限期補(bǔ)考合格后方可轉(zhuǎn)正。二、各級(jí)人員按規(guī)定參加各類知識(shí)更新班、和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。三、積極參加成教函授學(xué)習(xí)，使科室人員逐步到達(dá)相當(dāng)于大?；虼髮Ｒ陨蠈W(xué)歷水 平。四、有計(jì)劃的安排科室人員外出進(jìn)修和參加各類短期培訓(xùn)班，不斷提高科室人員 業(yè)務(wù)素質(zhì)。五、科室內(nèi)開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（每月一次），由科室?guī)熂?jí)以上人員講課，學(xué)習(xí)新知 識(shí)、新技術(shù)；熟悉新

39、儀器；了解檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的開展。積極參加上級(jí)臨檢中心或醫(yī)學(xué) 會(huì)組織的業(yè)務(wù)講座或?qū)W習(xí)六、接受下級(jí)醫(yī)院的進(jìn)修人員，安排帶教老師和進(jìn)修計(jì)劃，作好帶教工作。病理科工作制度（一）巨檢室工作制度1、嚴(yán)格送檢標(biāo)本的簽收制度，手術(shù)室和其它有關(guān)科室（以手術(shù)室主），應(yīng)備 有送檢標(biāo)本簽收登記簿。對(duì)所送標(biāo)本，病理科人員要認(rèn)真仔細(xì)檢查，假設(shè)發(fā)現(xiàn)有錯(cuò) 誤、疑問或不合要求時(shí)，應(yīng)立即查問清楚或做適當(dāng)處理。合格者簽收，如標(biāo)本已 干涸或腐敗，那么拒收。2、病理科技術(shù)員每天應(yīng)定時(shí)清理，按順序排列編號(hào)所收到的標(biāo)本及申請(qǐng)單。 固定液不夠者，應(yīng)加固定液，對(duì)一些大標(biāo)本需要進(jìn)一步處理者，應(yīng)及時(shí)告訴取材 醫(yī)師處理。3、值班醫(yī)生巨檢取材，技術(shù)員記錄，

40、取材后醫(yī)師和技術(shù)員都應(yīng)在申請(qǐng)單上簽 名及簽署日期。4、值班醫(yī)生必須按操作規(guī)范查對(duì)標(biāo)本，巨檢、描寫、取材、作出巨檢診斷, 取材后將剩余組織移入標(biāo)本室，保存至少半個(gè)月，以備查或重取，對(duì)有教學(xué)意義 的標(biāo)本，及時(shí)妥善收藏，裝大體標(biāo)本。5、取材后，應(yīng)清洗巨檢臺(tái)，巨檢器械清洗后應(yīng)放入消毒液中浸泡，巨檢室用 紫外線消毒，傳染病標(biāo)本取材后，應(yīng)嚴(yán)格按傳染病毒隔離要求進(jìn)行處理。6、巨檢室每周大掃除清理一次，對(duì)巨檢后的污物、污水，以及廢棄標(biāo)本應(yīng)進(jìn) 行無害化處理。（二）技術(shù)室工作制度1、技術(shù)室工作內(nèi)容主要為完成常規(guī)石臘切片，快速切片，特殊染色及組織脫 鈣等制片工作。2、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)室各項(xiàng)操作常規(guī)及查對(duì)制度，以防過失。

