某某醫(yī)院評審專家追蹤檢查提問集(一)

1、XXX醫(yī)院評審醫(yī)療組專家現(xiàn)場檢查提問記錄會議室調(diào)閱病歷：查閱一份死亡病歷：（第一診斷：肺部感染）病歷上有涂改；搶救記錄未體現(xiàn)搶救指征；專家提出問題：何謂搶救？診斷為肺部感染，查病程記錄依據(jù)不足；診斷為肺癌晚期，查病程記錄依據(jù)不足；診斷為冠心病，未做頸動脈彩超篩查；病危通知書未填寫到分；不同家屬簽字知情同意書應(yīng)簽不同的授權(quán)書；家屬簽字未見授權(quán)委托書；入院時醫(yī)生未填寫入院病情評估表；專家登記死記原因：肺癌專家登記入院診斷：冠心病。查閱一份死亡病歷：（第一診斷：慢阻肺、肺部感染）查看輸血記錄，專家記錄輸血前血常規(guī)報告結(jié)果；記錄輸血種類及輸血量；病程記錄中有血透史：專家登記醫(yī)生名字治療中患者用了美羅培

2、南+萬古霉素+氟康唑（專家登記開具醫(yī)囑醫(yī)生的名字）血培養(yǎng)示多重耐藥，專家指出多重耐藥應(yīng)下醫(yī)囑。調(diào)閱非計劃再次手術(shù)病歷4份，死亡病歷1份會診單時間與會診簽名時間僅隔1分鐘，會診時間在會診單發(fā)出時間前（時間邏輯不符）；會診醫(yī)師會診后未寫會診時間；會診內(nèi)容太簡單；非計劃再次手術(shù)無討論分析；無記錄上報；死亡病歷出院首頁顯示正常醫(yī)囑出院（應(yīng)為死亡出院）；死亡診斷不規(guī)范；抗生素使用6天，時間長。急診科查昨夜間急診病人登記本；接120救護車病人的流程、交接記錄？查看急診科醫(yī)師資質(zhì)；要求醫(yī)生現(xiàn)場演示心肺復(fù)蘇的流程；詢問病人需搶救時若上級醫(yī)師不在怎么處理？是否有搶救記錄本？（現(xiàn)場查看）搶救車的管理？科室培訓(xùn)記錄

3、？是否有培訓(xùn)計劃？重大演練記錄？檢查地上的通道標(biāo)示是否合理？問藥房醫(yī)生搶救病人時的取藥流程；科室質(zhì)量管理指標(biāo)，是否有半年或全年總結(jié)分析；詢問醫(yī)生不良事件的上報途徑？科室對不良事件的管理辦法；查看危急值登記本，訪談醫(yī)生接到危急值后怎樣處理；詢問用血申請流程，用血指征，申請資質(zhì)；現(xiàn)場打電話通知臨床科室急會診（查看會診醫(yī)師是否在規(guī)定內(nèi)時間到達）；詢問搶救室設(shè)施檢測？要求現(xiàn)場示范監(jiān)護儀的使用；充電待機時間？查檢測登記本？詢問呼吸機檢測情況；查看登記本；詢問如果停電，該怎么辦？自備電池維持多長時間？是否有水電值班？水電班值班電話？醉酒病人多個并多發(fā)性損傷的急危重病人處置流程？如腦外傷病人就診無床位，怎么

4、辦？詢問急診檢驗有哪些？詢問醫(yī)生心電圖檢查如何操作？心梗病人心電圖標(biāo)志性表現(xiàn)是什么？搶救儀器誰檢查？多長時間查？搶救藥品誰查？若護士生病不能上班，怎么辦？檢查衛(wèi)生間，建議安裝鏡子；留觀病人時限？腹瀉病人如何留觀？如遇多人食物中毒就診，該如何處理？上報時間？訪談醫(yī)生住院留觀病人數(shù)？病重多少人？病危多少人？新入院多少人？昨夜入院多少人？住院超3天的病人數(shù)是多少？查看培訓(xùn)記錄、指南培訓(xùn)內(nèi)容；查看運行病例，針對病情提問；生命支持系統(tǒng)故障，怎么辦？如呼吸機等；如遇無錢、無身份病人伴多發(fā)病怎么處理？訪談醫(yī)生患者發(fā)生心梗時用什么藥物？抗凝時選擇什么藥物？搶救藥品是否是專人管理？急救藥品種類和數(shù)量？急救藥品補

5、充、領(lǐng)用流程？職能部門多久檢查一次急救藥品？什么部門來檢查？是否簽字？有無異常情況？查看急救藥品交接班記錄、急救藥品使用及檢查情況記錄本；高危藥品使用管理記錄；查看藥品搶救車藥品及目錄；開通綠色通道的病人如何取藥？詢問急診藥房：有綠色通道的病人怎么拿藥？如何清算？藥品由誰監(jiān)管？藥品如何標(biāo)識？醫(yī)院對高危藥品有何規(guī)定？查看急診監(jiān)護病房，詢問人員配置情況。手術(shù)室訪談患者：入院時間？什么原因入院？術(shù)前醫(yī)生與你溝通了什么內(nèi)容？手術(shù)醫(yī)生是誰？與你是否有溝通？手術(shù)是否緊張？訪談手術(shù)醫(yī)生：現(xiàn)在是什么職稱？患者是什么手術(shù)？手術(shù)方式？腹腔鏡手術(shù)屬于幾類手術(shù)？手術(shù)分級及授權(quán)？你與患者術(shù)前溝通的內(nèi)容？患者手術(shù)預(yù)計多久

