護理團體標準要點總結

1、護理團體標準要點總結01.成人癌性疼痛護理T/CNAS01-2019要點1）每次接診腫瘤患者時，均應進行疼痛篩查。入院8h內應對患者 疼痛情況進行常規(guī)評估，24h內進行全面評估。疼痛控制穩(wěn)定者，應每 日至少進行1次常規(guī)評估，每2周進行1次全面評估。2）疼痛評估應以患者主訴為依據，遵循常規(guī)、量化、全面、動態(tài)的 原則。3）遵醫(yī)囑給藥，指導患者用藥。遵醫(yī)囑用藥應及時、準確、規(guī)范, 監(jiān)測鎮(zhèn)痛效果并預防不良反應。4）評估工具包括疼痛程度評估工具（包括自評工具和他評工具）和 全面評估工具。02.便秘的耳穴貼壓技術T/CNAS02-2019要點1）應按耳穴貼壓技術操作流程進行操作2）應每次選擇一側耳穴，雙側

2、耳穴輪流使用。03.氣管切開非機械通氣患者氣道護理團體標準T/CNAS03-2019要點1）留置氣管套管期間，應動態(tài)評估病情、呼吸、氣管套管固定情況、 氣道通暢性、有無脫管及并發(fā)癥。2）帶氣囊的氣管套管氣囊壓力應維持在2530cniH20,宜每46h監(jiān) 測氣囊壓力?？擅?6h放氣1次，每次放氣30min左右。對帶有聲門下 吸引裝置的套管，每次放氣前應進行聲門下分泌物吸引。3）氣管內套管宜清洗消毒至少每日2次，清洗消毒應按規(guī)程執(zhí)行。4）配合醫(yī)生更換氣管套管時應同時觀察患者呼吸、面色及病情變化。04.住院患者身體約束護理團體標準T/CNAS04-2019要點1）約束過程中應動態(tài)評估，醫(yī)護患三方應及

3、時溝通，調整約束決策。2）評估內容包括意識狀態(tài)、肌力、行為、治療/設備等四個方面。3）應告知患者或監(jiān)護人或委托人約束的相關內容，共同決策并簽署 知情同意書。緊急情況下，可先實施約束，再行告知。4）應根據評估結果和醫(yī)囑，選擇約束方式和用具。05.化療藥物外滲預防處理團體標準T/CNAS05-2019要點1）應評估和識別化療藥物外滲的危險因素，采取相應的預防措施。2）應根據化療藥物的性質、化療方案、患者血管條件等，選擇血管 通路及工具。3）化療藥物外滲發(fā)生24-48h內，宜給予干冷敷或冰敷，每次15- 20min,每天三4次；奧沙利軸、植物堿類化療藥物外滲可給予干熱敷, 成人溫度不宜超過50 C-

4、60 C,患兒溫度不宜超過42 Co4）深部組織發(fā)生中心靜脈化療藥物外滲時，應遵醫(yī)囑性X線檢查確 定導管尖端位置。5）發(fā)皰性藥物外滲時，應遵醫(yī)囑進行局部封閉，封閉時應避免損傷CVADo06.認知障礙患者激越行為非藥物管理T/CNAS06-2019要點1）應在評估的基礎上，針對原因/誘發(fā)因素制訂干預及預防策略。2）應遵循個體化原則制訂干預策略。3）應在確保安全的前提下應對和疏導，不應強行制止、糾正、對抗。4）應與醫(yī)生、家人及照護者建立溝通，溝通制訂和實施干預策略。5）應首選非藥物干預策略。非藥物干預無效時，應與醫(yī)生溝通，考 慮藥物干預。07.成人腸造口護理T/CNAS07-2019要點1）應指導