41、3、常規(guī)石臘切片，要求在接到組織塊后，36小時(shí)內(nèi)完成制片工作，并到達(dá)優(yōu) 質(zhì)片五項(xiàng)要求，特殊染色一般在24小時(shí)以內(nèi)完成，對(duì)較復(fù)雜的在24小時(shí)內(nèi)開始 進(jìn)行。做冰凍切片應(yīng)在前一日與病理科聯(lián)系。4、各試劑、染液的配制嚴(yán)格按操作常規(guī)進(jìn)行，濃度正確，并貼上統(tǒng)一標(biāo)簽,19 規(guī)定和醫(yī)院管理的規(guī)章制度，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院的藥劑管理工作，負(fù)責(zé)組織管理醫(yī)院 臨床用藥、藥品供應(yīng)、藥品調(diào)劑、藥學(xué)研究、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的培養(yǎng)等各項(xiàng)藥 學(xué)技術(shù)服務(wù)。二、建立以病人為中心的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床 藥學(xué)工作，參與臨床疾病診斷、治療、提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。三、建立健全的、與藥事工作相關(guān)的各項(xiàng)工作制度和技術(shù)

42、操作規(guī)程。四、負(fù)責(zé)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)的日常工作：1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行藥品管理法和有關(guān)法令、法規(guī)及規(guī)章制度；2、制定醫(yī)院的基本用藥目錄和處方手冊(cè)，經(jīng)藥事管理委員會(huì)審查批準(zhǔn)后，用 于臨床；3、初步審核擬定購入藥品的品種、規(guī)格、劑型等；4、負(fù)責(zé)對(duì)新藥引進(jìn)的初審工作，遞交藥事管理委員會(huì)評(píng)審；5、定期分析醫(yī)院用藥情況，收集藥品的不良反響并及時(shí)上報(bào)本市藥品不良反響中 心；向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)提出淘汰藥品品種意見；6、檢查毒、麻、精神及放射性等藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正；7、負(fù)責(zé)藥學(xué)教育、培訓(xùn)，對(duì)藥劑人員進(jìn)行定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)，承當(dāng)醫(yī)藥院校學(xué)生以及 其它單位藥學(xué)人員進(jìn)修；8、做好用藥咨詢及藥物介紹，協(xié)助臨

43、床各科室用藥的工作。新藥評(píng)審制度一、新藥的評(píng)審、通過由藥事管理委員會(huì)全體委員投票決定。二、藥事管理委員會(huì)每季度召開一次會(huì)議審批新藥申請(qǐng)，參加會(huì)議人數(shù)須超 過應(yīng)到人數(shù)的一半以上。三、藥劑科將初選合格的申請(qǐng)表整理匯總，編制“新藥目錄”。四、參會(huì)人員每人一份目錄，聽取填單科室與藥劑科對(duì)填單理由及該藥相關(guān) 情況的綜合介紹，經(jīng)討論后，各位委員根據(jù)有關(guān)情況綜合分析后獨(dú)立作出投票決 定。五、當(dāng)場計(jì)票、公布得票結(jié)果。六、每位委員贊成票不得超過該次新藥總數(shù)的80%,否那么，超過者作廢票處 理。七、每種新藥必須獲得三分之二以上實(shí)到委員的同意方為通過。藥品采購管理制度一、藥品采購銷售一律由藥劑科負(fù)責(zé)，其他科室不得自

44、購、自制、自銷藥品。二、采購藥品以本院現(xiàn)有用藥品種為依據(jù)，根據(jù)庫存和消耗情況由倉庫制定 采購計(jì)劃，科主任審查后實(shí)施，采購人員不得擅自增加減少品種和數(shù)量。三、臨床試驗(yàn)和科研用藥按臨床新藥實(shí)驗(yàn)（科研）藥品臨時(shí)采購規(guī)程執(zhí) 行。病員搶救、病員特需用藥按特需藥品臨時(shí)采購規(guī)程執(zhí)行。四、新藥引入需經(jīng)藥事委員會(huì)討論，討論通過后，憑相關(guān)人員簽字和蓋章的 新藥申請(qǐng)單、廉潔自律責(zé)任書等相關(guān)資料組織采購，否那么采購人員不得擅 臼米購藥品。五、嚴(yán)格執(zhí)行藥品招投標(biāo)有關(guān)規(guī)定。招標(biāo)后非中標(biāo)的藥品處置，按有關(guān)文件 執(zhí)行。藥庫管理工作制度注明試劑名稱、濃度、配制日期。脫水劑要定期測定其濃度，一般10-15天測定一 次，及時(shí)調(diào)正。