6、完成？訪談護士：如何接病人進手術(shù)室？是在病房還是在手術(shù)室門口去接病人？送檢病理片的數(shù)量及來源？接病人過程中的交接內(nèi)容；抗生素的預(yù)防時間？病歷由誰帶入手術(shù)室，如何帶入？重癥手術(shù)病人，你需要佩帶什么物品？特殊物品是人病房帶還是手術(shù)室備？操作過程中如何與醫(yī)生配合？洗手護士與主刀醫(yī)生遞交物品有什么流程？做完手術(shù)清點哪些物品？巡回護士參與哪些核查內(nèi)容。訪談護士長：日常手術(shù)量；手術(shù)時間安排是否有規(guī)定？手術(shù)順序如何安排？臨床科主任安排手術(shù)時間的依據(jù)？手術(shù)醫(yī)生為HIV、HCV等感染患者做手術(shù)時做哪些防護？臨床科室有無強制安排手術(shù)時間要求，如何處理？無急診手術(shù)時，急診手術(shù)間會動用嗎？什么情況下動用？急診手術(shù)間使

7、用時有什么機制保證其手術(shù)時間？手術(shù)病人合并感染如何處置？隔離手術(shù)間的使用？耗材與外來器械的管理？周日是否有安排手術(shù)？手術(shù)室是否有預(yù)防感染預(yù)案？冰凍報告單以何種方式發(fā)放？術(shù)后組織切片有誰來送？切下的組織做何處理？訪談麻醉科主任：平時手術(shù)有多少臺？昨天有幾臺手術(shù)？詢問手術(shù)室人員及醫(yī)師構(gòu)成；有哪些麻醉方式；麻醉是否所有人員都能參加，有無各自的分工與方向？如遇重大手術(shù)如何分工，有無相關(guān)制度？詢部科室麻醉醫(yī)生的授權(quán)流程，現(xiàn)場查看授權(quán)資料；醫(yī)務(wù)科最終授權(quán)時是否會進行調(diào)查，有沒有不被批準(zhǔn)的授權(quán)申請？若需更換麻醉方式有什么要求？若患者家屬不接受，如何溝通？有哪些情況未參加術(shù)前訪視？是否有對規(guī)培生進行考核鑒定？

8、科教科對規(guī)培生基地的情況是否有考核？醫(yī)院對術(shù)前訪視有什么制度？術(shù)前訪視對麻醉醫(yī)師的資格有什么要求？術(shù)前及術(shù)后訪視有什么好處？術(shù)后鎮(zhèn)痛有什么要求？術(shù)中冰凍切片由誰外送？詢問有無急診手術(shù)間，急診手術(shù)間的使用規(guī)定？一個手術(shù)間最多接幾臺手術(shù)？腹腔腔鏡手術(shù)多嗎？有無感染性手術(shù)間？一年傳染病患者的手術(shù)例數(shù)，傳染病患者的手術(shù)如何安排？感染性手術(shù)間利用率？手術(shù)室經(jīng)常用的設(shè)備會出現(xiàn)哪些故障？出現(xiàn)故障時如何處理？設(shè)備出現(xiàn)故障時器械科多長時間到？制度有無要求具體時間？行非計劃再次手術(shù)時，通知單上有無注明是非計劃再次手術(shù)？手術(shù)室麻醉復(fù)蘇一年有多少例？麻醉恢復(fù)室何時開始啟用的？人員有哪些？入出室標(biāo)準(zhǔn)是什么？在PACU長

9、時間未蘇醒的病人怎么處理？病人什么情況會轉(zhuǎn)ICU？轉(zhuǎn)ICU怎么交接？今年有無出現(xiàn)過麻醉意外？一年麻醉量是多少？一臺手術(shù)一般有幾個麻醉醫(yī)生？如何分配，分配的原則是什么？當(dāng)手術(shù)多麻醉師不夠時，是否會安排一人監(jiān)管2臺手術(shù)？麻醉師在術(shù)前訪視時發(fā)現(xiàn)手術(shù)無適應(yīng)癥或風(fēng)險太大怎么處理？科室管理小組的工作是什么？主要質(zhì)控哪些方面？今年在手術(shù)臺上死亡的例數(shù)有多少？什么原因，有無討論記錄？術(shù)后鎮(zhèn)痛率，科室對鎮(zhèn)痛療效的分析總結(jié)，現(xiàn)場查看術(shù)后鎮(zhèn)痛自查表及總結(jié)分析；蘇醒室面積多大，有幾間，幾個床位，幾臺麻醉機？訪談麻醉醫(yī)生：在醫(yī)院參加過什么培訓(xùn)？術(shù)中輸血的流程是什么？輸血知情同意書怎么簽，找誰簽？如果患者授權(quán)人不在，急需