5、患者及照護者選擇合適的造口護理用品并掌握其使用。2）應對患者進行心理狀態(tài)評估及支持。3）宜在術前一天為患者進行造定位。4）應在術后每天進行造口評估，及時發(fā)現造口及周圍皮膚并發(fā)癥并 予以處理。5）宜建立由手術醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師、心理/精神科醫(yī)師等組成的 多學科團隊共同管理患者。6）術后并發(fā)癥竟有11個之多。08.成人氧氣吸入療法護理T/CNAS08-2019要點1）應根據醫(yī)囑進行氧療，緊急情況可在無醫(yī)囑的情況下，進行氧療。2）應遵循氧療安全原則。3）應對患者進行評估，根據評估結果選擇和調整氧療裝置及方案。4）氧療過程中應觀察患者情況，及時識別并發(fā)癥。5）非一次性氧療裝置應一人一用一消毒，應遵循W

6、S/T367規(guī)定。09.醫(yī)療器械清洗技術操作T/CNAS092019要點1）應遵循先清洗后消毒的處理程序。被玩毒體、氣性壞疽及突發(fā)原 因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品處理應遵循 WS310. 2 規(guī)定。2）應遵循產品使用說明書或指導手冊。3）應根據醫(yī)用清洗劑的使用說明選擇清洗溫度和濃度，應現配現用。4）器械可拆卸的部分應遵循產品說明書拆卸至最小單位后清洗。組 合器械宜先清洗精細、貴重部件并造回縮者，可使用凸面底盤并佩戴 造口腰帶或造口腹帶固定。5）根據器械類型選擇清洗方法。常規(guī)器械以及耐濕、耐熱的器械宜 首選機械清洗；精密、復雜器械和有特殊要求的器械宜選擇手工清洗； 污染較重的器

7、械和結構復雜的器械宜手工和機械聯合清洗。6）精密器械和銳利器械應放置于專用的清洗籃筐進行清洗，清洗后 應加以保護。7）清洗工具被污染應立即沖洗干凈，使用后應及時清洗消毒或更換。8）清洗質量的監(jiān)測應遵循WS310. 3規(guī)定。10.成人有創(chuàng)機械通氣氣道內吸引技術操作T-CNAS01-2020要點1）應按需實施氣道內吸引，應至少每2h通過肺部聽診等方式評估 一次氣道內吸引指征。2）應進行氣道溫濕化，Y型管溫度應在34 C-41 C之間、相對濕 度 100%o3）應每隔6-8h測量一次氣囊壓，并使其維持在25-30cmH20。4）應遵循無菌原則，手衛(wèi)生應遵守WS/T313的規(guī)定。5）對于患有 呼吸道傳

8、染性疾病的患者，應按照WS/T313中規(guī)定進行隔離和自我維護。PICC尖端心腔內電圖定位技術T-CNAS02-2020要點1）心電監(jiān)護儀或心電圖機的使用應遵循GB/T9706. 1的規(guī)定。PICC置入操作的基本原則應符合WS/T433的規(guī)定。3）經上腔靜脈置入的PICC尖端最佳位置應為SVC下1/3段、接近 CAJ 處。4）操作過程中應注意保護患者的隱私。.成人經口氣管插管機械通氣患者口腔護理T-CNAS03-2020要點1）操作前后手衛(wèi)生應遵守WS/T313的規(guī)定。2）對于患有呼吸道傳染性疾病的患者，應按照WS/T311中的規(guī)定進 行隔離和自我防護。3）應每68h進行1次口腔護理。也就是每日

9、3-4次。4）應雙人操作，保持氣管插管末端至門齒的距離不變。5）應監(jiān)測并維持氣管插管氣囊壓力在2530cmH20。6）對于無禁忌證患者，應抬高床頭230 ,頭偏向一側。.缺血性腦卒中靜脈溶栓護理T-CNAS04-2020要點1）對于頭暈、上肢無力、言語異常的患者，應立即進行FAST評估， 存在任何一項異常時，應啟動院內綠色快速救治通道。2）應遵循患者進入醫(yī)院到溶栓給藥時間W60min的原則，快速完成 用藥前準備。3）應建立單獨靜脈通路輸注溶栓藥物。4）在溶栓前至溶栓結束24h內，應監(jiān)測血壓（SBPW180mmHg, DBPlOOmmHg）,意識、肌力、言語變化，應與醫(yī)生共同關注患者。.乳腺癌術