45、5、技術(shù)室應(yīng)建立技術(shù)室工作記錄制度，記載內(nèi)容包括：（1）試劑的配制，濃 度的測定，試劑更換及各種試劑消耗量等情況；（2）機(jī)器設(shè)備運(yùn)行及維修；（3） 制片數(shù)質(zhì)量及自我評(píng)價(jià)，一般要求隨時(shí)記錄，但每周不得少于一次。6、冰箱內(nèi)不存放私物，對(duì)冷藏物品二周清理一次。7、保證技術(shù)室各項(xiàng)儀器設(shè)備完好，貴重儀器設(shè)備專人保管，每次制片后要做 好設(shè)備污垢清潔保養(yǎng)工作。8、技術(shù)室要保持清潔、整齊，各器械要固定地方存放，用后及時(shí)清洗并物歸 原處，工作完畢后及時(shí)整潔清掃桌面、地面、并做到每天一小掃，每周一大掃。（三）診斷室工作制度1、接到技術(shù)室完成的切片后，醫(yī)師應(yīng)該對(duì)切片號(hào)切片數(shù)及切片和申請(qǐng)單所填 送檢組織是否相符，不符

46、者及時(shí)和技術(shù)室聯(lián)系。2、鏡檢室醫(yī)師熟悉所檢病例之病史，不清楚者及時(shí)和臨床醫(yī)師聯(lián)系。3、實(shí)行二級(jí)或三級(jí)閱片制，三年以上住院醫(yī)師才能獨(dú)立簽發(fā)病理報(bào)告。4、對(duì)疑難病例及時(shí)送上級(jí)醫(yī)師復(fù)閱，住院醫(yī)師閱片后必須在申請(qǐng)單上簽署自 己的診斷意見和簽名。5、需送外院會(huì)診或參加讀片的病例必須由科主任或科室負(fù)責(zé)醫(yī)師復(fù)核同意后 送出。6、及時(shí)發(fā)出報(bào)告（一般病例應(yīng)在收到切片后28-48小時(shí)內(nèi)發(fā)出，冰凍切片隨 時(shí)報(bào)告）。7、病理報(bào)告應(yīng)該對(duì)無誤后發(fā)至各科室，并應(yīng)有簽收制度。病理檔案資料管理制度（一）病理檔案資料包括組織標(biāo)本、蠟塊、組織切片、涂片、病理檢查申請(qǐng) 單、病理檢查結(jié)果登記本、病理診斷索引卡、大體與顯微攝影照片和幻燈

47、片等， 應(yīng)集中分類歸檔，由專人妥善保管，防止損壞或失散。（二）組織切片于報(bào)告發(fā)出后涼干，按其編號(hào)次序清點(diǎn)張數(shù)，整理放入切片 檔案柜內(nèi)保存。（三）蠟塊于報(bào)告發(fā)出后定期整修、封蠟并按號(hào)序放入蠟塊檔案柜內(nèi)保存。（四）各種病理檢查申請(qǐng)單、病理檢查記錄、病理報(bào)告記錄等，積累一定數(shù) 量后作定期（13年）分類整理裝訂成冊(cè)，長期保存。（五）活檢病理診斷索引卡應(yīng)定期編制，以利教學(xué)和科研所用。（六）大體標(biāo)本、蠟塊、冰塊切片、涂片、病理檢查申請(qǐng)單、病理檢查登記 本、病理診斷索引卡一律不外借，如院內(nèi)因工作需要，可到病理科登記查閱。（七）院外需要借閱切片時(shí)，必須由接收治療的單位出具借條通知保管人員， 經(jīng)病理科同意（必要