10、用血怎么處理？若術(shù)中出現(xiàn)問題，麻醉科與臨床科室之間的溝通如何進行？其效果如何？詢問麻醉師是否會參加科室的術(shù)前討論？其流程？醫(yī)院有無相關(guān)制度規(guī)定？麻醉過程中有無防護？科室、醫(yī)院有無組織培訓(xùn)職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案，你參加過嗎？麻醉操作過程中應(yīng)注意什么？為傳染病手術(shù)病人（如感染HIV、HCV）做麻醉時，如何做好職業(yè)防護？針刺傷如何處理？你職稱是什么，帶規(guī)培生嗎？會專為規(guī)培生講課嗎？對規(guī)培生以何種方式考核？腹腔鏡闌尾應(yīng)注意哪些事項？高齡闌尾手術(shù)患者麻醉時應(yīng)注意什么？手術(shù)病人呼吸打斷后，對聽診有什么要求？術(shù)中輸液速度的要求及規(guī)定；麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)生如何溝通與培訓(xùn)？手術(shù)安全核查對三方核查的制度規(guī)定及流程；如遇到

11、聾子、智障病人，如何進行身份識別？要術(shù)前訪視中如何進行溝通，麻醉知情同意書如何簽訂？在術(shù)前訪視過程中，什么情況下會與臨床醫(yī)生溝通？麻醉科是否有權(quán)拒絕不適合麻醉的手術(shù)病人？何種病人需轉(zhuǎn)接到蘇醒室？短期無法蘇醒時，怎么處理？與ICU進行交接病人，交接制度及流程是什么？轉(zhuǎn)入蘇醒室的病人，臨床手術(shù)醫(yī)生是否需在蘇醒室觀察？詢問醫(yī)生術(shù)后訪談麻醉科規(guī)培生：何時入院，目前輪轉(zhuǎn)了哪些科室？能否當(dāng)班？有幾個老師當(dāng)晚班？科室如何對你進行考核？麻醉科的信息系統(tǒng)是什么？有什么意見？術(shù)前訪視與病人溝通什么內(nèi)容？術(shù)后會回訪病人嗎？有記錄嗎？術(shù)前訪視是單獨訪視還與老師一起？規(guī)培1年多，有何收獲，學(xué)習(xí)中有何困惑，對醫(yī)院和科室在

12、學(xué)習(xí)上有何要求？訪談手術(shù)患者家屬：訪談母親：患者進入手術(shù)室多久？醫(yī)生是否有和家屬溝通？溝通了哪些內(nèi)容？訪談?wù)煞颍夯颊咦≡簬滋?？患者手術(shù)你是否緊張？醫(yī)生告知你哪些內(nèi)容？醫(yī)生是否有風(fēng)險告知？你知道患者手術(shù)方式是什么？如果微創(chuàng)手術(shù)不順利需要再開刀，作為家屬你能理解嗎？醫(yī)生是否告知手術(shù)時間有多久？對醫(yī)院的服務(wù)是否滿意，手術(shù)是否滿意？現(xiàn)場查看：專家在手術(shù)間查看麻醉前手術(shù)三方核查；查閱手術(shù)安全核查表；詢問麻醉師第一次“三方核查”的參與人員；患者身份識別如何執(zhí)行？查閱病歷XX，醫(yī)生未到場，手術(shù)安全表上有醫(yī)生打印簽名；知情同意書簽署時間不精確；詢問患者是否知曉自己做何種手術(shù)？醫(yī)生術(shù)前是否與其進行術(shù)前談話告知做

13、手術(shù)目的？術(shù)前一天是否有主任查房？是否知曉給自己做麻醉的麻醉醫(yī)師姓名？詢問醫(yī)生第一次“手術(shù)安全核查”，若是昏迷病人，應(yīng)當(dāng)如何執(zhí)行？查看麻師麻醉操作流程。（麻師操作過程不規(guī)范；消毒不符合要求，但護士未進行提醒，護士與醫(yī)生之間溝通不到位）詢問麻醉科科主任是否對麻醉師進行過培訓(xùn)？患者入手術(shù)室的血壓為157/80mmHg，進行麻醉操作是否存在風(fēng)險？查看手術(shù)病歷XXX授權(quán)委托書上，受委托人未進行身份確認(rèn)（未注明與患者關(guān)系，未留身份證號碼） 查看手術(shù)病歷，及手術(shù)操作過程，發(fā)現(xiàn)術(shù)中所需耗材準(zhǔn)備不充分。詢問手術(shù)室護士長手術(shù)耗材與器械是否在術(shù)前進行溝通，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)所需器械不到位的情況應(yīng)當(dāng)如何處理？查看麻醉恢復(fù)室