10、后淋巴水腫預防和護理T-CNAS05-2020要點1）出院前應對所有乳腺癌術后患者進行淋巴水腫風險篩查。2）宜采用乳腺癌術后淋巴水腫風險評分表，識別出高危風險患者。3）對于高危風險患者，術后2年內應至少每半年監(jiān)測患者預防行為 依從性，并評估是否發(fā)生淋巴水腫。.化療相關口腔黏膜炎預防及護理T-CNAS06-2020要點1）應在治療全程進行動態(tài)口腔評估。2）應根據口腔黏膜炎發(fā)生的風險等級給予預防措施。3）應根據口腔黏膜炎的嚴重程度提供相應的護理措施。.認知障礙患者進食問題評估與處理T-CNAS07-2020要點1）應通過評估，識別出需處理的進食問題，與醫(yī)生、營養(yǎng)師及家屬 溝通，共同制訂措施。2）應

11、在評估的基礎上，針對進食問題的類型及原因制訂個性化措施, 并動態(tài)調整。3）應優(yōu)先采取維持自主進食策略,避免過度照護、忽略或限制飲食。4）應指導照護者預防、識別和應急處理進食問題的安全風險。.成年女性壓力性尿失禁護理干預T-CNAS08-2020要點1）應在評估的基礎上，根據壓力性尿失禁的嚴重程度，遵循個體化 原則制訂干預措施。2）與?？漆t(yī)生、患者及照護者溝通協作，共同制訂和實施護理措施。3）應保護患者隱私，持尊重、鼓勵的態(tài)度，提供心理支持。.成人住院患者跌倒風險評估及預防T-CNAS09-2020要點1）應提供安全的住院環(huán)境，包括功能良好的床單元及設施、活動區(qū) 域無障礙物、地面干燥防滑等。2）

12、在判定跌倒風險等級的同時，應根據評估確定的風險因素，采取 針對性的預防措施。3）對跌倒風險因素及風險級別進行動態(tài)評估，并及時調整預防措施。4）應對患者和/或照護者進行預防跌倒的健康教育，并鼓勵主動參與預防措施的制訂與實施。.成人腸內營養(yǎng)支持的護理T-CNAS10-2020要點1）應遵醫(yī)囑實施腸內營養(yǎng)支持，并了解腸內營養(yǎng)支持的途徑和方法。2）腸內營養(yǎng)支持過程中應評估患者腸內營養(yǎng)的耐受性，及時識別并 處理并發(fā)癥。3）應在喂養(yǎng)管外露端和腸內營養(yǎng)輸液器上粘貼腸內營養(yǎng)標識，使用 專用輸液架輸注。.成人鼻腸管的留置與維護團體標準T/CNAS20-20211）操作前應評估患者的意識狀態(tài)、病情、吞咽功能、口鼻

13、腔情況、 胃腸功能及配合程度。2）置管前，應與患者和/或家屬溝通，確認已知情同意。3）置管期間，應按規(guī)范頻率觀察患者的病情、管道固定與通暢情況、 有無導管移位、脫出及其他并發(fā)癥，做好記錄。一般情況下，應依據鼻腸管使用說明書建議的導管使用期限進行 更換。21.胰島素皮下注射團體標準T/CNAS21-2021要點1）胰島素注射裝置，應專人專用。2）胰島素注射器和胰島素筆注射針頭，應一次性使用。3）應雙人核對胰島素的注射劑量。4）應選擇75%乙醇消毒注射部位。5）中效胰島素、預混胰島素或預混胰島素類似物，注射前應充分混 勻藥液。6）未啟封的胰島素，應儲存在2。-8 C環(huán)境中；已啟封的胰島素， 應儲存在15 -30 C室溫下。22.血管活性藥物靜脈輸注護理團體標準T