48、時(shí)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)）后進(jìn)行登記、付押金、實(shí)行簽收，并填寫借 閱切片反響單后方可出借。借期市內(nèi)一周，市外一個(gè)月為限。（A）凡病理切片或細(xì)胞學(xué)涂片需送院外會(huì)診時(shí)，必須經(jīng)科主任（或科室負(fù) 責(zé)人）同意，方可外送。（九）借片、還片時(shí)，經(jīng)辦人員必須核對(duì)病員姓名、片號(hào)、交清片數(shù)、還清 押金，及時(shí)登記簽名。（十）凡標(biāo)本切片遺失、破碎或逾期不還者，借片者應(yīng)賠償，切片時(shí)重切補(bǔ) 足，未帶回借閱切片反響單者，請(qǐng)其取回后再辦還片手續(xù)。病理科平安制度20（一）各項(xiàng)工作嚴(yán)格按各室制度及操作規(guī)程進(jìn)行。（二）各種試劑要有專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取、保管，使用后要登記。（三）劇毒、易燃藥品應(yīng)專柜加鎖保管。（四）易燃藥品（如乙醇、乙醛、丙酮、二甲苯）

49、以及強(qiáng)酸、強(qiáng)堿類藥品（如 硫酸、硝酸、氫氧化鉀等）應(yīng)貯存于地面水泥柜中。（五）乙啟用過的藥品或試劑，必須及時(shí)塞緊瓶塞，易潮解的藥品應(yīng)及時(shí)用 石蠟封口，以免揮發(fā)、受潮、變質(zhì)。（六）各種藥品、試劑的容器必須貼標(biāo)簽，標(biāo)清名稱濃度、配制日期。（七）易燃藥品或試劑的放置應(yīng)遠(yuǎn)離火源或加熱器，易燃試劑加溫操作前要 做好防范準(zhǔn)備，加溫過程中應(yīng)思想集中，認(rèn)真按操作規(guī)范進(jìn)行。（A）取材剩余的組織標(biāo)本，要集中定期送有關(guān)部門焚化處理，凡屬傳染病 標(biāo)本應(yīng)及時(shí)報(bào)告預(yù)防保健科，按傳染病管理要求，對(duì)污染場所、污染物品進(jìn)行消 毒處理。（九）各種儀器、器械、用具、試劑容器應(yīng)保持整潔，放在固定位置，防止 污染，防止錯(cuò)拿借用。（十）

50、工作室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，病理科內(nèi)應(yīng)備有滅火器等消防設(shè)備。（十一）工作完畢離開工作室前，應(yīng)仔細(xì)查看電源、水源、火爐（煤氣）、窗戶是 否關(guān)閉，不需連續(xù)使用的儀器設(shè)備應(yīng)及時(shí)切斷電源，以防發(fā)生意外。放射科工作制度一、各項(xiàng)常規(guī)X線、CT、核磁共振檢查及各種介入治等均由臨床醫(yī)師詳細(xì)填 寫申請(qǐng)單。各種特殊檢查，應(yīng)事先預(yù)約。二、急診病人必須隨檢（凡屬急診請(qǐng)檢工程、住院搶救手術(shù)中必要的放射檢 查均為急診范圍），并向同臨床醫(yī)師做出臨時(shí)初步診斷意見，最終結(jié)論及書面報(bào)告 為準(zhǔn)。三、特殊部位的檢查，應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)師和技術(shù)人員共同商討確定檢查方法和具 體技術(shù)指標(biāo)。特殊病人，須等觀察影像合格后方囑病人離開。四、凡屬危重或特殊造影病人