14、患者交接記錄本？有無病人入PACU的監(jiān)測記錄？PACU設(shè)備誰管？現(xiàn)場演示呼吸機操作？呼吸機一般用什么模式？模式怎么切換？有無參加過呼吸機的使用培訓(xùn)？有無上崗證？復(fù)蘇室詢問醫(yī)生蘇醒室的床位數(shù)？手術(shù)間數(shù)量？現(xiàn)場要求一名護士操作使用麻醉機（不熟練）詢問醫(yī)生若蘇醒時間過長的病人一般送哪？轉(zhuǎn)出流程？醫(yī)院是否有相關(guān)規(guī)定？是否有相應(yīng)的記錄？詢問醫(yī)生是否每位進入蘇醒室的病人均進行了Steward評分？平時是如何對麻醉機的運行狀態(tài)進行檢查？查閱最近進入蘇醒室的病人總數(shù)及登記情況，詢問醫(yī)生是否知曉每月的統(tǒng)計量？ 詢問醫(yī)生病人進入蘇醒室觀察能對患者安全起到什么作用？詢問護士出蘇醒室的流程及指征？查閱有無進出蘇醒室標(biāo)

15、準(zhǔn)相關(guān)規(guī)定。檢驗科：進入檢驗科要用干洗液洗手，戴口罩、帽子、并掛工作牌，進行出入人員登記；要求工作人員現(xiàn)場示范洗眼器；生化區(qū)：訪談工作人員科室有多少個臨檢項目；急診生化報告的時限；詢問生化室有幾個工作人員；每個工作人員資質(zhì)；有幾個崗位，每個崗位多少人？平時幾個人當(dāng)班；如果有人休假如何處理？標(biāo)本如何接收？查看報告如何發(fā)放？如何審核？查看試劑：查看試劑出入庫表；查看試劑存放間；是否分組存放（免疫組、生化組等）；幾個人管理試劑存放間；溫度如何控制？查看溫度監(jiān)控計；詢問如何盤點試劑庫存；查看存放試劑冰箱溫度的檢查表、登記表；詢句溫度計出了問題怎么辦？有無報修記錄？整個儀器設(shè)備如何管理？誰來管理？查看生

16、化設(shè)備儀器維登記本及具體維修詳單；詢問試劑是如何管理：如從領(lǐng)取至使用的整個過程；詢問生化儀器多少錢一臺？二級分子生物室：再次進行出入人員登記；詢問細(xì)菌室有幾個工作人員及其資質(zhì)？訪談工作人員工作多少年？有多少項檢查項目？血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、大便培養(yǎng)、小便培養(yǎng)的陽性率；當(dāng)科主任答血培養(yǎng)陽性率低時，專家繼續(xù)詢問陽性率低的原因，臨床是否提出過陽性率低的原因，科室是否與臨床進行過溝通，一起查找陽性率低的原因，并進行改進；醫(yī)務(wù)、質(zhì)控部門是否來檢查過？要求查看職能部門的反饋單；詢問血培養(yǎng)耐藥菌排第一位的是是什么？第二位是什么？要求查看質(zhì)量簡訊；詢問血培養(yǎng)多長時間出報告？一天大概收多少個血培養(yǎng)標(biāo)本？如何傳送血培養(yǎng)

17、標(biāo)本？是否有交接？如何交接？是否有登記？是否有管理制度？生物室有哪些菌種？菌種是如何轉(zhuǎn)運的？有無轉(zhuǎn)運箱（專用的轉(zhuǎn)運設(shè)備？）參加了幾種室間質(zhì)控（省內(nèi)幾個？國家級的幾個？）詢問誰是保管員，有幾人？查看微生物菌種登記本？詢問工作人員如何運送出檢查？詢問菌種包裝如果破損怎么辦？如何處理？要求工作人員現(xiàn)場演示處置流程；詢問生物安全柜有幾個？查HIV：詢問工作人員是否有崗證？如何轉(zhuǎn)運標(biāo)本？對轉(zhuǎn)運箱有何要求？要求工作人員示范現(xiàn)場如何打開轉(zhuǎn)運箱（工作人員先洗手后再打開）；詢問梅毒在哪做？轉(zhuǎn)運箱多少錢？可以存放多少標(biāo)本？如何保證溫度達標(biāo)？看是否有溫度計？HIV標(biāo)本的溫度的要求是什么？專家查看轉(zhuǎn)運箱內(nèi)無溫度計，只

18、有冰凍液，繼續(xù)詢問工作人員如何知道冰凍液是否達到標(biāo)準(zhǔn)溫度？做PCR的工作人員是否拿到授權(quán)？查看報告單如何打?。坎榭磮蟾鎲紊系膸讉€時間？（采樣時間-接收時間-報告時間)詢問工作人員有無打破標(biāo)本的時候？如何處理？遇到臨床送來不合格的標(biāo)本如何處理？是否拒收？詢問拒收標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)？拒收率是多少？被拒收的科室是否有意見？有意見后如何處理？如果遇到患者有意見如何處理？詢問工作人員臨床一天送多少個標(biāo)本？TAT如何管理、控制、分析？（TAT自評報告中打了A，所以要重點查）出檢驗科時，是用手開門，專家認(rèn)為不合要求。到辦公室查看資料及訪談：查看室間質(zhì)評的幾個評估證書；詢問POCT如何管理？查看比對資料；查看比對了哪