51、及檢查中可能出現(xiàn)意外的病人，臨床醫(yī)師必須 到場監(jiān)護(hù)，并攜帶必要的急救藥品。五、對(duì)不宜搬動(dòng)的病人做X光檢查可到床旁檢查。床旁檢查僅適用于：急診 室搶救、手術(shù)中必要的放射檢查、危重而不能搬動(dòng)的閏人及骨科牽引病人等。六、診斷要密切結(jié)合臨床。診斷報(bào)告（胞透例外）必須由主漢醫(yī)師或醫(yī)院指 定的高年資住院醫(yī)師簽名后方可發(fā)出。診斷與手術(shù)、病理符合率應(yīng)到達(dá)省廳要求。七、放射科的影像資料是醫(yī)院工作的原始記錄，對(duì)醫(yī)療、教育、科研都有重 要作用。全部影像資料均由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。照片保管應(yīng)按省廳規(guī) 定，保存期不少于五年（職業(yè)病、需隨訪病例應(yīng)更長）。借閱照片要填寫借片單（CT 及核磁共振片原那么上不借片），并

52、由經(jīng)治醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)歸不還。院外借片，除經(jīng)醫(yī) 教科批準(zhǔn)外，應(yīng)有一定手續(xù)，經(jīng)保證歸還。八、每天集體閱片，經(jīng)常研究診斷和操作技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工 作質(zhì)量。技術(shù)質(zhì)量管理要求指定專業(yè)人員負(fù)責(zé)。九、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好防護(hù)工作。工作人員要定期進(jìn)行健康檢查，并 要妥善安排休假。十、注意用電平安，嚴(yán)防過失事故。機(jī)器應(yīng)指定專人保養(yǎng)，定期進(jìn)行檢修， 并備有檢修檔案，凡新裝或經(jīng)大修后的設(shè)備需有關(guān)部門驗(yàn)收合格后方可使用。放射科工作常規(guī)21一、每天上班后集中讀片。二、凡X線檢查患者，需持X線檢查會(huì)單，收費(fèi)后來本科檢查。三、會(huì)診單上需扼要介紹有關(guān)病史、體檢、檢驗(yàn)結(jié)果、臨床診斷和目的要求。四、復(fù)查患者必須填上前

53、次X線檢查號(hào)碼、結(jié)果、目前病情、供本科參考。五、檢查報(bào)告病人1小時(shí)后取電；急診報(bào)告單半小時(shí)內(nèi)發(fā)出；急診報(bào)告單立 即發(fā)出。六、借片要辦理借片手續(xù)方可借閱。七、特殊檢查請(qǐng)按放射科預(yù)約時(shí)間前來檢查，造影前準(zhǔn)備按放射科醫(yī)囑進(jìn)行。八、重危病人均由病科醫(yī)護(hù)人員陪同來本科，本科優(yōu)先給予檢查。九、放射科全體人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)肅認(rèn) 真。十、值班醫(yī)生負(fù)責(zé)非工作時(shí)間的急診檢查和當(dāng)日膠片整理，搞好辦公室衛(wèi)生 及科內(nèi)公物機(jī)器的保管。攝片規(guī)那么一、檢查機(jī)器：攝片前檢查機(jī)器各部是否正常。二、查對(duì)會(huì)診單：核對(duì)病員姓名、性別、年齡、攝片部位、目的要求，如有 不妥，應(yīng)囑臨床醫(yī)師更改。三、正確編號(hào)：認(rèn)

54、真編排鉛號(hào)碼、日期、左或右標(biāo)志，放有膠片規(guī)定的位置。四、膠片選擇：根據(jù)檢查部位，選擇膠片尺寸。五、攝片前檢查：去掉一切影響X線穿透邊的特質(zhì)，如有夾、金屬飾物、膏 藥等。六、擺正位置：選擇合適口徑遮線筒，對(duì)準(zhǔn)中心線，胸腹部攝片應(yīng)先訓(xùn)練屏 氣。七、條件選擇：調(diào)好電源壓，選擇濾線器，選擇大小焦點(diǎn)，千伏、毫安、時(shí) 間（秒）。八、曝光時(shí)注意控制臺(tái)上各儀表情況。CT操作室制度一、掃描前認(rèn)真閱讀申請(qǐng)單，核對(duì)病員姓3、年齡、掃描局部及臨床要求， 必要條自檢查病員。二、執(zhí)行掃描時(shí)要精神高度集中，密切觀察病員反映，使用造影劑增病員時(shí)， 須時(shí)刻警惕過敏反響。注射后十分鐘內(nèi)，護(hù)士不得離開。三、認(rèn)真填寫掃描記錄，須觀察

55、全部圖像，滿意后方可讓病員離開。四、保護(hù)機(jī)器，嚴(yán)格操作規(guī)那么，發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象，及進(jìn)向維修人員報(bào)告。五、操作室內(nèi)不準(zhǔn)吸煙、會(huì)客。非本科人員不得隨便在本室逗留。六、保持清潔衛(wèi)生，做到每日清掃。特檢科工作制度一、特殊檢查包括心電圖、基礎(chǔ)代謝、超場波、腦電圖、腦血流圖、肌電圖、 超聲心動(dòng)圖、內(nèi)窺鏡、肺功能檢查等。二、需作檢查的病員，由臨床醫(yī)師填寫申請(qǐng)單，必要時(shí)經(jīng)有關(guān)醫(yī)師檢查同意， 檢查前應(yīng)詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，了解病員是否按要求做好準(zhǔn)備，危重病員檢查時(shí)應(yīng)有 醫(yī)護(hù)人員護(hù)送到床邊檢查，需預(yù)約時(shí)間的檢查，應(yīng)詳細(xì)交待考前須知，發(fā)現(xiàn)傳染 病患者，應(yīng)安排于最后檢查，檢查完畢嚴(yán)密消毒儀器和用具。三、及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告檢查結(jié)果，遇

56、疑難問題應(yīng)與臨術(shù)醫(yī)師聯(lián)系共同研究解決。四、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，執(zhí)行醫(yī)療器械管理制度，注意平安，定期保養(yǎng)，維22修、并對(duì)機(jī)器檢測。五、各種檢查記錄應(yīng)保管好，建立檔案，經(jīng)過批準(zhǔn)和登記手續(xù)后才能借出。腹部B超檢查室工作制度一、腹部B超是臨床醫(yī)療輔助檢查組成局部，凡因診斷需要經(jīng)醫(yī)生填寫申請(qǐng) 單，寫明病人姓名、性別、年齡、地點(diǎn)、病史、體征以及檢查目的和要求，送本 科安排檢查。二、檢查前必須予先作好常規(guī)、檢查準(zhǔn)備。三、檢查時(shí)必須查對(duì)姓名、了解診斷要求，并立即作出報(bào)告。疑難病例及時(shí) 和臨床聯(lián)系后再出報(bào)告。四、腹部B趣儀器有多人負(fù)責(zé)保養(yǎng)、定期檢查、維修保養(yǎng)作好登記，使用時(shí) 要求嚴(yán)守操作規(guī)程，遇有故障立即切斷電源

57、。五、外來人員或進(jìn)修學(xué)習(xí)未經(jīng)允許，不得動(dòng)用機(jī)器。六、借用閱讀B超照片先請(qǐng)登記，閱后立即送還本室。七、入檢查室內(nèi)應(yīng)遵守本室工作制度，聽候工作人員指揮，危重病員要有陪 人護(hù)送。B超室儀器保護(hù)制度一、開機(jī)前必須先將穩(wěn)壓器翻開，待電壓穩(wěn)定在220V時(shí)，方可開機(jī)。二、工作中如遇異常異味電壓不穩(wěn)，停電等應(yīng)立即關(guān)機(jī)。三、工作完畢時(shí)用軟紗布拭探頭，清除剩余接觸劑，做到輕拿，輕放，慎防 跌落，用消毒藥液清潔機(jī)房，并紫外線消毒一小時(shí)，保持機(jī)房整齊、清潔。四、檢查結(jié)束時(shí)，必須用機(jī)套將機(jī)套好，如氣溫較高應(yīng)將示波屏預(yù)以遮擋， 防止光照。五、工作時(shí)必須檢查門窗，水、電是否關(guān)好，注意平安。六、遇陰而潮濕天氣，工作結(jié)束時(shí)翻開