19、些項目（如血糖儀、血氣、生化及所在的科室NICU、麻醉科）等；詢問一共有多少臺血糖儀？幾個廠家的？有幾個型號？查看血糖儀目錄；查看內(nèi)部比對試驗結(jié)果記錄及分析報告表；詢問多長時間比對一次？詢問檢驗科如何與臨床進行溝通聯(lián)系？查看科室質(zhì)控記錄本。訪談科主任：科室質(zhì)控如何管理？針對原因是否有分析？科主任答：有，如臨床無菌觀念淡化，抽血時間掌握不好，尤其是血培養(yǎng)的抽血時間，臨床沒有及時運輸標(biāo)本至檢驗科等問題；專家繼續(xù)問：發(fā)現(xiàn)了問題，如何改進，是請臨床科室一起來改進還是自己科室進行改進？詢問不合格標(biāo)本的送檢率是多少？詢問檢驗科最大的問題是什么？詢問科室多長時間開一次質(zhì)控會？上個月開了嗎？開會內(nèi)容是什么？查

20、看會議原始材料；詢問對于檢驗科來說最重要的質(zhì)量管理是什么？詢問有無臨床溝通的記錄？要求查看檢驗科職業(yè)暴露演練方案；要求查看SOP文件；重點查看了檢驗科標(biāo)本溢灑方案（主要證實前面工作人員現(xiàn)場的示范的流程是否與方案相符，看后專家意見為未進行培訓(xùn)）并指專應(yīng)進行培訓(xùn)，主要是為了保護工作人員自己，體現(xiàn)應(yīng)急能力；查看檢驗報告與臨床診斷不相符的概率；查看危急值的生化項目，并詢問工作人員，該院將多重耐藥納入危急值。訪談工作人員：你哪年畢業(yè)的？什么級別？骨髓細(xì)胞學(xué)報告怎么發(fā)？誰發(fā)？誰校對？哪些科室檢查較多？你在哪里進修過？你們的骨髓細(xì)胞學(xué)檢查與臨床符合率是多少？陽性、陰性、率是多少？會陪同醫(yī)生查房嗎？檢驗科有沒

21、有不良事件？最嚴(yán)重的是什么？在哪里輸血？在你的醫(yī)療活動中你關(guān)注的患者醫(yī)療安全項目有哪些？你怎么進行標(biāo)本校對？你們科有哪些危急值項目？你什么時候來醫(yī)院的？你們的出入庫怎么登記？不同批次的試劑或藥品，你如何了現(xiàn)出入庫房量？怎么發(fā)現(xiàn)過期試劑？免疫室有幾個危急值？臨床生化有幾個危急值？你說出幾個舉例？你哪年畢業(yè)的？不良事件如何報？哪年工作的？你做檢驗的第一關(guān)注的患者安全是什么？有培訓(xùn)過心肺復(fù)蘇嗎？什么時候需要洗眼？科主任開過質(zhì)控會議嗎？有哪些內(nèi)容？你們有無統(tǒng)計過哪些科室標(biāo)本不夠？科務(wù)會有沒有總結(jié)上個月的危急值？有沒有錯發(fā)報告？有沒有調(diào)查過臨床科室與檢驗科報告不一致的病歷？有沒有對科室及臨床科室進行標(biāo)本

22、采集的培訓(xùn)？危險品有哪些？有沒有登記？誰負(fù)責(zé)危險品管理？有沒有對上個月的不良事件進行分析？怎么進行血糖儀、心梗三項等儀器的校對？標(biāo)本怎么采集？生化儀、心梗儀多長時間校對一次？臨床醫(yī)師開立醫(yī)囑時怎么體現(xiàn)檢查項目的執(zhí)行科室？現(xiàn)場查看儀器及項目：冰箱物品、試管標(biāo)本及藥品、冷庫物品及藥品；排班表；危急值登記本；危險品庫房、查看記錄本及核對物品；細(xì)胞學(xué)檢測顯微鏡；洗眼儀器；查看設(shè)備運行及維護記錄本；心肺復(fù)蘇操作；現(xiàn)場檢查血液玻璃試管摔地上怎么處理流程？洗手查看文件：檢驗科質(zhì)量與安全例會記錄本；HIV、PCR等人員資質(zhì)證書；檢驗科各項管理制度；檢驗科儀器校對表及相關(guān)資料。放射科：如何看普通DR片？肺野上、

23、中、下如何分區(qū)與描述？詢問醫(yī)生是什么職稱？科室是否有培訓(xùn)？普通胸片與CT有什么區(qū)別，其局限性和優(yōu)勢是什么？遇到不合格的片子如何處理？排除片子質(zhì)量問題，如果看不懂片子怎么辦？集體閱片的操作流程？肺部CT報告病灶描述需明確到哪個部位？現(xiàn)場隨機調(diào)取CT報告單，問增強與普通CT的區(qū)別?科室質(zhì)量安全會如何開？醫(yī)院會議如何？詢問預(yù)約、發(fā)片流程？CT報告多久，查閱登記本，病人是否有簽收？問科主任人員配備是否充足？一共多少人？人員結(jié)構(gòu)及職稱結(jié)構(gòu)？北院醫(yī)生有幾個？CT室的疑難病歷閱片，查閱記錄本，是否床科室追蹤，臨床術(shù)后診斷與影像診斷，是否有具體統(tǒng)計數(shù)據(jù)？對符合率是否有分析？當(dāng)申請單填寫不全，看不懂時如何處理，

24、查申請單。平時是否與臨床科室有聯(lián)席會？醫(yī)院對符合率有何要求？危重病人做CT時，由誰護送？科室質(zhì)量安全指標(biāo)，如陽性率有多少？查詢肺DR報告單，詢問拍片陽性率，有陽性報告，部位描述是如何描述，如何區(qū)分，胸片的順有是什么？查閱陽性報告單，誰審核報告單？（雙簽）?？剖移綍r是否有閱片。查看搶救車：查看簡易呼吸氣囊是否完好。如遇需搶救，找哪個科？搶救設(shè)備調(diào)配。、查看拍片情況。（發(fā)現(xiàn)體外物品未）疑難閱片是如何進行的？夜間急診報告如何發(fā)？疑難急診報告怎么發(fā)？。只能預(yù)發(fā)報告，不可口頭通知。缺預(yù)發(fā)報告制度。缺X線集體閱片制。是否所有病人都能做到雙簽？病理科：查閱外借標(biāo)本的登記表；對外借標(biāo)本是否有總結(jié)，其會診報告是

25、否與我院一致；借標(biāo)本外出會診的流程是什么？查閱發(fā)現(xiàn)歸還的標(biāo)本有無外出會診報告單的結(jié)果；非患者本人來借標(biāo)本的流程是什么？是否有授權(quán)？外院的標(biāo)本送科室，科室是如何操作的？是否有相關(guān)會診的記錄？是否有相應(yīng)的制度？查閱科室會診報告的記錄；病理科一共開展了多少項目？是否能滿足臨床需求？詢問技師是如何做切片的？流程？切片質(zhì)控由誰來做？當(dāng)外院標(biāo)本送科室會診時，記錄單是如何體現(xiàn)的？如何評估外院所送標(biāo)本的質(zhì)量？查閱發(fā)現(xiàn)外院送來的標(biāo)本多由患者本人直接送達，而無醫(yī)院與醫(yī)院直接的聯(lián)系與交接。在報告單上無申明表示僅對該標(biāo)本的報告負(fù)責(zé)。應(yīng)當(dāng)在發(fā)報告時注明。當(dāng)科室會診外來標(biāo)本時，發(fā)現(xiàn)結(jié)果有出入怎么處理？科室的質(zhì)控是如何開展

26、的？訪問技師入病理科工作有多少年？若做標(biāo)本時質(zhì)量不滿意如何處理？若試劑出現(xiàn)問題時科室如何處理？術(shù)中冰凍切片與術(shù)后符合率是多少？臨床診斷與病理診斷有多大差距？與臨床科室之間如何進行溝通？病理科對發(fā)送報告時限的要求？是否有超時的現(xiàn)象？查閱術(shù)中冰凍報告單，發(fā)現(xiàn)送標(biāo)本時間及報告時間無（但電腦系統(tǒng)中可以查詢，但缺說服力）有感染性疾病的患者，標(biāo)本是如何處理的？臨床上是否有告知？申請單是否有備注說明？查看病理科危險品的庫房。查看登記危險品領(lǐng)用登記本。詢問醫(yī)技人員雙人雙鎖的概念？危險品規(guī)醫(yī)院哪個科室統(tǒng)一管理？病理科由誰來管理？病理科各工作人員領(lǐng)取危險品時的流程？記錄？查閱記錄本。詢問病理科有哪些危急值項目？發(fā)

27、錯報告如何處理？核醫(yī)學(xué)科：問醫(yī)生病人檢查完后在哪等。家屬在哪等候?是否分開？問醫(yī)生排泄物在哪？有何特殊要求？核醫(yī)學(xué)成立多少年？查閱環(huán)評合格證。對患者一般情況是否會了解？患者一般檢測時間持續(xù)多久。查閱申請單。彩超室：彩超機有幾臺？開展哪些介入診療？介入治療的無菌環(huán)境如何，要不要麻醉師。新技術(shù)如何授權(quán)、管理？至今做了多少例。新技術(shù)申報流程。新技術(shù)登記本，僅有例數(shù)，登記不全，轉(zhuǎn)歸如何。彩超危急值有哪些項目，登記本在哪，上半年報了多少例。危急值本子用了什么管理工具，誰培訓(xùn)的。危急值如何回訪（含門診、住院），門診的可以打電話隨訪。查看危急值登記本與危急值隨訪本內(nèi)容是否一致。若做錯了部位怎么辦？綠色通道（