58、去濕機(jī)吸潮，保持機(jī)房干燥。七、為保持儀器清潔，減少故障發(fā)生，做到每半月保養(yǎng)一次，精密儀器及附 屬設(shè)備，做到專人保管、專人負(fù)責(zé)，以上各條除儀器保養(yǎng)由專人負(fù)責(zé)外，其心B超檢查室工作制度一、M型及B超心動(dòng)圖是臨床醫(yī)療輔助檢查組成局部，凡因診斷需要經(jīng)醫(yī)師 填寫申請(qǐng)單，寫明病人姓名、性別、年齡、病史體征以及檢查要求送本室安排檢 查。二、檢查時(shí)須查對(duì)姓名，了解診斷要求，盡可能及時(shí)報(bào)告檢查結(jié)果。三、心B超儀器由專人負(fù)責(zé)保管，定期檢查，維修保養(yǎng)，使用時(shí)要嚴(yán)守操作 規(guī)程，遇有故障應(yīng)立即切斷電源，外來人員進(jìn)修學(xué)習(xí)人員，未經(jīng)允許不得單獨(dú)動(dòng) 用。四、心動(dòng)圖圖譜片子集中保管，臨床如診斷需要由科室主管醫(yī)師借閱，外單 位借

59、用應(yīng)經(jīng)業(yè)務(wù)組批準(zhǔn)，限期收回。五、進(jìn)入科室要遵守本室制度，受檢查脫鞋入內(nèi)，尚未檢查病員請(qǐng)?jiān)谕獾群?。心電圖室工作制度一、需要作心電圖檢查的病員，先由臨床醫(yī)生開填申請(qǐng)單后繳費(fèi)，工作人員 在檢查前必須詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，了解病史及其檢查目的和要求。二、危重病員檢查時(shí)必須由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送到床邊檢查，以免發(fā)生意外事故。三、但凡需要做特殊工程檢查病人，事前應(yīng)做好一切準(zhǔn)備工作，并對(duì)病人做 好一切考前須知的交代。四、工作人員如發(fā)現(xiàn)傳染病患者，應(yīng)給予說明，安排在最后檢查，檢查完畢23 后，應(yīng)做好一切儀器用具的消毒工作。五、及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告結(jié)果，遇到疑難問題應(yīng)與臨床醫(yī)師聯(lián)系，共同研究解決。六、嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療器

60、械管理制度，注意平安，定期保養(yǎng) 維修，并對(duì)器械進(jìn)行檢查。七、各種檢查記錄，應(yīng)保管好，建立檔案，經(jīng)過批準(zhǔn)和登記手續(xù)后方能借出。腦電圖室管理制度一、計(jì)算機(jī)房應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，非操作人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)。二、開、關(guān)微機(jī)應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)程，接通穩(wěn)壓電源后，等待2-3分鐘，方能開機(jī)， 離開機(jī)房應(yīng)切斷機(jī)房電源。三、為保證微機(jī)內(nèi)數(shù)據(jù)平安，嚴(yán)禁運(yùn)行外來不明程序，嚴(yán)禁在微機(jī)上玩電子 游戲，禁止人員擁有游戲文件。四、室內(nèi)不準(zhǔn)吸煙、會(huì)客及進(jìn)行與計(jì)算機(jī)工作無關(guān)的活動(dòng)。五、定期清掃衛(wèi)生，保持計(jì)算機(jī)房整潔。六、違反上述管理制度造成后果者，經(jīng)調(diào)查情況屬實(shí)，按情節(jié)輕重嚴(yán)肅處理。動(dòng)態(tài)心電圖室管理制度一、計(jì)算機(jī)房應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，非操作人員