28、如三無病人）做彩超如何進行？，綠色通道病人誰來鑒定？回答授權(quán)急診科，由急診科主任及醫(yī)務(wù)科共同監(jiān)管。心胸外科：詢問XX床病人的病情，診療經(jīng)過；詢問經(jīng)管醫(yī)生對病人入院時即聯(lián)合使用抗菌藥物，其依據(jù)是什么？該病人是否存在血象高、長期使用抗生素?zé)o效的情況？一線醫(yī)生使用限制性抗菌藥物及特殊級抗菌藥物的流程是什么？醫(yī)院是否對抗菌藥物的使用進行過培訓(xùn)？是否對環(huán)節(jié)病歷進行過檢查？是否有反饋？住院超30天患者，科室是如何管理的？手術(shù)談話時，一般給病人提供多少種手術(shù)方式？病人的病情評估在哪些地方體現(xiàn)？術(shù)前是否有評估？評估是否有記錄？ 醫(yī)院給科室訂的平均住院日是多少？科室實際為多少？超出的原因是什么？科室是否有改進措

29、施？若實在無法改進是否有向醫(yī)院反映？科室對抗菌藥物是如何進行管理的？科室抗菌藥物使用率是多少？目標(biāo)值是多少？目前科室已經(jīng)達標(biāo)，科室是采取何種措施來做到的？科室有何措施來評價下級醫(yī)生抗菌藥物的使用情況？如何進行質(zhì)控？如何進行檢查的？（目前是交叉檢查）是否有記錄及反饋？查完后是否有相應(yīng)的整改措施？查閱抗菌藥物質(zhì)控本科室避免醫(yī)療風(fēng)險的措施有哪些？如何保證醫(yī)療風(fēng)險？醫(yī)生手術(shù)權(quán)限的授予流程是什么？醫(yī)院是如何規(guī)定的？科室在討論授權(quán)時，是否與手術(shù)室與麻醉科有溝通。手術(shù)權(quán)限升級是否存在當(dāng)醫(yī)生晉級時自動升級的情況？醫(yī)院對手術(shù)權(quán)限的授予是否有動態(tài)管理？是否有降級的情況？何種情況進行降級？科室是否有非計劃再次手術(shù)？

30、流程是什么？非計劃再次手術(shù)的概念是什么？科室在討論非計劃再次手術(shù)時醫(yī)院是否有參與？是否有處罰？科室是否有術(shù)后大出血需非計劃手術(shù)的情況。手術(shù)安全核查是如何做的？分別由誰來主導(dǎo)？手術(shù)安全核查時是否會發(fā)現(xiàn)什么問題？知情同意書一般是如何簽訂的？（應(yīng)當(dāng)有誰在場？）查閱病歷發(fā)現(xiàn)知情同意書簽署的時間未具體到分鐘。詢問醫(yī)生簽署知情同意書時應(yīng)當(dāng)是由醫(yī)生先簽？還是患者先簽？若醫(yī)生簽署時間在后，可能存在哪些風(fēng)險？若遇到患兒時，直系親屬不在場時，授權(quán)委托書如何簽署？詢問醫(yī)生如果遇到無名氏需緊急進行手術(shù)時，其處理流程是什么？主任查房一般都有哪些人參與？重大手術(shù)的查房有哪些人參與？查房內(nèi)容包括哪些？第一次的主任查房主要需

31、要達到什么目的？詢問一線醫(yī)生是否在科室里有學(xué)習(xí)的機會？科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)是怎么進行的？骨科：（追蹤急診科收治病人，骨科已接診）訪談單病種怎么做？抗生素應(yīng)用情況；單病種評估？血栓如何預(yù)防？訪談非計劃再次手術(shù)處理流程；訪談科主任：科室質(zhì)量安全指標(biāo)？科室最大隱患？PDCA案例？近2月科室質(zhì)量與安全會議記錄？訪談科主任：臨床路徑入徑人數(shù)？如何監(jiān)控？訪談值班醫(yī)師：住院多少病人？病危多少人？病重多少人？住院時間超30天病人數(shù)？非計劃再次手術(shù)病人數(shù)？發(fā)熱、手術(shù)病人數(shù)？有無糾紛病人？訪問科主任床位數(shù)？床位使用率？醫(yī)院對平均住院日的規(guī)定？是否有住院超30天的情況，是何種病人？詢問科主任對住院超30天的干預(yù)措施？通過監(jiān)

32、管取得何種成效？查閱科室對其質(zhì)控的追蹤分析。詢問科主任對住院超30天的患者，如有不肯出院的情況，應(yīng)當(dāng)如何處理？詢問科主任平均住院日是否達標(biāo)？醫(yī)院是否有根據(jù)實際情況調(diào)整目標(biāo)？詢問醫(yī)生VTE是否進行過培訓(xùn)？如何進行VTE評分？其流程是什么？醫(yī)院是如何規(guī)定的？哪些病人做VTE評分？評分后醫(yī)生與護士間如何溝通？詢問護士長遇到VTE高?；颊卟扇∧男╊A(yù)防措施？是護士看評分表還是醫(yī)生告知護士？詢問護士長是否有多耐病人？如何管理？詢問醫(yī)生如遇到多重耐藥病人，是否有其他科室聯(lián)合會診？病歷是否有體現(xiàn)？詢問截肢病人處理程序與普通病人有何區(qū)別？器官缺失還需要哪些特殊程序？（是否需要倫理委員會通過）詢問醫(yī)生患者如有異體

33、植入情況，需與患者溝通的有哪些內(nèi)容？高植耗材蓋章申請流程？詢問值班醫(yī)生今天在院病人數(shù)？病重病危數(shù)？手術(shù)臺數(shù)？手術(shù)病人是否回病房？昨日手術(shù)病人情況。交接班交接內(nèi)容是否涵蓋以上內(nèi)容。詢問醫(yī)生患者病情情況？詢問醫(yī)生申請輸血流程？術(shù)中臨時輸血如何處理？術(shù)中輸血記錄由誰記錄？詢問醫(yī)生輸血病程記錄包括哪些內(nèi)容？輸血后評估是否每位病人都有？評估的項目包括哪些？詢問醫(yī)生輸血知情同意談話時，如何與患者進行溝通的？輸血知情同意書內(nèi)容填寫不完整，無血型詢問醫(yī)生手術(shù)部位如何標(biāo)識？椎體手術(shù)如何標(biāo)識？醫(yī)院是否對手術(shù)標(biāo)識有相關(guān)規(guī)定？是否有非計劃再次手術(shù)？若碰到，如何處理？不良事件要求醫(yī)生報的有哪些？如遇到藥物不良反應(yīng)，藥劑

34、科是否有反饋（無反饋）。詢問科主任骨科耗材斷裂情況是否存在？醫(yī)院職能科室是否有處理？有反饋？詢問護士長不良時間上報及匯總情況？不良事件前3位是哪些？與醫(yī)務(wù)人員自身有關(guān)系的主要原因是哪些？9月份護理不良事件排第一位的是什么？（跌倒）有多少例？做了何種分析？脫管的有多少例？醫(yī)院對于跌倒的不良事件提出了何種整改措施？有何成效？詢問XX床的責(zé)任護士，病情評估包括哪些內(nèi)容？心理護理是如何做的？發(fā)現(xiàn)病人實際情況與醫(yī)生記錄不符合時，護理記錄應(yīng)當(dāng)如何記錄？是否會與醫(yī)生溝通？ICU ：收治病人類型，房間面積，平均病床面積，平時會有預(yù)留床嗎？床位使用率，監(jiān)護儀的維修情況，并查看記錄本；問科主任從來ICU的年限，工

35、作經(jīng)歷資質(zhì)；是否派人參加ICU相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)；抽查2份住院病歷住院時間長的，查看儀器、振動排痰機、器械房、查看耗材等，出入庫登記本（高值耗材），詢問一次領(lǐng)多少，不夠如何借用，節(jié)假日如何安排，領(lǐng)到多久時間的備用量；庫房燈泡壞了，查看耗材登記本；詢問XX床的病情，目前的情況治療情況，患者尿路感染之前沒有，后期住院出現(xiàn)是否報了院感，是否在科室質(zhì)量會上反映；詢問目前報了什么不良事件，怎樣上報不良反應(yīng)，報送何部門查看危急值登記本，核對病程記錄是否相符（9-2,9-10危急值）查看8月份科室質(zhì)量會議記錄本，點評柏拉圖的因素，太少，只有4個，核對8月份的不良事件是否有討論。什么時候?qū)Σ∪诉M行評估，有哪些評估內(nèi)

36、容；詢問年輕醫(yī)生的畢業(yè)年限，接受了什么培訓(xùn)？科室有什么培訓(xùn)，多久培訓(xùn)一次，培訓(xùn)內(nèi)容有哪些，向在ICU術(shù)后病人預(yù)防感染怎樣用藥，假如主任不在緊急情況下如何開越級抗生素，節(jié)假日下怎樣開，科主任在一般情況下的口頭遺囑是否可以用自己的工號開？詢問XX床患者病情質(zhì)量經(jīng)過、目前情況，會診時間要精確到時分，對住院超過30天如何處理，有無討論再評估，對哪些病人做深靜脈血栓預(yù)防？詢問醫(yī)生職稱，是否參加會診，會診資質(zhì)要求，平時上什么班，是否有二線班，還有什么排班，有多少副高班，術(shù)后病人平時如何管理，在科室是否查房、換藥；轉(zhuǎn)科病人是否有知情同意，查看手術(shù)知情同意替代方案，麻醉知情同意醫(yī)生簽名時間未寫，轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)有哪些，是否簽署同意書，麻醉記錄單未記錄手術(shù)醫(yī)生，病人去向，未輸血未勾選第二頁空白（齊玉珩），手術(shù)安全檢查手術(shù)醫(yī)生未簽字。術(shù)前討論里備血要注明血型。查房器械科對科室設(shè)備的維修搶修記錄查看手術(shù)病歷手術(shù)討論記錄中無備血具體情況，無替代方案。查看麻醉記錄第二頁有空白。手術(shù)安全核查醫(yī)生簽名為打??； 輸血知情同意書入院須知均無時間（患者），紅包協(xié)議無時間，入住ICU知情同意書醫(yī)生未簽名，VTE同意書只有患者家屬簽名無醫(yī)生簽名，